Реконструктивная травматология
Александра Пфицманн ·
Реконструктивная травматология ставит перед собой сложную задачу — восстановить форму и функции опорно-двигательного аппарата после тяжелых травм. К ней прибегают в тех случаях, когда кости, суставы, мышцы или мягкие ткани повреждены настолько серьезно, что простого лечения недостаточно.
Благодаря современным хирургическим методам, точному планированию и междисциплинарному опыту реконструктивная травматология позволяет многим пациентам вернуть подвижность, стабильность и качество жизни.
Когда речь заходит о реконструктивной травматологии, в голове сразу возникают очень яркие образы. Вспоминаются пациенты с тяжёлыми травмами, несчастные случаи в повседневной жизни, на дороге или на работе. Ведь травматология может означать всё что угодно.
Но как на самом деле определить, можно ли что-то реконструировать? Как проходит этот процесс и когда действительно необходимо что-то заменить? А когда речь заходит о «замене» — что именно под этим подразумевается? Как проходит эта первая оценка, когда перед тобой стоит пациент?
«На практике мы сталкиваемся с двумя основными группами пациентов. Первая группа — это люди, которые поступают к нам сразу после несчастного случая. В их случае речь идет о том, чтобы оказать помощь при полученных повреждениях — то есть переломах костей или травмах мягких тканей — таким образом, чтобы минимизировать последующие осложнения. Вторая группа — это пациенты, у которых несчастный случай произошел уже давно и у которых возникли проблемы: кость не зажила, зажила неправильно, укоротилась или срасталась в неправильном положении. В таких случаях требуются повторные операции, чтобы восстановить функцию пораженной конечности.
При этом мы ориентируемся на три основные цели: суставы должны быть подвижными, руки или ноги должны выдерживать необходимую нагрузку, а все это должно функционировать с минимальной болью. Именно эти аспекты мы и стараемся восстановить в ходе повторных операций — насколько это возможно. Именно для таких сложных операций многие пациенты целенаправленно ищут специализированные центры. И именно в этом заключается одна из ключевых компетенций нашего отделения.
Мы используем специальные хирургические методы, позволяющие удлинять или укорачивать кости, повторно рассекать неправильно сросшиеся структуры и соединять их таким образом, чтобы восстановить статическую функцию ноги или руки. Часто приходится дополнительно лечить и мягкие ткани: укороченные сухожилия удлиняют, поврежденные — реконструируют или заменяют. Все эти меры входят в сферу реконструктивной травматологии — с целью вернуть пациенту максимально возможную функциональность и качество жизни», — рассказывает доцент д-р Лиссберг в начале нашего разговора и добавляет:
«Если к нам поступает пациент после несчастного случая, при котором, например, был повреждён уже установленный эндопротез, это, разумеется, также относится к сфере реконструктивной травматологической хирургии. Лучше всего это понять, если просто добавить к термину «травматология» слово «ортопедия» — реконструктивная травматология и ортопедия перетекают друг в друга. Где заканчивается одно и начинается другое, на практике практически невозможно четко определить.
Многие вопросы и так пересекаются: например, существуют врождённые деформации, такие как O-образные ноги, которые корректируют, если они вызывают повреждения в коленном суставе. У детей рост можно даже регулировать таким образом, чтобы нога выпрямилась сама по себе, без необходимости перерезать кость».
Решение о том, следует ли реконструировать, заменить или применить комбинированный метод лечения повреждённой структуры, никогда не принимается на основании одного-единственного диагноза, а зависит от совокупности таких факторов, как анатомия, качество тканей, функциональные требования и долгосрочные цели пациента.
По сути, речь идет об оценке того, какой вариант наиболее надежно восстанавливает исходную биомеханику и одновременно обеспечивает стабильное и прочное заживление.
«Когда к нам поступает пациент с острой травмой, в первую очередь возникает вопрос: находится ли он в стабильном состоянии и сможет ли он пережить несчастный случай? В случае пациентов с тяжелейшими травмами или политравмой на первый план выходят меры по спасению жизни. Как межрегиональный травматологический центр, мы располагаем соответствующими структурами, алгоритмами и оборудованием для управления такими ситуациями.
Кроме того, существует большая группа пациентов, у которых «только» одна травма — перелом голени, повреждение голеностопного сустава или аналогичные диагнозы. Между ними находятся все возможные степени тяжести. Как только обеспечивается острая стабилизация, начинается точная диагностика. Сегодня компьютерная томография является при этом незаменимым инструментом. Практически при каждом переломе голеностопного сустава перед операцией в плановом порядке проводится КТ.
