Доцент, доктор медицины Стефан Рам о фемороацетабулярном импинджменте: коксартроз и причины повторных операций

Доктор медицины Стефан Рам — врач-специалист по ортопедической хирургии и травматологии опорно-двигательного аппарата с подтвержденной специализацией в области хирургии тазобедренного сустава и таза. В качестве партнера Центра суставов Цюриха при частной клинике «Бетаниен» он ведёт пациентов с широким спектром заболеваний в области тазобедренного сустава — от операций по сохранению сустава до сложных операций по замене сустава.

Его медицинская карьера прошла в нескольких ведущих швейцарских клиниках, в том числе в Университетской клинике «Бальгрист» и Кантональной больнице Санкт-Галлена. В 2019 году он защитил хабилитационную диссертацию по ортопедии и травматологии опорно-двигательного аппарата в Цюрихском университете. Особое внимание в своей работе он уделяет хирургии тазобедренного сустава с сохранением сустава, например артроскопическому лечению деформаций, а также малоинвазивной имплантации и ревизии тазобедренных протезов. При этом он сочетает современные хирургические техники с индивидуальным подходом к пациенту и заботой о его благополучии. Помимо клинической деятельности доцент д-р Рам активно занимается научной работой.

Результаты его исследований публиковались в многочисленных международных специализированных журналах, и он регулярно выступает в качестве докладчика и эксперта. Лечение он проводит как в частной клинике «Бетаниен», так и в государственных больницах в районе Цюриха.

Редакция Leading Medicine Guide поговорила со специалистом по тазобедренному суставу доцентом д-ром Рамом о различных причинах болей в бедре, необходимости эндопротезирования сустава и возможных ревизионных операций. 

Тазобедренный сустав в повседневной жизни подвергается огромным нагрузкам — тем более важна своевременная и точная диагностика при появлении симптомов. К наиболее распространённым причинам болей в тазобедренном суставе относятся фемороацетабулярный импинджмент (FAI) и коксартроз. В то время как FAI затрагивает в основном молодых, активных людей и без лечения может привести к преждевременному износу сустава, коксартроз представляет собой дегенеративное заболевание, которое чаще всего возникает в пожилом возрасте. В обоих случаях может потребоваться хирургическое лечение. Даже после эндопротезирования тазобедренного сустава со временем могут возникнуть осложнения, требующие так называемой ревизионной операции. Поэтому дифференцированный подход к причинам, диагностике и вариантам лечения имеет решающее значение для обеспечения долгосрочного лечения.

---

Фемороацетабулярный импинджмент (FAI) — это заболевание тазобедренного сустава, при котором анатомическая аномалия ограничивает нормальную подвижность и вызывает боль. Как правило, при этом наблюдается аномалия формы вертлужной впадины (форма «щипцов») или головки бедренной кости (форма CAM), что приводит к сдавливанию суставного хряща и суставной губы при сгибании и повороте тазобедренного сустава. Это хроническое трение или повторяющиеся удары со временем могут привести к повреждению хряща и, в конечном итоге, к артрозу тазобедренного сустава.

---

При фемороацетабулярном импинджменте (FAI) специфические структурные изменения в тазобедренном суставе приводят к тому, что при определённых направлениях движения происходит механическое столкновение между шейкой бедра и краем вертлужной впадины. 

«Типичный пациент с фемороацетабулярным импинджментом — это, как правило, молодой человек, чаще всего в возрасте от 18 до 25 лет, который, вероятно, занимается такими видами спорта, как футбол, карате или хоккей. Сначала он замечает чувство стеснения в паху, которое поначалу возникает только во время тренировок или матчей. Со временем это давление в паху становится ощутимым даже при длительном сидении: в этой области просто возникает ощущение стеснения, сопровождающееся легкой болью в паховой области. Обычно эта боль проходит, когда пациент двигает ногой и встает с сидячего положения. Симптомы часто усиливаются, и в какой-то момент пациент обращается к врачу. По результатам клинического обследования и анализа жалоб обычно удаётся установить, что причина заключается в ограничении внутреннего поворота в положении сгибания под углом 90 градусов, в результате чего сужение становится симптоматическим и вызывает дискомфорт. Кроме того, рентгенограмма может сделать диагноз ещё более очевидным, поскольку на ней можно распознать овальность кости на переходе от головки к шейке бедра. Это позволяет однозначно установить, что речь идёт о синдроме импинджмента. Для трехмерной оценки проблемы часто проводится артро-магнитно-резонансная томография (артро-МРТ), то есть МРТ-исследование с введением контрастного вещества в сустав. Это позволяет точно оценить состояние хряща и определить, повреждена ли уже лабральная губа — суставная губа. «Особенно у пациентов с симптомами чаще всего выявляется разрыв суставной губы в верхней боковой области, что объясняется и вызывается слишком ранним, повторяющимся ударом перехода головки бедра к шейке о край вертлужной впадины», — объясняет доцент д-р Рам и продолжает:

«Разница заключается в том, что лабрум представляет собой хрящевое кольцо, которое выполняет иную функцию, чем сам суставной хрящ. Если лабрум повреждён вследствие перегрузки, это не связано напрямую с артрозом или предартрозным состоянием. Речь идет скорее о локальном повреждении вокруг тазобедренного сустава, которое при правильном лечении (артроскопия тазобедренного сустава с формированием шейки бедра, обрезкой края вертлужной впадины и рефиксацией лабра) может очень хорошо зажить. В этом случае речь идет о так называемой восстановительной операции, в результате которой после успешного вмешательства создаётся идеальный сустав, а шансы на длительный срок службы — то есть от 20 до 30 лет — очень высоки. Этот вид операций на тазобедренном суставе (артроскопия тазобедренного сустава с рефиксацией лабра) появился лишь около 2010 года. Раньше начинали с открытой хирургии вывиха тазобедренного сустава, но с развитием тазобедренной артроскопии, то есть малоинвазивной хирургии суставов, метод открытой операции был почти полностью вытеснен. Примерно с 2010 года применяется современная техника, позволяющая точно ушить суставную губу и оптимально обработать переход между головкой бедра и шейкой бедра». На первом этапе развития артроскопии тазобедренного сустава лабрум удаляли, поскольку технически ещё не было возможности его рефиксации.

Клиническое обследование, рентгенограмма и МРТ, как правило, дают достаточную информацию для оценки ситуации. 

«Иногда я дополняю диагностику 3D-КТ, чтобы получить более точную картину. Если клинические данные противоречивы или ситуация представляется сложной, я использую этот дополнительный метод визуализации, чтобы ещё лучше понять, где необходимо провести все возможные вмешательства. Особенно при выраженных формах импинджмента 3D-КТ позволяет получить подробное представление о том, какие области необходимо обработать или скорректировать во время операции. Кроме того, важным моментом при обследовании является то, что при МРТ или КТ необходимо включить в обследование колено, чтобы измерить торсию бедренной кости. Торсия бедренной кости является решающим фактором при импинджменте: если она очень низкая, особенно ниже нуля, говорят о ретроторсии. Она может вызывать самостоятельный импинджмент даже без выраженного импинджмента типа CAM или Pincer. В таких случаях артроскопическая коррекция затруднительна. Здесь может быть показана открытая операция, при которой торсия корректируется с помощью так называемой субтрохантерной, бедренной, антевертирующей ротационной остеотомии. Степень тяжести повреждения хряща сустава является важнейшим прогностическим фактором для долгосрочного результата артроскопии тазобедренного сустава, направленной на его сохранение. У молодых пациентов, примерно в возрасте 20 лет, артроскопию тазобедренного сустава, как правило, всё же проводят, даже если уже имеются повреждения хряща. Даже у 30-летних пациентов цель состоит в том, чтобы по возможности сохранить сустав, если это позволяют повреждения. У пожилых пациентов, начиная примерно с 40 лет, существует риск того, что шансы на удовлетворительный результат после операции по сохранению сустава значительно ограничены, поскольку повреждения слишком запущены. В таких случаях артроскопия тазобедренного сустава, как правило, уже не имеет смысла, так как фактическая польза для пациента слишком мала из-за уже имеющейся коксартроза, которую невозможно устранить даже с помощью методов хирургии хряща. Вместо этого следует рассмотреть возможность установки эндопротеза тазобедренного сустава, результаты которого сегодня являются отличными во всех возрастных группах. Таким образом, возраст и степень повреждения сустава являются наиболее важными прогностическими факторами: «У молодых пациентов всегда предпочтительна операция по сохранению сустава, у пожилых же чаще делается ставка на эндопротезирование, поскольку в этом случае шансы на длительную и хорошую функциональность максимальны», — отмечает доцент д-р Рам.

Индивидуальные факторы, повышающие риск последующей ревизионной операции после имплантации тазобедренного протеза, многообразны и касаются как физического состояния, так и образа жизни и сопутствующих заболеваний. 

К значимым факторам риска относятся, в частности, молодой возраст пациента, высокая степень физической активности, выраженные анатомические деформации, ожирение, а также системные заболевания, такие как ревматизм или сахарный диабет. Также плохое качество костной ткани, например, при остеопорозе, может повысить риск разбалтывания протеза или перипротезных переломов. Не менее важную роль играют ранее перенесенные инфекции, предыдущая операция на пораженном тазобедренном суставе, а также недостаточная мышечная масса и мышечный дисбаланс после первичной операции. 

«Как правило, современные эндопротезы тазобедренного сустава отличаются чрезвычайно длительным сроком службы, поэтому необходимость в ревизионных операциях возникает довольно редко. Тем не менее существуют особые риски, которые необходимо учитывать при ревизионных операциях. Эти вмешательства требуют значительно более высокого уровня квалификации, поскольку они более сложны и должны быть тщательно спланированы. При ревизионных операциях важно выбрать правильный доступ, и здесь хорошо зарекомендовали себя передние доступа, поскольку при этом не требуется пересекать мышцы или сухожилия, что способствует более быстрому заживлению. Однако первые недели после ревизионной операции следует проводить с осторожностью, чтобы обеспечить оптимальное приживление нового протеза. Как правило, последующий уход после ревизионной операции длится дольше, чем после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава. Занятия спортом, как правило, можно возобновить только через несколько месяцев, когда протез хорошо прижился, рентгенограмма не выявляет отклонений, а пациент доволен результатом. В таком случае есть все основания полагать, что протез прослужит очень долго, возможно, даже всю жизнь. Используемые сегодня материалы, такие как высокосетевой полиэтилен и керамические головки, отличаются высокой долговечностью, хотя мы пока не располагаем данными за 30-летний период. Тем не менее, полученные на сегодняшний день результаты настолько убедительны, что при благоприятном течении в течение первого года практически не стоит ожидать каких-либо проблем», — поясняет доцент д-р Рам и добавляет:

«Если же ревизия всё-таки понадобится, например, из-за расшатывания или износа, это, как правило, является явным показанием. Однако такие случаи встречаются крайне редко. Чтобы своевременно выявить подобные поздние осложнения, я осматриваю своих пациентов каждые пять лет, включая рентгенографию. При ревизии я обычно могу выбрать тот же путь доступа, то есть через передний доступ, и заменить только отдельные компоненты, например головку или полиэтилен. Это позволяет проводить короткие, несложные операции, которые, как правило, очень эффективны и быстро возвращают пациентов к нормальной жизни. Для профилактики риска ревизионной операции крайне важно тщательное предоперационное планирование. Оно включает в себя подробную визуальную диагностику, точное протезное позиционирование с учётом индивидуальных анатомических особенностей, а также, при необходимости, предоперационные меры по оптимизации состояния костной ткани или снижению веса. Также структурированная послеоперационная реабилитация с целенаправленным укреплением мышц и тренировкой функции сустава вносит существенный вклад в стабильность и долговечность протеза. Кроме того, в долгосрочной перспективе ключевую роль играет индивидуальное информирование пациента о поведении, щадящем суставы, и о возможных предупреждающих признаках, что позволяет своевременно выявлять осложнения и по возможности избегать ревизионных операций».

Хирургические стратегии при имплантации первичного тазобедренного протеза во многих отношениях значительно отличаются от стратегий ревизионной эндопротезирования — как с точки зрения техники и сложности, так и с точки зрения послеоперационных результатов.

При первичном эндопротезировании тазобедренного сустава, как правило, на первый план выходит четко определённый операционный алгоритм со стандартизированными имплантатами и процедурами. В большинстве случаев анатомические структуры ещё в значительной степени сохранены, что позволяет обеспечить более точное позиционирование имплантата и относительно предсказуемую биомеханику. Современные малоинвазивные техники и щадящие мышцы доступы могут дополнительно облегчить послеоперационную реабилитацию и снизить риск осложнений. Функциональный результат при первичной имплантации, как правило, очень хороший, сопровождается высокой степенью удовлетворённости пациентов и длительным сроком службы протеза. В отличие от этого, ревизионная эндопротезирование характеризуется значительно более высокими операционными требованиями. 

Доцент д-р Рам комментирует это следующим образом: «Ревизионные операции всегда представляют собой особую сложность, поскольку они являются своего рода «черным ящиком», в котором только во время вмешательства можно точно определить, какие проблемы имеются. Поэтому тщательная подготовка ко всем возможным сценариям является обязательной. Нужно быть готовым к тому, что, например, стержень может быть ослаблен, что наблюдается повышенный износ или что вертлужная чашечка также потребует замены из-за повреждения или потери фиксации. Кроме того, важно заранее обеспечить наличие в операционной всех доступных имплантатов и материалов, чтобы иметь возможность гибко реагировать на ситуацию. Однако иногда требуются и другие меры, такие как заполнение костным материалом, с помощью которого можно стабилизировать костные потери (остеолизы). Кроме того, в план операции включаются различные крышки вертлужной впадины, винтовые или цементированные стержни, а также удлиненные ревизионные стержни, чтобы учесть все возможные ситуации. Ещё одним важным моментом при ревизионных операциях является рубцовая ткань. Каждая вторая операция сопряжена с наличием рубцов, что зачастую затрудняет обзор и доступ. Поэтому крайне важно ознакомиться с протоколом первой операции, если он ещё сохранился. Иногда его ещё можно найти или запросить. Это позволяет определить, где, вероятно, находится рубец и какой доступ лучше всего выбрать. Если первое вмешательство проводилось через задний доступ, то, как правило, целесообразно выбрать тот же доступ и при ревизионной операции. Если первое вмешательство было выполнено через передний доступ, решение следует принимать индивидуально и, при необходимости, отклоняться от него, поскольку в условиях ревизионной операции преимущества другого (не переднего) доступа в данном случае перевешивают. Также возможно удалить рубец, работая сзади и создав спереди небольшую «рабочую плоскость». Важно подготовиться ко всем возможным вариантам развития событий и тщательно продумать, где, вероятно, лежит проблема и как лучше всего обеспечить стабильный тотальный эндопротез тазобедренного сустава с минимальным повреждением мягких тканей, чтобы в итоге отправить пациента домой без боли, с сохраненной подвижностью и довольным результатом».

Своевременное лечение фемороацетабулярного импинджмента (FAI) может существенно повлиять на риск развития коксартроза в дальнейшем. При FAI анатомические аномалии головки бедра (тип «Cam»), вертлужной впадины (тип «Pincer») или их сочетание (смешанный тип) приводят к повторяющемуся механическому конфликту между бедренной костью и краем вертлужной впадины. Эта механическая нагрузка приводит, особенно у занимающихся спортом или молодых пациентов, к постепенному повреждению суставного хряща и структуры лабра, что считается возможным предшественником развития артроза.

«На самом деле этот вопрос ещё не до конца прояснён в научной литературе, но есть первые данные, указывающие на то, что успешное лечение импинджмента может положительно повлиять на течение заболевания. Примером может служить молодой футболист, которому своевременно провели операцию и который после лечения больше не испытывает боли. Во время операции также можно непосредственно оценить состояние костной и хрящевой ткани. Однако пока ещё не существует долгосрочных сравнительных исследований, в которых бы 100 прооперированных пациентов сравнивались с другими 100, не прошедшими операцию, а результаты анализировались через 30 лет. Появляется всё больше данных, свидетельствующих о том, что раннее хирургическое вмешательство при синдроме импинджмента, возможно, может замедлить развитие артроза тазобедренного сустава. Слово «предотвратить» в клинической практике используется довольно осторожно, поскольку данных для этого пока недостаточно. Для пациента важно понимать, что основным показанием к операции является облегчение острой боли и дискомфорта. Ведь данные о замедлении развития или предотвращении артроза пока не являются однозначными, в то время как отсутствие боли после занятий спортом и физической активности является явным показанием к раннему лечению», — поясняет доцент д-р Рам и даёт рекомендации относительно возможных профилактических мер:

«Профилактика раннего артроза в первую очередь заключается в контроле объёма подвижности тазобедренного сустава у специалиста. У молодых пациентов, у которых впервые появилась легкая боль в бедре, обычное рентгенологическое обследование может дать ценную информацию. Если тазобедренный сустав не вызывает дискомфорта, высока вероятность, что он прослужит долго. Многие пациенты обращаются только в пожилом возрасте с жалобами на боль, хотя раньше у них никогда не было проблем. Это свидетельствует о том, что тазобедренный сустав часто приспосабливается к изменениям, пока не возникает боль. При появлении симптомов следует своевременно принимать меры, ведь боль, как правило, является предупреждающим сигналом. Рекомендуются щадящие виды спорта, такие как езда на велосипеде, плавание, пешие прогулки или ходьба, поскольку они меньше нагружают сустав. Однако высокоинтенсивные, резкие движения или виды спорта с резкими фазами «стоп-энд-гоу», такие как карате или сквош, могут повысить риск и их лучше избегать. В целом действует следующее правило: чем раньше начать заботиться о тазобедренном суставе и принимать профилактические меры, тем эффективнее можно отсрочить развитие артроза и сохранить качество жизни в долгосрочной перспективе».


Мужчина в парке_Изображение, сгенерированное ИИ

Центр суставов Цюриха входит в число ведущих учреждений в области хирургии тазобедренного сустава. Основное внимание уделяется новейшим малоинвазивным методам, на долю которых приходится около 80 % операций и которые обеспечивают быстрое и щадящее восстановление. Более 95 % пациентов после лечения отмечают значительное уменьшение боли и существенное улучшение подвижности. 

«Здесь, в Цюрихе, я в настоящее время провожу около 200 операций на тазобедренном суставе в год и около 80 артроскопий. Поэтому могу сказать, что мы являемся узкоспециализированными специалистами. Я специализируюсь исключительно на хирургии тазобедренного сустава; операции на других суставах не провожу. Это отличает меня от других, ведь я владею всем спектром знаний в области тазобедренной медицины, включая лечение аномалий развития суставов, протезирование и ревизионное протезирование. В наше время имеет смысл сосредоточиться на одной области, чтобы развить экспертные знания, своевременно выявлять сложные проблемы и целенаправленно их предотвращать», — подчеркивает доцент д-р Рам, и на этом мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, доктор Рам, за эти важные рекомендации!