Интервью с экспертом — доктором медицины Фердинандом Краппелем

Заболевания позвоночника относятся к числу наиболее распространённых причин болей и ограничений подвижности. Они возникают в результате износа, перенагрузки, травм или возрастных изменений и могут затрагивать межпозвоночные диски, позвоночные суставы, нервные структуры или окружающие мышцы.

Наряду с традиционными консервативными методами лечения сегодня также применяются регенеративные процедуры, направленные на поддержку поврежденных тканей, уменьшение воспаления и стимулирование естественного заживления. Эти современные методы лечения предлагают многим пациентам щадящую альтернативу хирургическому вмешательству и способствуют облегчению боли и сохранению функции позвоночника в долгосрочной перспективе.

Редакция Leading Medicine Guide узнала об этом подробнее в беседе со специалистом по позвоночнику д-ром мед. наук Фердинандом Краппелем.

Регенеративные методы применяются прежде всего при заболеваниях позвоночника, вызванных износом или воспалением, то есть в тех случаях, когда такие структуры, как межпозвоночные диски, фасеточные суставы или подвздошно-крестцовый сустав, повреждены, но ещё не разрушены настолько сильно, чтобы операция была неизбежной.

Типичными показаниями к применению являются ранние и средние стадии дегенерации межпозвоночных дисков, болезненный артроз фасеточных суставов, раздражение подвздошно-крестцового сустава или воспалительные нарушения, затрагивающие нервные корешки. Цель этих методов лечения — поддержать естественные процессы заживления организма, уменьшить воспаление и стабилизировать или регенерировать поврежденные ткани.

Под регенеративными методами понимаются процедуры, использующие собственные биологические механизмы организма для стимулирования заживления. К ним относятся, например, инъекции плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP), концентрированного костного мозга (BMAC), препаратов стволовых клеток или противовоспалительной аутологичной сыворотки. Эти вещества содержат факторы роста и клетки, способные сдерживать воспаление и стимулировать процессы восстановления.

Их целенаправленно вводят в пораженную структуру, например, в межпозвоночный диск или мелкие суставы позвонков. Идея заключается не в том, чтобы «механически отремонтировать» что-либо, а в том, чтобы улучшить биологическую среду таким образом, чтобы организм сам смог восстановить ткани и уменьшить боль.

Прежде чем вообще рассматривать возможность регенеративной терапии позвоночника, должны быть выполнены определенные диагностические условия. Решающим фактором является то, что симптомы можно однозначно отнести к конкретной структуре — например, к дегенерированному межпозвоночному диску, раздраженному фасеточному суставу или подвздошно-крестцовому суставу.

«При проблемах с позвоночником на первый план выходят классические боли в спине, которые возникают с различной частотой в зависимости от области: чаще всего страдает поясничный отдел позвоночника, за ним следует шейный отдел и значительно реже — грудной отдел. Решающим является вопрос о том, откуда исходит боль. Возможны мышечные или связочные причины (боль или дискомфорт, исходящие от связок).

Сложность заключается в том, что у многих людей наблюдаются изменения в позвоночнике, не сопровождающиеся никакими симптомами. Поэтому одной только визуализации недостаточно. Только сочетание клинического обследования, предварительного диагноза и результатов визуализации позволяет точно определить источник боли. Для уточнения этого определения применяются диагностические инфильтрации. При этом инъекция целенаправленно вводится в предполагаемую структуру, вызывающую боль, — например, в нервный корешок, в спинальный канал, в межпозвоночный диск или в малые суставы позвонков.

Затем пациент точно фиксирует, как изменилась интенсивность боли. Эта обратная связь помогает выявить истинный источник боли. Инфильтрация может проводиться исключительно в диагностических целях с использованием местного анестетика или уже в терапевтических целях. Обычно она проводится под визуальным контролем, чаще всего с помощью рентгеновской транслиuminacji, реже — с помощью ультразвука. Для повышения точности врачи регулярно отрабатывают такие техники на анатомических препаратах, чтобы освоить точное размещение иглы.