Необходимость дополнительной 3D-реконструкции зависит от конкретного случая. Она особенно полезна при переломах вертлужной впадины или головки большеберцовой кости. Эти методы к настоящему времени стали абсолютным стандартом. Магнитно-резонансная томография играет важную роль при оценке состояния связок, которые плохо видны на КТ. Эти возможности также всегда в нашем распоряжении.
В особых случаях также применяется ангиография, например, при повреждении сосудов. С её помощью можно не только визуализировать кровеносные сосуды, но и при необходимости проводить интервенционное лечение — аналогично тому, как в нейрохирургии, где аневризмы закрываются изнутри с помощью радиологических методов. «Такие меры могут стать важной подготовкой к определенным операциям и также входят в спектр реконструктивной травматологической помощи», — отмечает доцент д-р Лиссберг.
Современная реконструктивная травматология сегодня отличается такой точностью и индивидуальным подходом, которые ещё несколько лет назад были едва ли возможны. Многие из методов, которые к настоящему времени стали стандартом или быстро завоевывают признание, преследуют общую цель: как можно точнее восстановить исходную анатомию и одновременно способствовать биологическому заживлению. Благодаря этому достигаются результаты, которые являются функционально более стабильными, быстрее выдерживают нагрузки и демонстрируют более высокую долговечность в долгосрочной перспективе.
При сложных реконструкциях междисциплинарное сотрудничество зачастую определяет, будет ли операция просто технически успешной или действительно эффективной в долгосрочной перспективе. Такие случаи почти всегда выходят за рамки одной специальности, поскольку в них взаимосвязаны кости, мягкие ткани, инфекции, биомеханика и функциональная реабилитация. Именно поэтому сотрудничество между пластической хирургией, инфекционистикой, физиотерапией и другими дисциплинами становится центральным элементом концепции лечения.
По этому поводу доцент д-р Лиссберг отмечает: «Что касается мягких тканей, то здесь особенно незаменимы хирурги-пластики и реконструктивные хирурги. Хотя пластическая хирургия включает в себя и хирургию кисти, и эстетическую хирургию, для реконструкции после травм решающее значение имеет прежде всего реконструктивная хирургия. Для этого у нас есть специализированное отделение, которое также управляет центром помощи пациентам с тяжелыми ожогами. Совместно с этими специалистами мы можем лечить сложные дефекты мягких тканей, возникающие после тяжёлых несчастных случаев.
При этом в других местах тела забираются участки тканей — кожа, мышцы или даже кости — таким образом, чтобы нанести там как можно меньший ущерб. Затем под микроскопом эти ткани вновь присоединяются к повреждённому участку, включая необходимые сосуды. Такие свободные трансплантаты тканей с сосудистым ножком позволяют функционально и стабильно реконструировать даже обширные дефекты. Решающим фактором при этом является точная согласованность реконструкции кости и реконструкции мягких тканей.
Лучше всего это удаётся, когда всё находится в одних руках и под одной крышей. «Тот факт, что мы являемся сертифицированным центром, приводит к тому, что многих пациентов целенаправленно направляют к нам — не потому, что мы создаем большую оболочку вокруг небольшого содержания, а потому, что обладаем высокой профессиональной компетенцией и создали для этого соответствующую структуру».
Повреждения мягких тканей, инфекции и перенесённые ранее операции зачастую настолько кардинально меняют исходную ситуацию при реконструкции, что они в большей степени определяют выбор стратегии, чем сам дефект. Именно они определяют, насколько сохранился биологический потенциал заживления, какие структуры можно надежно укрепить и насколько высок риск осложнений. Именно поэтому в реконструктивной травматологии эти факторы очень рано становятся центральным элементом процесса принятия решений.
Тяжёлые травмы часто означают для пациентов долгий путь возвращения к повседневной жизни. Если в оказании первичной помощи участвовали специалисты различных хирургических направлений, в больнице начинается тщательно скоординированный процесс. В центре внимания всегда стоит вопрос о том, как шаг за шагом восстановить заживление, стабильность и подвижность.
«Когда к нам поступает пациент с тяжёлой травмой, в лечении которого уже участвовали специалисты различных хирургических профилей, для него в больнице начинается четко структурированный процесс. За крупной операцией всегда следует стационарное лечение.
Эти вмешательства настолько обширны, что амбулаторное лечение не может быть даже рассмотрено. На этом первом этапе речь идет о том, чтобы обеспечить заживление кожи, мягких тканей и костей и стабилизировать состояние пациента настолько, чтобы он мог снова ориентироваться в домашней обстановке. Как только это состояние достигнуто, принимается индивидуальное решение о том, какая форма реабилитации будет целесообразной.
Часто требуется стационарная реабилитация — и это преимущество, поскольку у нас в клинике «Реабилитация на Бергер-Зее» есть собственное ортопедическое реабилитационное отделение. Оттуда может произойти переход к амбулаторной реабилитации, в зависимости от того, что целесообразно с медицинской точки зрения и осуществимо с организационной. Срок начала реабилитации в значительной степени зависит от характера травмы. При сложных повреждениях мягких тканей или костей часто лучше подождать шесть–восемь недель, пока ткани не заживут в достаточной степени. Тогда наращивание мышечной массы можно организовать значительно эффективнее. Если же речь идет в первую очередь о восстановлении подвижности суставов, то зачастую лучшим выбором является немедленное начало реабилитации после операции. Планирование всегда осуществляется индивидуально: где находятся дефициты, какие функции необходимо восстановить и какие меры для этого требуются? На этой основе составляется индивидуальный план реабилитации.
Важно, чтобы на протяжении всего процесса у пациента был один постоянный контактный специалист — даже если в лечении задействованы различные специальности, такие как сосудистая хирургия или пластическая хирургия. Такая преемственность облегчает организацию и даёт чувство уверенности. По окончании реабилитации контакт сохраняется. Многие пациенты приезжают издалека, поэтому мы тесно сотрудничаем с лечащими врачами и используем современные возможности телемедицины и передачи изображений.
«Если возникают вопросы, предстоит принять решения или появляются проблемы, пациенты могут в любой момент снова обратиться к нам. Таким образом, сопровождение не заканчивается с завершением реабилитации, а при необходимости продолжается», — поясняет доцент д-р Лиссберг и продолжает:
«В моей повседневной работе особый вызов заключается в том, чтобы, несмотря на все усилия по стандартизации процессов принятия решений и установленных процедур, снова и снова заново оценивать, как эти стандарты можно применить к индивидуальной ситуации конкретного пациента. Чем глубже погружаешься в область ревизионной хирургии, тем больше приходится адаптировать существующие концепции и подстраивать их под конкретные обстоятельства каждого отдельного случая.
Именно это делает эту область для меня такой увлекательной. Требуется широкий обзор множества методов и техник, чтобы для каждого пациента можно было выбрать наиболее подходящий подход. В то же время ни один день не похож на другой, даже если в стремлении к стандартизации мы пытаемся выявить общие черты всех этих разнообразных случаев и извлечь уроки из опыта прошлых лет и десятилетий. У каждого пациента своя история и свои проблемы, и тем не менее из этого многообразия всегда можно выявить параллели, которые помогают нам принимать более взвешенные решения.
Если бы можно было утверждать, что каждый случай совершенно новый, опыт был бы не нужен — но на самом деле это не так. Даже если каждый случай индивидуален, можно опираться на накопленные знания и целенаправленно применять их, чтобы найти наилучшее решение для каждого отдельного пациента».
Сертификация в качестве травматологического центра осуществляется в соответствии с чётко определённой трёхступенчатой системой, включающей местные, региональные и надрегиональные центры, причём надрегиональные центры представляют собой высший уровень оказания медицинской помощи. Все требования закреплены в так называемой «Белой книге травматологии».
«Белая книга» по травматологии
«Белая книга» является основным сводом правил по оказанию помощи тяжелораненым в Германии. В ней определено, каким кадровым, структурным и организационным требованиям должны соответствовать клиники, чтобы получить сертификат травматологического центра. К ним относятся требования к палатам шоковой помощи, операционным мощностям, специализированным дисциплинам, рабочим процессам и контролю качества. В отношении реконструктивной хирургии «Белая книга» создает структурные рамки, позволяющие безопасно проводить сложные восстановительные операции на самом высоком уровне.
«В так называемой „Белой книге“ подробно описано, какие кадровые, структурные, операционные и организационные условия должны быть выполнены: от размера отделения неотложной помощи и количества пациентов, которым может быть оказана помощь одновременно, до необходимых специализированных дисциплин и технических ресурсов. Немецкое общество травматологии контролирует и организует весь этот процесс. Каждые три года проводится повторная сертификация.
