Минимально-инвазивная хирургия грыж

Редакция Leading Medicine Guide смогла узнать больше о современной малоинвазивной хирургии грыж в беседе с доктором Меурером.

Грыжа возникает, когда в слабом месте брюшной стенки или в другом участке ткани происходит разрыв или появляется слабое место. При этом ткань, как правило, часть кишечника или жировая ткань, проникает через это отверстие и образует выпячивание, которое можно распознать как паховую, пупочную или бедренную грыжу. 

«Это выпячивание иногда может быть болезненным, но не всегда сопровождается болью. Существуют различные причины возникновения грыжи: с одной стороны, врождённые слабые места, такие как пупок или пах, где брюшная стенка по природе тоньше, а с другой — приобретённые грыжи, например, рубцовая грыжа, которая может развиться в местах хирургических разрезов.

Особенно часто грыжи возникают в паховой области, что обусловлено анатомическими слабыми местами в брюшной стенке. Однозначно можно сказать, когда необходимо хирургическое лечение: грыжа никогда не исчезнет сама по себе. В большинстве случаев вопрос заключается лишь в том, когда целесообразно провести операцию. Это связано прежде всего с постоянным давлением, действующим на слабое место в брюшной стенке. Это давление усиливается при физических нагрузках, кашле или дефекации, поскольку они приводят к повышению внутрибрюшного давления.

Со временем под воздействием этого постоянного давления грыжа, как правило, увеличивается в размерах, поэтому хирургическое вмешательство, как правило, неизбежно, если необходимо устранить грыжу. При этом время проведения операции в большинстве случаев не является экстренным, а может быть запланировано заранее. Оно зависит, прежде всего, от симптомов конкретного пациента. «Многие люди живут с грыжей, не испытывая никаких симптомов, и могут соответственно отложить операцию на более поздний срок. Однако те, кто испытывает боль или дискомфорт из-за выпячивания, естественно, страдают гораздо сильнее и, как правило, решают провести операцию раньше и целенаправленно», — поясняет доктор Меурер в начале нашего разговора.

Типичными симптомами грыжи являются видимый или прощупываемый узел, который может увеличиваться при физической нагрузке, кашле или в положении стоя. Иногда сопутствуют боли, чувство давления или дискомфорт. В некоторых случаях грыжа не вызывает никаких симптомов и обнаруживается случайно. Даже если грыжа ущемлена, её необходимо немедленно оперировать, чтобы предотвратить нарушения кровообращения, повреждение тканей или выпадение кишечника. При бессимптомных небольших грыжах врач в каждом конкретном случае решает, целесообразно ли провести операцию, чтобы избежать осложнений в будущем. 

За последние десятилетия малоинвазивная хирургия грыж зарекомендовала себя как щадящий и в то же время эффективный метод лечения грыж внутренних органов. В отличие от открытой операции, этот метод позволяет через небольшие кожные разрезы и с помощью специальных инструментов устранить грыжу и укрепить брюшную стенку. Решение о том, будет ли операция по удалению грыжи проводиться малоинвазивным или открытым способом, основывается на множестве тщательно взвешенных факторов.

«С одной стороны, выбор метода операции во многом зависит от самого пациента. Для малоинвазивной операции, как правило, требуется общий наркоз. Однако если есть пациенты, которые из-за других заболеваний или общего состояния не переносят общий наркоз, существует также возможность провести операцию под местной анестезией. Хотя это и не самый частый случай, но такой вариант иногда принимается во внимание. Кроме того, решающее значение имеют размер и локализация грыжи: для более крупных грыж или тех, которые уже невозможно вправить, чаще подходит открытая операция.

Цель всегда заключается в том, чтобы, по возможности, выбрать малоинвазивное вмешательство, поскольку оно, как правило, сопряжено с наименьшим риском осложнений. Тем не менее, существуют противопоказания, например, обширная грыжа, при которой требуется дополнительная реконструкция мягких тканей, что, как правило, сводится к традиционной операции. Важно, чтобы решение принималось индивидуально для каждого пациента с учётом сопутствующих заболеваний, перенесённых операций и общего состояния здоровья. «Не каждый пациент, перенесший ранее операции на брюшной полости, подходит для минимально инвазивного лечения грыжи; выбор всегда должен конкретно зависеть от конкретного случая», — говорит д-р Меурер и продолжает:

«В малоинвазивной хирургии чаще всего применяются лапароскопические методы, при которых делаются лишь небольшие разрезы длиной не более одного сантиметра. Для этого используются специальные лапароскопические хирургические инструменты. В отличие от этого, при открытой хирургии делается более крупный разрез, размер которого зависит от места расположения грыжи. В этом случае операция проводится непосредственно на теле пациента с использованием традиционных инструментов, таких как скальпель и пинцет. Благодаря меньшему доступу при минимально инвазивном методе раны, как правило, получаются меньше, и снижается риск кровопотери.

Эта техника часто приводит к меньшему количеству осложнений и более быстрому восстановлению. Благодаря сниженной нагрузке на ткани пациенты быстрее выздоравливают, испытывают меньшую боль и проводят меньше времени в больнице. Таким образом, малоинвазивная техника представляет собой важный шаг вперед в хирургии грыж, который не только улучшает результаты лечения, но и устойчиво повышает качество жизни пациентов».

Больница Св. Иосифа в Бохуме располагает ультрасовременным техническим оборудованием и опытной командой специалистов, специализирующихся на минимально инвазивной хирургии. Такое сочетание позволяет проводить даже сложные операции по удалению грыж с меньшей нагрузкой на пациентов.

Хотя данная техника дает преимущества при многих диагнозах, в определенных случаях, таких как большие грыжевые отверстия, спайки или анатомические особенности, целесообразно может быть применение открытых методов. Опыт и современные технологии клиники создают условия для безопасного и щадящего проведения индивидуально подобранного оптимального лечения — даже в сложных случаях. Все чаще применяются также роботизированные системы, особенно при выполнении сложных операций.

Они обеспечивают ещё большую свободу движения инструментов, улучшенное 3D-изображение и повышенную точность, особенно в сложных анатомических условиях. Таким образом, эти технологии не только позволяют снизить травматизацию тканей, но и способствуют более быстрому заживлению ран, снижению риска инфекций и сокращению сроков восстановления.

«Мы используем хирургического робота компании Medtronic — систему Hugo-RAS. С прошлого года с помощью этого робота мы в отдельных случаях оперируем вентральные грыжи брюшной стенки (грыжи в передней брюшной стенке). Прежде всего, это обеспечивает повышенную безопасность и точность, поскольку 3D-изображение значительно увеличено, а слои тканей можно очень точно препарировать. Существенным преимуществом является то, что наложение швов, в особенности закрытие грыжевых промежутков, становится значительно проще и точнее.

Именно при операциях в средней линии, где эта техника обычно является очень сложной, роботизированные инструменты позволяют выполнять движения, которые с помощью традиционной лапароскопической техники практически невозможно осуществить. Эти инструменты обеспечивают гораздо большую свободу движений и более высокую точность, что значительно облегчает работу хирурга. Что касается кривой обучения, для каждой системы установлены четкие правила, определяющие, когда хирург может самостоятельно проводить операции на пациенте с использованием робота. После прохождения обучения, включающего теоретические знания, тренировки на манекенах, эксперименты на животных и операции под наблюдением наставника, опытный хирург-робототехник может самостоятельно проводить операции после прохождения установленной аттестации компетентности.

При этом подбор пациентов осуществляется индивидуально и зависит от опыта хирурга. Важно понимать, что эта технология, в конечном счёте, является своего рода расширением лапароскопической хирургии. «Для хирурга роботизированная техника означает, прежде всего, значительное облегчение работы, поскольку она обеспечивает большую свободу движений и точность, что в целом делает операции проще и безопаснее», — поясняет д-р Мейрер, говоря о применении робототехники.

Минимально-инвазивная техника по сравнению с открытой операцией снижает риск послеоперационных осложнений, таких как инфекции или образование рубцов, по целому ряду показателей.

По этому поводу д-р Мейрер отмечает: «В целом известно, что малоинвазивные вмешательства снижают частоту осложнений по нескольким показателям. Так, частота инфекций значительно ниже, особенно раневых инфекций, поскольку доступные отверстия меньше. Кроме того, пациенты после таких процедур, как правило, отмечают меньшую послеоперационную боль. Что касается частоты рецидивов, то также можно констатировать, что при правильно подобранных минимально инвазивных вмешательствах частота рецидивов зачастую уже ниже, особенно в хирургии грыж в паховой области.

