Хирургия позвоночника
Александра Пфицманн ·
Хирургия позвоночника занимается лечением заболеваний и травм позвоночника, которые могут вызывать боль и/или неврологические нарушения и, как следствие, значительно ухудшать качество жизни.
К ней прибегают в тех случаях, когда консервативные методы лечения уже не дают достаточного эффекта или когда существует острая угроза повреждения нервов. В Германии боли в спине и проблемы с позвоночником относятся к числу наиболее распространенных проблем со здоровьем: в течение жизни ими страдают около 70–80 % населения, причем у многих из них эти проблемы носят повторяющийся или хронический характер.
«Если рассматривать весь процесс в целом, то в хирургии позвоночника речь идет, по сути, о четырёх основных группах заболеваний. На первом месте стоят дегенеративные изменения, то есть классические признаки износа. В связи с демографическими изменениями сегодня они являются наиболее распространённой причиной обращения пациентов к врачу. Травмы, хотя и продолжают играть определённую роль, в целом становятся менее распространёнными.
Если исключить остеопоротические переломы у пожилых людей — которые формально считаются травмами, но лечатся по другим критериям, — эта тенденция становится еще более очевидной. Еще одной областью являются воспалительные процессы, число которых в последние годы вновь растет. С одной стороны, это связано с тем, что все люди становятся старше и более больными, с другой — это касается определенных групп пациентов: людей с ослабленным иммунитетом, с хроническими заболеваниями, с недостаточным уходом или открытыми ранами.
Такие воспаления могут возникать даже после консервативных методов лечения, таких как инъекции. Однако в конечном итоге речь чаще всего идет об ослабленной иммунной защите, которая делает организм более уязвимым для проникновения бактерий. Четвертой крупной областью являются опухолевые заболевания позвоночника. Их частота практически не меняется, но лечение стало более агрессивным, поскольку современные имплантаты и хирургические техники позволяют применять более стабильные и малоинвазивные оперативные методы — например, при опухолевых переломах. В целом же основной акцент в хирургии позвоночника по-прежнему делается на дегенеративных заболеваниях, поскольку они затрагивают большинство людей и открывают наибольший выбор терапевтических возможностей.
«В случае опухолей, воспалений или острых травм, напротив, пространство для маневра, как правило, более ограничено, а схемы лечения четко предписаны», — отметил доцент д-р Бренке в начале нашего разговора.
Современные методы визуализации коренным образом изменили постановку показаний в хирургии позвоночника, поскольку сегодня они позволяют гораздо точнее оценивать анатомические структуры, чем еще несколько лет назад.
«Когда пациент приходит на прием, он, как правило, уже приносит с собой различные предыдущие результаты обследований. Решающую роль в дальнейшей диагностике сегодня играет магнитно-резонансная томография, то есть МРТ. Она составляет основу диагностики, если ее проведение возможно — например, это не относится к случаям с определенными кардиостимуляторами или металлическими имплантатами в организме. При оценке каждого конкретного случая важно не рассматривать ни только изображение, ни только самого пациента. Решение о лечении всегда принимается на основе сочетания обоих факторов. Чем качественнее визуализация, тем точнее можно спланировать лечение, поскольку она предоставляет все больше деталей. При наиболее распространенных заболеваниях — износовых изменениях — возникает вопрос, когда можно применять консервативное лечение, а когда нет.
Для определения показаний существуют руководства и рекомендации профессиональных обществ: консервативная терапия, например, при грыже межпозвоночного диска, должна проводиться в течение примерно шести недель, при условии отсутствия паралича, нарушений функции мочевого пузыря или кишечника, а также выраженных симптомов поражения спинного мозга. «Если появляются такие тревожные признаки, показана операция», — поясняет доцент д-р Бренке и продолжает:
«Однако на практике боль является самой распространённой причиной, по которой пациенты обращаются к врачу, — а боль у всех индивидуальна. Некоторые с трудом выдерживают шесть недель дискомфорта, не переносят лекарства или не хотят ждать так долго. При острых грыжах межпозвоночных дисков это играет большую роль. При хронических жалобах, таких как те, что возникают у пожилых людей со стенозом позвоночного канала, речь идет прежде всего о качестве жизни. Если человек говорит, что не может больше ходить, не может больше гулять и что это ухудшает его жизнь, то это весомый аргумент в пользу операции.
Если же человек годами живет со стенозом и хорошо справляется с этим, операцию не проводят. В таком случае целесообразно консервативное лечение — даже если исследования показывают, что при стенозе позвоночного канала оно в среднесрочной перспективе практически не дает эффекта. Большинство пациентов рано или поздно ложатся на операцию или корректируют уровень своей активности. К тому же изменились ожидания. Сегодня на приёме появляются 70- или 75-летние люди, которые хотят оставаться активными, путешествовать, ходить в походы, заниматься спортом. Ещё 20 лет назад в этом возрасте это было не само собой разумеющимся.
В то же время спектр хирургических возможностей значительно расширился. Раньше существовал один или два метода операции, сегодня же имеется целый ряд методик и имплантатов. Для каждого пациента необходимо индивидуально подбирать подходящий метод — и именно это делает современную хирургию позвоночника сложной».
Щадящие методы хирургического вмешательства на позвоночнике отличаются тем, что обеспечивают минимально возможный доступ к пораженному участку, максимально сохраняют окружающие мышцы и мягкие ткани и позволяют оперировать чувствительные нервные структуры при оптимальном обзоре и контроле. За последние годы эти техники значительно усовершенствовались, благодаря чему сегодня врачи могут проводить операции гораздо точнее, щадяще для тканей и безопаснее.
Нейрохирургия II
«Взгляд на развитие хирургии позвоночника показывает, насколько сильно изменилась эта специальность. В конце 1980-х годов существовало, по сути, один или два хирургических метода, которые применялись практически ко всем пациентам. Сегодня существует множество различных методов и имплантатов, и для каждого конкретного случая необходимо подобрать подходящую комбинацию. Это усложняет лечение, поскольку для каждого пациента необходимо индивидуально решать, какой метод и какой имплантат наиболее подходят для достижения цели — улучшения качества жизни.
Для этого требуется точная визуализация, как правило, МРТ, дополненная КТ или рентгеном, если это необходимо. Такой индивидуализированный подход к лечению в некотором смысле напоминает персонализированную медицину в онкологии, хотя механизмы здесь иные. Стремятся найти оптимальный метод для каждого пациента. В то же время в хирургии позвоночника значительно меньше высококачественных исследований, чем в других областях медицины. Причина проста: такие исследования чрезвычайно трудоемки и дорогостоящи.
Университетские клиники как будто созданы для этого, но они не всегда являются репрезентативными для широкой медицинской практики, и как только в исследовании обнаруживаются методологические недостатки — например, отсутствие рандомизации, отсутствие независимой лаборатории визуализации, недостаточное количество случаев — его достоверность ставится под сомнение. Поэтому во многом хирургия позвоночника основывается скорее на опыте, чем на классических доказательствах. Это значительно повышает требования к лечащим врачам. Недостаточно просто оценивать снимки; необходимо увидеть пациента, поговорить с ним и понять общую картину. Именно в сложных случаях нельзя принимать решение, опираясь исключительно на снимки МРТ.
К тому же сами беседы отнимают много времени. На специализированных приёмах на каждого пациента отводится от 20 до 30 минут — время, которое во многих практиках просто невозможно выделить. В то же время хирургия позвоночника у многих людей вызывает сильные страхи. Сама мысль об операции на позвоночнике сразу вызывает ассоциации с параличом, повреждением нервов или параличом ниже пояса. Поэтому психологический аспект играет важную роль: необходимо открыто говорить о рисках, но также и о том, что современные методы значительно снижают эти риски.
Стандартизированные процедуры, четкие процессы и слаженная работа команд вносят решающий вклад в минимизацию осложнений и обеспечение бесперебойного хода лечения от первого посещения до послеоперационного наблюдения», — подчеркивает доцент д-р Бренке.
Микронейрохирургия под операционным микроскопом обеспечивает точность до миллиметра, например, при грыжах межпозвоночных дисков или суженных позвоночных каналах. Системы навигации и роботизированные системы улучшают размещение винтов и имплантатов, а нейромониторинг контролирует функции нервов во время операции. Такое сочетание делает операции более безопасными и целенаправленными — особенно при четко локализованных патологиях. Однако при очень крупных опухолях, выраженной нестабильности или сложных деформациях по-прежнему необходим открытый доступ.
Доктор Бренке приводит пример: «Если пациент с диагнозом стеноз позвоночного канала обращается на прием и требуется операция, ход операции можно хорошо объяснить на примере простого случая. При неосложнённом стенозе — то есть без спондилолистеза, без деформации и без дополнительной нестабильности — речь, как правило, идёт о возрастном сужении канала. Многие пациенты сначала в течение нескольких месяцев пробуют консервативные методы лечения, но если качество жизни по-прежнему значительно снижено, возникает вопрос об операции. Для одного позвонка операция длится около 45 минут, а пребывание в больнице сегодня обычно составляет три дня.
Пациенты из окрестностей могут явиться в день операции натощак, так как вся подготовка проходит в амбулаторных условиях. Заранее они получают подробный план действий, в котором объясняется, как пройдут первые дни, как рано им разрешается вставать — а именно сразу после операции, — как организована ходьба с учетом боли, как проводится профилактика тромбоза и что делать дома. Часто возникает вопрос о реабилитации. Реабилитация возможна, но не является обязательной. Многие представляют себе нечто иное, чем это есть на самом деле.
Исследования показывают, что образовательный эффект — то есть понимание собственной клинической картины и правильной нагрузки — зачастую важнее, чем чисто физические упражнения. Заживление тканей занимает от четырёх до шести недель. После этого пациент, как правило, может вновь нагружаться в обычном режиме. Предлагается контрольное обследование, но оно не является обязательным. Возникнет ли стеноз в том же месте вновь, зависит от исходных данных. При прямом позвоночнике без спондилолистеза вероятность того, что в точности в этом же месте понадобится повторная операция, крайне мала.
Грыжи межпозвоночных дисков чаще возникают в возрасте от 40 до 50 лет; в более пожилом возрасте межпозвоночный диск высыхает, в результате чего грыжи становятся менее частыми, а на их место выходят стенозы. Поэтому можно сказать: если стеноз однажды прооперирован, этот участок, как правило, излечен навсегда».
Ещё один момент — вопрос о фиксации позвоночника. Многие связывают её с мыслью о том, что после этого они практически не смогут двигаться. На самом деле фиксация — это метод, который применяется только в случае нестабильности, которую невозможно контролировать иным способом.
«По сути, этим ускоряется процесс, который организм в любом случае прошел бы в очень преклонном возрасте. Ограничение подвижности зависит от степени фиксации. В идеале фиксируется только одна пара позвонков. Более обширная фиксация необходима только при наличии деформаций, переломов или низкого качества костной ткани. Важно понимать, что операция никогда не делает позвоночник «как новым».
Она улучшает ситуацию, но всегда за определённую цену — будь то сохраняющиеся ограничения или возможные последующие проблемы. Существуют также методы, сохраняющие подвижность, такие как протезы межпозвоночных дисков, но и здесь действует следующее правило: надежда на то, что после операции всё будет как прежде, редко оправдывается. Именно в этом вопросе необходимо проводить достаточную разъяснительную работу», — говорит доцент д-р Бренке.
Участков позвоночника, в которых отсутствует какой-либо риск для нервной ткани, не существует. Различают шейный и грудной отделы позвоночника, где спинной мозг играет центральную роль, и поясничный отдел, в котором спинной мозг анатомически уже заканчивается и выходят только нервные волокна.
«Столь пугающее понятие «поперечный паралич» в области поясничного отдела позвоночника с чисто формальной точки зрения не применимо. Тем не менее осложнения — например, послеоперационное кровоизлияние — могут привести и там к значительным неврологическим нарушениям, поскольку давление оказывается на нервные структуры. Особенно важно обратить на это внимание у пациентов, принимающих антикоагулянты или имеющих предшествующие нарушения свертываемости крови. Прямой нервный паралич, вызванный самой операцией, сегодня стал крайне редким явлением благодаря современным технологиям.
Однако полного отсутствия риска не бывает. Решающим фактором для безопасности является то, что хирург точно знает, что его ожидает. Именно поэтому так важна точная визуализация. Ни в коем случае нельзя проводить операцию, не зная в деталях анатомической ситуации. Анатомия у каждого человека индивидуальна, и чем точнее заранее известно, где расположены те или иные структуры, тем безопаснее и успешнее можно провести операцию», — подчеркивает доцент д-р Бренке.
Что касается роботизированной помощи в хирургии позвоночника, то реальность в настоящее время играет гораздо меньшую роль, чем многие предполагают. Первый «роботизированный ажиотаж» наблюдался уже около 20 лет назад, но тогда из этого мало что вышло, и системы снова исчезли с рынка.
По этому поводу доцент д-р Бренке поясняет: «Сейчас роботы вновь появляются, их рекламируют компании, но в практической медицине они пока практически не играют никакой роли. Зато реальное значение имеют современные вспомогательные системы, такие как навигация. Они работают аналогично автомобильной навигационной системе: при установке имплантатов компьютерная визуализация обеспечивает точную ориентацию, благодаря чему винты и инструменты можно размещать значительно точнее, чем раньше.
Сегодня эта технология является стандартом — в отличие от полноценных роботов, соотношение «цена-качество» которых пока не вызывает убеждения. Сравнения с системами, такими как робот Da Vinci, используемыми в других медицинских специальностях, здесь не уместны. Хирургия позвоночника исторически сформировалась на основе нескольких дисциплин — нейрохирургии, ортопедии, травматологии — и до сих пор не является самостоятельной специальностью. В результате здесь сливаются разные подходы и технические разработки, что дополнительно влияет на оценку новых технологий. Требования к точности, безопасности и пониманию анатомии очень высоки, и не каждую инновацию из других областей хирургии можно целесообразно перенести в эту сферу».
Риск послеоперационных осложнений при сложных операциях на позвоночнике можно снизить, прежде всего, благодаря тщательному предоперационному планированию, точной операционной технике и тщательному послеоперационному наблюдению. Прежде всего, решающее значение имеет то, чтобы перед операцией пациенты прошли всестороннее обследование с целью выявления сопутствующих заболеваний, индивидуальных факторов риска и точного анатомического состояния позвоночника.
«Когда речь заходит о качестве результатов, сразу становится ясно, что в хирургии позвоночника эта область по-прежнему представляет собой серьезную проблему. Качество процессов сегодня хорошо измеримо и в значительной степени стандартизировано благодаря сертификатам, таким как KTQ, DIN‑ISO, или требованиям Общества хирургов позвоночника. Эти стандарты обеспечивают четкие рабочие процедуры и высокую надежность процессов. Однако в вопросе качества результатов — то есть в том, было ли лечение действительно успешным — все сталкиваются с ограничениями.
Существуют, конечно, различные шкалы оценки, но данные по ним практически не собираются систематически. Технически успешная операция мало что говорит о том, достиг ли пациент своей личной цели. Для одного успех означает возможность снова заниматься спортивными соревнованиями, для другого — просто переходить улицу без боли. Единственным критерием, который действительно регистрируется повсеместно, является летальность. По данным, предоставляемым больницами в страховые компании в соответствии с § 21, можно точно проследить, сколько пациентов умирает, где и от чего. Однако для хирургии позвоночника это малополезно, поскольку, например, при операциях на межпозвоночных дисках смертность практически равна нулю.
По всем остальным аспектам качества результатов надежных данных нет — как в Германии, так и во многих других странах. Количество операций играет в этом контексте определенную роль, но часто обсуждается неверно. Больница, в которой проводится 700 операций, распределенных между пятью хирургами, не является автоматически лучше или хуже, чем больница, в которой проводится 400 операций, выполняемых двумя хирургами. Специализированные клиники, в которых небольшое число хирургов на протяжении многих лет занимается исключительно операциями на позвоночнике, несопоставимы с учебными клиниками, где операции распределяются между многими специалистами.
В нашей клинике ежегодно проводится почти 1000 операций на позвоночнике, из которых более 750 — при дегенеративных заболеваниях. Междисциплинарная помощь в клинике четко структурирована. В хирургическом лечении участвует только одно специализированное отделение, дополняемое отделением анестезиологии. «В настоящее время создаётся служба лечения боли, включая инвазивные методы, а для всего, чего нет в нашей клинике, налажено сотрудничество с внешними учреждениями», — описывает доцент д-р Бренке.
Люди редко меняют свой образ жизни — тот, кто был активен до операции, как правило, остаётся таким же, а тот, кто раньше мало занимался физической активностью, вряд ли начнёт этим заниматься после операции. Исключения составляют пациенты с сильным ожирением, которые могут получить значительную пользу от бариатрических мер или современных инъекций для похудения. Боли в спине при выраженном избыточном весе зачастую не поддаются хирургическому лечению и требуют других терапевтических подходов. Острые состояния, такие как грыжа межпозвоночного диска, естественно, подвергаются хирургическому вмешательству; с технической точки зрения это не представляет сложности. Однако при сложных операциях по фиксации позвоночника риск осложнений при ожирении значительно возрастает, поэтому в таких случаях необходимо особенно тщательно взвешивать все «за» и «против».
Хирургия позвоночника находится на том этапе, когда медицинский прогресс, структурные вызовы и индивидуальные факторы, связанные с пациентом, взаимодействуют более тесно, чем когда-либо прежде. В то время как хирургические техники и терапевтические концепции постоянно развиваются, фундаментальные вопросы остаются нерешенными — например, вопрос о подлинной концентрации медицинской помощи или о надежном качестве результатов.
«На первом месте стоит реформа больниц, которая действительно даст результат — причем в своей первоначальной, неискаженной форме. Рынок по-прежнему перенасыщен, слишком много поставщиков с недостаточным количеством пациентов», — констатирует доцент д-р Бренке и рекомендует:
«То, что пациенты могут сделать сами, чтобы сохранить здоровье позвоночника, относительно ясно. Износ в значительной степени обусловлен наследственностью; многие изменения невозможно предотвратить, даже приложив все усилия. Но то, что, как доказано, помогает, — это движение: спорт, контроль веса и регулярная физическая активность. Общие рекомендации, такие как две тренировки в неделю, имеют смысл. Особенно важна силовая тренировка — именно в пожилом возрасте. Она сохраняет мышечную массу, защищает от падений и стабилизирует общую статику тела.
При этом позвоночник нельзя рассматривать изолированно: бедра, колени, плечи и мышцы ног всегда являются его частью. Питание также играет важную роль, особенно в плане преабилитации перед серьезными хирургическими вмешательствами. Многие люди с избыточным весом одновременно страдают от недоедания. Некоторые факторы, такие как остеопороз, в краткосрочной перспективе практически невозможно улучшить, в то время как другие — вполне. Примером может служить управление кровью, которое изначально возникло в религиозном контексте, но сегодня является важной составляющей современной хирургии.
Цель состоит в том, чтобы избежать переливаний крови, снизить риск осложнений и лучше подготовить пациентов к операциям. У пациентов с сильным ожирением снижение веса перед операцией может иметь решающее значение. Современные инъекции для похудения открыли здесь новые возможности. В таких случаях важно сотрудничество с семейным врачом, чтобы совместно найти подходящий путь. После успешного снижения веса операцию можно провести значительно безопаснее. Это показывает, насколько важен индивидуальный подход — общие рекомендации здесь неэффективны».
Спектр услуг клиник Knappschaftkliniken Gelsenkirchen-Buer охватывает практически всю хирургию позвоночника, за исключением лечения ювенильного сколиоза, который традиционно относится к сфере ортопедии. Особый опыт имеется в области верхнего отдела шейного позвоночника, а также в области травматологии, которая тесно связана с методами работы нейрохирургов.
Фото команды
«Самым большим вызовом в повседневной хирургической практике по-прежнему остаётся давать каждый день 100 процентов. Каждая операция — будь то небольшая или крупная — должна проводиться с одинаковыми требованиями к точности и качеству. Именно молодые коллеги должны понять, что несколько удачных вмешательств ещё не означают, что дело стало рутиной. Каждая операция должна быть идеальной, снова и снова. Именно в этом и заключается суть задачи», — подчеркивает доцент д-р Бренке в заключение нашего разговора.
Большое спасибо, доктор Бренке, за эту познавательную беседу о хирургии позвоночника!
- Главный врач отделения нейрохирургии и хирургии позвоночника с обширным опытом оперативной работы
- Специализируется на хирургии позвоночника, нейроонкологии, сосудистой нейрохирургии и периферических нервах
- Отвечает за комплексное нейрохирургическое лечение головного и спинного мозга, а также позвоночника
- Руководитель сертифицированного специализированного центра по лечению позвоночника
- Многолетний опыт работы в ведущих нейрохирургических клиниках; защита хабилитационной диссертации в 2016 году
- Дополнительная квалификация в области спортивной медицины, расширяющая диагностический и терапевтический спектр
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор