Интервью с экспертом — доктором медицины Фолькером Факкельдеем

Реформа больничного сектора затрагивает систему медицинского обслуживания, которая и без того находится под давлением из-за нехватки персонала, закрытия клиник и экономических трудностей. Пока федеральные власти и земли спорят о распределении полномочий, в первую очередь учреждения, оказывающие базовую и стандартную медицинскую помощь, сталкиваются с угрозой своего существования. Планируемые структурные требования во многих регионах кажутся оторванными от реальности — и усугубляют опасения, что в будущем медицинская помощь будет доступна не в зависимости от потребностей, а от удачного расположения.

«Введение групп медицинских услуг может улучшить качество медицинского обслуживания, поскольку оно ориентируется на четкие качественные критерии и в большей степени концентрирует плановые операции в специализированных центрах. Однако для первичной, стандартной и неотложной медицинской помощи необходим дифференцированный подход. В то время как при плановых операциях — например, при установке тазобедренных протезов или онкологических вмешательствах, таких как лечение рака толстой кишки, — в сертифицированных центрах, как показывают данные, достигаются лучшие результаты, и для пациентов приемлемы более длительные пути до центра, это не относится к неотложной помощи, оказываемой вблизи места проживания. Здесь необходимо сохранить структуры, обеспечивающие быстрое и качественное лечение. В целом в Германии слишком много больниц, однако политическое регулирование посредством законодательных норм сопряжено с рисками: даже учреждения с высоким качеством обслуживания могут оказаться под давлением, если не учитывать региональные особенности. Было бы целесообразно разработать план медицинского обслуживания, ориентированный на географические условия и четко определяющий, какая клиника должна выполнять какие задачи. Кроме того, примеры из отдельных регионов показывают, что о закрытии больниц часто узнают только тогда, когда медицинская помощь уже перестала предоставляться — в то время как другие учреждения по праву исключаются из сети из-за низкого качества», — объясняет д-р Факкельдей и подчеркивает:

«Для пациентов это означает: плановые операции всегда должны проводиться там, где имеется большой опыт лечения подобных случаев и сертифицированные специалисты. Что же касается неотложной и базовой медицинской помощи, то должны сохраняться доступные структуры, которые являются целесообразными с медицинской точки зрения и гарантируют высокое качество. Задача состоит в том, чтобы сбалансировать специализацию и медицинское обслуживание по месту жительства таким образом, чтобы в долгосрочной перспективе создавались стабильные и высококачественные структуры».

Представление о том, что пациенты могут преодолевать большие расстояния до специализированных центров без каких-либо негативных последствий, реалистично лишь в ограниченной степени. В сфере медицинского обслуживания очевидно: расстояние является фактором медицинского риска. Особенно пожилые люди, страдающие хроническими заболеваниями или имеющие ограниченную подвижность, из-за дополнительных километров быстро оказываются в невыгодном положении — лечение задерживается, контрольные осмотры проходят реже, жалобы обращаются с опозданием. Более длинные расстояния создают нагрузку и для службы скорой помощи: увеличивается время транспортировки, транспортные средства дольше находятся в задействованном состоянии, сроки оказания помощи становятся более сжатыми — что имеет прямые последствия для неотложных случаев, требующих оперативного вмешательства.

Без учета региональных особенностей, дифференцированных требований или отдельного финансирования затрат на поддержание готовности существует угроза централизации, которая приведет к дальнейшему сокращению покрытия территории и ослаблению надежности медицинского обслуживания. Решающим фактором станет то, будет ли реформа реализована с учетом региональных особенностей таким образом, чтобы цели по обеспечению качества не достигались за счет надежности медицинского обслуживания.

Foto zur Krankenhausreform_KI generiert

Пакетные выплаты за обеспечение готовности — это фиксированные выплаты, которые больницы получают за круглосуточное обеспечение готовности важных структур первичной и неотложной медицинской помощи — независимо от того, сколько пациентов фактически проходит лечение. Таким образом, они финансируют готовность, а не отдельные услуги. К ним относятся отделения неотложной помощи, отделения интенсивной терапии, врачи-специалисты, дежурящие круглосуточно, или определенные базовые отделения. Цель состоит в том, чтобы обеспечить экономическую стабильность больниц, которые незаменимы для оказания медицинской помощи на региональном уровне, но не смогли бы работать с покрытием затрат, опираясь исключительно на систему DRG. Таким образом, фиксированные выплаты за поддержание готовности призваны обеспечить повсеместное медицинское обслуживание и предотвратить закрытие важных медицинских учреждений по экономическим причинам.

Если в результате реформы небольшие больницы окажутся под структурным или экономическим давлением, возникнет комплексный риск для неотложной и базовой медицинской помощи, который проявится не только в виде отдельных «узких мест», но и в виде постепенной дестабилизации целых регионов медицинского обслуживания.

«Проблемы возникают там, где больница, хотя и не предоставляет высококачественных услуг в специализированных областях, тем не менее играет важную роль в местном неотложном медицинском обслуживании. Если такая больница исчезнет, возникает вопрос, как и в дальнейшем можно будет гарантировать оказание первичной, плановой и неотложной медицинской помощи вблизи места проживания. Группы медицинских услуг могут помочь чётко распределить задачи: учреждения первичной медицинской помощи должны брать на себя те базовые услуги, которые необходимы для оказания неотложной и повседневной медицинской помощи, в то время как сложные вмешательства — например, эндопротезирование тазобедренного сустава или онкологические операции — должны проводиться в центрах с высоким уровнем экспертизы. Клиники с очень небольшим количеством пациентов в таких областях в долгосрочной перспективе считаются нежизнеспособными и должны передавать свои специализированные услуги более крупным или сертифицированным медицинским учреждениям. Однако политическая реализация часто осуществляется посредством паушальных мер по реорганизации рынка, а не через систематическое планирование медицинского обслуживания. Было бы целесообразно провести региональный анализ, который определил бы, где и какие больничные структуры действительно необходимы. Вместо этого нынешний курс приводит к тому, что некоторые учреждения закрываются, при этом заранее не определено, как следует организовать медицинское обслуживание на данной территории. Опыт других стран показывает, что меньшая плотность больниц не обязательно означает худшие результаты. Примеры таких стран, как Нидерланды, демонстрируют, что более централизованная структура может функционировать, даже если там время ожидания плановых операций иногда бывает более длительным. Решающим фактором остаётся то, чтобы первичная и неотложная медицинская помощь была надёжно доступна, а специализированные услуги оказывались там, где качество, как доказано, является наивысшим. Однако проявленная до сих пор политическая сдержанность в чётком определении региональных структур затрудняет устойчивое и реалистичное планирование», — констатирует д-р Факкельдей.

Предусмотренные критерии качества в принципе целесообразны с медицинской точки зрения, поскольку они призваны способствовать более сильной ориентации на результаты, установлению более чётких минимальных стандартов и концентрации сложных операций в учреждениях с опытом. Минимальные объемы, структурированные технологические инструкции и четко определенные кадровые требования действительно могут способствовать снижению частоты осложнений и обеспечению большей измеримости качества результатов. Именно в случае высокоспециализированных операций данные однозначны: опыт и наработанная практика улучшают результаты.

«При оценке критериев качества для больниц становится очевидным, что первоначально запланированные требования в ходе реформы были смягчены. Эксперты критикуют это, поскольку более низкие требования неизбежно приводят к ухудшению результатов лечения и, таким образом, посылают населению неверный сигнал. В то же время определенные модели оказания медицинской помощи — например, система привлечения внешних врачей — все чаще подвергаются критике, поскольку экономические стимулы здесь зачастую оказывают более сильное влияние, чем цели медицинского качества. Благодаря новым структурам оплаты частнопрактикующие хирурги в некоторых областях получают значительные выгоды, в то время как больницы несут существенные потери доходов. Кроме того, с ростом амбулаторного лечения меняется и логика оказания медицинской помощи. Многие операции в будущем должны будут проводиться амбулаторно или в рамках гибридных DRG. Эти модели, хотя и позволяют сократить срок стационарного пребывания, зачастую не покрывают фактические затраты клиник. Если в перспективе гибридные DRG будут вновь отменены, оплата амбулаторных услуг должна будет значительно возрасти, чтобы избежать экономического ущерба для больниц. Одновременно клиники должны адаптировать свои структуры: тем, кто проводит стационарные операции, в будущем потребуются также амбулаторные мощности — например, за счёт собственных мест в медицинских центрах (MVZ), согласованной кадровой структуры и гибких концепций использования помещений. Некоторые учреждения, которые своевременно сделали ставку на такую интеграцию, уже сегодня работают более стабильно с экономической точки зрения. Для пациентов эти изменения практически не повлияют на ход лечения, а медицинское обслуживание может даже выиграть: послеоперационное наблюдение лучше организовать в центрах медицинского обслуживания, хронические раны можно лечить дольше, а переходы между стационарным и амбулаторным лечением будут четче регламентированы. Решение о том, будет ли операция проведена амбулаторно или с кратковременной госпитализацией, в конечном итоге принимают лечащие врачи, и на практике это не представляет сложностей. Клиники, которые своевременно внедряют такие структуры, демонстрируют, что интегрированная амбулаторно-стационарная модель может работать — даже если организационные затраты поначалу кажутся высокими», — поясняет д-р Факкельдей.

Гибридные DRG — это единые паушальные суммы, применимые как к амбулаторным, так и к операциям с кратковременной госпитализацией. Их цель — выделить из классической системы DRG (система диагностически связанных групп) виды лечения, которые с медицинской точки зрения не требуют обязательной госпитализации, и укрепить амбулаторное лечение за счёт стационарного. Пакетная сумма остается неизменной — независимо от того, уходит ли пациент домой в тот же день или остается в клинике до двух дней. Для больниц это означает, что оплата больше не зависит от продолжительности пребывания, а определяется исключительно самим вмешательством. Цель состоит в том, чтобы развивать амбулаторные структуры, избегать ненужных стационарных госпитализаций и одновременно рационально управлять оказанием медицинской помощи.

Если небольшие клиники не смогут проводить столько операций, это сильно скажется на подготовке молодых врачей. Им необходимо выполнять множество различных вмешательств, чтобы обрести уверенность и впоследствии хорошо работать в качестве врачей-специалистов. Если этот практический опыт будет утрачен, им не хватит именно того, чему можно научиться только в реальной клинической практике.

Если в связи с реформой определенные операции будут проводиться только в крупных центрах, хирургическая подготовка сосредоточится в нескольких учреждениях, которые и сегодня уже испытывают высокую рабочую нагрузку и могут расширять свои возможности для последипломного обучения лишь в ограниченной степени.

По этому поводу д-р Факкельдей поясняет: «Текущие реформы оказывают ощутимое влияние на последипломное образование врачей. В будущем — по аналогии со Швейцарией — не останется ни одного медицинского учреждения, которое полностью охватывало бы все направления последипломного образования. Врачи будут вынуждены проходить ротацию в рамках региональных объединений: из учреждений первичной и стандартной медицинской помощи в специализированные или центры максимального медицинского обслуживания и наоборот. Это касается и университетских клиник, которые, хотя и обучают проведению сложных операций, практически не дают опыта повседневной хирургии. Такие модели ротации призваны обеспечить, чтобы молодые специалисты приобретали как узкоспециализированный, так и широкий практический опыт. С организационной точки зрения это будет непросто, однако с профессиональной точки зрения считается целесообразным. В то же время экономическая неопределенность, с которой в настоящее время сталкиваются многие медицинские учреждения, затрудняет кадровое планирование. Некоторые клиники не решаются принимать на работу молодых врачей, поскольку неясно, сохранится ли их местоположение в долгосрочной перспективе. Тем не менее на практике видно, что рынок труда для врачей остается стабильным: выпускники, как правило, без проблем находят работу, поскольку клиники не могут поддерживать свою деятельность без достаточного числа врачей-специалистов и ординаторов. Минимальные требования к численности врачей-специалистов в рамках групп медицинских услуг, а также обеспечение круглосуточных дежурств делают медицинский персонал незаменимым. Таким образом, формируется система, которая в большей степени опирается на ротацию, региональное сотрудничество и четкие требования к качеству. Для последипломного образования это означает большую структурированность и разнообразие, для клиник же — организационные и экономические вызовы».

Нынешняя неопределённость вокруг гибридных DRG и нерешённый вопрос о финансировании затрат на поддержание готовности создают ситуацию, в которой медицинские решения всё чаще приходится принимать с учётом экономических факторов — и именно это особенно критично в тех регионах, где реформа уже сейчас вызывает структурное давление.

«Экономическое давление на больницы в прошлом году еще более усилилось. Новые меры экономии, неполная компенсация инфляции и ограниченные бюджеты на уход создают дополнительную нагрузку на клиники. Многие лечебные учреждения в настоящее время работают с значительным дефицитом — и это положение дел, по-видимому, политически принимается как данность с целью ускорения структурных преобразований. В то же время остаётся неясным, как конкретно будут реализованы ключевые элементы реформы, такие как паушальные выплаты за поддержание готовности или интегрированные центры неотложной помощи. Эта неопределённость значительно затрудняет планирование. Особенно проблематична ситуация в отделениях неотложной помощи. Оплата даже близко не покрывает фактических затрат, в то время как число пациентов продолжает расти — причем значительная часть из них по сути должна обслуживаться в амбулаторных условиях. Из-за этого даже крупные медицинские учреждения сталкиваются с экономическими трудностями, а небольшие клиники — тем более. Для снижения экономического давления решающее значение имело бы надежное финансирование базовой и стандартной медицинской помощи. Достаточная фиксированная плата за поддержание готовности могла бы гарантировать, что клиники смогут выполнять свои задачи, предусмотренные законом, не неся постоянных убытков. В то же время медицинские учреждения должны проанализировать, какие виды услуг целесообразны с экономической и качественной точки зрения, а какие лучше передать специализированным центрам. Однако экономическая эффективность не должна означать извлечение прибыли из системы здравоохранения — цель должна заключаться в обеспечении стабильного медицинского обслуживания, сочетающего высокое качество медицинской помощи и экономическую целесообразность», — отмечает д-р Факкельдей и добавляет:

«Гибридные DRG, по сути, призваны обеспечить межотраслевую, оправданную с медицинской точки зрения систему оплаты. Однако на практике неясно, насколько стабильным будет финансирование на самом деле, как будет проводиться разграничение между амбулаторным и стационарным лечением и как клиники должны обеспечивать необходимые кадровые и инфраструктурные ресурсы, если их обеспечение не будет надежно рефинансироваться. Для многих медицинских учреждений это создает конфликтную ситуацию, в которой острая госпитализация, оправданная с медицинской точки зрения, становится экономически невыгодной, в то время как амбулаторные вмешательства — независимо от индивидуальной степени риска — кажутся более выгодными с финансовой точки зрения. Это повышает риск того, что пациентов будут вынуждены направлять по маршрутам оказания медицинской помощи, которые определяются не столько клинической необходимостью, сколько логикой оплаты. Особенно проблематично это в клиниках, которые и без того находятся под давлением: когда количество пациентов сокращается, группы медицинских услуг отменяются, а финансирование базовой инфраструктуры остается неопределенным, растет стимул переносить вмешательства, по возможности, в те категории, которые обеспечивают доход в краткосрочной перспективе. К тому же вопрос о финансировании затрат на поддержание готовности — то есть тех структур, которые необходимы для обеспечения надежного круглосуточного медицинского обслуживания — по-прежнему окончательно не решен. Без надёжного рефинансирования, не зависящего от количества пациентов, малые и средние медицинские учреждения попадают в экономический нисходящий вихрь, который напрямую сказывается на медицинском обслуживании: отделения неотложной помощи становятся нестабильными, дежурные службы сокращаются, персонал уходит. В этой ситуации каждое медицинское решение автоматически превращается в экономический расчёт, поскольку любая дополнительная услуга несет в себе риск понесённых убытков».

Чтобы реформа не привела к дальнейшей централизации в ущерб периферии, необходимы структурные изменения, которые будут серьезно учитывать особенности сельских регионов и стабилизировать там первичную и неотложную медицинскую помощь, а не постепенно сокращать её. В первую очередь решающее значение имеет реалистичное финансирование затрат на поддержание готовности. Без этого базового финансирования они неизбежно попадают в экономический нисходящий вихрь, который ослабляет периферию.

«В ключевых органах системы здравоохранения по-прежнему отсутствует сильная клиническая перспектива. Многие считают, что организации, представляющие интересы больниц, действуют недостаточно активно, поскольку, хотя они и высказывают критику, но редко предлагают конкретные конструктивные альтернативы. Вместо предложений, ориентированных на решение проблем, преобладает культура противостояния, которая еще больше парализует процессы реформ. Эта модель прослеживается не только в секторе больниц, но и во многих политических дебатах: ещё до того, как содержание вопроса становится полностью известным, формируется сопротивление, в то время как жизнеспособных альтернативных моделей не предлагается — это структурная проблема, затрудняющая реформы. В то же время становится очевидным, что и внутри самих больниц управление не всегда ведётся профессионально и с учётом перспектив. Неверные решения правлений часто остаются безнаказанными, поскольку надзорные органы — зачастую укомплектованные по политическим соображениям — практически не имеют представления о сложных процессах в системе здравоохранения. Параллельно с этим возникает вопрос, почему Германия по-прежнему поддерживает такое большое количество медицинских страховых касс. Такие страны, как Австрия, показывают, что достаточно небольшого числа эффективно организованных касс, что позволило бы сократить значительные административные расходы. Благодаря последовательной цифровизации этот эффект можно было бы еще усилить. «Структурные реформы необходимы не только на политическом уровне, но и внутри самих учреждений, чтобы рациональнее использовать ресурсы и обеспечить жизнеспособность системы в будущем», — поясняет д-р Факкельдей.

Во многих регионах клиники сталкиваются с вопросом о том, как рационально распределять специализированные услуги. Если отдельные учреждения накопили высокий уровень экспертизы в определённых областях — например, в эндопротезировании или колохирургии, — в то время как другие учреждения работают без чётких приоритетных направлений, то логично было бы наладить более тесное сотрудничество.

Д-р Факкельдей отмечает по этому поводу: «Возможны как региональные объединения, в которых клиники остаются самостоятельными и согласовывают услуги между собой, так и совместные центры, объединяющие специализированные вмешательства. Обе модели могут работать, если они стратегически спланированы и качественно реализованы. Основная идея соответствует принципу групп медицинских услуг: не каждая больница должна предлагать всё, а только то, что она способна выполнять с надёжным качеством. Сложные и плановые операции должны проводиться в учреждениях с большим количеством случаев и подтверждённой экспертизой, в то время как учреждения базовой и стандартной медицинской помощи должны сосредоточиться на оказании базовой медицинской помощи вблизи места проживания пациентов. Однако на практике эта логика часто терпит крах из-за устоявшихся структур и стремления многих клиник самостоятельно оказывать как можно больше услуг. В то же время существует опасность размывания критериев качества и того, что медицинские учреждения будут проводить операции, для которых они на самом деле не имеют оптимальных условий. В долгосрочной перспективе нет альтернативы четкой специализации. Минимальные объемы в таких областях, как эндопротезирование, сосудистая хирургия или сложная висцеральная хирургия, призваны именно способствовать такому развитию. Если клиники готовы объединить оказание услуг и разделить ответственность на региональном уровне, это может привести к созданию системы медицинского обслуживания, которая будет одновременно высококачественной и экономически жизнеспособной».

Нынешний пакет реформ является лишь первым шагом на пути к более всеобъемлющей реорганизации больничной системы. По-настоящему решающие структурные изменения ожидаются только с принятием основного закона, который окончательно закрепит группы медицинских услуг, минимальные объемы и механизмы финансирования. До тех пор в качестве первоначальной основы служат региональные экспертные заключения: в них анализируется, как расположены больницы в отдельных районах, какие задачи по оказанию медицинской помощи они могут выполнять и где наблюдаются избыточные или недостаточные мощности. Эти анализы имеют смысл, поскольку они выявляют региональные особенности и дают первоначальную ориентацию.

«На следующем этапе на политическом уровне будет определено, какая клиника получит какие группы медицинских услуг. Параллельно с этим планируется ввести новые минимальные объемы или значительно увеличить существующие, например, в эндопротезировании, сосудистой хирургии или акушерстве. Эти требования призваны еще больше стимулировать специализацию и сосредоточить сложные операции в центрах с высоким уровнем экспертизы. Для многих медицинских учреждений это означает дополнительное давление, поскольку в будущем им будет запрещено оказывать определенные виды услуг. Особенно в области хирургии позвоночника возникает вопрос: приведут ли растущие минимальные объемы к увеличению числа операций? Однако с профессиональной точки зрения ожидается скорее обратное: если меньшее количество клиник будет иметь право проводить операции, а возможности будут ограничены, консервативное лечение вновь окажется в центре внимания. В то же время пациентам придется скорректировать свои ожидания, ведь не каждую проблему можно решить хирургическим путем в краткосрочной перспективе. Международное сравнение показывает, что в Германии в этой области и так проводится слишком много операций. Поэтому более сильная централизация могла бы способствовать постановке показаний, более обоснованных с медицинской точки зрения», — поясняет д-р Факкельдей, и на этом мы завершаем нашу беседу.

Руководитель Центра лечения грыж «Майншриек» при клинике «Кицингер Ланд» — центра, признанного на межрегиональном уровне как специализированное учреждение по лечению сложных грыж брюшной стенки.
Ответственность за отделение общей, сосудистой и висцеральной хирургии той же клиники, в структуре которой организационно входит Центр лечения грыж.
Применение малоинвазивных методов лечения грыж (TAPP, IPOM, фундопликация), а также открытых техник, таких как Shouldice, Lichtenstein, Sublay и сепарация компонентов по методу Рамиреса.
Реализация дифференцированного, индивидуально адаптированного к потребностям пациента «подхода» в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями.
Квалификация в области общей, висцеральной и специальной висцеральной хирургии, а также дополнительное повышение квалификации в спортивной медицине, проктологии, хиротерапии и колопроктологии (EBSQ).
Научная деятельность посредством активного участия в работе хирургических профессиональных обществ и экспертных советов.
Лечение всего спектра грыж, включая рубцовые, пищеводные и парастомальные грыжи.
Использование современной 3D-лапароскопии и эндоскопических систем высокого разрешения.
Участие во внешних программах обеспечения качества (Herniamed) и проведение структурированных послеоперационных осмотров.
Руководство авторитетным центром стажировки по грыжевой хирургии, пользующимся высоким спросом в немецкоязычных странах.

Реформа, сопряженная с риском: являются ли запланированные структуры больниц жизнеспособными с медицинской точки зрения?

Александра Пфицманн