Синдром тазовых вен: интервью с экспертом — доктором медицины, дипломированным специалистом по медицинской экономике, членом FESC Михаэлем Лихтенбергом

Д-р мед. наук, дипломированный специалист по медицинской экономике Михаэль Лихтенберг — признанный специалист в области ангиологии, который в качестве главного врача клиники ангиологии при клиническом центре «Хохзауэрланд» возглавляет Центр лечения обструкций тазовых вен в Арнсберге. Арнсбергский центр является одним из крупнейших в Германии специализированных отделений по лечению заболеваний тазовых вен.

Благодаря многолетнему опыту в лечении заболеваний вен и артерий д-р Лихтенберг завоевал отличную репутацию как на национальном, так и на международном уровне. Особое внимание он уделяет диагностике и лечению сложных заболеваний тазовых вен, при этом он и его команда ежегодно проводят несколько сотен малоинвазивных вмешательств. При этом используются современные методы визуализации и катетерные технологии, чтобы целенаправленно и щадяще помочь пациентам с такими симптомами, как отеки, хронические боли или язвы на ногах.

Еще одним важным направлением медицинской деятельности доктора Лихтенберга является лечение критических нарушений кровообращения в конечностях, в частности в рамках периферической артериальной окклюзионной болезни. Для этих целей на базе клиники был создан собственный исследовательский центр, в котором тестируются и научно сопровождаются новейшие эндоваскулярные методы. Многолетнее ведение пациентов специализированной командой обеспечивает при этом особенно высокое качество медицинской помощи. Кроме того, доктор Лихтенберг активно участвует в дальнейшем развитии своей специальности: в качестве исполнительного директора и будущего президента Немецкого общества ангиологии он, в частности, выступает за внедрение новых клинических рекомендаций и поддержку молодых специалистов. Его работа олицетворяет современную, основанную на доказательствах сосудистую медицину на высоком клиническом и научном уровне.

Редакция Leading Medicine Guide поговорила с доктором Лихтенбергом о синдроме тазовых вен и смогла узнать больше о сложностях его диагностики и успешном лечении.

Синдром тазовых вен — это часто недооцениваемая причина хронических жалоб в области таза и ног, которая затрагивает в первую очередь женщин, но может встречаться и у мужчин. Характерной чертой этого венозного заболевания является нарушение оттока крови из тазовых вен, вызванное сдавлением, сужением или посттромботическими изменениями. Результатом этого является венозный застой, который может приводить к таким симптомам, как хронические боли в области таза, отеки, варикозное расширение вен или чувство тяжести в ногах. Поскольку симптомы носят неспецифический характер, синдром тазовых вен часто долгое время остается невыявленным. Однако современные методы визуализации и малоинвазивные способы лечения позволяют сегодня поставить точный диагноз и назначить эффективную терапию — с целью значительного улучшения качества жизни пациентов. Следствием синдрома тазовых вен является хронический застой крови, который может приводить к отекам, болям, варикозному расширению вен или даже язвам на ногах (язвы). Частыми причинами являются врождённые сужения, рубцы после тромбозов или внешнее сдавление, например со стороны соседних сосудов или структур, таких как артерия (при синдроме Май-Турнера). 

---

Синдром Мэя-Тернера — также известный как синдром Кокета — представляет собой нарушение венозного оттока, возникающее в результате сдавления левой тазовой вены (Vena iliaca communis sinistra) со стороны проходящей над ней правой тазовой артерии (Arteria iliaca communis dextra). Это анатомическое сужение может приводить к хроническому затруднению венозного оттока из левой ноги и, как следствие, к различным симптомам. Левая тазовая вена проходит под правой тазовой артерией — такое анатомическое пересечение имеется у всех людей. Однако при синдроме Мэй-Турнера угол пересечения особенно неблагоприятный, либо окружающие ткани настолько плотные, что возникает постоянное сужение вены. В течение многих лет пульсационное давление артерии может привести к утолщению и повреждению стенки вены.

---

Поскольку симптомы часто носят неспецифический характер, синдром тазовых вен зачастую выявляется на поздних стадиях. Современные методы визуализации, такие как УЗИ, КТ или МРТ, а также измерение венозного давления помогают подтвердить диагноз. Лечение, как правило, проводится малоинвазивным способом путем установки стента для постоянного улучшения венозного оттока.

«Синдром тазовых вен — это клиническая картина, встречающаяся преимущественно у женщин: соотношение составляет примерно 70 % женщин к 30 % мужчин. Пациенты часто жалуются на сильную боль в нижней части живота, которая может иррадиировать в паховую область и даже в ноги. Особенно примечательно то, что эти боли значительно усиливаются в перименструальный период, то есть во время менструации. К этому часто добавляются сильные боли при половом акте, что нередко приводит к конфликтам в отношениях. Во многих случаях также возникают жалобы при мочеиспускании — так называемая дизурия — или боли во время мочеиспускания. Причиной этих симптомов является сужение тазовой вены, как правило, с левой стороны. С анатомической точки зрения у человека левая тазовая вена проходит под правой тазовой артерией — именно в том месте, где оба сосуда сходятся перед пятым поясничным позвонком. Если пространство в этом месте пересечения слишком узкое, возникает своего рода «конкурентная ситуация»: артерия, пульсирующая сильнее, сдавливает расположенную под ней вену. В результате нарушается отток крови — венозная кровь скапливается. Это можно представить себе на примере садового шланга: если зажать шланг спереди, вода скапливается — у дешёвых шлангов давление может стать настолько большим, что они лопаются сзади. У женщин, конечно, ничего не лопается, но возникающий застой создаёт огромное давление в вене. И это высокое венозное давление, возникающее из-за того, что кровь не может нормально оттекать, в конечном итоге приводит к сильным болям в нижней части живота. Это так называемый «синдром тазовых вен», — объясняет доктор Лихтенберг в начале нашего разговора и продолжает:

«Часто возникает вопрос, сопровождается ли это отеками ног — например, тем, что пациенты больше не могут нормально стоять. Такое может происходить, но не обязательно. Если это происходит, то, как правило, с левой стороны, чаще всего начиная с области лодыжки. Пациенты отмечают при стоянии или ходьбе, особенно при нагрузке, выраженные болевые ощущения в левой ноге. Это можно представить как шарик, который всё больше надувается: по артерии в ногу постоянно поступает кровь, но обратный отток по вене заблокирован. Это повышение венозного давления давит на всё — на сухожилия, нервы, мышцы — и таким образом вызывает порой невыносимую боль. Трудно сказать, сколько времени проходит до того, как симптомы становятся ощутимыми. Это очень индивидуально. У некоторых заболевание развивается медленно, в течение многих лет, другие же раньше замечают, что «что-то не так». Поэтому нельзя однозначно предсказать, когда страдания станут настолько сильными, что пациент обратится за медицинской помощью — но именно это и имеет решающее значение при таких симптомах».

---

Синдром тазовых вен особенно часто встречается у женщин среднего возраста, прежде всего после беременности. Во многих случаях в основе синдрома лежит врождённое или приобретённое сдавление или сужение тазовых вен. 

---

Диагностика синдрома тазовых вен на практике осуществляется в несколько этапов и, как правило, начинается с подробного сбора анамнеза и физикального обследования. Пациенты часто жалуются на неспецифические симптомы, такие как отеки, чувство напряжения или боли в области таза и ног, которые усиливаются, прежде всего, в положении сидя или стоя.

«Женщина, жалующаяся на хронические боли в нижней части живота, как правило, сначала обращается к гинекологу. Тот в порядке рутины осматривает яичники, матку, влагалище, проводит УЗИ — но внимание, как правило, не обращается на тазовые вены. Многие гинекологи также не знают, что делать с картиной многочисленных варикозных узлов в малом тазу. При этом они, как правило, возникают из-за повышенного венозного давления: пораженные вены расширяются, подобно варикозным узлам на ногах, потому что кровь не может нормально оттекать. И именно это часто остается незамеченным на протяжении многих лет. В результате многим пациенткам сначала ставят неверные диагнозы. Классическим примером является эндометриоз. Нередко даже предлагается удалить матку — в надежде, что это облегчит симптомы. При этом диагностика является чрезвычайно сложной задачей, поскольку симптомы различных заболеваний действительно могут сильно напоминать друг друга. Помимо эндометриоза к ним относятся также аденомиоз, то есть эндометриоз в матке, а также поражения нервов, такие как невралгия срамного нерва, при которой происходит раздражение тазовых нервов. Кроме того, кисты, кровоизлияния или другие гинекологические изменения могут вызывать схожие боли. Это приводит к тому, что пациенткам неоднократно проводят операции или обследования — например, с помощью лапароскопии — без установления причины. Даже современные методы визуализации, такие как МРТ, не всегда дают ответы, поскольку зачастую просто не обращают внимания на тазовые вены. Радиолог должен целенаправленно искать это сужение — если он этого не делает, проблема остаётся незаметной», — поясняет д-р Лихтенберг.

МРТ или КТ в принципе способны визуализировать эти изменения. Решающим фактором является постановка вопроса, то есть то, на что обращают внимание. 

По этому поводу д-р Лихтенберг комментирует: «Часто специалисты сосредоточены на своей области — что я самокритично называю „диагностикой в шопорах“. Часто отсутствует взгляд за пределы собственной специальности. При этом именно такой обмен мнениями имеет решающее значение: между гинекологией, радиологией, гастроэнтерологией и общей хирургией. Ведь «диффузные боли в животе» могут иметь множество причин — и только тот, кто мыслит широко, может поставить правильный диагноз. Чтобы визуализировать сужение, при МРТ в качестве контрастного вещества используется гадолиний, а при КТ — йодсодержащее вещество. При этом поражённая вена по-прежнему функционирует — она лишь сужена в определённом месте. Образно это можно представить как собачью косточку: перед сужением вена имеет нормальный диаметр, в средней части она слегка сдавливается, а далее снова расширяется. Именно там, в месте сужения, скапливается кровь — это и приводит к типичным симптомам. Само лечение, конечно, начинается только после подтверждения диагноза. Для этого симптомы должны быть явными: если пациент жалуется на сильные боли, которые значительно ухудшают качество жизни — например, при играх с детьми, в отношениях с партнером или на работе — то это является показанием к лечению. Следующим шагом, как правило, становится специальное МРТ-обследование с визуализацией вен. Пациенты приносят снимки, и если симптомы и результаты обследования совпадают, можно начать целенаправленное лечение — например, с помощью катетерной процедуры».

При лечении синдрома тазовых вен в основном применяются минимально инвазивные методы, направленные на восстановление беспрепятственного кровотока в тазовых венах. 

«Синдром тазовых вен не является опасным для жизни заболеванием: он не грозит ни ампутацией, ни серьезными осложнениями, такими как „черная нога“. Однако если диагноз поставлен на основании клинических данных и подтверждён МРТ, одним из вариантов лечения является расширение суженной тазовой вены с помощью стента. Это вмешательство выполняется малоинвазивным способом через паховую вену. Сначала место пункции подвергается местной анестезии, после чего хирург вводит катетер и вводит контрастное вещество, чтобы точно визуализировать сужение с помощью ангиографии. Затем вводится внутрипросветный ультразвуковой датчик: он измеряет длину и диаметр стеноза с точностью до миллиметра, что позволяет впоследствии подобрать стент, идеально подходящий по размеру. Перед установкой стента сужение осторожно расширяют с помощью баллона; только после этого вводится металлическая конструкция, которая постоянно поддерживает просвет сосуда и предотвращает его повторное сдавливание. Закрытие поражённой вены не является вариантом — в отличие от случая с недостаточностью яичниковой вены, при которой кровь из-за дефектных клапанов ретроградно течёт в малый таз. Тазовая вена, напротив, является основным отточным сосудом ноги; если бы её перевязали, это неизбежно привело бы к тяжёлому тромбозу. Стентирование в Германии проводится в стационарных условиях. Пациент поступает в больницу в день вмешательства, находится под наблюдением в течение ночи и, как правило, может быть выписан на следующее утро. После процедуры обычно возникают лишь легкие боли в области раны или спины, и возвращение к привычному образу жизни возможно уже через несколько дней. «Поскольку стент представляет собой относительно крупную металлическую конструкцию, существует риск тромбоза; поэтому в течение первых трёх месяцев требуется постоянная антикоагулянтная терапия с использованием современного перорального антикоагулянта, чтобы надёжно предотвратить образование тромбов в имплантате», — поясняет д-р Лихтенберг.

Шансы на успех терапии при синдроме тазовых вен, как правило, очень высоки — особенно если диагноз поставлен на ранней стадии, а лечение проводится в специализированном центре. 

Минимально инвазивные процедуры, такие как имплантация стента, в более чем 90 процентах случаев приводят к устойчивому облегчению симптомов. Многие пациенты уже вскоре после вмешательства отмечают заметное облегчение типичных симптомов, таких как отеки, чувство напряжения, боль или хроническая усталость в ногах. «Шансы на успех имплантации стента при сужении тазовых вен в целом хороши, однако необходимо иметь реалистичные ожидания. Речь не идет о немедленном «оперативном вмешательстве», при котором благодаря одной единственной процедуре внезапно исчезают все симптомы. Скорее, дело в том, что пациенты, как правило, уже на протяжении многих лет страдали от хронического нарушения оттока крови. За это время в малом тазе сформировались выраженные обходные венозные круги и варикозное расширение вен. Имплантация стента позволяет устойчиво снизить давление в венозной системе, в результате чего эти расширенные сосуды постепенно регрессируют. Это, в свою очередь, приводит к постепенному облегчению симптомов. Пациентов следует проинформировать о том, что может пройти несколько недель — а порой и два-три месяца — прежде чем станет ощутимо значительное улучшение. Симптомы, как правило, уменьшаются постепенно. Полное исчезновение симптомов возможно, однако не может быть гарантировано, поскольку индивидуальная реакция на вмешательство может варьироваться. Что касается долгосрочной стабильности стента, то следует учитывать: даже если речь идет о прочном имплантате, установленном на постоянной основе, он всё же остаётся инородным телом в организме. Как и в случае с другими медицинскими имплантатами — например, кардиостимуляторами или коронарными стентами — в принципе существует остаточный риск, например, повторного сужения (рестеноза) или закупорки. Используемые венозные стенты имеют относительно большие размеры (около 14 мм в диаметре), и, согласно современным данным, частота закупорки стента в течение пяти лет составляет менее 5 %. «Для раннего выявления потенциальных осложнений рекомендуется проходить контрольное ультразвуковое обследование не реже одного раза в год», — советует д-р Лихтенберг.

Лечение направлено не только на устранение венозного застоя, но и на стабилизацию функции венозных клапанов, а также на предотвращение последующих повреждений, таких как изменения кожи или язвы на ногах (язвы). Благодаря этому качество жизни, как правило, значительно улучшается: повышается подвижность, растёт работоспособность, и многие пациенты вновь могут без дискомфорта справляться с повседневными делами. В долгосрочной перспективе пациенты также получают пользу от того, что терапия снижает риск повторного тромбоза или прогрессирования хронического заболевания вен. Однако условием стабильного успеха терапии является тщательное послелечебное наблюдение, которое включает не только регулярный клинический контроль, но и ультразвуковые исследования, а также, при необходимости, корректировку компрессионной терапии.

Д-р Лихтенберг подчеркивает: «За последние годы больница «Каролинен-Хоспиталь» стала одним из ведущих центров в Европе по диагностике и лечению синдрома тазовых вен. Благодаря более чем 400 зарегистрированным и пролеченным случаям в год клиника обладает исключительно большим опытом в этой области. Пациенты приезжают не только со всей территории Германии, но и из других европейских стран, а также, всё чаще, из таких регионов, как Ближний Восток. Во многих из этих стран — например, в Саудовской Аравии или Объединенных Арабских Эмиратах — этот вид интервенционной терапии до сих пор практически не предлагается или не предлагается вовсе, поэтому целенаправленные тренинги и совместные проекты с местными коллегами приобретают все большее значение».

Если пациенты с повторяющимися или хроническими жалобами на боли в нижней части живота, в малом тазу или при половом акте в течение длительного времени не получают однозначного диагноза, это может стать значительным бременем — нередко тогда начинается длительная диагностическая одиссея. 

«Поиск в Интернете, хотя и позволяет найти множество отзывов, не заменяет структурированного медицинского обследования. В принципе, правильно и важно сначала исключить очевидные причины, например гинекологические заболевания, такие как эндометриоз или кисты. Следует также учитывать другие специальности, такие как урология или гастроэнтерология, особенно при неспецифических болях в области таза или подреберья. Однако если, несмотря на все обследования, установить однозначный диагноз не удается, а симптомы сохраняются — особенно при таких типичных проявлениях, как боли, связанные с менструальным циклом, дискомфорта при мочеиспускании или половом акте, а также, в некоторых случаях, ощущения отечности в ногах, — настоятельно рекомендуется рассмотреть возможность проведения ангиологического обследования. Врачи-ангиологи обладают необходимыми знаниями и опытом для выявления и классификации сосудистых причин, таких как синдром тазовых вен или синдром Мэя-Турнера. Эти клинические картины, хотя и не являются редкими, часто остаются нераспознанными, поскольку относятся к междисциплинарной области и зачастую не учитываются в рамках традиционной гинекологии или радиологии. Даже если мужчины страдают от них реже, они могут испытывать схожие симптомы, например, при выраженных нарушениях венозного оттока. «Диагностика и терапия не отличаются существенно по методологии», — заключил д-р Лихтенберг.

Большое спасибо, доктор Лихтенберг, за разъяснения об этом не совсем обычном и часто недиагностируемом заболевании!