В зависимости от результата может быть достаточно одной инфильтрации, особенно при острых симптомах. При хронических или рецидивирующих болях возникает вопрос о дальнейших действиях. Одним из вариантов является лечение нервных ветвей, проводящих боль, с помощью радиочастотных методов — либо посредством классической термокоагуляции, либо посредством модуляции, при которой нервная проводимость ослабляется, но не разрушается. В качестве альтернативы существуют методы с использованием холода, при которых нерв временно отключается, а затем регенерирует, подобно перезагрузке компьютера.

«Такие методы применимы в тех случаях, когда одной инъекционной терапии недостаточно», — поясняет д-р Краппл в начале нашего разговора и добавляет:

«Параллельно с этим всегда учитывается информация, полученная в ходе физиотерапии и хиропрактики, чтобы составить полную картину. У пожилых пациентов необходимо также учитывать такие факторы, как остеопороз, атрофия мышц или гормональные влияния, поскольку они могут изменять причину боли.

Также такие суставы, как крестцово-подвздошный сустав, могут вызывать симптомы, которые ощущаются как боли в спине, но требуют другого лечения. Если консервативные и минимально инвазивные меры оказываются недостаточными или боль постоянно возвращается, на помощь приходят регенеративные методы. В отношении фасеточных суставов хорошо зарекомендовала себя инъекция плазмы, обогащенной тромбоцитами, которая призвана стимулировать собственные регенеративные процессы организма.

Применение этого метода в отношении нервных корешков пока обсуждается, тогда как в отношении межпозвоночных дисков уже имеется первый опыт использования препаратов стволовых клеток, полученных из гребня таза. Они могут быть полезны для отдельных пациентов, например, в тех случаях, когда необходимо избежать хирургического вмешательства. В периферических суставах, таких как колено или плечо, препараты из стволовых клеток жировой ткани показывают хорошие результаты, однако в области спины их не применяют из соображений безопасности. В целом складывается широкий спектр диагностических и терапевтических возможностей, простирающийся от тщательной клинической оценки через целенаправленные инфильтрации до современных регенеративных методов.

Решающее значение всегда имеет сочетание клинического впечатления, визуализации, целенаправленного тестирования и индивидуальной реакции пациента, чтобы найти истинный источник боли и эффективно его лечить».

Раннее выявление дегенеративных изменений играет решающую роль, если мы хотим рационально использовать регенеративные методы лечения позвоночника. Чем раньше обнаруживаются такие изменения, тем больше шансов, что пораженная ткань еще находится на стадии, когда она биологически восприимчива к лечению.

Регенеративные методы призваны не только уменьшать воспаление, но и целенаправленно запускать процессы восстановления. Эта идея первоначально возникла в спорте, где при травмах мышц или сухожилий было замечено, что концентрированные собственные вещества организма — например, препараты из собственной крови — могут активизировать процессы заживления.

«Идея заключается в том, чтобы доставить биохимически высокоактивные компоненты собственного организма к хронически раздражённой структуре, чтобы инициировать там регенерацию, выходящую за рамки простого подавления воспаления. Цель — добиться долгосрочного или даже постоянного улучшения, особенно у пациентов, у которых симптомы постоянно рецидивируют и не удается стабилизировать их с помощью традиционных методов.

В профилактических целях такие методы, как правило, не применяются, поскольку лечение имеет смысл только при наличии реальных симптомов. На практике регенеративные методы используются прежде всего в тех случаях, когда консервативные меры и инфильтрации, хотя и помогают, но не приводят к стойким изменениям. Примеры можно найти, например, в области подвздошно-крестцового сустава или колена: даже если не доказано, что хрящ полностью регенерирует, у многих пациентов наблюдается длительное уменьшение воспаления и боли.

Долгосрочные наблюдения — например, из Болоньи, где прошли лечение более тысячи пациентов с заболеваниями коленного сустава, — свидетельствуют о хороших результатах на протяжении нескольких лет. Некоторые пациенты повторно проходят курс лечения через несколько лет, когда симптомы возвращаются, чтобы отсрочить или избежать операции. В странах, где операции по установке протезов труднодоступны или сопряжены с длительным ожиданием, регенеративные методы приобрели дополнительную значимость. Примеры показывают, что даже пожилые пациенты могут благодаря этому на протяжении многих лет поддерживать хорошее качество жизни, не подвергаясь серьезной операции.

