Интервью с экспертом — доктором медицины Фолькером Факельдеем

Доктор медицины Фолькер Факельдей возглавляет известный центр лечения грыж «Maindreieck» в клинике «Kitzinger Land», который под его руководством превратился в одно из ведущих учреждений по лечению грыж брюшной стенки в регионе Вюрцбурга и за его пределами. Еще в 2013 году он стал одним из первых центров в Германии, получивших статус «Центра компетенции по хирургии грыж» — что свидетельствует о высочайшем качестве оказания медицинской помощи пациентам.

Д-р Факкельдей придерживается последовательно индивидуального подхода: каждая грыжа внутренних органов лечится в соответствии с индивидуально разработанной концепцией операции («tailored approach»), как того требует Немецкое общество по лечению грыж. Этот специалист по общей и висцеральной хирургии, а также по специальной висцеральной хирургии имеет дополнительные специализации в области спортивной медицины, проктологии, хиротерапии и европейской колопроктологии (EBSQ). Его обширный спектр деятельности включает, помимо грыжевой хирургии, также операции на желчном пузыре, кишечнике и аппендиксе, а также лечение недержания мочи.

В области лечения грыж доктор Факкельдей владеет всеми распространенными методами — от минимально инвазивных техник, таких как TAPP и IPOM, до открытых операций по методам Шоудиса и Лихтенштейна, а также специализированных методов лечения рубцовых грыж. Одним из приоритетных направлений является использование новейших технологий, таких как 3D-лапароскопия, которая позволяет проводить особенно точные, щадящие и практически не оставляющие рубцов операции. Техническое оснащение центра 3D-видеобашней и инновационными инструментами подчеркивает высокие стандарты качества. В научной сфере д-р Факкельдей активно участвует в работе нескольких национальных профессиональных обществ и экспертных советов, а также поддерживает обмен опытом с коллегами, чтобы всегда оставаться в курсе последних достижений науки.

Кроме того, Центр лечения грыж является востребованным центром стажировки для коллег-врачей со всего немецкоязычного региона. Пациенты получают превосходное послеоперационное наблюдение, включая, по желанию, бесплатное контрольное обследование через шесть месяцев после операции. Доктор Факкельдей олицетворяет современную, ответственную медицину на самом высоком уровне и предлагает пациентам с грыжами брюшной стенки надежный центр помощи в одном из ведущих медицинских учреждений Германии.

Он с беспокойством наблюдает за последствиями текущих изменений в системе здравоохранения — особенно в отношении небольших клиник, — о чем с ним поговорила редакция Leading Medicine Guide.

Реформа здравоохранения влечет за собой далеко идущие изменения для всей системы здравоохранения, однако особенно ощутимы их последствия для небольших и средних клиник. Цель реформы — обеспечить перспективность медицинского обслуживания, гарантировать качество и контролировать расходы. Однако именно учреждения с ограниченными финансовыми и кадровыми ресурсами в результате этого оказываются под всё большим давлением. Многие небольшие клиники выполняют важные задачи по оказанию медицинской помощи в сельских или слаборазвитых регионах, но теперь перед ними стоит задача выполнить новые требования в таких областях, как обеспечение качества, цифровизация или кадровые стандарты, не ставя под угрозу свою экономическую жизнеспособность. Поэтому реформа поднимает ключевые вопросы: как эти клиники могут выжить, не утратив свою роль в оказании медицинской помощи по месту жительства? И как найти баланс между экономической эффективностью и благополучием пациентов?

Текущая реформа здравоохранения ставит небольшие и средние клиники, занимающиеся базовым и стандартным медицинским обслуживанием, перед серьёзными вызовами. Особую проблему представляет введение новых групп медицинских услуг и связанный с этим переход на фиксированные паушальные выплаты за обеспечение резервов, поскольку они зачастую привязаны к структурным условиям, таким как определённое количество пациентов, высокая плотность специалистов или специальное техническое оборудование, которые многие небольшие учреждения не могут выполнить. 

