Осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава: в центре внимания — инфекции. Интервью с приглашённым профессором (Буэнос-Айрес/Сантьяго-де-Чили) д-ром мед. наук Торстеном Герке

Д-р мед. наук Торстен Герке — авторитетный врач-специалист и автор книг, который зарекомендовал себя как эксперт в области хирургии суставов далеко за пределами Гамбурга. С 2005 года он занимает должность медицинского директора и главного врача отделения ортопедии и хирургии в клинике ENDO в Гамбурге. Его основная специализация — имплантация и замена эндопротезов тазобедренного и коленного суставов как при асептических, так и при септических заболеваниях. Кроме того, в клинике ENDO в Гамбурге проводятся остеотомии для изменения оси, артроскопии и реконструкции связок. Спектр ортопедических операций, проводимых в клинике ENDO, также включает протезирование плечевого и локтевого суставов, а также сложные операции на стопе и позвоночнике, в том числе декомпрессию, фиксацию и операции на межпозвоночных дисках. 

Занимая должность профессора в Буэнос-Айресе и Сантьяго-де-Чили, доктор Герке внес значительный вклад в международное образование, что свидетельствует о его приверженности дальнейшему развитию хирургии суставов во всем мире. Д-р Торстен Герке является соавтором более 300 международных публикаций и около 30 статей в книгах. Он проводил сложные операции в 35 странах и выступил с более чем 2 000 докладов по всему миру.

Клиника ENDO в Гамбурге пользуется отличной репутацией как специализированная клиника по хирургии костей, суставов, спортивной хирургии и хирургии позвоночника. С момента своего основания в 1976 году клиника установила более 165 000 суставных протезов и ежегодно принимает более 9 000 пациентов из Германии и других стран. Проводя около 8 000 эндопротезирующих операций в год, клиника ENDO входит в число ведущих специализированных клиник мира в этой области. 

Команда клиники ENDO состоит из высококвалифицированных врачей-специалистов, медсестёр и физиотерапевтов, которые совместно работают над тем, чтобы вернуть пациентам свободу движений и самостоятельность. Доктор Герке уделяет большое внимание тому, чтобы благополучие пациентов было в центре его внимания, и постоянно стремится к совершенствованию и развитию в области хирургии суставов. Хотя эндопротезирование тазобедренного сустава в настоящее время является одной из самых успешных операций, тем не менее иногда могут возникать осложнения. По этому поводу редакция Leading Medicine Guide пообщалась с доктором Герке, уделив особое внимание риску инфекций.

Эндопротезирование тазобедренного сустава стало важнейшим хирургическим вмешательством, которое позволило многим людям по всему миру вести безболезненную и активную жизнь. Только в Германии более миллиона человек получили искусственный тазобедренный сустав, и это число постоянно растет. За последние десятилетия эндопротезирование тазобедренного сустава развивалось крайне успешно и привело к значительному улучшению качества жизни и подвижности пациентов с заболеваниями тазобедренного сустава. 

После операции на тазобедренном суставе, как и при любом хирургическом вмешательстве, существует риск осложнений, которые могут возникнуть как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

«Искусственный тазобедренный сустав устанавливается при артрозе тазобедренного сустава, то есть когда хрящ, выполняющий функцию защитного слоя тазобедренного сустава, изнашивается. Это может быть обусловлено наследственностью, что встречается очень часто, а также может произойти из-за перегрузки или в результате несчастного случая. Установка искусственного тазобедренного сустава сама по себе является очень успешной операцией, и около 98 % пациентов остаются ею довольны. Операции, как правило, длятся менее часа, пациенты быстро начинают передвигаться, испытывают незначительные боли и уже через несколько недель полностью восстанавливают подвижность и могут вернуться к повседневной жизни. В начале 2000-х годов Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала операцию на тазобедренном суставе «операцией века», поскольку результаты настолько хороши, что пациенты восстанавливают прежнее качество жизни, а срок службы протезов в настоящее время достигает 25 лет. Тем не менее в 2–5 % случаев могут возникнуть осложнения. Так, возможны вывихи, переломы, разница в длине ног или, в редких случаях, повреждение нервов. Однако самым серьёзным осложнением является инфекция. Так называемая перипротезная инфекция, то есть инфекция вокруг протеза, в течение первых одного-двух лет после операции примерно в 1 % случаев может привести к значительному ухудшению функции, возможно, даже к потере ноги или, в крайнем случае, к летальному исходу. «Однако в подавляющем большинстве случаев инфекцию можно взять под контроль, что всегда в некоторой степени зависит от гигиенических стандартов конкретной больницы и уровня её экспертизы», — поясняет доктор Герке в начале нашего разговора.

Инфекции в области тазобедренного эндопротеза могут не только вызывать боль и функциональные нарушения, но и представлять угрозу для жизни, особенно если они распространяются на соседние ткани или органы. 

«Это бактерии или грибки, которые попадают внутрь или на поверхность протеза самыми разными путями. Это может произойти во время операции, что и наблюдается почти во всех случаях ранних инфекций. Кроме того, существует вероятность поздней инфекции, которая может возникнуть через месяцы или годы, а иногда даже через десять или двадцать лет. Это происходит через кровоток, например, когда пациент проходит стоматологическое лечение из-за гноящегося зуба, и бактерии, находящиеся на зубе, попадают к протезу и вызывают там инфекцию. Теоретически это может произойти при любых бактериальных инфекциях в организме, в том числе при инфекции мочевого пузыря или легких, а также, например, при открытой ране на ноге — то есть везде, где есть пути проникновения для бактерий. Что касается инфекции протеза, то она отличается от всех других инфекций тем, что представляет собой так называемую инфекцию, вызванную инородным телом. Это связано с тем, что протез является инородным телом, а бактерии любят оседать на инородных телах, поскольку организм не вырабатывает против них защитных реакций. То же самое может происходить и с сердечными клапанами, и с мочевыми катетерами. Бактерии могут спокойно оседать на этих инородных телах, крепко зацепляться за них, привлекать другие бактерии и образовывать колонии. Затем они сразу же образуют влажную слизь — биопленку, которая окружает их и служит барьером для собственных защитных механизмов организма, благодаря чему бактерии могут беспрепятственно размножаться. И самое главное — это касается и антибиотиков, поскольку им просто не удаётся проникнуть через образовавшуюся биопленку. В конечном итоге бактериальная инфекция приводит к болям и разрушению костей. В какой-то момент бактерии могут вырваться из биопленки, попасть в кровоток и выделять токсины, которые в крайнем случае могут привести к смертельному сепсису», — так доктор Герке описывает ход, пусть и, к счастью, редкой, но вполне возможной бактериальной инфекции, которая в большинстве случаев представляет угрозу для жизни пожилых и ослабленных пациентов.

«Уже на протяжении 30–35 лет предпринимаются попытки нанести на сам протез антибиотическое покрытие для защиты от бактерий, однако по разным причинам эти попытки до сих пор постоянно заканчивались неудачей. Другим вариантом могло бы стать покрытие протезов серебром, поскольку серебро токсично для бактерий, но, к сожалению, также и для окружающих тканей. Идеальным решением были бы протезы из золота, поскольку, что интересно, бактерии на них не заселяются, но, к сожалению, они слишком тяжелы и были бы слишком дороги. «К сожалению, ни один из методов не смог утвердиться, поскольку все они имеют свои недостатки. В этой области постоянно предпринимаются новые попытки, в том числе в рамках различных международных рабочих групп», — объясняет д-р Герке, комментируя попытки предотвратить появление бактерий на протезе, и добавляет: 

«Если обнаруживается инфекция на протезе, то, к сожалению, лечить её антибиотиками нельзя, а приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Хирургическое вмешательство — единственный способ взять инфекцию под контроль. Для этого, как правило, приходится полностью удалить протез. Все чужеродные материалы должны быть удалены, так как, как правило, все они заселены бактериями. Также необходимо хирургически удалить окружающие протез ткани, такие как сухожилия, связки, жировая ткань, пораженные бактериями, а также инфицированные кости и мышцы. Инфекции в тканях также являются причиной болей у пациента, поскольку в тканях могут образовываться инфекционные полости, частично заполненные гноем. «Это необходимо удалить радикально, так же радикально, как это делается в онкологической хирургии, иначе часть бактерий останется, и инфекция начнёт развиваться заново», — объясняет доктор Герке и упоминает ещё одно исключение: «Исключением здесь является ранняя или немедленная инфекция, которая может возникнуть в первые две-три недели после имплантации протеза. В этот период бактериальный биопленка еще не сформировалась, и с инфекцией действительно можно бороться с помощью антибиотиков».

Клиника ENDO в Гамбурге является мировым лидером в лечении инфекций тазобедренного протеза.

«Если необходимо прибегнуть к хирургическому вмешательству, то, на мой взгляд, эту операцию обязательно должны проводить специалисты, то есть хирурги, которые часто выполняют подобные операции. Всё остальное не имеет смысла. Здесь, в клинике ENDO, мы действительно известны во всем мире благодаря лечению таких инфекций, поскольку занимаемся этим уже почти 60 лет, являемся лидерами в этой области и служим примером даже для США. Наши показатели успешности огромны, в том числе и потому, что мы проводим много операций — до 500 в год. Для сравнения: представьте себе, что крупная университетская клиника лечит, возможно, 50 пациентов с перипротезными инфекциями — в среднем это, возможно, 10», — поясняет д-р Герке, подчеркивая необходимость специализации. 

---

В послеоперационном периоде мобилизация играет решающую роль в профилактике инфекций. Ранняя мобилизация после операции улучшает кровоток и снижает риск образования тромбов, что, в свою очередь, может снизить риск развития инфекции. Пациентов поощряют начинать двигаться как можно раньше и постепенно увеличивать уровень активности, чтобы ускорить выздоровление и свести к минимуму риск осложнений. Кроме того, контролируемый уход за раной имеет решающее значение для профилактики инфекций. 

---

Особая сложность при повторных операциях, связанных с инфекцией.

Операции по замене тазобедренного сустава представляют собой особую сложность, поскольку они более сложны и сопряжены с большим риском, чем первичная имплантация. Эти вмешательства требуют точных хирургических техник и тщательного предоперационного планирования, чтобы безопасно удалить существующие имплантаты и заменить их новыми. Одной из главных сложностей является лечение костной атрофии и дефектов, которые часто возникают у пациентов с протезами, установленными много лет назад. Поэтому тесное междисциплинарное сотрудничество имеет решающее значение для оптимизации процесса заживления и максимально возможного восстановления подвижности пациентов.

«Большинство клиник в мире, примерно 80 %, применяют так называемую «двухэтапную» операцию по замене протеза. Это означает, что пациенту проводят две операции. Сначала инфицированный протез удаляют хирургическим путем и очищают ткани. Операционный разрез зашивают, и пациент в течение 2–3 месяцев живет без сустава и без протеза. Когда убеждаются, что инфекция полностью устранена из организма, во время второй операции имплантируется новый протез. А то, чем так славится клиника ENDO, — это одноэтапная операция по замене протеза. В ходе одной операции удаляется инфицированный протез, а затем сразу же устанавливается новый. У нас работают чрезвычайно опытные хирурги, которые действительно умеют качественно удалять инфицированный протез и сразу же после этого имплантировать новый. В клинике ENDO это происходит с небольшим дополнительным приемом. А именно: новый протез имплантируется с использованием порошка костного цемента, в который добавлены антибиотики. Для этого нам необходимо заранее знать, какая именно бактерия присутствует в организме, так как только тогда мы сможем определить соответствующие резистентности и чувствительности этой бактерии. Таким образом, в порошок костного цемента можно добавить нужные антибиотики; цемент затвердевает на протезе и, выделяя антибиотики, образует необходимый защитный барьер против бактерий, предотвращая дальнейшее развитие инфекции. «Хотя мы и пропагандируем этот метод по всему миру, он внедряется довольно медленно, поскольку для этого требуются высокоспециализированная логистика и опытные хирурги», — подчеркивает д-р Герке и добавляет:

«Необходимо проводить различие между так называемыми „низкостепенными“ и „высокостепенными“ инфекциями. Я бы сказал, что примерно 95 % инфекций протекают медленно и развиваются в течение месяцев, а иногда и лет. Это и есть инфекции «lowgrade». Если есть подозрение, что у пациента такая инфекция, то нет необходимости спешить. Пациенту делают пункцию — с помощью иглы прокалывают соответствующий сустав и извлекают жидкость. Затем эту жидкость культивируют в лаборатории, чтобы выяснить, содержатся ли в ней бактерии и какого они вида. То есть у нас период между постановкой диагноза и операцией составляет примерно 4–6 недель. И при низкостепенной инфекции этот срок не представляет никаких проблем. 5 % инфекций относятся к высокостепенным. В таких случаях в дело вступают агрессивные бактерии, которые сразу же вызывают образование гноя. В этом случае одноэтапная операция невозможна, поскольку нет времени выяснить, о каких именно бактериях идет речь, и необходимо действовать незамедлительно и немедленно», — так прокомментировал д-р Герке особенности стадии инфекции.

В США было проведено исследование с участием пациентов, отобранных случайным образом.

«В этом рандомизированном исследовании в США, результаты которого только что были опубликованы, сравнивали 250 пациентов, перенесших одноэтапную операцию, и 250 пациентов, перенесших двухэтапную операцию. По всем показателям одноэтапная замена дала значительно лучшие результаты с показателем успешности 98 % и значительно меньшим количеством осложнений, в то время как двухэтапная операция по замене показала показатель успешности 92 %. Англичане провели совершенно аналогичное исследование и пришли к точно такому же выводу, а также всё чаще отдают предпочтение одноэтапной операции по замене тазобедренного сустава. Ситуация постепенно меняется», — объясняет д-р Герке и подчеркивает роль клиники ENDO в Гамбурге:

«Ни в одной клинике мира не проводят столько операций по замене тазобедренного сустава, как у нас. Мы выполняем значительно более 1000 таких операций в год, чего не могут добиться даже самые крупные клиники в США. Кроме того, здесь, в Гамбурге, у нас есть команда чрезвычайно опытных хирургов, которые узко специализируются на замене инфицированных протезов. Для этого просто требуются дополнительные навыки, которыми обладает наша команда из 4–5 коллег, каждый из которых проводит более 100 септических замен в год. Особая сложность при работе с инфицированными протезами заключается в том, что, несмотря на инфекцию, они по-прежнему прочно врастают в кость, из-за чего их гораздо сложнее извлечь, чем уже разрыхлившиеся протезы».

В Германии было бы желательно создать специализированные центры.

«Мы получаем много направлений от коллег-врачей из других клиник. Но, к сожалению, многие инфицированные протезы оперируются также коллегами с гораздо меньшим опытом, что зачастую не удаётся с первой попытки или не удаётся вовсе. Клиника ENDO является ведущим центром по лечению подобных осложнений, и почти все пациенты, которых мы здесь оперируем, направляются к нам. К сожалению, до сих пор слишком много хирургов, которые плохо разбираются в этой тематике, но тем не менее пытаются заниматься этим и часто терпят неудачу. Поэтому я решительно выступаю за создание специализированных центров. Франция, Испания и Англия уже реализовали эту идею. Германия пока не реализовала это в полной мере, но находится в процессе выработки соответствующей структуры», — констатирует д-р Герке. Благодаря свободе выбора больницы любой пациент в Германии, конечно, может напрямую обратиться в клинику ENDO в Гамбурге для замены инфицированного протеза. 

«Каждый день у нас проходит консультация по септическим заболеваниям, на которой обсуждается каждый конкретный случай. Как правило, пациенту у нас проводят повторную пункцию, поскольку мы также являемся лидерами в области диагностики», — подчеркивает д-р Герке и даёт совет затронутым пациентам: «Существует только один важный критерий, на который пациентам следует обратить внимание, независимо от того, идет ли речь о первичной операции или о замене протеза — при выборе больницы всегда следует ориентироваться на частоту проводимых вмешательств, ведь за этим стоит принцип: „Чем больше операций проводят, тем лучше результат“. По этой причине я хотел бы, чтобы на политическом уровне было организовано направление пациентов в специально выделенные центры для лечения таких осложнений, как, например, инфицированный протез, возможно, в виде государственно признанных центров по лечению сепсиса, с целью повышения качества лечения за счёт частоты операций, которые затем будут адекватно оплачиваться», — и на этом мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, доктор Герке, за этот чрезвычайно интересный обзор лечения сложных операций по замене инфицированных тазобедренных протезов!