Глубоко инфильтрирующий эндометриоз, хирургия фертильности и малоинвазивная гинекологическая хирургия — интервью с экспертом д-ром Шмедекером

Доктор медицины Расмус Шмедекер — опытный гинеколог, возглавляющий приемную по вопросам эндометриоза и хирургии репродуктивной системы в женской клинике престижной больницы Устера. Благодаря своему глубокому образованию и многолетнему опыту он специализируется на лечении эндометриоза, миомы, а также на всех видах операций по лечению бесплодия и проводит сложные хирургические вмешательства. В современной женской клинике больницы Устер пациентки получают широкий спектр гинекологических услуг, которые под руководством д-ра Шмедекера соответствуют самым высоким стандартам.

Одной из ключевых составляющих его работы является ультразвуковая диагностика, в частности раннее выявление глубоко инфильтрирующего эндометриоза. При этом он использует современные технологии для постановки точных диагнозов и разработки целенаправленных методов лечения. Его экспертиза также охватывает 3D-ультразвуковую диагностику аномалий развития матки, что позволяет ему точно выявлять врождённые аномалии матки. Эти точные диагностические возможности имеют решающее значение для планирования последующих этапов лечения.

В хирургическом лечении глубоко инфильтрирующего эндометриоза доктор Шмедекер уделяет большое внимание междисциплинарному сотрудничеству с представителями других специальностей. При хирургическом лечении миомы он использует самые современные методы, начиная от минимально инвазивных гистероскопических и лапароскопических вмешательств и заканчивая открытыми хирургическими операциями. Еще одним важным аспектом его практики является хирургия репродуктивной функции. Доктор Шмедекер специализируется на хирургии маточных труб, направленной на сохранение или восстановление фертильности своих пациенток. При этом он применяет щадящие для яичников методы лечения кист эндометриоза, такие как склеротерапия и плазменная абляция, с целью сохранения функции яичников.

Его комплексный подход к гинекологической помощи дополняется диагностической офисной гистероскопией, которая позволяет проводить терапевтические мероприятия эффективно и щадяще. Обширные профессиональные знания доктора Шмедекера, его специализация и приверженность индивидуальному подходу к лечению пациенток делают его уважаемым экспертом в своей области. Женщины, страдающие эндометриозом или миомами, найдут в его практике не только передовые методы лечения, но и чуткую поддержку на пути к улучшению качества жизни.

Редакция Leading Medicine Guide смогла узнать больше о глубоко инфильтрирующем эндометриозе, хирургии фертильности и малоинвазивной оперативной гинекологии в беседе с доктором Шмедекером.

Глубоко инфильтрирующий эндометриоз — это сложное и трудноизлечимое заболевание, которое может серьезно ухудшить качество жизни и фертильность многих женщин. Эта форма эндометриоза характеризуется ростом эндометриальной ткани за пределами матки, в частности в органах малого таза, что приводит к болям, воспалениям и функциональным ограничениям. Лечение этого заболевания часто требует междисциплинарного подхода, особенно в области хирургии фертильности, целью которой является сохранение или восстановление фертильности пациенток. В этом контексте минимально-инвазивная гинекологическая хирургия приобретает всё большее значение.

Причины эндометриоза до конца не выяснены.

«Существует несколько теорий относительно причин эндометриоза, но ни одна из них окончательно не доказана. Однако несомненно, что эндометриоз — это заболевание менструирующих женщин. Сегодня мы живём в эпоху, когда у женщин за всю жизнь бывает почти в десять раз больше менструаций, чем раньше. Около 100 лет назад у женщины в среднем было 40 менструаций, поскольку женщины гораздо чаще беременели или переносили выкидыши, а планирование семьи в целом было совсем иным. Сегодня женщина переживает 300–400 циклов в течение своей жизни. Поскольку эндометриоз проявляется в первую очередь во время менструации, сегодня мы сталкиваемся с этим заболеванием гораздо чаще. Симптоматически эндометриоз проявляется болезненными менструациями, так называемой дисменореей. Кроме того, эндометриоз может вызывать различные специфические и неспецифические симптомы. К классическим специфическим симптомам относятся хронические боли в нижней части живота, боли при половом акте, при мочеиспускании во время менструации или при дефекации. «Неспецифические симптомы проявляются в виде вздутия живота, усталости, инфекций дыхательных путей и инфекций мочевого пузыря», — объясняет доктор Шмедекер и добавляет, какие меры принимаются, если эндометриоз возникает незадолго до планирования семьи:

«Фертильность, то есть репродуктивная способность женщины, представляет собой чрезвычайно сложную систему. Поэтому недостаточно сосредоточиваться только на органических изменениях, чем я, как хирург-репродуктолог, естественно, занимаюсь в первую очередь. Здесь играют роль многие факторы, например, эндокринологические аспекты, а также иммунологические процессы в полости матки или в брюшной полости, которые могут оказывать влияние. Поэтому с помощью хирургического вмешательства в области фертильности не во всех случаях удается устранить все проблемы. Разумеется, лечение всегда проводится в соответствии со строгими научными критериями, а само понятие бесплодия в медицине четко определено. Если пара регулярно вступает в половые отношения на протяжении более года, но женщина при регулярном цикле не забеременеет, мы говорим о бесплодии. Это признано во всех национальных и международных руководствах. В таких случаях необходимо проверить, имеются ли изменения в полости матки, в маточных трубах или в брюшной полости, причем одной из наиболее частых причин является эндометриоз. Другими факторами могут быть миомы или спайки, возникающие, например, после перенесенных инфекций. У некоторых пациенток такие изменения можно обнаружить с помощью УЗИ даже до официального установления диагноза бесплодия. В таких случаях необходимо совместно решить, следует ли отклоняться от медицинского определения. Например, при миоме размером 7–8 см, изменяющей анатомию матки, можно порекомендовать провести лечение до истечения двенадцати месяцев, чтобы пациентка не была официально классифицирована как бесплодная. В конечном итоге это всегда индивидуальное решение, которое принимается совместно с пациенткой. К сожалению, научные исследования в этой области зачастую не дают удовлетворительных результатов, поскольку лишь немногие женщины готовы добровольно участвовать в исследованиях, касающихся вопросов фертильности — в конце концов, фертильность является очень личной сферой».

В репродуктивной хирургии у женщин с эндометриозом или миомами ключевую роль играют малоинвазивные методы, такие как лапароскопия и гистероскопия. 

«Раньше, вплоть до 1990-х годов, операции по восстановлению фертильности проводились через разрез в брюшной полости. Сегодня 99,9 % таких операций выполняются минимально-инвазивным способом. Существует лишь очень небольшое количество исключений, при которых по-прежнему требуется разрез живота, например, если имеется 25 миом, распространенных по большой площади. Однако малоинвазивная хирургия, то есть лапароскопия, дает столько преимуществ, что всегда стараются выбрать именно этот подход. Благодаря меньшим разрезам уменьшается кровопотеря во время операции, сокращается период послеоперационного восстановления и снижается частота осложнений. Кроме того, шрамы менее заметны с эстетической точки зрения, и пациентки быстрее возвращаются к повседневной деятельности. Поскольку при минимально-инвазивных методах нагрузка на ткани меньше, снижается вероятность образования спаек после операции — частая проблема при открытых операциях, которая может дополнительно ограничить фертильность», — объясняет доктор Шмедекер и добавляет:

«Классическое вмешательство осуществляется посредством гистероскопии, проводимой через влагалище. При этом через шейку матки осматривают полость матки, чтобы установить, имеются ли там патологические изменения. Это могут быть полипы слизистой оболочки, спайки, образовавшиеся в результате предыдущих выскабливаний, миомы в полости матки или врождённые аномалии. Затем проверяется проходимость маточных труб — так называемая хромопертубация — чтобы в случае закупорки маточных труб найти способ их восстановления. С помощью лапароскопии исследуются органы, имеющие значение для репродуктивной медицины: матка, яичники и маточные трубы. При этом можно установить наличие эндометриоза, который требует лечения. Удаление всех очагов эндометриоза приводит к значительному повышению показателей зачатия. Мы можем рассекать спайки, восстанавливать проходимость маточных труб и удалять миомы, недоступные из полости матки — всё это способствует повышению показателей зачатия».

Особое значение лапароскопии при эндометриозе заключается в удалении глубоко проникающих очагов эндометриоза, которые могут нанести серьезный ущерб репродуктивным органам. При этой технике эндометриомы (кисты яичников) аккуратно выскабливаются, при этом сохраняются здоровые структуры яичников, что имеет решающее значение для сохранения фертильности. Гистероскопия, в свою очередь, проводится через влагалище и обеспечивает доступ к полости матки. Эта техника особенно подходит для удаления миом, полипов или рубцовой ткани, которые могут препятствовать имплантации оплодотворённой яйцеклетки. При миомах, проникающих в полость матки (субмукозные миомы), часто применяется гистероскопия, поскольку она позволяет точно удалить миомы, не нанося значительного повреждения окружающим тканям. Это сводит к минимуму риск образования рубцов, которые могут помешать будущим беременностям. 

Минимально инвазивные хирургические вмешательства в репродуктивной хирургии, такие как лапароскопия и гистероскопия, имеют множество преимуществ. Риски и осложнения при их проведении минимальны. 

«Риски гистероскопии крайне низки; теоретически её можно проводить даже без наркоза. Я всегда предлагаю эту процедуру, но многие пациентки предпочитают её проведение под наркозом. Лапароскопия, безусловно, также сопряжена с рисками, однако они минимальны и находятся в диапазоне промилле. Конечно, речь идет о вмешательствах, которые могут иметь решающее значение для репродуктивной функции. Поэтому такие операции должны проводиться исключительно высококвалифицированными хирургами-репродуктологами. Одной из важнейших принципов нашей работы является максимально радикальное удаление заболевания — особенно при эндометриозе — при одновременном максимально возможном сохранении репродуктивной функции. Цель всегда заключается в том, чтобы улучшить ситуацию; в противном случае хирургическое вмешательство не имело бы смысла», — подчеркивает доктор Шмедекер и добавляет:

«Методы, которые мы применяем здесь, в клинике Устера, особенно щадящи для пациенток. Так, мы используем лазерную и плазменную абляцию яичника, что несопоставимо с традиционным удалением кист на яичнике. Последнее часто приводит к значительному повреждению яичника. Наш метод удаляет эндометриоз не хирургическим путем в смысле вырезания, а разрушает пораженную ткань с помощью плазмы и не влияет на овариальный резерв. На конгрессе в Женеве в этом году обсуждался вопрос о том, должен ли этот метод, как устоявшаяся процедура, стать новым «золотым стандартом».

---

Возрастная группа затронутых этим заболеванием женщин весьма разнообразна. Иногда им страдают 20-летние женщины, например, если планирование семьи начинается уже в 18 лет, а затем возраст варьируется вплоть до 50 лет.

---

Междисциплинарное сотрудничество между гинекологами, специалистами по репродуктивной медицине и представителями других профилей имеет решающее значение для оптимального лечения нарушений фертильности. 

Гинекологи привносят свой опыт в области женской анатомии и таких заболеваний, как эндометриоз или миома, а также определяют необходимость хирургических вмешательств. Специалисты по репродуктивной медицине дополняют это глубоким пониманием гормональной регуляции и методов вспомогательной репродукции, таких как ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение). Эндокринологи вносят свой вклад в виде знаний о гормональной регуляции, что имеет решающее значение для успеха лечения бесплодия, особенно при эндокринных нарушениях, таких как синдром поликистозных яичников (СПКЯ).

«Как уже упоминалось ранее, репродуктивная медицина — это чрезвычайно сложная область, причины проблем в которой не ограничиваются исключительно органами. Поэтому сотрудничество с репродуктологами чрезвычайно важно. Долгое время между этими направлениями существовало противостояние, ведь до появления репродуктивной медицины за лечение отвечали исключительно хирурги-репродуктологи. Специалисты по репродуктивной медицине с помощью искусственного оплодотворения, так сказать, сделали маточную трубу ненужной. В результате операции на маточной трубе в некоторой степени ушли в прошлое, и большинство хирургов уже не владеют этими вмешательствами, поскольку никогда не осваивали эти техники. Если маточная труба закупорена, сегодня женщину, как правило, сразу направляют к специалисту по репродуктивной медицине для планирования искусственного оплодотворения. Однако при этом следует учитывать, что этот метод сопряжён со многими ограничениями, требует больших затрат и в конечном итоге обходится дороже. Кроме того, гормональное лечение сопряжено со значительным стрессом для женщины. Я очень тесно сотрудничаю с хорошими специалистами по репродуктивной медицине, и мы признаем, что обе дисциплины — хирургия фертильности и репродуктивная медицина — важны, подобно тому, как аппаратное и программное обеспечение дополняют друг друга. В конечном итоге всё всегда зависит от целесообразности того или иного лечения», — поясняет доктор Шмедекер, говоря об этих двух различных вариантах лечения.

Психосоциальные факторы оказывают глубокое влияние на процесс принятия решения женщинами, выбирающими малоинвазивную хирургию фертильности. 

К числу наиболее распространённых психологических нагрузок относятся страх, неуверенность и стресс, которые зачастую являются следствием эмоциональных проблем, связанных с бесплодием. Многие женщины, возможно, уже прошли через несколько неудачных курсов лечения, что приводит к усилению эмоциональной нагрузки. Эти страхи могут повлиять на восприятие хирургического вмешательства, при этом ключевую роль играют опасения относительно рисков, эффективности и долгосрочных последствий лечения. Для удовлетворения эмоциональных и психологических потребностей доступны различные возможности поддержки. 

«Психологическая помощь, безусловно, является важным фактором, который, однако, в основном проявляется именно в репродуктивной медицине, уже хотя бы потому, что специалисты по репродуктивной медицине видят женщин гораздо чаще. Мы видим пациенток, возможно, один-два раза, тогда как врач-репродуктолог может видеть их 20 раз. Лично для меня очень важно тщательно информировать пациенток. Это позволяет значительно облегчить психологическое состояние и помочь благодаря конкретной информации. Мы стараемся помочь пациенткам перестать постоянно и критически наблюдать за своим телом. Постоянный мониторинг менструального цикла не оправдал себя. Мы рекомендуем парам, планирующим зачатие, заниматься сексом два раза в неделю — это по-прежнему лучший вариант. У нас также есть пациентки, которые, несмотря на эндометриоз, не испытывают трудностей с зачатием. К сожалению, есть и врачи, которые настроены слишком пессимистично, зачастую просто потому, что недостаточно хорошо разбираются в эндометриозе. Такой подход часто оказывает на пациенток слишком негативное влияние и в конечном итоге приводит к обратному результату. Конечно, реалистичные представления очень важны, ведь в конечном счёте всё основано на фактах. Однако часто создаётся слишком сильное давление — из-за этого разваливались целые браки. В таких случаях я стараюсь поддержать женщин», — критикует доктор Шмедекер.

Проблемы репродуктивной хирургии и новая надежда благодаря целенаправленным подходам к лечению.

«При миомах всегда существует риск рецидива. Речь идет не о той миоме, которую я удалил хирургическим путем, а о том, что миомы начинаются с очень маленьких узелков, которые не видны ни невооруженным глазом, ни на УЗИ и теоретически могут стать довольно крупными за несколько лет. В настоящее время имеются очень убедительные исследования из Чикаго, показывающие, что прием витамина D и экстрактов зелёного чая может предотвратить рецидив», — говорит доктор Шмедекер и в конце нашего разговора оставляет место для сомнений:

«К сожалению, в Германии хирургия репродуктивной функции не пользуется большим вниманием — в Италии, Франции или Швейцарии ситуация совершенно иная. Также отсутствует сертификация по хирургии репродуктивной функции. Поэтому в Германии довольно сложно найти специалиста, хотя, конечно, такие специалисты есть. Для лечения эндометриоза в соответствии с клиническими рекомендациями важно наличие сертифицированного центра по лечению эндометриоза. Долгое время здесь не было надлежащей инфраструктуры, и перед пациенткой стоял вопрос: где найти врача, который хорошо разбирается в этом? С введением сертифицированных центров в этой сфере наблюдаются изменения. Кроме того, я считаю, что мы находимся в период смены поколений, когда пациентки всё чаще проводят собственные исследования, чтобы найти подходящего для себя врача».

Уважаемый доктор Шмедекер, большое спасибо за этот чрезвычайно интересный взгляд на сложный мир женской фертильности.