«Конкретная проблема для малых и средних клиник заключается в том, чтобы вообще выжить. После того как в прошлом году закон был принят Бундестагом и Бундесратом, появилась надежда на стабильность планирования. Однако в действующем коалиционном соглашении теперь указано, что этот закон должен быть пересмотрен до лета, что вновь создает неопределенность. В регионе уже закрылись несколько клиник или находятся на грани закрытия, что является политически желательным. Этот закон приведет к тому, что многие небольшие учреждения не смогут выжить. Даже несмотря на наличие хороших идей, реализация закона под руководством все еще занимающего свой пост министра здравоохранения Карла Лаутербаха зачастую оценивается как катастрофическая. Конкретным примером этих недостатков является положение о группах медицинских услуг. Было решено, что не все клиники могут оказывать каждую услугу. Так, например, была введена группа медицинских услуг для глубоких резекций прямой кишки при карциномах. Первоначально планировалось, что только сертифицированные центры смогут продолжать выполнять эти операции для обеспечения качества. Однако Лаутербах решил ориентироваться на количество проводимых операций. Теперь клиники одного региона должны выполнять не менее 15 процентов от общего числа таких операций, независимо от их сертификации. При этом, однако, игнорируется тот факт, что в небольших клиниках эти сложные операции часто выполняют всего 1–2 хирурга, а в крупных клиниках — большое количество коллег. «Количество операций следует оценивать на одного хирурга, а не только на одну клинику», — отмечает д-р Факкельдей в начале нашего разговора и продолжает:

«Еще одной проблемой является запланированное внедрение групп медицинских услуг. В Северном Рейне-Вестфалии под политическим руководством Карла-Йозефа Лауманна (министра труда, здравоохранения и социальных дел земли Северный Рейн-Вестфалия) был проведен процесс, в ходе которого на региональных конференциях обсуждалось, какие клиники могут и в дальнейшем предоставлять те или иные услуги. Тем не менее в Северном Рейне-Вестфалии подано множество судебных исков. В будущем решение по этому вопросу в основном будет принимать MDK (Медицинская служба медицинского страхования). Это приведет к новым конфликтам. Данная проблема проявляется также в системе сертификации профессиональных обществ, призванной обеспечить высокое качество медицинской помощи. Однако акцент Лаубербаха на количественных показателях при распределении групп услуг не учитывает важность индивидуальной компетенции и опыта хирургов, которые могли бы быть гарантированы сертификацией профессиональных обществ и онкологических центров. Еще одной серьезной проблемой является новое правило принятия решений G-BA (Объединенный федеральный комитет — важнейший орган, принимающий решения в немецкой системе здравоохранения): для проведения онкологических операций на толстой кишке клиники в будущем должны будут выполнять 20 операций на прямой кишке и 30 операций на толстой кишке в год. Если клиника лишится права на проведение глубокой резекции прямой кишки, она лишится права и на операции на толстой кишке. Это означает, что в Германии эти операции смогут проводить лишь несколько сотен клиник, что приведет к огромной перегрузке оставшихся клиник. Мощностей будет недостаточно для удовлетворения спроса, и клиники среднего размера будут лишены возможности оказывать медицинскую помощь».

Разделение систем расчетов между стационарной и амбулаторной помощью оказывает значительное негативное влияние на эффективность и рентабельность малых и средних клиник. 

На практике эта искусственная системная граница приводит к тому, что медицинские услуги зачастую оказываются не там, где это было бы наиболее целесообразно и экономически выгодно для пациентов, а там, где это возможно с точки зрения расчетов или где за них платят больше. Клиники, которые в принципе могли бы эффективно и качественно проводить определенные амбулаторные процедуры, лишены такой возможности из-за существующего разграничения — например, потому что у них нет статуса врача, работающего по договору с медицинской страховкой, или потому что амбулаторное выставление счетов в стационарном секторе находится в невыгодном положении с точки зрения структуры системы. 

По этому поводу д-р Факкельдей поясняет: «Система расчетов в здравоохранении в настоящее время стала очень сложной и включает три основных вида: амбулаторный расчет по EBM, гибридный DRG — межотраслевой расчет — и стационарный расчет. Однако становится очевидным, что ошибки допускаются на различных уровнях — как на политическом, так и внутри самой клиники. Даже если неэффективное управление и ошибочные решения играют свою роль во многих медицинских учреждениях, эта проблема порой не получает должного внимания. Конкретным примером является гибридная система DRG, введенная в прошлом году. Это приводит к потере доходов в отделении в размере более полумиллиона евро. Изначально гибридная система DRG представляла собой субсидию для частнопрактикующих коллег, поскольку они получали значительно больше денег за ту же операцию и могли отдельно выставлять счета за дополнительные услуги, такие как предоперационное и послеоперационное лечение. Клиники, такие как наша, получают за это лишь фиксированную сумму, которая значительно ниже — примерно на 800–1000 евро меньше, например, за операцию по поводу паховой грыжи. Учитывая количество проводимых здесь операций, эта сумма складывается в значительную величину. Некоторые операции, например, устранение пупочной грыжи с использованием лапароскопической техники, хотя и оплачиваются лучше, но в целом из-за этих правил доход отделения значительно снижается».

Ещё одной проблемой, затрагивающей клинику, является отсутствие места для врача, работающего по договору с кассой, то есть медицинского центра (MVZ) по хирургии. Это было названо явным ошибочным решением, поскольку MVZ позволило бы клинике занять более выгодную позицию в сфере амбулаторного выставления счетов и, таким образом, генерировать дополнительные средства. Это особенно важно для малых и средних клиник, которым необходимо более эффективно организовывать амбулаторное обслуживание, чтобы компенсировать дефицит.

«В будущем будет введена так называемая фиксированная плата за резервирование мощностей, группы DRG (Diagnosis-Related Groups) будут и дальше сокращаться, а за резервирование мощностей будут выплачиваться фиксированные суммы. Однако ожидается, что этих фиксированных сумм будет недостаточно и они будут привязаны к количеству стационарных случаев. Клиникам необходимо в этом году обработать как можно больше случаев, чтобы получить хорошую фиксированную плату за обеспечение резервных мощностей на 2027 год. Я не могу понять такой подход. В 2027 году у нас будут совершенно иные структуры затрат и совершенно иные группы медицинских услуг. Услуги, оказанные сегодня, тогда, возможно, уже не будут разрешены и будут исключены из расчёта. В то же время к тому времени могут появиться новые виды услуг, которые в настоящее время ещё не разрешено оказывать. Это вновь означает гигантские бюрократические затраты. Поэтому я считаю планируемую привязку к доходам от DRG за этот год в принципе ошибочной. Еще одной проблемой для клиники являются последствия периода пандемии коронавируса. Некоторые отделения испытывают трудности с достижением показателей, которые были до пандемии. Однако наше отделение находится в хорошем положении и имеет преимущество благодаря обширной зоне обслуживания и сотрудничеству, например, с Leading Medicine Guide», — подчеркивает д-р Факкельдей.

Переход к амбулаторному обслуживанию, особенно со стороны небольших клиник, зачастую реализуется недостаточно полно, хотя это был бы важный шаг для укрепления своих позиций на рынке медицинских услуг. 

«Некоторые клиники уже выкупили лицензии врачей, работающих по договору с медицинскими страховыми кассами, и создали центры амбулаторного лечения (MVZ), чтобы оптимизировать оказание амбулаторной помощи, как это было сделано в нашей клинике, например, в отделениях внутренней медицины, анестезиологии или гинекологии. Однако в хирургии эта возможность была упущена — это было ошибочное решение руководства клиники. Это решение ежегодно обходится отделению в значительную сумму и лишает его преимущества в виде более высокой выручки и более тесной интеграции амбулаторного и стационарного направлений. Отсутствие центра амбулаторного лечения (MVZ) приводит к тому, что в клинику поступают пациенты, которые на самом деле не должны там лечиться, что, в свою очередь, ухудшает структуру затрат. В клинике, имеющей центр амбулаторного лечения (MVZ), этот амбулаторный сектор мог бы быть организован более эффективно. Медицинский центр (MVZ) требует собственных помещений и должен быть чётко отделён от стационарного отделения. Также необходимо распределить кадровые ресурсы, что означает, что старшие врачи больше не будут занимать полную ставку в клинике, а должны будут делить своё время. «Хотя такое распределение ресурсов и создаёт сложности в организации, в долгосрочной перспективе преимущества всё же перевешивают», — поясняет д-р Факкельдей, комментируя чрезмерную бюрократизацию:

«Ещё одной серьёзной проблемой являются бюрократические препятствия в сфере здравоохранения. Требования к ведению документации и связанные с этим задачи отнимают много времени, которое на самом деле должно было бы уделяться пациентам. Несмотря на то, что больница хорошо оцифрована, зачастую отсутствуют интерфейсы между различными системами. В результате данные приходится вводить несколько раз, что не только неэффективно, но и приводит к дополнительным затратам. Защита данных, конечно, важна, но отсутствие интеграции систем затрудняет работу и приводит к ненужным дополнительным затратам. Медленный прогресс во внедрении электронной медицинской карты пациента является препятствием. Несмотря на десятилетия обещаний, до сих пор нет работающих решений, которые обеспечивали бы простой обмен данными о пациентах между врачами. Это особенно проблематично в случае сложных заболеваний, когда для оказания пациенту оптимальной помощи необходима быстрая и беспрепятственная передача информации между различными профильными отделениями». В совокупности эти факторы приводят к тому, что многие небольшие клиники едва ли могут оставаться рентабельными. Таким образом, опасность все большего сокращения стационарного медицинского обслуживания в сельской местности является реальной и непосредственной.

Группы медицинских услуг и новые модели оплаты играют центральную роль в оценке перспектив средних больниц — они в значительной степени определяют, какие учреждения в будущем вообще смогут продолжать оказывать определенные медицинские услуги и как эти услуги будут финансироваться. 

По этому поводу д-р Факкельдей поясняет: «Для достижения реального прогресса в сфере здравоохранения необходимо решить фундаментальную проблему оплаты, поскольку клиники имеют иную структуру затрат, чем частные врачебные практики. На протяжении многих лет больницы не получали компенсации за инфляцию, что привело к структурному дефициту. Важное законодательное предложение предусматривает, что клиники смогут занять более выгодные позиции в сфере амбулаторного лечения, если они подадут заявку на получение разрешения. Однако эта процедура зависит от ассоциаций врачей, работающих по договору с кассами (KV), которые зачастую преследуют собственные интересы. Здесь необходимо законодательное регулирование, которое автоматически гарантировало бы клиникам разрешение на работу их специализированных отделений. Кроме того, на мой взгляд, клиникам не хватает сильного лобби, в то время как частнопрактикующие врачи и медицинские страховые компании лучше организованы в сети. Клиники часто считаются факторами, приводящими к росту затрат, что ослабляет их позиции в политических дискуссиях — при этом частнопрактикующие врачи также вносят свой вклад в высокое число операций», — и он добавляет:

«Несмотря на экономическое давление с обеих сторон, подход закона, направленный на сокращение числа операций, понятен. Цель состоит в том, чтобы проводить только необходимые с медицинской точки зрения вмешательства и укреплять консервативные методы лечения — в соответствии с международными стандартами, где количество операций значительно меньше. Клиникам, не отвечающим требуемым критериям, таким как плотность врачей-специалистов, количество случаев или техническое оснащение, грозит исключение из важных сфер медицинского обслуживания. Это ставит под угрозу их экономическую жизнеспособность и их роль в качестве основного опорного звена, расположенного рядом с местом проживания, особенно в сельских регионах. Особенно сильно это затрагивает клиники среднего размера, выполняющие связующую функцию между базовым и специализированным медицинским обслуживанием. Новые модели оплаты с фиксированными паушальными платежами знаменуют отход от количественной системы DRG: больницы получают выплаты за имеющиеся инфраструктурные возможности, независимо от количества пациентов. Это открывает новые возможности — например, в области неотложной помощи или акушерства — но в решающей степени зависит от размера и условий этих фиксированных выплат. Если они будут слишком низкими или слишком ограничительными, экономически слабые клиники окажутся под еще большим давлением».

Текущие реформы в сфере здравоохранения вполне открывают перспективы для небольших клиник, в частности за счёт специализации и сотрудничества. Одной из ключевых возможностей, открывающихся для этих клиник, является специализация на определённых направлениях лечения или медицинских услугах. 

Возможным решением для небольших клиник могло бы стать слияние с соседними клиниками. Такое слияние позволило бы учреждениям специализироваться на определённых профилях и таким образом использовать синергетический эффект. «В настоящее время одна клиника ведёт переговоры о слиянии с соседней клиникой с целью повышения эффективности. Обе клиники сократят количество коек и постараются оптимизировать свои структуры. Однако проблема этого слияния заключается в том, что, несмотря на намеченное объединение, многие параллельные структуры должны быть сохранены. Это обусловлено политическими требованиями, которые затрудняют экономически целесообразную реструктуризацию клиник. В идеальном случае операционные подразделения были бы сосредоточены в одной клинике, а другая специализировалась бы на других областях, таких как гериатрия. Однако в настоящее время политические и административные препятствия мешают такой реструктуризации. Само по себе слияние дало бы участвующим клиникам возможность работать более эффективно и выжить в долгосрочной перспективе. Однако нынешний курс может привести лишь к затягиванию «процесса закрытия» без достижения реального улучшения. Это особенно проблематично, поскольку обе клиники борются с дефицитом в несколько миллионов, а запланированные структурные изменения мало способствуют решению основных финансовых проблем», — поясняет д-р Факкельдей.

Когда клиники в сельских регионах закрываются, это часто означает, что пациентам приходится преодолевать большие расстояния, чтобы получить необходимое лечение. Во многих случаях это может составлять от 50 до 70 километров, что представляет собой серьезную проблему для пожилых или больных пациентов. 

Д-р Факкельдей добавляет: «Разумное решение могло бы заключаться в том, чтобы реорганизовать существующие клиники таким образом, чтобы они предоставляли только самые необходимые услуги, такие как неотложная медицинская помощь и базовая хирургическая и терапевтическая помощь, в то время как специализированное лечение будет сосредоточено в крупных центрах. В принципе, это и предусматривает закон. Тем не менее, этим клиникам также следует предоставить возможность продолжать оказывать услуги в тех областях, в которых они имели опыт ранее. Еще один важный момент заключается в том, что многие пожилые и больные люди не в состоянии самостоятельно организовать свое медицинское обслуживание. В таких случаях они часто обращаются к службе скорой помощи, что приводит к ее дополнительной перегрузке. Другим вариантом могло бы стать преобразование закрытых больниц в учреждения по уходу, чтобы удовлетворить растущую потребность в местах для ухода и обеспечить обслуживание пациентов. В сфере ухода также наблюдается значительная нехватка персонала, что еще больше усугубляет ситуацию. Поэтому для преодоления этих вызовов может потребоваться более тесное сотрудничество между медицинскими учреждениями и учреждениями по уходу».

Текущая ситуация в сфере здравоохранения показывает, что ближайшие годы будут чрезвычайно сложными как для клиник, так и для системы здравоохранения в целом.

«Предстоящие годы будут чрезвычайно сложными и напряжёнными, что будет сопровождаться массовым закрытием больниц. В настоящее время главное — не сдаваться, чтобы остаться в числе выживших. Особенно тяжело приходится конфессиональным и государственным учреждениям, поскольку в ближайшие годы округам предстоит решать серьезные финансовые проблемы, и многие из них просто не смогут больше выделять необходимые миллионные субсидии. Ближайшие годы остаются неопределенными, прежде всего из-за неясных изменений в законодательстве. Уже был объявлен переходный период до 1 января 2028 года, и до этого момента остаётся неясным, как будет развиваться ситуация. В результате запланированные слияния и структурные решения откладываются, поскольку до лета не ожидается появления чёткой информации. Что касается молодых врачей, то эта неопределённость также негативно сказывается на их перспективах. Многие будущие медики сталкиваются с проблемой: клиники не могут дать им твёрдых обещаний, поскольку неясно, как будет развиваться ситуация с этими учреждениями. «Эта неопределённость и отсутствие четкого планирования вызывают разочарование и отбивают у многих молодых врачей желание продолжать карьеру в клиниках», — отмечает д-р Факкельдей.

Проблемы в немецкой системе здравоохранения многообразны, особенно для небольших клиник в сельской местности. Существует острая необходимость в реформах, которые обеспечат лучшее финансовое обеспечение и устойчивую структуру клиник.

«В Германии часто не хватает командного духа и обмена мнениями, что, безусловно, связано и с менталитетом. По сравнению с этим скандинавские страны, такие как Дания, действуют более эффективно, делая ставку в большей степени на сотрудничество, а не на самовосхваление. Еще одной проблемой действующего законодательства является ограничение бюджета на уход, что приводит к тому, что многие расходы из сферы ухода вновь перекладываются на общий бюджет. Также отсутствует бюджет на медицинские услуги, который мог бы существенно разгрузить финансы клиник. Бюджет на уход, введенный несколько лет назад, даже планируется снова сократить. Для оптимизации структуры расходов было бы целесообразно ввести фиксированную плату за готовность к оказанию помощи, рассчитываемую независимо от доходов по системе DRG. Именно для центрального отделения неотложной помощи в сельской местности, которое должно работать круглосуточно, расходы высоки и должны покрываться в полном объеме, а не только пропорционально. «Если такое отделение неотложной помощи необходимо, оно должно финансироваться в полном объеме, независимо от доходов по DRG», — констатирует д-р Факкельдей и выдвигает на первый план ещё одну точку зрения:

«Небольшие клиники в сельской местности следует преобразовать в крупные поликлиники с стационарными койками и широким спектром амбулаторных услуг. Для этого им должно автоматически предоставляться разрешение на ведение амбулаторной деятельности, независимо от самоуправления. Ещё одна необходимость реформы связана с компенсацией инфляции: в то время как работники получали надбавки, клиники оставались с дополнительными расходами, что привело к серьёзному недофинансированию. Однако в этом вопросе от политиков поступают позитивные сигналы. Специализация небольших клиник в рамках групп медицинских услуг затруднена, поскольку высокие кадровые требования — например, наличие пяти кардиологов в интервенционной кардиологии — финансово обременяют небольшие учреждения. Сотрудничество и слияния могут быть целесообразны, если они хорошо реализуются. Основные положения нового закона, похоже, уже определены; введение групп услуг в принципе целесообразно, при условии что в центре внимания находятся критерии качества, а не чистое количество. Клиники, которые работают хорошо и имеют сертификаты, должны и впредь иметь право предоставлять эти услуги. Однако решающим фактором остается мотивация сотрудников, что в свете нынешней фрустрации представляет собой серьезный вызов». 

Большое спасибо, доктор Факкельдей, за этот политический дискурс!