По каждому тяжелораненому пациенту необходимо собирать обширные данные — в немецкий реестр политравм, крупнейший в мире реестр такого рода. По каждому пациенту документируется около 170 параметров, в том числе временные показатели, такие как промежуток времени от поступления до первой рентгенографии легких или до завершения диагностики. Эти данные анализируются внешними экспертами и сравниваются со средними показателями по стране, что позволяет сформировать прозрачный эталон. Важной составляющей обеспечения качества является ежегодное обучение по управлению ресурсами экипажа (Crew Resource Management) для всего персонала отделения шоковой терапии.
Эта концепция изначально заимствована из авиации: пилоты отрабатывают на симуляторе стрессовые ситуации, такие как отказ двигателя. По тому же принципу в реанимационном отделении моделируются сложные сценарии неотложной помощи, в которых совместно участвуют врачи, медицинский персонал, рентгенологи и другие специалисты. Процессы фиксируются, затем анализируются и обсуждаются в коллективе с целью постоянного совершенствования коммуникации, организации и управления стрессом.
Как межрегиональный травматологический центр клиника также располагает особыми инфраструктурными возможностями, в том числе вертолетной площадкой на крыше — редкость для Рурской области. Это значительно облегчает оказание помощи тяжелораненым пациентам в густонаселённом регионе и повышает безопасность и скорость работы всей цепочки неотложной помощи», — поясняет доцент д-р Лиссберг и иллюстрирует ход событий в чрезвычайной ситуации:
«Когда пациент поступает в шоковую палату после автомобильной аварии, для посторонних наблюдателей происходящее часто выглядит как беспорядочная суматоха. На самом деле всё происходит по четкой схеме. Команда работает фиксированными парами, каждая из которых выполняет точно определённые задачи. В центре находится так называемый «травматологический лидер», выделяющийся цветом, словно в сигнальном жилете. Он сам не участвует в непосредственном лечении, а стоит немного в стороне, наблюдает за всем происходящим, отслеживает все данные и координирует процессы. Именно он обобщает информацию, принимает решения и определяет дальнейшие действия.
При этом коммуникация в команде играет решающую роль. Существуют чёткие правила, которые отрабатываются на тренировках, например, сигнал «10 за 10». Если кто-то замечает, что процесс выходит из-под контроля, любой — от главного врача до стажёра-медсестры — может подать этот сигнал. Тогда вся команда останавливается на десять секунд, чтобы переосмыслить ситуацию и четко определить дальнейшие действия. Эта короткая пауза служит «перезагрузкой» и не дает суете или неуверенности поставить под угрозу оказание помощи. Вся необходимая информация поступает к руководителю травматологической бригады.
Жизненно важные показатели, такие как артериальное давление, частота сердечных сокращений или насыщение крови кислородом, отслеживаются непосредственно на мониторе. Результаты лабораторных анализов и другие данные отображаются в цифровом виде на его экране. Он видит всё в режиме реального времени и целенаправленно передаёт информацию тем, кому она необходима для работы. Таким образом, несмотря на большое количество участников, процесс остаётся структурированным, скоординированным и безопасным — даже в ситуациях, которые снаружи кажутся хаотичными».
Тяжёлые несчастные случаи сопряжены не только с медицинскими рисками, но и с огромной эмоциональной нагрузкой для всех участников. В центре внимания всегда стоит вопрос о том, как стабилизировать состояние пациента и безопасно провести его через самые критические часы. В то же время эта работа предъявляет высокие требования ко всей команде — с профессиональной, организационной и человеческой точек зрения.
Доцент д-р Лиссберг объясняет это подробнее: «Самые большие риски для тяжелораненого пациента в первую очередь заключаются в непосредственной опасности его смерти. При тяжёлых ДТП, например, когда человек застрял на автомагистрали так, что пожарным приходится в течение получаса вырезать его из автомобиля, обычно исходят из того, что произошло значительное воздействие энергии и пациент может быть тяжело ранен. Таких людей всегда доставляют в шоковую палату, чтобы именно это проверить. Иногда выясняется, что, несмотря на драматический механизм аварии, повреждений на удивление мало — современные автомобили сегодня очень хорошо защищают своих пассажиров.
В настоящее время среди тяжелораненых чаще встречаются пешеходы, велосипедисты или водители электросамокатов, чем автомобилисты. Какие травмы преобладают, во многом зависит от региона: так, в Зигене это, как правило, мотоциклисты, а в Мурнау — альпинисты или лыжники. Однако в шоковую палату попадают только в том случае, если травма действительно имеет определённую степень тяжести. Тогда главная задача — немедленно остановить кровопотерю, обеспечить снабжение органов кислородом и защитить мозг от повреждений. На этом этапе может возникнуть множество осложнений. Для команды это означает действовать, думая о самых ближайших шагах: следующая важная задача — доставить пациента в стабильном состоянии в операционную, вывести его оттуда и безопасно перевести в отделение интенсивной терапии. В таких ситуациях каждый час, прошедший без осложнений, — это уже успех.