Однако здесь следует проявлять осторожность, поскольку сопоставимость данных не всегда однозначна. Более низкие показатели инфицирования и боли приводят к тому, что пациенты быстрее восстанавливают полную физическую работоспособность и возвращаются к трудовой деятельности. Еще одним преимуществом является косметический аспект: меньшие разрезы оставляют гораздо менее заметные шрамы, что для многих пациентов является важным моментом. Хотя с научной точки зрения этот аспект обычно не считается главным аргументом, тем не менее очевидно, что благодаря меньшим разрезам минимально инвазивная техника также значительно более привлекательна с эстетической точки зрения».

Минимально-инвазивная хирургия грыж предлагает ряд значительных преимуществ по сравнению с открытой хирургической техникой с точки зрения послеоперационного восстановления и общего хода заживления.

«У нас срок пребывания в стационаре после минимально-инвазивных операций по удалению грыжи, как правило, очень короткий, что соответствует современным требованиям в области здравоохранения и медицинского экономического управления. Если операция проходит без осложнений, пациент может вернуться домой либо в тот же день, либо не позднее следующего дня. При более крупных грыжах или если требуется дренирование, пациенты обычно остаются в стационаре на два–три дня. Это также зависит от индивидуальной болевой чувствительности, при этом наша цель — оказывать пациентам помощь до тех пор, пока они не смогут получать адекватное амбулаторное лечение.

Примерно у 90 процентов пациентов с неосложнёнными грыжами это становится возможным в течение одного дня. После операции мы, как правило, используем синтетические сетки, поскольку научно доказано, что они значительно снижают частоту рецидивов и позволяют быстро восстановить физическую работоспособность. При грыжах, например паховых или пупочных, пациенты могут вновь выдерживать полную нагрузку примерно через две недели; при более обширных операциях этот срок, естественно, корректируется индивидуально. Примерно через неделю большинство пациентов уже вновь способны выдерживать полную нагрузку — то есть могут заниматься спортом, если у них больше нет болей.

Сетка из синтетического материала остается в организме навсегда и прочно срастается с тканями благодаря инвазии собственных клеток соединительной ткани, что еще больше повышает стабильность. «В нашей клинике мы используем исключительно сетки из чистого пластика, поскольку не считаем убедительным подход с использованием биологических рассасывающихся сеток. В целом мы ежегодно проводим около 400 операций по удалению грыж, при этом эти методы обеспечивают высокий уровень безопасности и выносливости», — поясняет д-р Меурер.

---

Минимально инвазивная хирургия грыж особенно выгодна для пациентов, которым необходимо быстро вернуться к работе и повседневной жизни, а также для тех, кто предъявляет эстетические требования или имеет повышенный риск нарушений заживления ран, например, при диабете или избыточном весе. Даже для людей с повышенным риском возникновения рубцовых грыж эта техника, благодаря небольшим разрезам, может стать более безопасной альтернативой. Однако у пациентов с обширными предшествующими операциями, спайками или очень крупными грыжами её применение целесообразно только после индивидуальной оценки, поскольку эти факторы могут повлиять на безопасность и осуществимость операции. Также при тяжелых заболеваниях сердца и легких применение данной техники требует тщательного взвешивания, поскольку наполнение газом, необходимое для минимально инвазивного метода, может быть обременительным. Индивидуальный анализ соотношения риска и пользы, опыт хирурга и техническая оснащенность центра имеют решающее значение для оптимального выбора метода.

---

Чрезвычайно важно, чтобы пациенты обращались в сертифицированные клиники. Сертифицированные медицинские учреждения, такие как больница Св. Иосифа в Бохуме, всегда руководствуются актуальными научными стандартами и рекомендациями профессиональных обществ.

«Это означает, что лечение там проводится на высоком профессиональном уровне с применением доказательно безопасных и проверенных методов лечения. Кроме того, сертифицированные центры предлагают широкий спектр операционных методов. Они способны проводить как малоинвазивные, так и открытые операции и грамотно применять все доступные техники. Важно, что они регулярно выполняют большое количество таких операций, что позволяет им уверенно и с наработанным опытом применять различные методы.

Таким образом, они всегда могут индивидуально выбрать оптимальный метод операции для каждого пациента, не ограничиваясь одной-единственной техникой. Еще одним решающим аспектом является постоянный мониторинг качества лечения. Сертифицированные медицинские учреждения регулярно анализируют свои результаты, отслеживают показатели осложнений и рецидивов и сравнивают их с установленными эталонными показателями. Благодаря этому они своевременно выявляют возможные проблемы и могут принимать целенаправленные меры для дальнейшего повышения качества лечения.

«Такое обеспечение качества даёт пациентам уверенность в том, что их оперируют в клинике, которая прозрачно контролирует качество своих услуг и всегда работает на высоком уровне. В целом сертификация значительно повышает безопасность и доверие к лечению, поскольку она гарантирует стандарты медицинской помощи и обеспечивает их постоянный мониторинг», — подчеркивает д-р Меурер.

Перспективы на будущее и актуальные вызовы в немецкой системе здравоохранения: влияние реформы больниц, значение научно обоснованного определения показаний, ожидания общества в отношении послеоперационного ухода, а также бюрократические препятствия и их влияние на качество оказания медицинской помощи пациентам.

 «В будущем я прежде всего надеюсь, что финансовые аспекты реформы больниц не повлияют на постановку медицинских показаний. Неоспоримо, что малоинвазивные и роботизированные операции, как правило, обходятся дороже, чем традиционные открытые методы. Поэтому существует опасность, что из соображений экономии будут выбираться методы оперативного вмешательства, которые не всегда являются лучшим вариантом для пациента, что, однако, с медицинской точки зрения нежелательно. Эту проблему следует срочно устранить, чтобы гарантировать, что лечение всегда проводится в соответствии с лучшими медицинскими знаниями, независимо от финансовых соображений.

Также была ограничена свобода принятия решений относительно продолжительности стационарного пребывания, поскольку врачи всё чаще вынуждены проводить всё, насколько это возможно, в амбулаторных условиях. Это представляет собой серьезный вызов для обучения и повышения квалификации, особенно в области хирургии грыж, поскольку молодые коллеги могут освоить необходимые хирургические техники только в ходе обширной подготовки», — поясняет д-р Мейрер и продолжает: 

«Ещё одним важным моментом является общественное признание. До сих пор пациенты часто привыкали проводить несколько дней в больнице после небольших вмешательств. В будущем этот подход должен измениться: если пациент чувствует себя хорошо и не испытывает боли, должна быть возможна ранняя выписка в тот же день или вечером после операции. При этом важно соответствующим образом информировать пациентов и подготовить их к изменившимся ожиданиям. Однако в отношении отдельных пациентов, прежде всего пожилых или проживающих самостоятельно, которые чувствуют себя неуверенно или у которых дома существуют факторы риска, подход будет иным.

Конечно, таких пациентов не выписывают без раздумий, поскольку существует риск, что они не смогут самостоятельно распознать признаки кровотечения или осложнений. Это остается деликатным вопросом, поскольку длительное пребывание в стационаре обходится дорого и ведет к увеличению расходов. Это приводит к тому, что иногда даже в целях экономии отказывают в длительном пребывании в стационаре — независимо от индивидуальных потребностей пациента. С точки зрения оказания медицинской помощи и справедливости такая практика крайне проблематична, поскольку зачастую не учитывает реальные потребности пациентов. Наконец, ситуация усугубляется неясными предписаниями, возможными штрафными санкциями и высоким уровнем бюрократической нагрузки, что делает положение для многих врачей и больниц весьма сложным и неудовлетворительным».

Большое спасибо, доктор Меурер, за очень интересный взгляд на хирургию грыж!

---

 

• Кирстен Меурер является старшим врачом-управляющим в клинике общей и висцеральной хирургии больницы Св. Иосифа в Бохуме (Рурский университет).
• Специалист с особым опытом в области хирургии грыж.
• Сертифицированный центр лечения грыж больницы Св. Иосифа входит в число ведущих учреждений Германии по хирургическому лечению грыж внутренних органов.
• Под её руководством ежегодно проходят лечение более 500 пациентов с паховыми, пупочными, рубцовыми и сложными грыжами брюшной стенки.
• Применение новейших хирургических методов с индивидуально подобранными схемами лечения.
• Сертифицированный центр гарантирует высокие стандарты качества диагностики и лечения.
• Лечение проводится амбулаторно, в условиях предварительной госпитализации или стационарно — в зависимости от индивидуального риска и результатов обследования.