В то же время становится очевидным, что замена сустава не всегда является идеальным решением: в то время как эндопротезирование тазобедренного сустава имеет очень высокие показатели успешности, эндопротезирование коленного сустава является значительно более сложной процедурой, и значительная часть пациентов продолжает испытывать боль, несмотря на операцию. Ситуация со позвоночником также сложна, поскольку в ней задействовано множество суставов и структур. «Операции по фиксации позвоночника могут помочь, но нередко приводят к последующим проблемам в соседних сегментах», — поясняет д-р Краппель.

Именно в области позвоночника открывается широкое поле для применения регенеративных подходов, которые позволяют отсрочить операцию или в некоторых случаях вообще избежать её.

По этому поводу д-р Краппель комментирует: «Препараты из стволовых клеток, полученных из гребня таза, применяются, например, при проблемах с межпозвоночными дисками, когда другие меры исчерпаны, а операция по фиксации значительно ухудшила бы качество жизни. В периферических суставах, таких как колено или плечо, также используются стволовые клетки из жировой ткани, которые показывают там хорошие результаты. В области спины этот метод не применяется из соображений безопасности, поскольку жировая ткань потенциально может содержать бактерии, а инфекции в межпозвоночном диске необходимо избегать любой ценой.

Инфильтрационная терапия, напротив, в основном направлена на подавление чрезмерной воспалительной реакции. При острых проблемах — например, при грыже межпозвоночного диска — на первый план выходит не столько механическое давление, сколько, прежде всего, воспалительная цепная реакция, вызванная тканью межпозвоночного диска. Инъекция, как правило, с кортизоном, призвана прервать этот воспалительный процесс и с высокой вероятностью может помочь именно при острых симптомах.

При хронических болях ситуация сложнее: часто имеются артротические изменения, начинающийся артрит или сужение, при котором нерв больше не имеет «зоны деформации» и из-за этого постоянно подвергается раздражению. И в этом случае возникает воспалительная реакция, которую можно временно успокоить с помощью инфильтраций, однако она не обязательно исчезает навсегда».

Инфильтрация может уменьшить острую боль настолько, что физиотерапия и активные упражнения становятся вообще возможными. На практике часто наблюдается, что терапевты целенаправленно просят сделать пациенту «короткую инъекцию», чтобы впоследствии иметь возможность работать с ним более эффективно. Это взаимодействие между уменьшением боли и физической активностью является центральным элементом лечения.

«Если пациенту говорят, что у него „тяжелые дегенеративные изменения позвоночника“, это, по сути, все равно что сказать ему, что у него „тяжелые дегенеративные изменения кожи головы“ только потому, что выпадают волосы. И то, и другое описывает нормальные процессы старения, которые происходят совершенно естественно и не всегда вызывают боль. Решающим фактором является не рентгенологическая картина, а индивидуальная реакция организма.

У некоторых людей наблюдаются крупные грыжи межпозвоночных дисков, но при этом они испытывают лишь лёгкие недомогания, в то время как другие при аналогичных находках едва могут ходить. При этом, по-видимому, существенную роль играет интенсивность воспалительной реакции. Даже при таких структурных изменениях, как стеноз позвоночного канала, видно, насколько по-разному реагируют люди. Например, один горный гид рассказывает, что он начинает испытывать боль только после трёх часов ходьбы — несмотря на то, что у других таких же результатов обследования вызвали бы дискомфорт уже через несколько метров.

Такие различия ясно показывают, насколько важно уделить время индивидуальной ситуации. Тщательный прием, не ограниченный временными рамками клиники, позволяет выяснить, что целесообразно для конкретного пациента и каких целей он преследует.

Этот подход схож с тем, что в Нидерландах называют подходом «принятие и приверженность» («Acceptance and Commitment»): сначала принять текущее состояние, затем определить, к чему стремиться, и, наконец, совместно установить, какие шаги для этого необходимы», — поясняет д-р Краппель.

Сопутствующая двигательная терапия играет важную роль. Хотя эта услуга ещё не везде интегрирована так, как хотелось бы, цель ясна: тесное сотрудничество между медицинским лечением и физиотерапией.

По этому поводу д-р Краппель поясняет: «В некоторых центрах физиотерапевт уже присутствует на приёме, сразу же составляет индивидуальный план и проверяет двигательные паттерны. Эта модель считается особенно эффективной, поскольку пациенту не приходится перемещаться между разными отделениями, а лечение проходит как единое целое. Пока этот уровень не будет достигнут, по крайней мере предпринимаются попытки поддерживать тесную связь между врачом и физиотерапевтом — например, посредством прямых консультаций, передачи снимков или совместного определения целей терапии.

В то же время открыто обсуждается тот факт, что некоторые пациенты желают исключительно пассивного лечения и не готовы к самостоятельной работе. В таких случаях необходимо четко объяснить, что чисто пассивное лечение зачастую недостаточно. Другие, напротив, обладают высокой мотивацией и хотят как можно больше делать самостоятельно. Для них важно постепенно наращивать интенсивность терапии и избегать перенапряжения.

Пример из клинической практики показывает, насколько ценной может быть правильно интегрированная физиотерапия: во время обхода опытная физиотерапевтка указала, что пациенту не следует делать операцию, а сначала необходима целенаправленная терапия — и оказалась права. Снова и снова подчеркивается, что физиотерапию нельзя путать с простым массажем. Многие пациенты рассказывают, что их «массировали», но это не заменяет структурированной, активной терапии.

Цель состоит в том, чтобы улучшить подвижность, стабильность и функциональный контроль — и именно для этого инфильтрация зачастую создает необходимые условия, уменьшая боль настолько, что пациент снова становится способным выдерживать нагрузки. «Даже если взаимодействие между медикаментозным лечением и двигательной терапией пока не везде реализуется оптимально, развитие движется в правильном направлении».

Структурные изменения в позвоночнике особенно подходят для регенеративной терапии, если они выявлены на ранней стадии и пораженные ткани еще обладают биологической реактивностью.

Опыт показывает, что регенеративные методы лечения дают особенно хорошие результаты у пациентов, у которых симптомы заболевания позвоночника носят преимущественно биологический, а не механический характер, и чьи ткани ещё обладают достаточной способностью к регенерации. Наибольшую пользу получают люди, находящиеся на ранней или средней стадии дегенеративных изменений — то есть в той стадии, когда на первый план выходят износ, воспаление или раздражение, но ещё не наблюдаются серьёзные структурные повреждения, такие как нестабильность или выраженное сдавливание нервов.

«Можно чётко определить, в каких ситуациях операция действительно становится необходимой. Пример из собственного опыта наглядно это иллюстрирует: при грыже межпозвоночного диска с сильными, «электризующими» болями сначала помогла инфильтрация, которая значительно уменьшила боль. Тем не менее слабость в бедре сохранялась, так что подниматься по лестнице было практически невозможно.

В таких случаях необходимо совместно решить, достаточно ли терпения и интенсивных упражнений или риск необратимого повреждения слишком велик. Паралич, напротив, не оставляет места для маневра — в этом случае операция неизбежна, чтобы предотвратить необратимые повреждения. Еще одним четким критерием является постоянная, не поддающаяся регулированию боль, на которую не влияет ни одно положение тела и ни одна мера. Если такая боль сохраняется, несмотря на инфильтрации и другие консервативные методы лечения, и при этом имеются однозначные результаты МРТ — например, секвестр межпозвоночного диска или выраженный стеноз с воспалительной реакцией, — операция быстро становится приоритетной мерой.

Также причиной может служить выраженная слабость, тогда как лёгкие нарушения чувствительности, такие как покалывание или онемение, необходимо оценивать индивидуально. Для представителей определённых профессий, например для балерины с слабостью мышц большого пальца стопы, даже кажущееся незначительным ограничение может представлять серьёзную проблему и сделать операцию необходимой. Иногда только по ходу лечения становится ясно, что консервативных мер недостаточно.

Пациент с дегенеративным сколиозом и стенозом неоднократно проходил лечение и переживал чередующиеся фазы улучшения и ухудшения состояния. Когда после физической нагрузки симптомы вновь значительно усилились и не удалось достичь устойчивой стабилизации, небольшая микрохирургическая декомпрессия была признана целесообразным следующим шагом. Цель здесь заключается не в том, чтобы поспешно проводить обширные операции на позвоночнике, а — при необходимости — оперировать как можно более целенаправленно и щадяще, чтобы достичь ожидаемого эффекта, не подвергаясь ненужному риску», — констатирует д-р Краппель и продолжает:

«Часто бывает, что пациентам уже была проведена фиксация отдельных позвоночных сегментов, и со временем у них появляются симптомы в соседних участках. Даже в таких случаях можно продолжать применять нехирургические методы лечения. Многие люди, несмотря на имеющиеся фиксации, получают пользу от целенаправленных мер, таких как радиочастотная терапия или инфильтрации, которые могут значительно облегчить боль в соседних сегментах.

Это хорошо иллюстрирует один пример: пациентка с несколькими фиксациями в шейном и поясничном отделах позвоночника сначала прошла радиочастотную терапию, а затем получила инъекцию PRP. Благодаря этому она на протяжении многих месяцев практически не испытывала болей, пока они постепенно не вернулись. Для неё такой подход является целесообразным, поскольку альтернативой была бы значительно более обширная операция. Именно пациенты, которые уже перенесли несколько вмешательств, знают, что каждое дополнительное фиксирование создаёт новую нагрузку на соседние сегменты и повышает риск возникновения дальнейших проблем.

Поэтому целесообразно сначала исчерпать все нехирургические возможности, прежде чем задумываться о более серьезных оперативных вмешательствах. Именно эта группа пациентов составляет значительную часть тех, кто ищет щадящие, целенаправленные варианты лечения, чтобы контролировать свои симптомы, не прибегая сразу к очередной крупной операции».

В клинике в Бриге весь необходимый диагностический комплекс доступен непосредственно на месте. Если пациент обращается с острой проблемой, можно сразу провести МРТ, оценить результаты и — при необходимости — немедленно начать соответствующее лечение. За исключением ПЭТ-исследований, которые требуются только в особых случаях, таких как опухоли или неясные воспалительные процессы, всё необходимое имеется на месте. Цель состоит в том, чтобы пациент прошел обследование, опрос, диагностику и лечение без длительных поездок или ожидания.

Жизнь — это движение!

В заключение нашего разговора доктор Краппель даёт чёткий совет: «Жизнь — это движение, а движение — это жизнь. Это, казалось бы, банальное утверждение, но оно попадает в самую суть». На одном из семинаров был задан вопрос, какой вид физиотерапии является лучшим. Профессор из Гарварда сформулировал ответ так: «Если люди ежедневно гуляют хотя бы полчаса, они уже делают что-то очень полезное для своего позвоночника!».

Большое спасибо, доктор Краппель, за эту важную информацию о лечении позвоночника!

Ортопед с международным образованием, хирург-вертебролог и специалист по лечению боли с многолетним опытом
Руководитель Центра позвоночника, регенеративной медицины и терапии боли в Affidea Brig
Специализируется на инфильтрациях под визуальным контролем, радиочастотной терапии и современных регенеративных методах (PRP, MSC, Lipogems)
Обширный опыт в диагностике остеопороза и саркопении, включая DXA-измерения и профили риска
Комплексный, ориентированный на пациента подход с акцентом на консервативную и мультимодальную терапию боли
Высокая операционная компетентность в области минимально-инвазивной хирургии позвоночника, протезирования межпозвоночных дисков, динамической нейтрализации, кифопластики и микрохирургических вмешательств
Активное участие в работе международных профессиональных обществ и приверженность развитию региональной медицинской помощи (президент Ассоциации врачей Верхнего Валлиса)

Методы регенеративной терапии позвоночника

Александра Пфицманн