Эта работа также оставляет свой след в коллективе. Несмотря на все медицинские возможности, бывают случаи, когда травмы настолько тяжелые, что даже самого высокого уровня экспертизы бывает недостаточно. Это ложится тяжелым бременем. Сегодня уделяется особое внимание психологическому и эмоциональному благополучию сотрудников. Существуют разнообразные возможности для общения и получения поддержки. Однако самым важным остаётся открытое общение друг с другом. После таких выездов команда обменивается впечатлениями, обсуждает, как всё прошло, что получилось хорошо, а что было сложно.
Никто не должен в одиночку переживать такие события. Кроме того, раз в месяц проводится «кружок по травматическим ситуациям», в ходе которого совместно анализируются особые случаи — как успешные, так и тяжелые. Мы разбираем ход событий, проверяем, были ли все меры правильными, и определяем, есть ли что-то, что можно улучшить. Часто оказывается, что было сделано всё, что было возможно. Такой анализ снимает напряжение, приносит ясность и сегодня является неотъемлемой частью обеспечения качества и благополучия команды».
Реконструктивная травматологическая хирургия — это не чётко очерченная специальность, а результат долгого и многогранного пути обучения. Те, кто работает в этой области, сочетают в себе знания в области ортопедии и травматологии с многочисленными специализированными курсами повышения квалификации. Именно это сочетание делает данную специальность сложной — и зачастую труднопонятной для посторонних.
«Название специальности «реконструктивная травматология» не закреплено в системе обучения как отдельное официальное звание, а вытекает из сочетания квалификаций и специализаций. Основой служит специальность «Врач-ортопед и травматолог», обучение по которой длится шесть лет. После этого дальнейшая подготовка делится на два направления: специальная травматология и специальная ортопедия. Оба направления длятся по два года, при этом один год из базовой подготовки может быть зачтён.
Для самой реконструктивной работы не существует отдельного дополнительного звания или формальной аккредитации. Вместо этого существует множество курсов и программ повышения квалификации, в частности по оказанию неотложной помощи и лечению травм. Некоторые из них являются обязательными, многие — добровольными, но официального названия, которое можно было бы повесить на дверь, не существует. Именно это зачастую затрудняет пациентам и направляющим врачам оценку того, где действительно имеется опыт в области реконструктивной хирургии. Любой может использовать этот термин, но что скрывается за дверью, становится ясно только в процессе реальной работы. Ввести официальное обозначение или сертификацию в этой области было бы весьма сложно, поскольку для этого потребовались бы поддающиеся проверке структуры и чёткие критерии.
В травматологических центрах это работает хорошо: там можно точно определить и контролировать численность персонала, графики дежурств, техническое оснащение и процессы оказания медицинской помощи. Для реконструктивной травматологии это сложнее. Некоторые клиники — как, например, эта — располагают структурами, которые свидетельствуют о высоком уровне компетентности в этой области: межрегиональный травматологический центр, отделение для пациентов с тяжелыми ожогами, гипербарическая кислородная терапия, нейрохирургия и крупная детская клиника. Это веские показатели широкого спектра услуг в области травматологической хирургии.
Однако беглый взгляд в Интернет показывает, насколько по-разному используется термин «реконструктивная травматологическая хирургия» — и как мало он говорит о фактической компетенции того или иного учреждения», — подчеркивает доцент д-р Лиссберг в заключение нашей беседы.
Большое спасибо за подробный обзор реконструктивной травматологической хирургии, господин доцент д-р Лиссберг!
- Главный врач отделения ортопедии и травматологии, клиники «Кнапшафт» в Гельзенкирхене-Буере
- Врач-специалист по хирургии, ортопедии и травматологии; дополнительная специализация — специальная травматология
- Специалист по ревизионной эндопротезированию, коррекции деформаций и хроническим инфекциям костей и мягких тканей
- Обладает обширным опытом в лечении сложных травм и последствий несчастных случаев
- Руководитель межрегионального травматологического центра
- Многолетний клинический опыт, полное право на проведение курсов повышения квалификации, академическая преподавательская деятельность
- Сочетание современных хирургических методов, научного сотрудничества и индивидуального подхода к пациентам
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор