Минимально-инвазивная интервенционная радиология: инновационные решения для лечения сосудистых заболеваний и хронических нарушений кровообращения
Александра Пфицманн ·
Сегодня малоинвазивная интервенционная радиология открывает совершенно новые возможности в лечении сосудистых заболеваний и хронических нарушений кровообращения. Вместо обширных операций применяются высокоточные катетерные процедуры под визуальным контролем, которые позволяют щадящим образом добраться до пораженных сосудов и целенаправленно проводить их лечение. Эти современные методы позволяют восстановить кровоток, значительно облегчить симптомы и предотвратить осложнения — без общей анестезии и с коротким периодом восстановления. Таким образом, интервенционная радиология сочетает в себе медицинскую точность с максимальной бережностью по отношению к пациентам. Редакция Leading Medicine Guide захотела узнать об этом больше и поговорила с доктором медицины Аруном Кумарасами.
Синдром диабетической стопы — это сложное и потенциально опасное осложнение диабета, при котором взаимодействуют несколько патологических процессов. Постоянно повышенный уровень сахара в крови приводит к повреждению нервов — так называемой диабетической полиневропатии. Периферическая артериальная болезнь (ПАБ) — это хроническое нарушение кровообращения в ногах, возникающее из-за отложений в артериях. Эти отложения — в основном состоящие из жиров, кальция и воспалительных клеток — постепенно сужают сосуды.
«Болезнь витрин» в значительной степени обусловлена наследственностью. Около семидесяти процентов пациентов имеют генетическую предрасположенность. Как правило, она возникает у пожилых людей в возрасте от шестидесяти лет, которые затем обращаются с постепенно усиливающимися жалобами. Само название происходит из тех времён, когда пожилые пациенты стеснялись того, что не могли больше далеко ходить. Чтобы скрыть то, что им приходилось останавливаться, они делали вид, что с интересом рассматривают витрины — отсюда и название. По сути, речь идет о заболевании сосудистой системы: сосуды сужаются, подобно тому, как это наблюдается при ишемической болезни сердца. У многих пациентов, у которых имеются сужения в сердце, такие сужения развиваются также в сосудах таза и ног или даже в сосудах шеи, поскольку весь организм представляет собой единую сосудистую систему. Таким образом, термин «болезнь витрин» получил широкое распространение в качестве обозначения ишемической болезни нижних конечностей (ИБНК). Синдром диабетической стопы принципиально отличается от этого заболевания. Как правило, это осложнение диабета, при котором как повреждение нервов, так и нарушения кровообращения приводят к тому, что травмы стопы остаются незамеченными, а раны плохо заживают. Из-за недостаточного кровоснабжения инфекции могут легко распространяться. Речь идет о типичном позднем осложнении диабета, основной причиной которого является постоянно повышенный уровень сахара в крови. У пациента с хорошо контролируемым диабетом такие проблемы обычно возникают очень поздно, поскольку он следит за своим обменом веществ и благодаря этому долгое время находится в стабильном состоянии. Однако у тех, кто игнорирует заболевание, риск быстрого развития осложнений значительно выше. Такие факторы, как курение, гипертония, постоянно плохо контролируемый уровень сахара в крови, недостаток физической активности и высокий уровень стресса, дополнительно усугубляют ситуацию. «Они усиливают факторы риска и приводят к тому, что сосуды — которые при синдроме диабетической стопы часто также поражаются — быстрее стареют и повреждаются», — поясняет д-р Кумарасами.
Сегодня интервенционная радиология играет центральную роль в современной сосудистой медицине, поскольку она сочетает диагностику и терапию особенно щадящим и в то же время высокоточным образом.
«Интервенционная радиология играет ключевую роль при обоих заболеваниях, поскольку действует именно там, где возникают проблемы: на уровне суженных или закупоренных артерий. При этом в основном различают две формы сосудистых заболеваний. С одной стороны, существуют сужения, которые начинаются выше, в области таза. С другой стороны — и это касается прежде всего диабетиков — сужения возникают ниже, в артериях голени и стопы. Эти нижние сосуды значительно сложнее поддаются лечению, поскольку они гораздо меньше и анатомически сложнее. В то время как артерии в бедре имеют диаметр от четырёх до шести миллиметров, сосуды в голени часто достигают всего 3,5–2 миллиметра. В артериях стопы они становятся ещё уже: здесь речь идёт всего о 1,5–2 миллиметрах. Особенно сложной задачей становится лечение очень тонких конечных ветвей, снабжающих пальцы ног. Поэтому в интервенционной радиологии пытаются проникнуть с помощью чрезвычайно тонких катетеров и проволок даже в эти мельчайшие артерии, чтобы максимально улучшить кровоснабжение. Цель всегда одна и та же: ткань должна вновь получать достаточное кровоснабжение — а значит, кислород, питательные вещества и иммунные клетки, борющиеся с инфекциями. Только при восстановлении кровообращения могут стихнуть воспаления, зажить раны и лекарства, такие как антибиотики, вообще дойти до нужного места. Именно в этом заключается особая значимость интервенционной радиологии: она создает условия, при которых ткани могут выжить и восстановиться», — поясняет д-р Кумарасами.
В последние годы интервенционная радиология приобрела огромное значение для лечения синдрома диабетической стопы. Если раньше у пациентов с тяжелыми нарушениями кровообращения в стопе или голени практически не было альтернатив открытой сосудистой операции или даже ампутации, то сегодня современные эндоваскулярные методы позволяют применять гораздо менее инвазивные и в то же время более эффективные методы лечения.
«Лечение, как правило, начинается с того, что сначала получают как можно более точное представление о состоянии сосудов. Хотя сужения или закупорки можно обнаружить уже с помощью МРТ, КТ или дуплексного УЗИ, настоящим «золотым стандартом» является ангиография. При этом через тонкую иглу в артерию вводится контрастное вещество, что позволяет визуализировать кровоток в режиме реального времени. На этих снимках сразу видно, сужено ли сосуд, закупорен ли он или сильно ли кальцинирован — и может ли это изменение объяснить жалобы пациента, например, плохо заживающие раны, ночные боли в покое или инфекции в области стопы. Ангиография проводится в так называемой интервенционной лаборатории. Это означает: как только поставлен диагноз и обнаружено соответствующее сужение, лечение можно провести непосредственно в ходе одной и той же процедуры. С помощью очень тонких проволок и катетеров затем предпринимается попытка вновь открыть суженные или закупоренные артерии и улучшить кровоток настолько, чтобы ткани вновь получали достаточное кровоснабжение. При этом не всегда необходимо открывать именно ту артерию, которая изначально обеспечивала кровоснабжение. Если сосуд полностью закупорен, кровоснабжение поражённого участка можно восстановить опосредованно через другую артерию. Решающим фактором является то, чтобы в конечном итоге в ткани поступало достаточное количество крови — а значит, кислорода, питательных веществ и иммунных клеток — для заживления ран и борьбы с инфекциями. Именно в области голени и стопы эта работа является особенно сложной, поскольку сосуды там чрезвычайно малы. Чтобы проникнуть в эти области, требуется большой опыт, тонкое чутье и специализация, которую предлагают лишь немногие клиники», — объясняет д-р Кумарасами и продолжает:
«Если необходимо расширить сосуды, имеется несколько малоинвазивных методов, которые комбинируются в зависимости от ситуации. Наиболее понятны баллоны, которые помещаются в суженный сосуд и там осторожно раздуваются. Существуют также баллоны с лекарственным покрытием, которые дополнительно высвобождают активные вещества, чтобы предотвратить повторное сужение. Если этого недостаточно, применяется атерэктомия — процедура, которую действительно можно представить себе как крошечную дрель. Если сосуд настолько сильно кальцинирован, что баллон не может пройти через него или не расправляется, то с помощью вращающейся фрезы удаляется твердый материал. Эти инструменты вращаются с огромной скоростью и создают пространство, благодаря чему баллон впоследствии может без проблем пройти и расширить сосуд. Только когда все эти методы оказываются недостаточными, прибегают к установке стентов — небольших опор, которые надолго поддерживают просвет сосуда. Однако современные подходы следуют принципу «Leave Nothing Behind», то есть по возможности не оставлять в организме никаких постоянных материалов. Поэтому стентирование стараются применять только в тех случаях, когда это действительно необходимо. Все эти методы применяются как при периферической артериальной болезни, так и при синдроме диабетической стопы. В обоих случаях речь идет о том, чтобы улучшить кровообращение настолько, чтобы ткани вновь получали достаточное количество кислорода и питательных веществ, а раны имели шанс зажить».
Сложные вмешательства на артериях голени и стопы требуют многолетнего опыта, большого количества самостоятельно проведенных процедур и обмена опытом со специалистами-коллегами. Лишь немногие клиники обладают таким опытом, поэтому специализированные центры известны за пределами региона. Пациенты получают там преимущества благодаря высокому уровню опыта и надёжным, отработанным процедурам, а также, например, очень высоким показателям реваскуляризации.
Тесное сотрудничество между Центром лечения диабетической стопы и крупнейшим диабетологическим отделением во Франкфурте обеспечивает оказание медицинской помощи, которая является значительно более быстрой, скоординированной и точной с медицинской точки зрения, чем лечение в разрозненных структурах.
Доктор Кумарасами отмечает по этому поводу: «Сотрудничество с Центром лечения диабетической стопы направлено на создание единого целого, в котором объединены все знания и опыт, связанные с диабетической стопой. Во Франкфурте для этого имеется одно из крупнейших и имеющих наивысшую сертификацию диабетологических отделений в Германии под руководством Кристиана-Доминика Мюллера — подразделение, отвечающее всем критериям, необходимым для получения высшей сертификации. Эта прочная диабетологическая база дополняется отделением интервенционной радиологии, которое предлагает минимально инвазивные сосудистые процедуры на самом высоком уровне. Оба направления не просто работают бок о бок, а действительно действуют рука об руку, благодаря чему пациенты получают пользу от тесно интегрированной междисциплинарной помощи. Кроме того, с января к нам присоединился новый заведующий отделением, доцент д-р мед. наук Себастьян Фишер, специалист по хирургии стопы, который ранее работал в BGU во Франкфурте и считается признанным экспертом. Его приход ещё больше укрепляет профиль центра, поскольку он привносит хирургическую компетенцию, которая необходима для лечения сложных ран, деформаций или оперативных вмешательств при диабетической стопе. Таким образом формируется команда, которая занимает особое положение как на региональном, так и на межрегиональном уровне и может выступать единым фронтом. Помимо диабетологии, интервенционной радиологии и хирургии стопы важную роль играют и другие профильные отделения. Внутреннее отделение оказывает поддержку при сопутствующих заболеваниях, а благодаря сильной женской клинике можно, например, проводить эмболизацию миомы — это ещё один пример того, как катетерные методы применяются в различных дисциплинах. В целом таким образом формируется сеть, в которой различные специализированные области тесно взаимодействуют друг с другом и обеспечивают уровень медицинской помощи, который в таком виде предлагают лишь немногие клиники».
Благодаря прямому сотрудничеству удаётся значительно раньше выявлять пациентов, у которых повышен риск возникновения труднозаживающих ран или нарушений кровообращения. Диабетологи распознают тревожные симптомы, такие как невропатии, инфекции или начинающиеся сосудистые проблемы, и без промедления направляют пациентов в центр лечения стоп. Там специализированные хирурги, эксперты по лечению ран и сосудистые хирурги готовы немедленно начать диагностику и лечение. Именно при диабетической стопе своевременная помощь имеет решающее значение, поскольку инфекции быстро распространяются и существует угроза потери тканей.
Центр передового опыта по лечению синдрома диабетической стопы основан на том, что несколько узкоспециализированных дисциплин работают не параллельно, а действительно взаимодействуют друг с другом. Каждая дисциплина вносит свой собственный, незаменимый вклад — и именно их взаимодействие делает лечение столь эффективным. Для пациентов это создает схему лечения, которая является более быстрой, безопасной и значительно более целенаправленной, чем в традиционных структурах.
Междисциплинарное сотрудничество между диабетологией, интервенционной радиологией и хирургией стопы является одним из решающих факторов, благодаря которому у пациентов с синдромом диабетической стопы и ХАБС сегодня значительно больше шансов на выздоровление, чем еще несколько лет назад.
«Лечение сосудистых заболеваний, таких как ишемическая болезнь нижних конечностей и синдром диабетической стопы, прошло долгий путь развития. Такие методы, как баллонная дилатация и имплантация стентов, существуют уже много десятилетий, однако раньше они применялись значительно реже. Только со временем изменились клинические рекомендации, и значение минимально-инвазивной терапии возросло. Сегодня этими методами пользуются не только интервенционные радиологи, но и кардиологи, ангиологи, а также, во все большей степени, сосудистые хирурги, которые раньше занимались исключительно хирургическим лечением. Решающим фактором является не столько специальность, сколько умение уверенно владеть навыками интервенционной техники. С годами появилось множество новых методов, которые значительно расширили возможности лечения. К ним относятся атеректомия, при которой кальцинаты удаляются механическим способом, баллоны и стенты с лекарственным покрытием, а также современные методы, такие как литотрипсия, при которой с помощью ультразвука разрушаются твёрдые кальцинозные отложения. «Эти технические достижения сделали вмешательства более безопасными, снизили частоту осложнений и улучшили результаты», — отмечает д-р Кумарасами и добавляет:
«В то же время пациенты получают пользу от сокращения сроков пребывания в стационаре, уменьшения боли и снижения риска инфекций, поскольку необходимость в крупных операциях возникает всё реже. С ростом опыта повышается и качество медицинской помощи. Клиники, которые ежегодно лечат несколько сотен пациентов, приобретают особый опыт, от которого непосредственно выигрывают пациенты. Междисциплинарное сотрудничество различных специализированных отделений дополнительно усиливает этот эффект. Крупные медицинские учреждения могут предложить более широкий спектр услуг, а тесное сотрудничество с руководством клиники создает благоприятные условия для современной, ориентированной на пациента медицины. Сегодня продолжительность пребывания пациента в стационаре после операции в значительной степени зависит от индивидуальной степени тяжести заболевания. Цель состоит в том, чтобы как можно скорее выписать пациентов обратно в повседневную жизнь, не ставя под угрозу их медицинскую безопасность. При необходимости их в любой момент могут повторно госпитализировать или продолжить стационарное лечение — решающим фактором всегда является индивидуальная ситуация и плавная интеграция амбулаторной и стационарной помощи».
После интервенционного лечения сосудов пациентам необходимо соблюдать ряд важных моментов, чтобы обеспечить успех вмешательства.
«Как правило, в течение двух недель мы проводим первое контрольное обследование. При этом проверяется, насколько хорошо восстановилось кровообращение и как развиваются симптомы или заживают раны. Во время пребывания в стационаре пациентов осматривают ежедневно, регулярно измеряют кровоток и сразу же выявляют возможные изменения. Если что-то идет не так, как нужно, можно сразу же провести дополнительное лечение — это большое преимущество такого тщательного наблюдения. Многие пациенты относительно быстро ощущают улучшение в том, на какое расстояние они могут ходить. Хотя в первые дни после лечения могут появляться синяки, легкая боль в месте пункции или тянущие ощущения в икре, выносливость, как правило, быстро повышается. Даже раны, которые раньше не заживали, часто демонстрируют заметные улучшения в течение нескольких недель. Многие пациенты сразу же ощущают облегчение благодаря уменьшению боли или возможности вновь проходить более длинные расстояния. Однако в долгосрочной перспективе важно помнить: пациент с сосудистым заболеванием остаётся пациентом с сосудистым заболеванием. Заболевание не исчезает полностью, а сосуды продолжают стареть. У некоторых пациентов наступает многолетний период ремиссии, другим же требуется повторное лечение через два–четыре года — особенно в тех случаях, когда сужения расположены в очень мелких артериях голени или стопы. Более крупные сосуды в области таза, как правило, остаются проходимыми значительно дольше. Решающее значение имеет то, чтобы пациенты регулярно приходили на контрольные осмотры, чтобы изменения можно было выявить на ранней стадии и своевременно лечить. Лечение в принципе можно повторять столько раз, сколько потребуется. Как долго сохранится эффект, зависит от многих факторов: от места сужения, от общего состояния здоровья, а также от образа жизни. Курение, плохо контролируемый диабет, недостаток физической активности или высокое кровяное давление ускоряют прогрессирование заболевания. Те, кто хорошо контролирует свои факторы риска, как правило, гораздо дольше получают пользу от вмешательства», — поясняет д-р Кумарасами и в заключение нашего разговора подчеркивает:
«В специализированных центрах ежегодно проводится несколько сотен таких вмешательств — это богатый опыт, который существенно влияет на качество лечения. Современные технологии, такие как внутрисосудистое ультразвуковое исследование или ультразвуковая литотрипсия, разрушающая твёрдые кальцинаты, дополнительно расширяют возможности. Цель всегда остаётся одной и той же: открыть хронические или острые сосудистые окклюзии, обеспечить кровоток и избежать ампутаций. Ведь хотя в Германии ежегодно проводится около 50 000 крупных ампутаций, в регионах, где есть специализированные центры, показатели значительно ниже. Там чаще удается избежать крупных операций и ограничиться, в крайнем случае, небольшими ампутациями, такими как удаление пальца ноги».
Большое спасибо, доктор Кумарасами, за эту подробную информацию об интервенционной радиологии!
- Специалист по интервенционной радиологии с отличной репутацией и многолетним опытом в области минимально инвазивных сосудистых вмешательств под визуальным контролем
- Главный врач клиники интервенционной радиологии при Бюргерхоспитале во Франкфурте
- Специализируется на катетерных сосудистых процедурах для лечения суженных или закупоренных артерий
- Подтверждённый опыт в лечении периферической артериальной болезни (ПАБ)
- Применение новейших эндоваскулярных технологий для восстановления кровообращения и предотвращения серьезных осложнений
- Высокая компетентность в диагностике сложных сосудистых заболеваний с помощью КТ, МРТ и ангиографии
- Лечение хронических нарушений кровообращения, в частности при диабете, гипертонии и курении
- Тесное междисциплинарное сотрудничество с отделениями ангиологии, диабетологии, а также сосудистой и стопной хирургии
- Обеспечивает точную медицину, современные технологии и ориентированный на пациента, чуткий уход
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор