Эндопротезирование плечевого сустава: интервью с экспертом, доцентом, доктором медицины Майком Х. Баумсом

Приват-доцент, доктор медицины Майк Х. Баумс является главным врачом клиники ортопедии, травматологии и спортивной травматологии в больнице Св. Элизабет в Дорстене и считается признанным экспертом в области хирургии суставов.

Специализируясь, в частности, на плечевых, локтевых и коленных суставах, а также на спортивной травматологии, он обладает обширным опытом как в консервативном, так и в оперативном лечении заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата. Его деятельность включает как артроскопические операции по сохранению суставов, так и установку искусственных суставов (эндопротезов), в частности плечевых и коленных. Как сертифицированный хирург плечевого, локтевого и коленного суставов, д-р Баумс сочетает высочайшую профессиональную компетентность с современными, ориентированными на пациента концепциями лечения.

Лечение всегда проводится в соответствии с актуальными национальными и международными стандартами — при поддержке современного технического оборудования и высококвалифицированной команды. Клиника под его руководством предлагает широкий спектр медицинских услуг, который, помимо эндопротезирования, включает также оказание неотложной и экстренной помощи, гериатрическую травматологию, а также амбулаторные и стационарные операции. В центре внимания при этом стоит цель — устойчиво улучшить подвижность и качество жизни пациентов за счёт точной диагностики, индивидуального планирования лечения и персонального, гуманного подхода.

Редакция Leading Medicine Guide провела интервью с доцентом д-ром Баумсом по вопросам эндопротезирования плечевого сустава.

В последние годы эндопротезирование плечевого сустава стало признанным и эффективным методом лечения при запущенном износе сустава или не поддающихся восстановлению травмах плеча. Когда консервативные меры уже не дают достаточного эффекта, установка искусственного плечевого сустава может значительно улучшить подвижность, облегчить боль и устойчиво повысить качество жизни пациентов. В зависимости от результатов обследования и индивидуальной исходной ситуации используются различные типы протезов — от анатомических до инверсных плечевых протезов. Современные хирургические техники, тщательное определение показаний и целенаправленное послеоперационное лечение обеспечивают стабильные результаты и быстрое возвращение к повседневной жизни.

Сильные боли в плече обычно возникают вследствие дегенеративных, воспалительных или травматических изменений в суставе или окружающих его структурах. 

«Боль в плече часто возникает не только локально в плече, но и, как правило, иррадиирует в верхнюю часть руки — иногда вплоть до локтя. Эта картина боли поначалу неспецифична и может быть обусловлена различными причинами. К наиболее распространённым относятся артроз плечевого сустава, разрывы вращательной манжеты или проблемы с сухожилием двуглавой мышцы. Терапевтический подход зависит от основного заболевания, при этом консервативные меры всегда стоят на первом месте. К важнейшим формам лечения относится лечебная гимнастика. Она направлена, прежде всего, на сохранение объема движений, укрепление мышц и стабилизацию функции плеча в долгосрочной перспективе. При определенных клинических картинах, таких как раздражение сухожилий или так называемое «кальциевое плечо», дополнительно применяются современные методы, например, экстракорпоральная ударно-волновая терапия. При воспалительных процессах, например при бурсите, в качестве дополнительной меры может быть проведена целенаправленная инъекция под верхище плеча — как правило, с кортизоном или противовоспалительным препаратом. «Консервативная терапия в принципе практически не отличается от лечения других крупных суставов, даже несмотря на то, что биомеханические требования к плечевому суставу особенно сложны», — поясняет доцент д-р Баумс в начале нашего разговора и даёт более подробное объяснение феномена «кальциевого плеча»:

«Кальциевое отложение в плече представляет собой особую клиническую картину. При этом кристаллы кальция откладываются в области прикрепления сухожилий вращательной манжеты. Точная причина этих отложений до сих пор не до конца выяснена. Поначалу кальциевое отложение часто не вызывает никаких жалоб. Проблема возникает, когда отложение становится настолько большим, что под верхней частью плечевого сустава возникает механическое сдавливание. Особенно болезненной становится ситуация, когда кальциевые отложения проникают в суставную сумку под верхней частью плечевого сустава и вызывают там выраженную воспалительную реакцию. Консервативное лечение занимает первостепенное место и при кальциевом плече. Однако если симптомы сохраняются или периодически возобновляются, несмотря на целенаправленные меры, возникает необходимость в хирургическом удалении кальциевого отложения. В таких случаях операция, как правило, проводится артроскопическим методом, то есть малоинвазивно, чтобы максимально снизить нагрузку на ткани и сократить время восстановления. Для диагностики кальциевого отложения в плече часто достаточно обычной рентгенограммы или ультразвукового исследования, чтобы визуализировать отложения. Для точной оценки размеров кальциевого отложения и определения состояния сухожилий вращательной манжеты плеча во многих случаях целесообразно провести магнитно-резонансную томографию (МРТ). Она обеспечивает детальное изображение структур мягких тканей и помогает принять решение о лечении — особенно в случаях, когда рассматривается вопрос об операции». 

Только в том случае, если, несмотря на консервативные меры, не наступает достаточного улучшения, боль сохраняется или даже усиливается, а качество жизни значительно ухудшается из-за ограничений в повседневной жизни, рассматривается вопрос об оперативном лечении с установкой плечевого протеза. 

«Решение о том, следует ли рассматривать возможность установки плечевого протеза пациенту, в значительной степени основывается на результатах визуализации и клинической картине симптомов. Одной из наиболее распространённых причин, требующих эндопротезирования, является артроз плечевого сустава — дегенеративное изнашивание сустава, которое может развиваться в течение многих лет, зачастую без конкретных провоцирующих факторов. Такие дегенеративные изменения на обычной рентгенограмме обычно проявляются в виде заметного сужения суставной щели, а также костных наростов, так называемых остеофитов. Помимо первичного артроза существуют также вторичные причины, которые могут привести к преждевременному износу сустава. К ним относятся, в частности, перенесенные ранее переломы головки плечевой кости или рецидивирующие вывихи плеча. Такие предшествующие заболевания могут в долгосрочной перспективе повредить сустав и способствовать развитию артроза. Еще одним важным аспектом в хирургии плечевого сустава является целостность вращательной манжеты. Повреждения или полные дефекты этой сухожильной структуры могут надолго нарушить равновесие и центрирование головки плечевой кости в плечевом суставе. В запущенных случаях это приводит к так называемой дефектной артропатии, при которой не только изнашивается хрящ, но и теряется мышечное ведение. На рентгенограмме это часто проявляется тем, что головка плечевой кости больше не находится в центре сустава, а значительно смещена вверх — признак децентрации вследствие недостаточности вращательной манжеты. В таких случаях часто применяется инверсный протез плечевого сустава. Эта специальная конструкция имплантата предназначена для восстановления функции сустава даже при отсутствии или сильном повреждении ротаторной манжеты за счёт переноса передачи силы на дельтовидную мышцу. Таким образом, визуализация играет ключевую роль в дифференциации между обычным артрозом и так называемой артропатией вращательной манжеты — и, следовательно, в выборе подходящего типа протеза», — отмечает доцент д-р Баумс.

Выбор между анатомическим и инверсным плечевым протезом в основном зависит от структуры и функции вращательной манжеты, состояния кости, возраста и уровня физической активности пациента.

«При установке анатомического протеза плечевого сустава поврежденные суставные структуры заменяются в соответствии с естественной анатомией. Головка плечевой кости заменяется круглым протезным компонентом, соответствующим исходной форме. Также суставная впадина — обычно относительно плоская или слегка вогнутая — получает подходящий протез, повторяющий её форму. Однако эта процедура предполагает наличие интактной ротаторной манжеты. Она играет центральную роль, поскольку, по сути, выступает в качестве «двигателя» плечевого протеза и вносит решающий вклад в обеспечение движения. Если же вращательная манжета повреждена или даже имеет обширный разрыв, требуется установка инверсного протеза. При этом анатомические структуры меняются местами: шаровидная часть протеза устанавливается на суставную впадину, а вогнутая часть — на головку плечевой кости. Благодаря этому изменению смещается биомеханический центр сустава. Это приводит к тому, что окружающие мышцы находятся в более сильном напряжении — мера, которая позволяет обеспечить хорошую функциональность даже при повреждении вращательной манжеты. «В этом случае другие мышцы, в частности дельтовидная мышца, частично берут на себя функции повреждённых сухожилий», — поясняет доцент д-р Баумс и продолжает:

«Установка инверсного протеза не обязательно означает функциональное ограничение, а представляет собой скорее иную форму лечения — с адаптированной техникой и послеоперационным лечением. В то время как при установке анатомического протеза ротаторную манжету необходимо рассечь для обнажения сустава и в конце операции тщательно реконструировать, что требует более длительного периода заживления. Поэтому послеоперационное лечение при анатомическом варианте часто носит более сдержанный характер и сопровождается более длительной иммобилизацией. Напротив, период реабилитации при использовании инверсного протеза обычно можно организовать несколько менее строго, поскольку не требуется учитывать заживление сухожилий. Таким образом, оба метода следует четко различать — по показаниям, хирургической технике и послеоперационному уходу — и они позволяют проводить индивидуально адаптированную терапию в зависимости от состояния структур плечевого сустава».

Хирургические техники играют центральную роль в лечении заболеваний плечевого сустава и в значительной степени определяют доступ, методику операции и послеоперационное ведение. Анатомия плеча позволяет применять относительно малоинвазивный подход. Существуют естественные мышечные промежутки, через которые — в частности, при классическом переднем доступе — можно достичь плечевого сустава. Этот доступ использует имеющуюся структуру тела и позволяет проводить операцию щадящим способом.

Доцент д-р Баумс комментирует это следующим образом: «Однако при имплантации анатомического протеза плечевого сустава необходимо вскрыть вращательную манжету. Только так можно полностью обнажить плечевой сустав. Этот шаг является обязательным, поскольку интактная ротаторная манжета является необходимым условием для установки анатомического протеза. После операции сухожилие необходимо тщательно реконструировать и вновь пришить — что соответственно влияет на продолжительность заживления. Иная ситуация наблюдается при установке инверсного протеза. В этом случае часто имеем дело с ситуацией, когда вращательная манжета уже сильно повреждена вследствие износа или образования разрывов. Доступ к суставу в таком случае обычно осуществляется через уже имеющиеся дефекты, что облегчает оперативный доступ. Тем не менее, и в этом случае целью остается максимально щадящее отношение к тканям и костной ткани. Как при анатомическом, так и при инверсном протезировании используются современные имплантационные системы, позволяющие проводить малоинвазивную операцию с минимальной потерей костной ткани. Вместо классических протезов с фиксацией на диафизе всё чаще используются системы с метафизарной фиксацией. Они прочно удерживаются в верхней части плечевой кости и сохраняют ценную костную ткань. Это представляет собой значительное преимущество, особенно с учётом возможных последующих ревизионных операций, поскольку таким образом сохраняется больше собственной костной ткани». 

После операции пациенту необходимо проявить немного терпения. «Рука пациента в течение шести недель фиксируется в специальной подушке для абдукции. В течение этого времени заживает реконструированное сухожилие, при этом плечо всё же можно пассивно двигать. Кроме того, пациенту назначается индивидуально подобранная схема послеоперационного лечения, которая реализуется совместно с лечащим физиотерапевтом. Такое сочетание целенаправленной иммобилизации и контролируемой мобилизации способствует стабильному заживлению и обеспечивает функциональную реабилитацию. Боль после операции на плече, как правило, неприятна, но её можно хорошо контролировать. В нашей клинике пациенты, как правило, получают от анестезиологов так называемый обезболивающий блок или обезболивающий катетер. С его помощью целенаправленно обезболивается шейно-плечевая область, что позволяет хорошо контролировать послеоперационную боль в первые дни. Эта мера значительно снижает потребность в таблетках и позволяет сделать особенно болезненный начальный этап — то есть первые два-три дня — гораздо более комфортным. По истечении шести недель, в течение которых плечо иммобилизуется с помощью специальной шины, начинается этап реабилитации. Она обычно длится две–три недели и может проводиться как амбулаторно, так и стационарно. На этом этапе закладывается основа для дальнейшего восстановления функций. Цель состоит в том, чтобы улучшить подвижность и постепенно увеличить нагрузочную способность плеча. Однако не следует ожидать, что сразу после операции будет восстановлена полная подвижность. Многие пациенты поступают на операцию уже с частично окостеневшим суставом — зачастую из-за многолетнего износа и щадящего режима. Эти ограничения в первые недели могут даже усугубиться из-за необходимой иммобилизации. Поэтому реабилитация служит лишь началом более длительного процесса. До значительного восстановления подвижности плеча обычно проходит от шести до девяти месяцев. В некоторых случаях удаётся даже достичь полной нормализации, например, при плавании или занятиях определёнными видами спорта. В других случаях функциональность остаётся несколько ограниченной — в зависимости от того, насколько хорошо адаптируются мышцы и как долго существовало повреждение до операции», — объясняет доцент д-р Баумс.

Индивидуальная регенерация в значительной степени зависит от общего физического состояния — в частности, от мышечной силы и способности к компенсации. Здесь, конечно, определенную роль играет возраст. 

«Однако зачастую более решающим фактором является то, как долго уже существовало предшествующее повреждение. Пациенту, который уже десять лет живет с ограниченной подвижностью плеча, потребуется значительно больше времени на восстановление, чем тому, у кого проблема возникла совсем недавно. В принципе, мы всегда ищем индивидуальное решение совместно с пациентом. Сам по себе возраст не является критерием, исключающим установку протеза плечевого сустава. Хорошим примером является пациентка, которую я прооперировал в возрасте 92 лет и которая сегодня — в 97 лет — по-прежнему хорошо справляется со своим протезом. Такие случаи, конечно, являются исключениями, но они показывают, что хирургическое лечение может быть успешным даже в преклонном возрасте. Однако большинство пациентов находятся в возрастной группе от 60 до 70 лет. Важнее возраста являются сопутствующие заболевания — например, сердечные или легочные — а также субъективные страдания. Если исчерпаны все возможности консервативного лечения, а качество жизни значительно ухудшилось, рассматривается возможность протезирования. В тех случаях, когда до сих пор не предпринимались консервативные меры, в первую очередь следует выбрать именно этот путь. Только после того, как все возможности консервативного лечения исчерпаны, принимается индивидуальное решение об оперативном лечении», — констатирует доцент д-р Баумс.

Эндопротезирование плечевого сустава, как и любая крупная операция, сопряжено со специфическими рисками и осложнениями, касающимися как самого вмешательства, так и послеоперационного периода. К наиболее частым проблемам относятся инфекции, расшатывание протеза, вывихи, переломы, повреждения нервов, а также проблемы с мягкими тканями.

«Как и при любой операции, при имплантации плечевого протеза существуют определённые риски. Одной из ключевых проблем является риск инфекции — как и в случае со всеми искусственными суставами. Такая инфекция может возникнуть не только непосредственно после операции, но и в долгосрочной перспективе и, в худшем случае, привести к расшатыванию протеза. Еще одним специфическим риском по сравнению с протезами тазобедренного или коленного суставов является возможность нестабильности плечевого сустава, что может привести к вывиху протеза. К счастью, эта проблема возникает редко, однако остается особенностью эндопротезирования плечевого сустава. У пациентов, у которых вначале ротаторная манжета была интактной, с течением времени может произойти разрыв сухожилия. В таком случае может возникнуть необходимость замены первоначально установленного анатомического протеза на инверсный протез. Такая замена в принципе возможна и представляет собой проверенный вариант, если состояние мягких тканей со временем ухудшается. Что касается долговечности, можно отметить, что плечевые протезы в среднем имеют срок службы, сопоставимый со сроком службы протезов тазобедренного или коленного суставов. Согласно данным общедоступных реестров, средний срок службы составляет около 15 лет. Разумеется, здесь возможны индивидуальные колебания. Некоторые протезы служат значительно дольше, в то время как другие, особенно при наличии таких факторов риска, как сахарный диабет или ревматические заболевания, требуют более ранней замены. Однако такие случаи преждевременного расшатывания стали довольно редкими. Используемые материалы за последние годы значительно улучшились, так что сегодня большая часть плечевых протезов может устанавливаться без цемента. Цементная фиксация выбирается только в исключительных случаях — например, при остеопорозе или сложных переломах костей, когда невозможно обеспечить стабильную костную фиксацию. Таким образом, достижения в области материалов и хирургических техник вносят существенный вклад в минимизацию риска осложнений и увеличение срока службы имплантатов».

Больница Св. Элизабет в Дорстене является высокоспециализированным центром ортопедической и спортивной травматологической помощи. Опираясь на новейшие минимально инвазивные технологии и 3D-планирование, она специализируется, в частности, на хирургии плеча и эндопротезировании плечевого сустава. Благодаря тесному сотрудничеству хирургов, физиотерапевтов и специалистов по реабилитации пациенты получают индивидуально разработанные схемы лечения, позволяющие быстро восстановить подвижность и вернуться к повседневной жизни.

«Ежегодно в нашей клинике мы проводим около 80 операций по эндопротезированию плечевого сустава. Это внушительное число, свидетельствующее о высокой степени специализации и большом опыте в данной области. Особым аспектом нашей работы является точная и современная подготовка к операции. Перед каждым вмешательством проводится компьютерное трехмерное планирование. Основой для этого служит предварительно выполненная компьютерная томография, с помощью которой можно точно отобразить анатомию костей. Благодаря этому ещё на предварительном этапе можно не только точно спланировать положение протеза, но и выявить возможные костные дефекты, а также учесть соответствующие меры по их компенсации. Это трёхмерное планирование также включает в себя симуляцию будущего движения. Хотя фактическая подвижность в послеоперационном периоде в значительной степени зависит от состояния мягких тканей — то есть от мышц и сухожилий, — эта виртуальная подготовка уже позволяет дать очень точную оценку ожидаемого функционального результата. Особенно инновационным является использование очков виртуальной реальности во время операции. Таким образом, заранее спланированный протез можно виртуально проецировать в операционное поле во время вмешательства. Это облегчает точное выполнение плана и значительно улучшает позиционирование компонентов имплантата. С организационной точки зрения процесс у нас также хорошо структурирован. Меры по реабилитации координируются ещё до операции, что гарантирует пациентам плавный переход к послеоперационному уходу после пребывания в больнице. Таким образом, мы создаём оптимальные условия для безопасной операции и успешного выздоровления», — поясняет доцент д-р Баумс, и на этом мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, господин доцент д-р Баумс, за интересный взгляд на вашу работу!