Инверсный протез при заболеваниях плеча
Александра Пфицманн ·
Инверсный протез плеча применяется в тех случаях, когда естественные структуры плеча — прежде всего вращательная манжета — повреждены настолько сильно, что их реконструкция уже не представляется целесообразной. Благодаря измененной геометрии сустава дельтовидная мышца берет на себя большую часть движения, что позволяет пациентам, несмотря на обширные повреждения сухожилий, вновь обрести хорошую функциональность в повседневной жизни.
Обратный протез особенно хорошо зарекомендовал себя при невосстановимых разрывах сухожилий, сложных переломах и запущенном артрозе, когда традиционные методы, такие как анатомический протез, достигают пределов своих возможностей.
«Инверсный протез плеча отличается от анатомического протеза тем, что естественная архитектура сустава сознательно инвертируется. Эта концепция существует с 1989 года и была разработана для помощи пациентам, у которых вращательная манжета больше не функционирует. При использовании инверсного протеза искусственная головка фиксируется там, где обычно находится суставная впадина, а на месте исходной головки плечевой кости имплантируется впадина.
Благодаря этому изменению центр вращения плечевого сустава смещается внутрь и вниз, что значительно увеличивает рычаг дельтовидной мышцы. Благодаря этому мышца может работать гораздо эффективнее. Именно это биомеханическое преимущество позволяет многим пациентам снова поднимать руку выше горизонтали, несмотря на отсутствие вращательной манжеты — то, чего с анатомическим протезом в таких случаях достичь было бы невозможно», — объясняет доцент д-р Эден в начале нашего разговора.
Инверсный протез плеча работает благодаря тому, что он меняет механику сустава на противоположную и тем самым кардинально изменяет передачу силы. Точка опоры смещается медиально и каудально, благодаря чему рычаг дельтовидной мышцы значительно удлиняется. Таким образом, дельтовидная мышца может выполнять движения, которые обычно контролируются ротаторной манжетой.
Реконструктивная терапия теряет смысл в тех случаях, когда биологические и биомеханические условия для стабильного восстановления функции плеча утрачены навсегда. В таких ситуациях инверсный протез становится единственным надёжным вариантом, поскольку он функционирует независимо от вращательной манжеты и полностью переносит передачу силы на дельтовидную мышцу.
«Решение в пользу инверсного протеза плеча вместо анатомического обусловлено тем, функционируют ли вообще ещё надёжно структуры, необходимые для анатомического протезирования. Первоначально инверсный протез применялся почти исключительно при так называемых дефектных артропатиях — ситуациях, когда вращательная манжета, в частности сухожилие надмыщелковой мышцы, непоправимо повреждена.
В таких случаях головка плечевой кости смещается вверх из-за отсутствия центрального мышечного «мотора», способного поднимать руку. Анатомический протез в данном случае мог бы облегчить боль, но не обеспечить функционального улучшения. Инверсный протез, напротив, использует дельтовидный мышцу в качестве основного двигателя и таким образом может обеспечить хорошую подвижность даже при отсутствии ротаторной манжеты. Эта область применения сохраняется и по-прежнему относится к числу важнейших показаний. Однако со временем спектр применения значительно расширился.
При сложных проксимальных переломах плечевой кости у пожилых пациентов — часто старше 75 или 80 лет — качество кости зачастую настолько снижено, что остеосинтез малоперспективен. Раньше в таких случаях использовались гемипротезы, которые, однако, давали неудовлетворительные функциональные результаты. С тех пор как инверсный протез стал применяться и в этих случаях, наблюдаются значительно лучшие результаты, поэтому сегодня он считается методом выбора в этой возрастной группе», — говорит доцент д-р Эден и добавляет по поводу лечения омартроза:
«Даже при омартрозе, который изначально считался сферой применения анатомических протезов, инверсный протез приобретает всё большее значение. Хотя у пациентов с артрозом вращательная манжета часто остаётся интактной, на практике постоянно встречаются суставы с децентрацией — головка плечевой кости при этом больше не располагается центрально в вертлужной впадине, а смещена назад/вниз. В таких случаях анатомический протез функционирует хуже с биомеханической точки зрения, тогда как инверсный протез обеспечивает стабильные и надёжные результаты даже при таких условиях.
Кроме того, он в меньшей степени зависит от постоянной целостности вращательной манжеты. Если анатомические протезы выходят из строя через десять–пятнадцать лет, это чаще всего связано с вторичной недостаточностью манжеты — и тогда в любом случае происходит переход на инверсный протез».
Существуют ситуации, в которых инверсный протез плечевого сустава, хотя и был бы технически целесообразен и многообещающ с функциональной точки зрения, тем не менее приходится от него отказаться. Важным фактором является возраст.
Фото инверсного протеза
«Срок службы протеза в среднем составляет около пятнадцати–двадцати лет, и поскольку ожидаемая продолжительность жизни многих пациентов составляет около восьмидесяти лет, операцию стараются спланировать так, чтобы в идеале потребовалась только одна операция. У очень молодых пациентов инверсный протез, скорее всего, впоследствии потребует замены, что технически сложнее и сопряжено с более высокими рисками. Поэтому его установка молодым людям (младше 60 лет) рассматривается только в исключительных случаях.
Важную роль играет также общее состояние здоровья. Имплантация инверсного протеза проводится под общим наркозом, и хотя сегодня операция, как правило, длится не более полутора часов, необходимо ответственно оценить риски, связанные с наркозом. У пациентов с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, нарушенной функцией сердца или лёгких или с общевысоким периоперационным риском операция может быть неоправданной, несмотря на хорошие функциональные перспективы.
Решающим фактором является то, чтобы польза от протеза находилась в разумном соотношении с рисками. «Технически безупречное протезирование мало что даст, если организм плохо перенесет операцию», — поясняет доцент д-р Эден.
Используемые материалы в основном состоят из металлических сплавов — например, металлическая «опорная пластина» на вертлужной впадине и металлический стержень в плечевой кости. При аллергии на никель можно также использовать имплантаты с титановым покрытием. Скользящая пара, как правило, состоит из комбинации металла и пластика, причём гленосфера (полусферическая металлическая головка) является металлической, а плечевая впадина — из высокосетевого пластика.
Возраст, уровень активности, качество тканей и сопутствующие заболевания в совокупности определяют, принесёт ли пациенту пользу инверсный протез плеча, поскольку они напрямую влияют на надёжность работы механики, в которой доминирует дельтовидная мышца, и на долгосрочную стабильность протеза. После установки плечевого протеза восстановление проходит по четким, проверенным схемам — независимо от того, был ли выбран анатомический или инверсный протез.
«Реабилитация после установки инверсного плечевого протеза в целом протекает аналогично реабилитации после анатомической реконструкции. Как правило, пациенты находятся в стационаре три–четыре дня, после чего руку в течение примерно шести недель строго щадят, прежде чем начнется собственно реабилитационная фаза. Такой подход хорошо зарекомендовал себя для обоих типов протезов. Незначительные различия в диапазоне движений наблюдаются лишь при вращении, однако в целом процесс реабилитации очень схож. Решающим фактором является не столько тип протеза, сколько время, необходимое организму для восстановления способности выдерживать нагрузки.
Примерно через три месяца большинство людей отмечают, что операция оправдала себя: боль значительно уменьшилась, руку снова можно поднять выше горизонтали, и повседневная жизнь заметно улучшилась. С этого момента можно приступать к восстановлению с учетом особенностей конкретного вида спорта. Однако степень восстановления физической нагрузки в значительной мере зависит от индивидуальной исходной ситуации. У людей, ведущих активный спортивный образ жизни — например, у теннисистов — снова становятся возможными длинные удары, в то время как мощная подача по-прежнему остается затруднительной. Полное восстановление функции плеча возможно, но не является нормой.
«В случае молодого, увлеченного спортом пациента с артрозом мы скорее склонялись бы к анатомическому протезу, поскольку он позволяет рассчитывать на лучшую ротационную способность», — поясняет доцент д-р Эден.
Заболевание плеча, вызванное артрозом, является одной из трёх основных причин, которые в конечном итоге могут привести к протезированию — наряду со сложными переломами и дефектной артропатией, при которой вращательная манжета, в частности сухожилие надмыщелковой мышцы, повреждена без возможности восстановления.
Фото: разрыв вращательной манжеты
В связи с этим доцент д-р Эден поясняет: «В то время как при переломах и дефектной артропатии анатомический протез нецелесообразно использовать, при омартрозе его применение в принципе возможно. В нашей клинике наблюдается, что эти три клинические картины встречаются примерно с одинаковой частотой, и в целом инверсный протез устанавливается в 80–90 % случаев. Для профилактики особенно важно своевременно обращать внимание на предупреждающие сигналы со стороны плеча. Боль, утрата функции или растущие затруднения при поднятии руки над головой должны стать поводом для обращения к ортопеду.
МРТ поможет установить наличие разрыва сухожилия — и если его своевременно зашить с помощью артроскопии, часто удаётся предотвратить развитие дефектной артропатии. Не менее важно активно поддерживать подвижность плеча. Прежняя концепция щадящего режима при артрозе сегодня считается устаревшей. Движение, упражнения на растяжку и целенаправленная мышечная тренировка помогают сохранить функции и предотвратить болезненную плечевую скованность. Особенно важен мышечный баланс: многие люди тренируют в основном передние мышцы плеча и груди, но пренебрегают наружными вращателями и мышцами спины, которые необходимы для стабильной работы плеча.
Что касается типичных групп пациентов, то здесь картина неоднозначна. Переломы из-за остеопороза значительно чаще встречаются у женщин — их доля составляет не менее двух третей. При артрозах и дефектных артропатиях, напротив, доля мужчин и женщин примерно равна».
Сертификат DVSE‑CEE (Немецкая ассоциация хирургии плеча и локтя — Certified Expert in Elbow and Shoulder Surgery) служит подтверждением качества и свидетельствует о том, что врач или клиника в области хирургии плеча и локтя обладают подтверждённой высокой квалификацией.
Поскольку в этой специальности нет официального дополнительного звания, как, например, в хирургии кисти, эти сертификаты выполняют функцию обеспечения прозрачности опыта, специализации и структурного качества — аспект, который становится всё более важным в контексте реформы больниц и растущей централизации специализированных услуг.
«Система сертификации состоит из двух уровней: сначала выдается базовый сертификат, который включает как теоретические, так и практические модули. Он служит основой для получения экспертного сертификата, к которому предъявляются значительно более строгие требования. Помимо дополнительных часов обучения по модулям, врачи должны подтвердить, что в течение трёх лет они провели не менее 250 операций в области плеча и локтя, причём один год из этого периода — в специализированной клинике. Только после этого выдается сертификат эксперта — это явный признак того, что речь идет не только о теоретических знаниях, но, прежде всего, о хирургическом опыте.
Клиники также могут пройти сертификацию. Для этого они должны предлагать дифференцированный спектр лечения, иметь постоянно доступное отделение неотложной помощи и соответствовать определённым кадровым требованиям — например, иметь квалифицированного руководителя и его заместителя. Кроме того, существует специальный знак качества по протезированию, который в золотом варианте получают только те клиники, которые ежегодно имплантируют более 50 протезов плеча или локтя и научно документируют свои результаты.
В последние годы этот знак был присвоен лишь нескольким учреждениям, что свидетельствует о сочетании в них большого количества операций, рутинного опыта и высокого качества результатов. Чтобы пациенты могли понять, какие требования стоят за этими сертификатами, полезно четко изложить отдельные этапы.
«Эти сертификаты показывают пациентам, что они проходят лечение в учреждении, которое соответствует высоким требованиям по количеству операций, обладает специализированной экспертизой и соблюдает проверенные стандарты качества — это решающий фактор для безопасного лечения и хороших результатов», — констатирует доцент д-р Эден и продолжает:
«Осложнения могут возникать даже в опытных центрах, однако риск там значительно ниже — и именно поэтому опыт в эндопротезировании плечевого сустава имеет столь решающее значение. К возможным проблемам относятся вывихи, то есть выскальзывание протеза из сустава, инфекции, расшатывание протеза (септическое, вызванное бактериями, или асептическое, без инфекции), а также повреждения сосудов и нервов. Специфической особенностью инверсного протеза является его зависимость от дельтовидной мышцы: поскольку вся передача силы осуществляется через эту мышцу, при неблагоприятном натяжении или плохом качестве кости могут возникнуть переломы акромиона — переломы в области вершины плечевой кости, к которой прикрепляется мышца.
Ещё одним типичным осложнением является так называемое «скапулярное вырезание» (scapular notching), при котором чашка, закреплённая на плечевой кости, трется о нижний край лопатки и вызывает там эрозию кости. Современные конструкции имплантатов, хотя и снизили этот риск, но полностью его устранить не удалось. Также возможны рубцы капсулы с последующей тугоподвижностью плеча, даже если протез установлен технически безупречно.
В целом, однако, частота осложнений сегодня значительно снизилась. Если раньше при использовании инверсных протезов отмечалось до 30 %, то сегодня в хорошо организованных центрах этот показатель находится в однозначном диапазоне, чаще всего составляя всего 3–5 %. Именно потому, что эти операции технически сложны, а осложнения в экстремальных случаях требуют сложных ревизионных вмешательств, для пациентов так важно обращаться в клиники, которые имеют большой опыт, сертифицированных специалистов и подтвержденную практику в области эндопротезирования плечевого сустава».
Современная эндопротезика плечевого сустава сегодня в значительной степени опирается на техническую поддержку, однако хирургическое мастерство по-прежнему остается ключевым фактором.
«При омоартрозе в настоящее время в рутинном порядке проводится 3D-планирование. Для этого перед операцией делается КТ, данные которой затем загружаются в специальное программное обеспечение. Там можно получить трехмерное изображение плечевого сустава, точно спланировать положение имплантата и даже смоделировать, как может измениться подвижность после операции. Особенно при деформациях или сложных костных аномалиях такое планирование имеет решающее значение, поскольку позволяет точно определить, необходимо ли проводить коррекцию с помощью костных трансплантатов или с помощью угловых имплантатов. Также возможны операции с использованием навигационных систем, однако они применяются только в очень особых случаях и не являются стандартом.
Появляются также роботизированные системы помощи — в эндопротезировании коленного сустава они уже используются, и вполне вероятно, что в ближайшие годы они будут играть роль и в хирургии плечевого сустава. Однако пока это лишь планы на будущее. Несмотря на эти технические достижения, хирургический опыт остается важным фактором успеха. Анатомический протез считается более сложным, поскольку вертлужная впадина должна быть расположена с точностью до миллиметра, а во время операции необходимо бережно обращаться с вращательной манжетой. Даже небольшие отклонения могут ухудшить функцию сустава. Инверсный протез в этом отношении несколько «более толерантен к ошибкам». Гленосфера — полусферический компонент — допускает небольшие угловые отклонения без ущерба для подвижности».
Дальнейшее развитие больничной системы ставит ортопедию и травматологию перед лицом крупных структурных изменений. В то время как многие вмешательства с медицинской точки зрения целесообразно проводить амбулаторно, сложные операции, такие как протезирование плеча и локтя, по-прежнему остаются исключительно прерогативой стационарного лечения. В этот период реформ, когда межотраслевые концепции оказания медицинской помощи приобретают всё большее значение, вопрос о качестве, специализации и надёжной экспертизе выходит на первый план как никогда ранее. Именно здесь начинается работа доцента д-ра Эдена и его команды в больнице Руммельсбург — с спектром услуг, который значительно превосходит то, что могут предложить многие клиники.
«Многие операции с медицинской точки зрения целесообразно проводить в амбулаторных условиях, в то время как сложные вмешательства, такие как протезирование, должны по-прежнему оставаться в стационарных условиях. Нынешний этап реформ привносит в эту сферу значительные изменения, и решающим фактором станет то, что в будущем оказание медицинской помощи будет в большей степени организовано в соответствии с медицинской логикой, а не в рамках секторальных границ», — отмечает доцент д-р Эден и в заключение нашего разговора поясняет:
«Наша клиника отличается тем, что охватывает весь спектр хирургии плеча и локтя — от лечения острых переломов и артроскопических вмешательств до сложных операций по протезированию и сложных ревизионных операций. Такой широкий спектр является нашей особой особенностью, ведь многие учреждения либо в значительной степени ориентированы на травматологию, либо сосредоточены исключительно на плановых операциях. Здесь же обе эти области объединены, что позволяет поддерживать исключительно высокий уровень оперативной практики по всему спектру.
Моя подготовка в области травматологии дополнительно способствует тому, что как сложные травмы, так и плановые операции могут выполняться на неизменно высоком уровне. Большой объем операций — более 800 в год — подчеркивает этот опыт и находит отражение в качестве результатов лечения. Тот факт, что пациенты всё чаще приезжают даже из более отдалённых регионов, свидетельствует о признании нашей специализации и высокого уровня экспертизы. Несмотря на то что основное внимание уделяется оказанию помощи на региональном уровне, клиника уже давно считается признанным на межрегиональном уровне центром сложной хирургии плеча и локтя».
- Старший ординатор отделения хирургии плеча и локтя, больница Руммельсберг
- Сертификат эксперта DVSE по хирургии плеча и локтя
- ~800 операций в год в специализированном центре
- Лучший врач по версии журнала «FOCUS» в области хирургии плеча и локтя
- Специализируется на артроскопических вмешательствах, переломах и нестабильностях
- Высокий уровень экспертизы в эндопротезировании плеча и локтя
- Врач-специалист с дополнительными квалификациями: специальная травматология, спортивная медицина, рентгенодиагностика, неотложная медицина
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор