Перитонеальная и овариальная карцинома
Александра Пфицманн ·
Рак яичников относится к числу наиболее агрессивных злокачественных заболеваний женской половой системы. В большинстве случаев перитонеальная карциноз возникает как следствие рака яичников или же представляет собой самостоятельное первичное заболевание.
Обе эти опухолевые формы тесно взаимосвязаны: они демонстрируют сходные молекулярные изменения и клинически часто выявляются только на поздних стадиях, поскольку ранние симптомы остаются неспецифическими. Эта тесная биологическая связь объясняет, почему диагностика, терапия и прогноз обоих заболеваний сегодня в значительной степени рассматриваются совместно — и почему глубокое понимание их патофизиологии имеет решающее значение для раннего выявления пациенток и их оптимального лечения.
Об этом редакция Leading Medicine Guide узнала больше в беседе с доктором медицины, дипломированным музыкантом Захером Халвани.
Перитонеальный рак и рак яичников возникают из биологической сети, которая гораздо сложнее, чем долгое время считалось.
«Перитонеальная карциноза часто является следствием запущенного рака, особенно при раке яичников или маточных труб — опухолевые клетки «рассылают» метастазы в брюшину, что затем проявляется в виде перитонеальной карцинозы. Однако перитонеальную карцинозу можно наблюдать и при других видах рака, таких как рак толстой кишки или аппендицит, а в редких случаях она возникает даже непосредственно из самой брюшины — тогда речь идет о перитонеальной карциноме.
В гинекологической онкологии мы чаще всего сталкиваемся с формой, происходящей из яичника или маточной трубы. Характерной особенностью при этом является скопление жидкости в брюшной полости, которое в медицине называется «асцитом», — объясняет доктор Халвани в начале нашего разговора.
Генетические факторы играют решающую роль. Репродуктивные факторы, такие как бездетность, поздний климакс или длительная гормональная терапия, повышают риск, тогда как беременность и прием гормональных контрацептивов, напротив, скорее защищают от него.
Перитонеальный и овариальный рак возникают в результате взаимодействия генетической предрасположенности, биологической уязвимости ткани маточной трубы и особенностей анатомии брюшной полости. Их тесная взаимосвязь объясняет, почему их рассматривают в клиническом плане как единое целое и почему глубокое понимание механизмов их возникновения имеет решающее значение для их ранней диагностики и более эффективного лечения.
Перитонеальная и овариальная карциномы считаются особенно опасными из-за сочетания нескольких неблагоприятных факторов, затрудняющих их возникновение, распространение и лечение.
«Многие пациентки поначалу едва замечают, что что-то не так — поэтому рак яичников часто называют „тихим убийцей“. Ранние симптомы неспецифичны: увеличивается объем живота, возникает ощущение „странности“, иногда меняется характер стула. Только когда симптомы становятся более выраженными, многие обращаются к врачу — и тогда часто обнаруживается либо опухоль, либо уже скопление жидкости в брюшной полости, так называемый асцит.
Именно это делает заболевание таким опасным: оно долгое время протекает незаметно и часто обнаруживается только на поздней стадии. Почему одни женщины заболевают, а другие нет, выяснено лишь частично. Важную роль играют генетические факторы, прежде всего мутации гена BRCA, известные также в связи с раком молочной железы — ярким примером является Анджелина Джоли.
Около 20 % пациенток с раком яичников являются носительницами такой мутации. Именно поэтому семейный анамнез так важен: если в семье часто встречаются случаи рака молочной железы или яичников, следует провести генетическое обследование или более тщательное наблюдение. Как правило, заболевание чаще встречается у пожилых женщин, обычно в возрасте от 68 лет. Однако при генетической предрасположенности оно может возникнуть и раньше, но до 40 лет — крайне редко», — поясняет д-р Халвани.
Диффузное распространение делает заболевание труднодиагностируемым и ещё более сложным для полного удаления. К тому же агрессивная форма — высокодифференцированная серозная карцинома — почти всегда сопровождается мутацией в гене TP53. Этот ген обычно является одним из основных защитных механизмов клетки. Если он выходит из строя, дегенерировавшие клетки могут чрезвычайно быстро делиться и мутировать.
Это объясняет быстрый рост опухоли и высокую склонность к метастазированию. В то же время эти опухоли, хотя поначалу и хорошо реагируют на химиотерапию, часто развивают резистентность. Поэтому у многих пациенток после успешного первичного лечения наблюдается рецидив, который зачастую сложнее контролировать, чем исходное заболевание. Еще одним аспектом является анатомия самой брюшной полости. Брюшная полость предоставляет опухолевым клеткам своего рода «скользящую поверхность», по которой они могут легко распространяться.
В отличие от опухолей, растущих в твердых органах, здесь нет естественных барьеров, которые сдерживали бы распространение. В результате часто возникают многочисленные мелкие опухолевые очаги, которые трудно полностью удалить хирургическим путем. Однако прогноз в решающей степени зависит от того, сколько опухолевой ткани остаётся после операции.
Наконец, большую роль играет и поздняя диагностика. Поскольку ранние симптомы — чувство переполнения, метеоризм, легкие боли в животе — носят неспецифический характер, их часто не принимают всерьёз или приписывают другим причинам. К моменту обнаружения заболевания оно, как правило, уже находится в запущенной стадии. На этой стадии лечение является комплексным, длительным и сопряжено со значительными нагрузками.
Тесная биологическая связь между перитонеальной и овариальной карциномами обусловлена их общим происхождением из маточной трубы. С точки зрения диагностики это означает, что акцент смещается с яичника на маточные трубы — и что задача раннего выявления по-прежнему остается сложной.
Доктор Халвани комментирует процесс диагностики: «Когда ко мне обращается пациентка, диагностика всегда начинается с тщательного клинического обследования, за которым следуют УЗИ и анализы крови, включая опухолевые маркеры. Одновременно необходимо исключить другие причины — например, заболевания кишечника, желудка или печени, которые также могут приводить к скоплению жидкости в брюшной полости.
Только после того, как эти дифференциальные диагнозы будут исключены и вся информация сопоставится, можно сузить круг возможных причин. Затем следует собственно подтверждение диагноза: либо посредством биопсии, либо посредством исследования асцитной жидкости. «Если результаты обследования однозначны, в некоторых случаях можно сразу же запланировать операцию», — продолжает он, переходя к вопросу лечения:
«Если установлено, что речь идет о запущенном раке яичников, мы совместно обсуждаем схему лечения, которая всегда опирается на три основные составляющие: операцию, химиотерапию и поддерживающую терапию. Эти составляющие следует реализовать как можно полнее, даже если их последовательность может варьироваться. У некоторых пациенток, например, сначала назначают химиотерапию, а операцию проводят только после этого; у обоих подходов есть свои преимущества и недостатки, но главное — чтобы все три этапа были выполнены.
Сколько времени на это уйдет, зависит от состояния пациентки. При отсутствии острых симптомов не следует торопиться, а сначала поставить точный диагноз, а затем выбрать центр с опытными специалистами. Операцию должны проводить бригады, которые часто выполняют подобные вмешательства — ведь полное удаление опухоли значительно повышает шансы на выживание. Для этого необходимо удалить все видимые участки опухоли, независимо от того, расположены ли они на кишечнике, селезенке или диафрагме».
Если распространение опухоли настолько сложное, что первичная операция с высокой вероятностью оставит слишком много остаточной опухоли, иногда принимается решение о проведении неоадъювантной химиотерапии. Она призвана уменьшить опухолевую массу, сдержать распространение опухоли и повысить шансы на максимально полное удаление опухоли во время последующей операции.
Общее состояние здоровья пациентки также играет важную роль: для пациенток, которые сильно ослаблены вследствие заболевания или имеют сопутствующие заболевания, немедленное проведение обширной операции может быть слишком рискованным. В таких случаях химиотерапия позволяет сначала стабилизировать состояние пациентки. Однако этот вопрос следует подробно обсудить с пациенткой и её близкими, а также открыто и честно рассказать им о текущих данных. По этой теме опубликовано много новых и достоверных сведений.
«Могут ли операция, химиотерапия и поддерживающая терапия действительно привести к излечению, во многом зависит от стадии заболевания — но результаты становятся лучше, особенно с появлением эффективных методов поддерживающей терапии. Эти дополнительные препараты, назначаемые во время или после химиотерапии, призваны предотвратить рецидив опухоли.
Тем не менее риск рецидива, в зависимости от исходной ситуации, остается высоким. Однако рецидив не означает, что вариантов лечения больше нет: для таких ситуаций существуют четкие рекомендации, определяющие, когда следует провести повторную операцию, а когда целесообразнее провести только химиотерапию с последующей поддерживающей терапией. «Такие решения всегда принимаются на онкологической конференции, чтобы специалисты всех профилей совместно определили оптимальный путь лечения для пациентки», — поясняет д-р Халвани.
Решение о том, следует ли пациентке сначала провести операцию или начать с химиотерапии, является одним из ключевых моментов в лечении запущенного рака яичников с перитонеальной карцинозом. Оно основывается не на каком-то одном факторе, а на тщательной комплексной оценке ситуации с заболеванием, распространения опухоли и общего состояния здоровья, а также на разъяснении пациентке преимуществ и недостатков
Раньше чаще случалось, что операции проводились не полностью; сегодня многие пациентки лучше информированы, а специализированные клиники имеют значительно больше опыта. Количество случаев играет большую роль: тот, кто проводит лишь несколько таких операций в год, не может выработать рутину. В специализированных центрах с опытными хирургами ситуация иная.
«На поздних стадиях после операции всегда должна следовать химиотерапия, поскольку, несмотря на полное удаление опухоли, в организме могут оставаться микроскопические раковые клетки. Химиотерапия проводится в виде инфузии через вену, а не в брюшную полость. Стационарное пребывание обычно длится от пяти до десяти дней, в зависимости от клиники и опыта. Первый курс химиотерапии следует начинать не позднее чем через шесть недель после операции.
В целом курс лечения состоит из шести циклов, которые обычно проводятся с интервалом в три недели. Для многих пациенток это означает период ограниченной физической активности — не в последнюю очередь потому, что речь идет, как правило, о серьезных операциях, а многие из них — люди пожилого возраста. Молодые пациентки часто восстанавливаются быстрее, но в принципе организму нужно время, чтобы прийти в норму. Что касается фертильности, многое зависит от стадии опухоли.
Если рак находится на самой ранней стадии и поражает только один яичник, у молодых пациенток можно рассмотреть меры по сохранению фертильности — например, криоконсервацию. Однако если поражена уже большая часть ткани или разрушены оба яичника, реальной возможности сохранить фертильность нет.
«Даже если удается сохранить здоровую ткань, всё это остаётся скорее теоретическим, поскольку последующая реимплантация всегда сопряжена с риском повторного внедрения опухолевых клеток», — констатирует д-р Халвани.
Криоконсервация означает, что клетки или ткани замораживаются при очень низких температурах — как правило, в жидком азоте при температуре около -196 °C — и сохраняются в течение длительного времени.
Углубленное понимание механизмов развития опухолей позволяет выявлять женщин из группы риска не тогда, когда заболевание уже находится в запущенной стадии, а в тот момент, когда опухолевый процесс только начинается. Именно в этом заключается потенциал ранней идентификации пациенток из группы высокого риска и их эффективной защиты.
«В процессе диагностики ключевую роль играют, прежде всего, семейный анамнез и личный анамнез. Гинекологи и семейные врачи должны очень тщательно собирать данные о семейном анамнезе, поскольку именно это позволяет выявить риски на ранней стадии — например, если в семье часто встречаются случаи рака молочной железы или яичников. Женщинам, у которых рак молочной железы развился в молодом возрасте, следует дополнительно пройти генетическое тестирование, чтобы исключить возможные мутации гена BRCA, которые значительно повышают риск развития рака яичников.
Еще одним важным элементом является трансвагинальное ультразвуковое исследование. Хотя в Германии оно относится к услугам IGeL, то есть не оплачивается медицинской страховкой, оно может помочь на ранней стадии обнаружить изменения в яичниках. Оно не заменяет полноценную раннюю диагностику, но является полезным дополнительным обследованием. Многие пациентки колеблются из-за стоимости, однако это обследование в рамках планового осмотра может оказаться очень полезным.
Кроме того, важно обращать внимание на едва заметные изменения — например, необъяснимое увеличение окружности живота или изменения в режиме стула. Если игнорировать такие сигналы, в худшем случае могут возникнуть осложнения, такие как кишечная непроходимость, которая затем приведет к экстренной операции. Помимо генетических факторов обсуждаются также внешние воздействия: например, перенесенное облучение или — в прошлом — использование определённых тальковых пудр.
Поэтому для профессиональных групп с повышенной радиационной нагрузкой, например, в авиации или радиологии, может быть целесообразно проводить регулярное ультразвуковое обследование. Питание или лечение бесплодия, напротив, по-видимому, не играют однозначной роли», — отмечает д-р Халвани.
Дело «Джонсон-энд-Джонсон»
На протяжении многих лет женщины в США подавали иски против компании Johnson & Johnson, поскольку подозревали наличие связи между детской присыпкой на основе талька и раком яичников. Обвинение заключалось в том, что тальк мог быть загрязнён асбестом или повышать риск при длительном применении в интимной области. Научные данные по этому вопросу до сих пор противоречивы. Некоторые суды присуждали компенсацию ущерба, другие решения были отменены. Компания «Джонсон-энд-Джонсон» отрицает наличие такой связи, однако отозвала тальковую присыпку с рынка во всем мире.
Некоммерческая больница «Вальдфриде» в берлинском районе Целендорф является академической учебной больницей Университетской клиники «Шарите» (Charité – Universitätsmedizin Berlin), а также Потсдамского университета здравоохранения и медицины (HMU Health and Medical University Potsdam). Ежегодно здесь получают медицинскую помощь около 15 000 стационарных и примерно 100 000 амбулаторных пациентов. Как районная больница, «Вальдфриде» несет ответственность за население района Штеглиц-Целендорф, а также за жителей всего Берлина, Бранденбурга и других регионов.
«Мой переход в больницу «Вальдфриде» был осознанным шагом, обусловленным сочетанием местоположения, структуры и междисциплинарного потенциала. Расположение в берлинском районе Целендорф обеспечивает спокойную и приятную обстановку, создающую особую атмосферу как для пациентов, так и для лечащего персонала. Однако решающую роль играет медицинская инфраструктура: больница «Вальдфриде» располагает признанными экспертами в области хирургии верхней части брюшной полости и колопроктологии — это ключевое преимущество при сложных онкологических операциях, когда зачастую требуется совместная работа нескольких специалистов.
Несмотря на то что большая часть операций проводится собственными силами, возможность в случае необходимости немедленно прибегнуть к помощи специалистов — например, при вмешательствах на поджелудочной железе, печени или кишечнике — является большим преимуществом. Кроме того, компактные размеры больницы облегчают создание новых структур и позволяют работать сосредоточенно и спокойно, без излишних административных затрат.
В целом это создает среду, которая является профессионально требовательной и в то же время заметно более расслабленной — место, где можно успешно развивать современную гинекологическую онкологическую помощь», — подчеркивает д-р Халвани в заключение нашего разговора.
Большое спасибо, д-р Халвани, за эту важную информацию!
- Специалист по гинекологической онкологии, в первую очередь по раку яичников, брюшины, матки и шейки матки
- Более 1000 операций; высокий уровень экспертизы в области сложной онкохирургии
- Минимально инвазивная и роботизированная хирургия (da Vinci), в том числе при запущенных стадиях опухолей
- Руководитель сертифицированного консультационного кабинета по дисплазии (AG-CPC) и онкологического центра OnkoZert
- Лазерная хирургия при дисплазии; оперативное лечение рака вульвы и влагалища
- Химиотерапия, включая лечение в рамках клинических исследований
- Специалист по сложной хирургии эндометриоза (MIC/da Vinci)
- Лечение доброкачественных образований (кисты, миомы, аномалии матки) — в том числе в амбулаторных условиях
- Востребованный докладчик на национальном и международном уровне; активный член многочисленных профессиональных обществ
- Известный хирург, ориентированный на пациента и обеспечивающий доверительные отношения
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор