Интервенционная терапия сердечных клапанов — лечение митральной и трикуспидальной недостаточности
Александра Пфицманн ·
Редакция Leading Medicine Guide получила актуальную информацию об интервенционной терапии сердечных клапанов в ходе беседы с доцентом д-ром Бюллесфельдом.
Интервенционная терапия сердечных клапанов — это современный, малоинвазивный метод лечения заболеваний сердечных клапанов. Она включает в себя различные консервативные процедуры, при которых с помощью сердечных катетеров осуществляется реконструкция или замена дефектных или негерметичных сердечных клапанов без необходимости открытой операции на сердце. При лечении митральной и трикуспидальной недостаточности цель вмешательства заключается в восстановлении функции поражённых сердечных клапанов. Например, митральная недостаточность, при которой митральный клапан негерметичен и в результате происходит обратный ток крови, стабилизируется или устраняется с помощью катетерных методов.
Аналогичным образом лечится трикуспидальная недостаточность, при которой трикуспидальный клапан не герметичен, что также приводит к увеличению нагрузки на сердце. Эти малоинвазивные методы обладают тем преимуществом, что они менее обременительны для пациента, сокращают сроки восстановления и для многих пациентов представляют собой эффективную альтернативу классической операции на открытом сердце. Цель всегда заключается в улучшении качества жизни и устойчивой стабилизации сердечной функции.
Развитие клапанных пороков сердца, в частности митральной и трикуспидальной недостаточности, как правило, протекает незаметно в течение многих лет. На начальных стадиях клапаны часто повреждены лишь незначительно, что зачастую не вызывает никаких симптомов, в результате чего заболевание долгое время остается незамеченным.
Митральная и трикуспидальная недостаточность — это заболевания сердечных клапанов, при которых соответствующие клапаны — митральный и трикуспидальный — не закрываются должным образом. В результате при каждом ударе сердца кровь течет обратно в предсердия, а не только в желудочки. При митральной недостаточности поражается клапан между левым предсердием и левым желудочком, тогда как трикуспидальная недостаточность затрагивает клапан между правым предсердием и правым желудочком. Со временем эти обратные потоки крови могут создавать нагрузку на сердце, приводить к снижению сердечной производительности и вызывать различные симптомы.
«В конечном счёте, заболевания сердечных клапанов, в частности митральная и трикуспидальная недостаточность, тесно связаны с возрастом. С возрастом вероятность развития такого заболевания возрастает, особенно в возрасте от 70 до 80 лет. В общей популяции распространенность составляет около трех процентов, то есть у трех из ста человек может наблюдаться одна из этих форм клапанной недостаточности.
Основные симптомы, о которых сообщают пациенты, — это одышка при физической нагрузке и усиливающаяся одышка при подъеме по лестнице. Эти симптомы, как правило, прогрессируют, то есть со временем ухудшаются. Поэтому часто целесообразно на ранней стадии поинтересоваться, какова была физическая выносливость пациента, например, год назад, чтобы выявить прогрессирование заболевания. Еще одним часто встречающимся симптомом являются нарушения сердечного ритма, в частности мерцательная аритмия.
Мерцательная аритмия может как вызывать клапанную недостаточность, так и усугубляться ею. Это зачастую затрудняет клиническую оценку в повседневной практике, поскольку необходимо различать, что является основной проблемой, и какое лечение следует начать в первую очередь. Особенно при трикуспидальной недостаточности характерны задержки жидкости: люди внезапно набирают вес, голени и лодыжки отекают, носки давят и сдавливают ноги. «Эти симптомы являются типичными признаками функциональной недостаточности, возникающей вследствие изменений в полостях сердца, например, в результате увеличения предсердия или желудочка», — объясняет доцент д-р Бюллесфельд в начале нашего разговора и продолжает:
«В принципе различают первичные, структурные проблемы с клапанами, при которых сам клапан повреждён, например, вследствие разрывов или воспалений, и вторичные, функциональные проблемы. В последнем случае сами сердечные клапаны остаются неповреждёнными, но сердечные полости, прежде всего увеличенное предсердие или ослабленный желудочек, настолько сильно изменяют геометрию, что возникают утечки. Особенно после инфарктов миокарда или при кардиомиопатии, при которой левый желудочек все больше расширяется, клапан в конечном итоге теряет герметичность из-за измененной геометрии подвесного аппарата и полостей сердца.
Разграничение этих причин имеет решающее значение для выбора терапии. При первичных клапанных нарушениях, вызванных самим клапаном, речь обычно идет об острых состояниях, которые можно быстро устранить хирургическим путем, что позволяет добиться быстрого и, как правило, стойкого улучшения симптомов и результатов обследования. В таких случаях пациенты часто находятся в относительно хорошем состоянии, что облегчает хирургическое лечение. Напротив, пациенты с вторичными негерметичностями, обусловленными увеличением и изменениями сердечных полостей, как правило, страдают от других тяжелых сердечных заболеваний и в целом находятся в более ухудшенном состоянии. Для них часто подходят катетерные методы, поскольку они менее травматичны и позволяют целенаправленно устранять сложные патологии сердца».
Своевременная диагностика имеет решающее значение для назначения целенаправленного лечения и предотвращения прогрессирования заболевания, при этом современные терапевтические методы зачастую позволяют проводить щадящее лечение.
«При диагностике заболеваний сердечных клапанов, в частности митральной и трикуспидальной недостаточности, процесс обычно начинается с подробного клинического обследования и сбора анамнеза. Пациентам, жалующимся на одышку и отеки, сначала проводят ультразвуковое исследование сердца — так называемую трансторакальную эхокардиографию. Эта методика является основным инструментом для оценки клапанов и их функции, а также степени тяжести негерметичности. Для получения ещё более подробной информации часто проводится дополнительная чреспищеводная эхокардиография, при которой в пищевод на короткое время вводится трубчатый зонд.
Это позволяет более точно визуализировать клапан и помогает выявить точные причины и механизм нарушения закрытия. При подозрении на сложные или диффузные изменения дополнительно проводится катетеризация сердца. Это позволяет осмотреть коронарные сосуды с целью выявления сужений или перенесённых инфарктов миокарда, которые могли повлиять на функцию клапана. Такой подход гарантирует учёт всех значимых факторов для назначения целенаправленного лечения. Параллельно с этим часто назначается медикаментозная терапия, в частности диуретики, для облегчения симптомов.
Эти препараты позволяют уменьшить скопление жидкости, что уже может привести к улучшению геометрии сердца и частичному улучшению функции клапанов. «Это важный первый шаг для стабилизации состояния сердца и замедления прогрессирования заболевания», — отмечает доцент д-р Бюллесфельд.
В отличие от другого распространённого заболевания сердечных клапанов — аортального стеноза, представляющего собой фиксированную механическую проблему, которую можно устранить только путём замены клапана, — недостаточность сердечных клапанов, особенно если она обусловлена функциональными причинами, часто можно улучшить уже с помощью лекарств.
По этому поводу доцент д-р Бюллесфельд отмечает: «Только в том случае, если эти консервативные меры не приносят желаемого результата, показано интервенционное или хирургическое лечение. При этом всегда следует помнить, что лечение возможно только после тщательной диагностики и оптимизации.
Переход от медикаментозного лечения к инвазивной терапии осуществляется только после индивидуальной оценки состояния пациента и в случае недостаточного улучшения при применении консервативных мер. Помимо медицинских факторов решающую роль играют также условия образа жизни. Курение, избыточный вес, употребление алкоголя и никотина — все это факторы, которые создают нагрузку на сердце и могут способствовать возникновению и усугублению проблем с сердечными клапанами.
Избыточный вес через повышение артериального давления способствует увеличению нагрузки на сердце, в то время как курение повышает риск развития ишемической болезни сердца. Употребление алкоголя и никотина, кроме того, является известным провоцирующим фактором мерцательной аритмии, которая, в свою очередь, влияет на геометрию сердца и, следовательно, на функцию клапанов. Задержки в корректировке образа жизни могут существенно снизить эффективность лечения, поэтому оба подхода — медикаментозный и связанный с образом жизни — всегда должны идти рука об руку».
В настоящее время при интервенционном лечении митральной и трикуспидальной недостаточности применяются различные катетерные методы, предназначенные для реконструкции или стабилизации негерметичных сердечных клапанов без открытой хирургии. В области лечения сердечных клапанов катетерные методы представляют собой относительно новую инновацию, которая в последние годы все больше утверждается.
«В то время как классические хирургические методы применяются уже с 1950-х и 1960-х годов и до примерно двух десятилетий назад были основной альтернативой медикаментозному лечению, минимально инвазивные катетерные процедуры сегодня предлагают более щадящий вариант, особенно для пациентов из группы высокого риска. Наиболее известным примером является митральный клип — малоинвазивная процедура, при которой небольшой клип через катетер вводится из паховой области к сердечному клапану и фиксируется в области негерметичности.
В настоящее время эта процедура относится к терапии первой линии в случае неэффективности консервативных мер. Эта техника была внедрена в 2001 году и в последние годы получила научное обоснование благодаря ряду исследований, в том числе недавно опубликованным европейским кардиологическим рекомендациям. В частности, в последние годы объем доступных данных по технике клипирования митрального клапана, также называемой «клиппированием», значительно вырос по сравнению с данными по хирургическому лечению. Так называемое исследование «Маттерхорн» — рандомизированное исследование с участием 200 пациентов — показало, что клипсы не только не уступают хирургическому лечению, но в некоторых аспектах даже превосходят его, прежде всего благодаря более низкой частоте осложнений, включая меньшее количество кровотечений и инсультов, а также более низкой 30-дневной летальности.
Кроме того, после катетерного вмешательства пациенты, как правило, могут покинуть больницу уже через два-три дня, в то время как при хирургическом лечении требуется пребывание в стационаре в течение нескольких дней с последующим реабилитационным лечением. Что касается трикуспидального клапана, эта техника появилась еще недавно, однако и здесь клип уже несколько лет успешно применяется в клинической практике. В настоящее время проводится ряд исследований, направленных на научную оценку эффективности этого метода лечения несостоятельности трикуспидального клапана.
Несмотря на все эти положительные результаты и опыт, катетерные методы пока подходят только для определённых групп пациентов. Молодые пациенты, а также пациенты с низким хирургическим риском, как правило, пока не являются кандидатами на применение катетерной техники, поскольку пока отсутствуют достаточные данные по их лечению. В принципе, катетерные методы подходят прежде всего для пациентов из группы высокого риска, которые из-за других заболеваний или плохого общего состояния, как правило, плохо переносят хирургическое лечение. В частности, для молодых и хорошо поддающихся хирургическому лечению пациентов со значительными структурными пороками клапанов классическая операция по-прежнему остается стандартом, поскольку в этом случае шансы на успех остаются наилучшими.
«В целом развитие этих малоинвазивных методов представляет собой значительный прогресс в лечении, благодаря чему сегодня можно предложить щадящую терапию многим пациентам, которых раньше нельзя было вылечить или лечение которых было сопряжено со значительными операционными рисками», — поясняет доцент д-р Бюллесфельд.
Интервенционная терапия сердечных клапанов при митральной и трикуспидальной недостаточности особенно подходит для пациентов, у которых из-за различных факторов традиционная операция на открытом сердце была бы сопряжена со значительными рисками.
Процедура интервенционной терапии сердечных клапанов, как правило, поддается планированию, является малоинвазивной и состоит из нескольких этапов. Сначала в тесном сотрудничестве с междисциплинарной командой проводится тщательная диагностика, в ходе которой с помощью эхокардиографии, а иногда и других методов визуализации, таких как МРТ или КТ сердца, оцениваются точная природа и степень тяжести клапанной недостаточности. На основании этих результатов принимается решение о том, подходит ли пациент для катетерного лечения.
В день лечения в специализированной катетерной лаборатории проводится подготовка к вмешательству. При этом пациентам, как правило, вводят седативные препараты или местную анестезию, и за ними осуществляется постоянный мониторинг. Процедура обычно длится 1–2 часа. При терапии MitraClip катетер вводят через паховую вену для реконструкции клапана. В это время медицинская бригада контролирует работу сердца и кровоток, чтобы обеспечить успех процедуры.
Процедура проводится под ультразвуковым контролем под наркозом, что позволяет точно регулировать степень уменьшения негерметичности. При этом всегда следит за тем, чтобы клапан не был зажат слишком сильно, чтобы избежать осложнений. В некоторых случаях можно установить несколько зажимов рядом друг с другом для достижения лучшего уплотняющего эффекта. После процедуры пациент находится под тщательным наблюдением в течение нескольких часов или до суток; при этом контролируются показатели жизненно важных функций и отслеживаются возможные осложнения, такие как кровотечения или нарушения сердечного ритма. Как правило, пациенты могут встать на ноги вскоре после процедуры. В заключение им даются рекомендации по послеоперационному уходу.
«После вмешательства нет каких-либо специфических ограничений для дальнейшего состояния пациента. Хотя существуют риски, о которых заранее подробно рассказывают, как правило, с ними легко справиться. Наиболее частым риском является кровотечение в месте доступа, то есть в паховой вене, которое можно легко купировать с помощью давящей повязки.
Вероятность этого составляет около пяти процентов, и пациентам следует в течение недели щадить себя физически, хотя строгих ограничений на физическую нагрузку не предписывается. Кроме того, в редких случаях существует вероятность частичного отсоединения зажима. Вероятность этого составляет от 1 до 3 процентов для митрального клапана и от 5 до 6 процентов для трикуспидального клапана. Клипса устанавливается таким образом, что скрепляет противоположные створки клапана, подобно прочно закрепленной скрепке. Отсоединение означает, что одна из створок отрывается от зажима, но зажим по-прежнему удерживается на другой створке. Такое отсоединение зажима часто обусловлено низким качеством визуализации, что можно своевременно выявить с помощью ультразвукового контроля.
Ослабление зажима обычно происходит сразу после окончательной фиксации зажима или в первые дни. Более позднее возникновение этого осложнения практически исключено, поскольку в течение нескольких недель над зажимом образуются тканевые мостики, которые дополнительно его стабилизируют. В случае возникновения этого осложнения, как правило, в ходе повторного катетерного вмешательства можно стабилизировать зажим и вновь герметизировать клапан путем имплантации дополнительного зажима.
Долгосрочных ограничений, как правило, нет. Через три месяца после процедуры установки клипсы проводится первый контрольный осмотр, после чего пациенты ежегодно наблюдаются в амбулаторных условиях. Опыт применения этой методики насчитывает уже более 17 лет, начиная с первой сертификации CE в 2008 году. Поэтому теперь имеются первые данные о долгосрочных результатах, хотя и в очень ограниченном объеме. Однако до сих пор не выявлено никаких серьезных признаков проблем, поэтому данный метод лечения применяется даже у более молодых пациентов, например, в возрасте 50–60 лет», — поясняет доцент д-р Бюллесфельд.
В настоящее время при лечении митральной и трикуспидальной недостаточности используется ряд инновационных технологий и устройств, которые значительно улучшают минимально инвазивную реконструкцию и лечение этих заболеваний сердечных клапанов. Внедрение катетерных методов лечения заболеваний сердечных клапанов в Германии уже находится на продвинутом этапе.
Доцент д-р Бюллесфельд отмечает: «Хотя в последние годы эти методы приобретают всё большее значение и широко применяются во многих центрах, их доступность пока не охватывает всю страну. Это связано, прежде всего, со строгими требованиями, регулируемыми Федеральным комитетом, а также с высокими требованиями к инфраструктуре и междисциплинарному сотрудничеству. В настоящее время эти малоинвазивные процедуры предлагаются преимущественно в специализированных центрах, располагающих необходимым опытом и партнерами по сотрудничеству, например, кардиохирургами.
Эта техника уже давно приобрела статус стандартной процедуры и в действующих руководствах Европейского общества кардиологов классифицируется как четкая рекомендация (класс 1) для лечения функциональной недостаточности предсердных клапанов. Особенно в случае митрального клапана катетерная техника становится всё более предпочтительной, что подчёркивается её сравнительно низкой инвазивностью, низким уровнем летальности и коротким сроком госпитализации. Что касается трикуспидального клапана, то хотя эта методика ещё относительно молода, опыт её применения растёт, и она приобретает всё большее значение. Можно ожидать, что в будущем всё больше пациентов будут проходить интервенционное лечение, в то время как традиционная хирургия будет применяться только при определённых показаниях.
Дальнейшее развитие катетерной техники, включая такие варианты, как уменьшение размера клапанного кольца и имплантация протезов клапанов, позволит еще больше расширить возможности лечения в ближайшие годы».
Слишком поздний срок для установки клипсы не означает автоматически, что лечение необходимо переориентировать на замену клапана. Замена, скорее, представляет собой альтернативу, которая становится необходимой в определённых случаях — прежде всего, если структура клапана сильно кальцинирована или створки очень короткие.
«В целом, в современной практике — как в хирургии, так и в интервенционной медицине — основное внимание уделяется сохранению собственного клапана и не заменянию его протезом. Раньше клапаны часто полностью заменяли хирургическим путем, что, однако, приводило к худшим результатам. Сегодня утвердился принцип спасения клапана с помощью небольших вмешательств и его замены только в том случае, если имеется структурное повреждение, делающее реконструкцию невозможной.
Однако если уже слишком поздно для установки клипсы или замены клапана, это, как правило, означает, что заболевание находится в запущенной стадии, и прогноз носит скорее паллиативный характер, то есть направлен на облегчение симптомов и связан с неблагоприятным исходом. В таких случаях речь идет прежде всего об облегчении симптомов без перспективы полного излечения. Ежегодно у нас проводится около 70 операций с использованием клипс. Это значительный объем, который обеспечивает высокое качество лечения. Мы проводим такие операции уже более 10 лет.
Лично я имею более чем 15-летний опыт работы с техникой клипсирования, которую я внедрил и постоянно совершенствовал во время работы в Швейцарии в Университетской клинике Берна. Кроме того, я провожу консультации по определению показаний, которые предназначены, в первую очередь, для коллег-врачей частной практики, сталкивающихся с проблемами клапанов у своих пациентов. В ходе этой консультации я осматриваю пациентов и даю подробную рекомендацию, прежде чем будет принято решение о дальнейшем лечении. Это предложение пользуется большим успехом и помогает оптимально подготовить пациентов к дальнейшим действиям», — подчеркивает доцент д-р Бюллесфельд, и на этом мы завершаем нашу беседу.
Большое спасибо, доктор Бюллесфельд, за эту полезную информацию!
- Доцент д-р мед. наук Лутц Бюллесфельд, MHBA, FESC, FSCAI, является главным врачом отделения внутренних болезней со специализацией в кардиологии в клиниках GFO в Бонне.
- Он является экспертом в области интервенционной кардиологии, предлагает самые современные методы лечения сердечно-сосудистых заболеваний и специализируется на интервенционной терапии сердечных клапанов, в частности на лечении митральной и трикуспидальной недостаточности, а также на других высокоспециализированных процедурах.
- Известен своими обширными профессиональными знаниями и лечением сложных сердечных заболеваний с использованием индивидуального подхода и современных технологий.
- Руководитель Центра сердечной катетеризации и лечения аритмий в Бонне, который ежегодно проводит более 3 000 вмешательств и входит в число ведущих медицинских учреждений Германии.
- Удостоен профессиональных наград FESC (Европейского общества кардиологов) и FSCAI (Общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций).
- Основные направления: интервенционное лечение ишемической болезни сердца, структурных заболеваний сердца и нарушений сердечного ритма.
- Привержен инновациям, высокому качеству медицинской помощи и чуткому, индивидуальному подходу.
- Устанавливает стандарты в области кардиологической помощи благодаря профессиональной компетентности, новейшим технологиям и теплой атмосфере.
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор