Интервью с приглашенным экспертом (Буэнос-Айрес) д-ром мед. наук Торстеном Герке — осложнения эндопротезирования с акцентом на инфекции

Доктор медицины Торстен Герке — специалист в области хирургии суставов, пользующийся авторитетом как в Германии, так и за рубежом, который зарекомендовал себя благодаря многолетнему опыту и выдающейся компетенции, в частности, в сфере эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. С 2005 года он является медицинским директором и главным врачом отделения ортопедии и хирургии в престижной клинике ENDO в Гамбурге, одной из ведущих в мире специализированных клиник по хирургии костей, суставов, спортивной хирургии и хирургии позвоночника.

В рамках своей должности д-р Герке отвечает за широкий спектр ортопедических процедур, выходящий далеко за пределы классической эндопротезистики. Особое внимание в своей деятельности он уделяет имплантации и замене протезов тазобедренного и коленного суставов — как при асептических, так и при септических состояниях. Именно в области инфицированных эндопротезов он считается одним из ведущих экспертов в мире. Помимо этих сложных операций, клиника ENDO также проводит перестраивающие остеотомии, артроскопии и реконструкции связок.

Кроме того, спектр эндопротезирования охватывает также плечевые и локтевые суставы. Также в лечении заболеваний и травм стопы — например, посредством фиксации, репозиции или установки протезов голеностопного сустава — а также в хирургии позвоночника, в частности при декомпрессионных операциях, фиксации и операций на межпозвоночных дисках — демонстрирует широкий спектр хирургических возможностей этой всемирно известной специализированной клиники. Клиника ENDO в Гамбурге, в которой работает д-р Герке, имеет многолетнюю историю как центр высокоспециализированной эндопротезирующей хирургии. С момента своего основания в 1976 году в ней было имплантировано более 165 000 суставных протезов.

Ежегодно более 8 000 пациентов из Германии и других стран обращаются за помощью к специалистам клиники. Благодаря такому большому количеству прооперированных пациентов, междисциплинарной команде и бескомпромиссным требованиям к качеству ENDO-Klinik входит в число ведущих учреждений такого рода в мире. В своей повседневной работе доктор Герке уделяет большое внимание индивидуальному и комплексному подходу к лечению своих пациентов. Его цель — вернуть им свободу движений и качество жизни, которые были ограничены из-за заболеваний суставов или последствий несчастных случаев. При этом он сочетает хирургическую точность с инновационными технологиями, научным обоснованием и высокой степенью эмпатии. Редакция Leading Medicine Guide смогла поговорить с доктором Герке

об осложнениях в эндопротезировании, в частности о возможных инфекциях.

 

Эндопротезирование, то есть хирургическая замена суставов искусственными имплантатами, сегодня считается одной из самых успешных и часто проводимых процедур в современной ортопедии. В частности, протезы тазобедренного и коленного суставов позволяют многим людям с запущенным износом суставов значительно улучшить качество жизни, повысить подвижность и избавиться от боли. Однако, несмотря на высокие показатели успешности и прогресс в медицине, даже эта операция не лишена рисков. Как и при любой операции, могут возникнуть осложнения — одним из наиболее серьезных является перипротезное воспаление, то есть инфекция в области установленного имплантата. Такие инфекции представляют собой серьезную проблему в эндопротезировании и требуют специализированной диагностики и лечения. 

Перипротезные инфекции относятся к числу наиболее серьезных осложнений в эндопротезировании и представляют собой значительную проблему как для пациента, так и для лечащей бригады. 

Несмотря на значительные достижения в области технологий имплантатов, хирургических методов и периоперационного ухода, полностью избежать инфекций не удаётся. Они могут привести к значительному ухудшению качества жизни и зачастую требуют длительных ревизионных операций, а также интенсивной антибиотикотерапии. Тем более важно всесторонне оценить индивидуальный риск инфекции перед эндопротезированием и целенаправленно свести его к минимуму. 

«К числу наиболее распространённых и важных факторов риска относится, например, избыточный вес — конкретно речь идёт о патологическом ожирении. Мы знаем, что при ИМТ выше 40 риск инфекций растёт в геометрической прогрессии. Еще одним серьезным фактором риска является недоедание. То есть когда питание не сбалансировано, когда рацион однообразен или неправилен. Это может, например, привести к тому, что бактерии заселяются в желчи — и эти бактерии затем могут косвенным путем заселить протез и вызвать там инфекцию. Таким образом, питание играет действительно ключевую роль. Речь также идет о диетах или изменении рациона питания в преддверии операции — однако в плане рекомендаций мы пока находимся на относительно ранней стадии.

Очень важным моментом является курение. В настоящее время существуют четкие рекомендации о том, что за три месяца до операции следует бросить курить. Конечно, на практике это не так просто. В таких странах, как США, к этому подходят порой очень строго — там даже измеряют уровень никотина в крови, и если он не соответствует норме, операцию просто не проводят. У нас это так не реализуется. Но связь между этими факторами научно очень хорошо доказана: курение значительно повышает риск инфекции. Интересно, что к факторам риска относится и депрессия. Многие сначала задаются вопросом: какое отношение одно имеет к другому? Но пациенты с депрессией, например, склонны не так тщательно соблюдать гигиену или в целом реже следовать рекомендациям — а это, в свою очередь, также означает повышенный риск», — объясняет доктор Герке и добавляет: 

«Еще одна важная тема — инъекции в суставы. Если в течение последних трех–шести месяцев перед операцией пациенту делали укол — например, с кортизоном — непосредственно в сустав, риск инфекции резко возрастает. Многие об этом даже не подозревают. Не менее важным моментом является сахарный диабет. Плохо контролируемый диабет — это реальный фактор риска. Существуют такие показатели, как уровень HbA1c, по которому можно определить, насколько хорошо контролируется уровень сахара в крови. Если этот показатель слишком высок, риск развития инфекции также значительно возрастает. Все это — факторы, на которые вполне можно повлиять, если проявлять дисциплину. Пациент может сам способствовать значительному снижению своего риска. Конечно, существуют и фундаментальные риски, на которые невозможно повлиять, например, если человек тяжело болен или его иммунная система в целом ослаблена. Но в целом можно сказать: на большинство значимых факторов риска можно повлиять». 

Что касается избыточного веса, то это особенно интересно — ведь возникает вопрос: почему риск в этом случае так высок? Точная причина известна не на 100 процентов. 

Доктор Герке объясняет эту особенность: «У пациентов с сильным избыточным весом кровообращение в тканях вокруг сустава часто ухудшается. В результате собственные защитные вещества организма не доходят в достаточной мере до критически важных участков. Кроме того, хирургические разрезы, как правило, больше, что, в свою очередь, увеличивает «ворота» для проникновения микроорганизмов. Кстати, это касается всех суставов — будь то тазобедренный, коленный, плечевой или голеностопный. Позвоночник в этом плане представляет собой отдельную категорию. И вот мы снова возвращаемся к теме бактериального заселения желчи — это действительно актуальный вопрос, и данные по нему весьма однозначны. У пациентов с ИМТ выше 40 риск инфекций в восемь-десять раз выше, чем у пациентов с нормальным весом. И это касается не только людей с сильным избыточным весом — пациенты с недостаточным весом, очень худые, страдающие кахексией, с ИМТ ниже 18 также находятся в значительном риске. Обе крайности — как избыточный, так и недостаточный вес — существенно повышают риск». 

Так называемые «больничные микробы», то есть нозокомиальные инфекции, по-прежнему существуют. Каждый, кто поступает в больницу, в принципе подвергается риску заразиться там микробами. 

«В специализированных клиниках, таких как наша, этот риск значительно ниже, чем в общей больнице. Просто потому, что мы лечим исключительно пациентов, которые хорошо подготовлены. К нам не поступают пациенты с неотложными состояниями или непосредственно с улицы, из домов престарелых или после падений — как это часто бывает в других учреждениях. Наши пациенты, как правило, оптимально подготовлены с медицинской точки зрения. Но даже у нас всегда присутствует остаточный риск. Поэтому мы уделяем огромное внимание вопросам гигиены. Это начинается еще до операции. Пациентам, у которых риск повышен — например, потому что они приезжают из домов престарелых, работают в сельском хозяйстве или в сфере ветеринарии, — мы проводим так называемые мазки. При этом проверяется, заселены ли нос, горло или другие части тела проблемными бактериями. Если это так, то таких пациентов заранее лечат специальными мазями или лекарствами, чтобы предотвратить инфекцию.

Кроме того, мы рекомендуем всем пациентам вечером перед операцией и утром в день операции ещё раз полностью вымыться антисептическим мылом — то есть действительно с головы до ног. Это входит в наши стандартные процедуры. Таким образом, мы делаем очень многое, чтобы свести риск к минимуму. Тем не менее тема инфекций остается крайне актуальной. Можно однозначно сказать: примерно треть всех осложнений, которые могут возникнуть после операции, — это инфекции. Это было и остается одной из центральных тем в хирургической медицине», — отмечает д-р Герке. 

Клинические симптомы и диагностические критерии перипротезной инфекции значительно различаются в зависимости от того, идет ли речь об острой или хронической форме течения. Обе формы представляют собой серьезное осложнение в эндопротезировании, однако протекают по-разному с точки зрения симптоматики, временного течения и диагностических сложностей. 

«Основным симптомом любой инфекции является боль — это правило не изменяется. Конечно, боль может иметь и множество других причин, но если после операции сначала наступает безболезненный период, а затем внезапно боль возвращается, следует насторожиться. Это классический предупреждающий сигнал. Прямо на первый, второй или третий день после операции инфекцию, как правило, ещё не удаётся обнаружить — ей требуется некоторое время, чтобы развиться.

Крайне редко инфекция проявляется сразу, то есть в тот же день или непосредственно после операции. Такое случается лишь в исключительных случаях. Чаще всего инфекция сначала проявляется на ране. Если рана покраснела, мокнет или даже продолжает кровоточить, это может быть явным признаком начинающейся инфекции. К этому всегда следует относиться серьезно. Кроме того, инфекции можно выявить по определенным показателям крови. Одним из важнейших показателей воспаления является С-реактивный белок (СРБ). Его уровень планово контролируется после операций. Его повышение может служить ещё одним предупреждающим признаком. К этому добавляются общие физические симптомы, такие как утомляемость, лихорадка или ночные поты. «Часто это первые системные признаки того, что что-то не так», — объясняет доктор Герке. 

Однако большинство инфекций возникает не сразу после операции, а позже — часто через одну-две недели. Большинство из них — так называемые поздние инфекции, которые могут развиться даже через месяцы или годы после вмешательства. «Различают острые и поздние инфекции: острые инфекции развиваются в течение первых трёх–четырёх недель после операции. Все, что происходит позже, относится к поздним инфекциям. Но независимо от времени: боль почти всегда является основным симптомом. Поэтому, если боль возвращается или усиливается, лечащий врач должен принять меры. Затем следует целенаправленная диагностика — например, с помощью анализов крови или анализа суставной жидкости — для выяснения причины и, при необходимости, своевременного лечения инфекции», — поясняет д-р Герке. 

Биопленки играют ключевую роль в патогенезе перипротезных инфекций и представляют собой одну из самых серьезных проблем при лечении этих осложнений. 

Биопленка представляет собой сложное скопление микроорганизмов, которые заселяют поверхность имплантата и встраиваются там в самостоятельно произведенную матрицу из внеклеточных полимеров. Эта структура обеспечивает возбудителям защиту от иммунной системы организма, а также от действия системно вводимых антибиотиков, поскольку эти вещества зачастую не могут в достаточной степени проникнуть сквозь биопленку. 

«Биопленка действительно играет ключевую роль — в конечном счете, всё сводится именно к ней. Чтобы кратко объяснить это: любой установленный протез, будь то тазобедренный, коленный, плечевой или другой сустав, представляет собой потенциальный риск развития инфекции. И, кстати, это касается не только протезов — подвержены риску могут быть и такие инородные тела, как сердечные клапаны или постоянные катетеры. Причина очень проста: речь идет о материале, чуждом организму. Протезы, как правило, изготавливаются из металла. А у металла нет защитных механизмов — он не может защищаться от бактерий. Сам организм, собственно, обладает очень эффективными стратегиями защиты: фагоциты, иммунные клетки — всё это отлично работает в собственных тканях организма. Но на протезе всё это не действует. Там может возникнуть так называемая инфекция, вызванная инородным телом.

Бактерии попадают на протез, прикрепляются к металлической поверхности — для этого у них есть разные способы — и начинают образовывать вокруг себя слизистую оболочку. Это и есть так называемый биопленка. Бактерии любят слизь, тепло, влагу — и именно такую среду обитания они сами создают для себя на поверхности протеза. Как только они там закрепляются, они начинают производить эту слизь, в которой могут оптимально размножаться. По сути, этим биопленкой они постепенно покрывают весь протез. Сначала пациент этого не замечает. Настоящая проблема возникает, когда бактерии вырываются из этой слизи и распространяются по организму. Тогда они могут выделять токсины, приводящие к тяжёлым инфекциям — порой даже опасным для жизни», — говорит доктор Герке и продолжает: 

«Теперь, конечно, возникает вопрос: можно ли бороться с этой биопленкой с помощью антибиотиков? И здесь кроется горькая правда: нет. В этой слизи бактерии чрезвычайно хорошо защищены — они до тысячи раз более устойчивы к антибиотикам, чем бактерии, свободно циркулирующие в крови. Такая высокая доза антибиотиков, необходимая для того, чтобы достичь бактерий в биопленке, была бы для человека совершенно непереносимой. Это просто не сработает. А это значит: пока бактерии находятся в биопленке на протезе, ни один антибиотик в мире не поможет. В таких случаях остается только одно решение — протез необходимо удалить. Только так биопленка вместе с бактериями будет действительно полностью удалена. Однако теперь всё зависит от того, в какой момент возникает инфекция. Если инфекция обнаруживается в течение первых трёх недель после операции, биопленка ещё не сформировалась полностью.

Тогда ещё есть возможность вскрыть рану, тщательно промыть сустав, удалить всю инфицированную ткань и ввести антисептические растворы. При удачном стечении обстоятельств и целенаправленном лечении инфекцию можно взять под контроль, не заменяя протез. Однако если инфекция возникает позже — то есть через три или четыре недели — биопленка уже прочно укоренилась. Тогда промывания уже недостаточно. В таких случаях остается только полная замена протеза. Это показывает, насколько важно выявлять инфекции на ранней стадии. Ведь чем раньше принять меры, тем выше шанс сохранить протез». 

Оценка эффективности одноэтапных и двухэтапных ревизионных операций при инфицированных коленных и тазобедренных протезах является центральным предметом дискуссии в лечении эндопротезных инфекций. 

«Любой человек, у которого установлен протез, в принципе подвергается риску, если в его организме возникает бактериальная инфекция. Возьмем, к примеру, цистит, которым многие женщины страдают довольно часто. Это бактериальная инфекция — речь здесь идет исключительно о бактериях, а не о вирусах или гриппе. Если такие бактерии попадают в организм, они могут через кровоток достичь протеза и заселить его, то есть вызвать инфекцию. Поэтому любая бактериальная инфекция представляет реальный риск для людей с протезами. Именно поэтому такие инфекции, например, цистит, всегда нужно быстро и последовательно лечить антибиотиками.

Важный момент: когда речь заходит о замене протеза, многие думают, что новый протез всё равно останется под угрозой. И, к сожалению, это действительно так. Другого выхода, кроме удаления инфицированного протеза, нет. После этого необходимо постараться максимально устранить факторы риска. При этом существует два варианта операции: во-первых, одноэтапная замена — при этом удаляется старый протез, покрытый биопленкой, очищается окружающая область и сразу же в ходе той же операции устанавливается новый протез. Во-вторых, двухэтапная замена — в этом случае протез удаляют, тщательно очищают все и оставляют пациента без протеза на несколько месяцев, пока не убедятся, что инфекция устранена. Только после этого устанавливают новый протез.

Наша клиника известна во всем мире тем, что довела одноэтапную замену до такого совершенства, что показатели успешности не уступают, а порой даже превосходят результаты двухэтапной процедуры. Это значительно облегчает положение пациентов, ведь несколько месяцев без тазобедренного или коленного сустава, естественно, являются большим испытанием. Однако эта процедура требует высокого уровня профессионализма. Здесь важна не только роль хирурга, но и всей команды: инфекционистов, микробиологов, медицинского персонала, физиотерапевтов — все они тесно сотрудничают. Такое взаимодействие называется междисциплинарным подходом, который, к сожалению, во всем мире последовательно реализуется лишь в нескольких специализированных центрах», — подчеркивает доктор Герке. 

В худшем случае инфекции могут привести к потере ноги или даже к опасному для жизни сепсису. Поэтому к этой теме нельзя относиться легкомысленно. 

«При столь часто проводимой операции — в Германии речь идет о нескольких сотнях тысяч случаев в год — тем более важно как можно лучше подготовить каждого пациента. Сюда входят строгие гигиенические меры до и во время операции, тщательный контроль факторов риска, таких как уровень сахара в крови, а также целенаправленная подготовка пациентов из групп риска, например, из домов престарелых или сельскохозяйственных предприятий.

Тем не менее частота инфекций при первичных операциях составляет не один процент, а скорее около одного случая на сто. Это звучит как небольшое число, но означает, что ежегодно регистрируется несколько тысяч инфекций — и это значительное число. Особенно у пациентов с сильным избыточным весом — например, с ИМТ выше 40 — риск инфекций настолько высок, что я очень последовательно настаиваю на том, чтобы сначала добиться снижения веса, а уже потом проводить операцию. Это может означать, что будет рекомендована бариатрическая операция (например, операция на желудке) или будут использоваться новые инъекции для похудения.

Ведь как ответственный хирург я не могу взять на себя ответственность за операцию в таких условиях. Пациент, возможно, сильно страдает, испытывает сильные боли и едва может ходить, но без снижения веса риск был бы слишком велик. Конечно, бывают исключения: если человек с сильным избыточным весом практически не может двигаться и испытывает крайние страдания, необходимо индивидуально взвесить все «за» и «против» — тщательно обсудить риски и преимущества. В таких случаях при условии тщательного информирования пациента и соблюдения всех правил гигиены операцию можно провести и раньше. Но это исключение, а не правило. В большинстве случаев удается подготовить пациентов за три–шесть месяцев так, что риск операции значительно снижается и протез можно безопасно установить», — поясняет доктор Герке. 

В принципе действует следующее правило: чем больше больница специализируется на таких операциях, тем ниже риск инфицирования. Известно, что существует четкая связь между количеством проводимых операций и уровнем инфицирования. 

Клиники, которые проводят такие операции редко, как правило, имеют значительно более высокий уровень инфицирования. Поэтому выбор больницы является важным фактором снижения риска инфицирования. В таких учреждениях, как Endo-Klinik, где в основном проводятся плановые операции, уровень микробиологической загрязнённости иной и значительно ниже, чем в больницах, принимающих много пациентов в экстренных ситуациях, например, пострадавших в ДТП. Там уровень заражённости микроорганизмами гораздо выше, что повышает риск. 

«Поэтому для пациентов с инфекциями важно обращаться в специализированный центр. В Германии таких центров не так много, а Endo-Klinik входит в число крупнейших в мире. Эта тема приобретает всё большее значение и на международном уровне. В США, а также в Европе, например во Франции и Испании, предпринимаются усилия по централизации лечения инфекционных случаев и направлению пациентов с тяжелыми осложнениями в специализированные клиники с опытными командами. Время от времени предпринимаются попытки покрывать протезы антибактериальными слоями, такими как антибиотики, йод или серебро. Однако до сих пор эти подходы не увенчались успехом. Это связано прежде всего с тем, что бактерии очень «хитрые». Существует бесчисленное множество видов, которые постоянно развивают новую резистентность и по-разному действуют в организме, так что просто так избавиться от всех их не удается.

Хотя серебро или золото эффективны против многих бактерий, полностью золотой протез — это нереально, а серебро токсично для окружающих тканей и вызывает побочные эффекты. Поэтому до сих пор не существует действительно практичного решения. Поэтому тем более важно в целом тщательно следить за собственным здоровьем и как можно лучше подготовить организм перед операцией. Средний уровень инфицирования составляет около одного процента, максимум двух процентов. В высокоспециализированных клиниках, таких как Endo-Klinik, он даже ниже — как правило, менее одного процента», — отмечает доктор Герке. 

Доктор Герке — большое спасибо за ваши важные замечания и разъяснения!