Инновационные стратегии лечения аневризм — интервью с экспертом, профессором Грубером

Профессор Андреас Грубер, доктор медицинских наук, — высококвалифицированный нейрохирург, пользующийся отличной репутацией в лечении заболеваний головного мозга и позвоночника. В качестве руководителя Университетской клиники нейрохирургии при Университетском клиническом центре имени Кеплера и заведующего кафедрой нейрохирургии на медицинском факультете он вносит свой обширный опыт и знания в клиническую практику и академическое обучение.

Проф. д-р Грубер обладает обширными знаниями и навыками в целом ряде специализированных нейрохирургических дисциплин, включая хирургию позвоночника, хирургию опухолей, сосудистую хирургию, хирургия эпилепсии, детская нейрохирургия, радиохирургия и функциональная нейрохирургия. Его научные и клинические интересы сосредоточены, в частности, на цереброваскулярной и эндоваскулярной нейрохирургии, а также на нейрохирургической интенсивной терапии.

После прохождения ряда стажировок в престижных университетских клиниках Англии и США, а также работы в должности старшего ординатора в Венском медицинском университете (MedUni Wien) профессор д-р Грубер в настоящее время возглавляет нейрохирургическую команду в Линце, которая ежегодно проводит около 2600 операций в пяти операционных залах. Эти операции являются чрезвычайно сложными и требуют не только новейшего технического оборудования, но и профессионализма специалистов с обширным опытом.

Отделение нейрохирургии клиники в Линце занимается хирургическим лечением широкого спектра заболеваний и нарушений центральной нервной системы и периферических нервов, включая стабилизационные операции на позвоночнике, хирургию межпозвоночных дисков и реконструктивные операции на костях черепа. К числу наиболее часто лечимых заболеваний относятся эпилепсия, опухоли и сосудистые заболевания, при этом особое внимание уделяется детской нейрохирургии. В этой области специалисты занимаются исключительно диагностикой и лечением неврологических заболеваний у детей.

Помимо клинической деятельности профессор д-р Грубер активно занимается научными исследованиями. Под его руководством команда работает над разработкой инновационных технологий, таких как трехмерный тренажер для отработки оперативного лечения аневризм головного мозга. Этот симулятор позволяет хирургам отрабатывать сложные операции на компьютере с использованием настоящих хирургических инструментов и получать тактильную обратную связь, что значительно улучшает подготовку к реальным операциям.

Проф. д-р Андреас Грубер сочетает в себе превосходные хирургические навыки с глубокой приверженностью медицинскому образованию и инновационным исследованиям, что делает его одной из ведущих фигур в области нейрохирургии.

Редакция Leading Medicine Guide смогла поговорить с проф. д-ром Грубером, уделив особое внимание лечению аневризм.

Лечение аневризм — это чрезвычайно сложная и жизненно важная область медицины, которая постоянно развивается благодаря инновационным методам и новейшему оборудованию. Аневризмы — опасные выпячивания на стенках сосудов — требуют точной диагностики и индивидуальных терапевтических подходов для предотвращения серьезных осложнений, таких как разрывы. Благодаря передовым хирургическим и эндоваскулярным методам у пациентов сегодня появляются лучшие шансы на выздоровление и улучшение качества жизни. Решающую роль в этом играют тесное сотрудничество специалистов и применение новейших технологий.

Аневризма головного мозга — мешкообразное выпячивание стенок кровеносных сосудов — обычно развивается вследствие ослабления сосудистой стенки. 

Это ослабление может быть вызвано различными факторами, в том числе длительной гипертонией, атеросклерозом (кальцификацией артерий), генетической предрасположенностью, травмами, инфекциями или воспалительными заболеваниями. К образованию аневризмы могут привести и врождённые аномалии сосудистой стенки. Проф. д-р Грубер поясняет это в начале нашего разговора: «Аневризма — это не врождённое, а приобретённое в течение жизни уязвимое место в артерии головного мозга, которое развивается в совершенно типичных местах. Уязвимое место аневризмы в головном мозге выглядит иначе, чем аневризма аорты, которая имеет трубчатую структуру, тогда как сакулярная аневризма в головном мозге представляет собой мешковидное расширение стенки сосуда». Симптомы аневризмы могут варьироваться и часто зависят от её расположения и размера. «Большинство пациентов не замечают аневризму, поскольку многие аневризмы поначалу не вызывают явных признаков или жалоб и часто обнаруживаются случайно при визуализационных исследованиях, проводимых по поводу других заболеваний. 3–4 % людей являются носителями аневризмы и, в случае сомнений, умирают в 95 лет от инфаркта миокарда, даже не подозревая, что у них когда-либо была аневризма. Во многих случаях лечение на самом деле нанесло бы больше вреда, чем принесло бы пользы. Тем не менее, определенные виды аневризм, особенно если они увеличиваются в размерах или разрываются, могут приводить к серьезным симптомам», — объясняет проф. д-р Грубер.

Разрыв церебральной аневризмы может привести к внезапной, чрезвычайно сильной головной боли, которую часто описывают как «самую сильную головную боль в моей жизни». Другими возможными симптомами являются тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц, светочувствительность, нарушения зрения, нарушения речи и даже потеря сознания. Аневризмы аорты, возникающие в главной артерии, также могут долгое время протекать бессимптомно. При аневризме брюшной аорты могут возникать боли в животе или спине, иногда сопровождающиеся пульсирующим ощущением в животе. Разрыв аневризмы аорты приводит к внезапным сильным болям в животе или спине, падению артериального давления и, возможно, потере сознания. Периферические аневризмы, возникающие в других кровеносных сосудах, таких как артерии ног, могут проявляться болью, отеками или нарушениями кровообращения в поражённых конечностях. Они также могут образовывать тромбы, которые затрудняют кровоток в поражённых сосудах и могут привести к дальнейшим осложнениям.

«Аневризмы, из которых произошло кровоизлияние, необходимо лечить, поскольку вероятность повторного кровоизлияния высока и представляет угрозу для жизни. Кроме того, лечат бессимптомные аневризмы размером от 7 мм. Однако при наличии дополнительных факторов риска, например у курильщиков или пациентов с гипертонией, лечение целесообразно даже при меньших размерах аневризмы. Аневризмы, симптомы которых обусловлены сдавлением черепных нервов, также подлежат лечению, поскольку это может привести к необратимому повреждению черепных нервов. В отличие от аневризм брюшной аорты, аневризмы головного мозга благодаря своей структуре имеют то преимущество, что мешковидное образование можно закрыть, при этом сохранив проходимость питающих сосудов — артерий. «Если бы при аневризме аорты хотели закрыть саму аневризму, то одновременно закрыли бы и аорту», — объясняет проф. д-р Грубер, подчеркивая опасность аневризм: «Можно сказать, что 1/3 пациентов умирает до прибытия врача, 2/3 поступают в больницу, из которых, в свою очередь, выживает 1/3. Из них часть выживает с постоянной инвалидностью, а часть полностью выздоравливает. К сожалению, у пациентов наблюдаются неспецифические симптомы, такие как головная боль или лёгкое головокружение, поэтому аневризмы, как правило, обнаруживаются случайно. Кровоизлияние из аневризмы на самом деле происходит относительно редко. Мы пока не много знаем о темпах роста аневризмы, даже не знаем, растут ли они плавно или внезапно. Некоторые растут быстро, некоторые — медленно, а некоторые остаются неизменными на протяжении всей жизни. Однако можно с уверенностью предположить, что они растут, поскольку речь идет не о врождённом, а о приобретённом ослаблении. Пациенты, как правило, старше 40 лет, причём среди них преобладают женщины из-за повышенной уязвимости сосудистых стенок вследствие гормональных изменений. У детей также могут развиваться аневризмы, но они, как правило, очень нестабильны, кровоточат и чаще дают повторные кровоизлияния, что в целом ухудшает прогноз».

Новейшие методы лечения аневризм включают ряд инновационных технологий и процедур, направленных на улучшение результатов лечения и минимизацию рисков для пациентов. 

«При обнаружении аневризмы следует как можно скорее обратиться к нейрохирургу. После проведения диагностики он сможет оценить, представляет ли она опасность и требует ли лечения, или же можно применить тактику выжидания (метод «watch and wait»). Я сам занимаюсь нейрохирургией с 1992 года, а с 1993 года прошел подготовку в области нейроинтервенции. Таким образом, я приобрел ключевую компетенцию, позволяющую мне оценивать, в каких случаях лучше провести операцию, а в каких — применить эмболизацию. Решение о том, какую технику лечения следует применить в конкретном случае, как правило, принимается на междисциплинарной нейрососудистой конференции, в ходе которой нейрохирурги, нейрорадиологи и неврологи делятся своим опытом», — говорит проф. д-р Грубер.

Эмболизация — это малоинвазивный метод лечения аневризм, при котором в аневризму целенаправленно вводят один или несколько материалов, чтобы остановить кровоток в этой области. Цель состоит в том, чтобы отключить аневризму от кровообращения, чтобы свести к минимуму риск разрыва и предотвратить поступление крови через аневризму. В области техник эмболизации широко распространился метод коилинга, при котором в аневризму вводятся платиновые спирали для прерывания кровотока и закрытия аневризмы. Современные спирали часто имеют покрытие или оснащены дополнительными механизмами, способствующими образованию тромбов. 

Значительным прорывом стала эндоваскулярная терапия, при которой используются стент-графты для герметизации аневризмы изнутри и перенаправления кровотока. Эти малоинвазивные хирургические процедуры зарекомендовали себя как эффективная альтернатива открытой хирургии. Особого упоминания заслуживают разветвлённые и фенестрированные стент-графты, разработанные для лечения аневризм в сложных анатомических областях. Они позволяют более точно покрыть аневризму и сохранить кровоток к жизненно важным органам. Еще одним инновационным методом является применение стенти-дивертеров, которые в основном используются для лечения внутричерепных аневризм. Эти стенты отводят кровоток от мешка аневризмы и способствуют образованию тромба внутри аневризмы, что приводит к её сжатию и стабилизации. 

«Здесь, в принципе, необходимо проводить различие между реконструктивными и деконструктивными методами. При первых можно закрыть аневризму, при этом сосуд, несущий аневризму, остаётся открытым (клип, спираль, стент), тогда как при деконструктивной методике закрывается как сама аневризма, так и сосуд, на котором она расположена, что может осуществляться под защитой шунта для предотвращения возможных инсультов. Здесь требуется настоящий опыт в области шунтирования! Что касается выбора между этими двумя подходами, я опубликовал очень детализированную матрицу принятия решений, в которой перечислены все возможные параметры. К ним относятся данные о возрасте пациента, структуре, форме и расположении аневризмы, информация о её росте, о том, как проходит продвижение катетера, имеет ли пациент узкое или широкое горло аневризмы, имеется ли кровотечение и т. д.», — поясняет проф. д-р Грубер.

---

Клипирование — это хирургическая процедура для лечения внутричерепных аневризм, при которой используется специальное устройство, называемое «клипсой», чтобы отсечь аневризму от нормального кровообращения. Эта процедура, как правило, выполняется в ходе открытой операции и направлена на минимизацию риска разрыва аневризмы и, таким образом, на предотвращение потенциально опасных для жизни кровоизлияний в головном мозге.

Коилинг (также известный как эндоваскулярная имплантация спирали) — это малоинвазивная процедура для лечения внутричерепных аневризм. При этом в аневризму вводится тонкий гибкий проводник, называемый «спиралью», с целью её закрытия и, таким образом, минимизации риска разрыва. Эта техника часто используется в качестве альтернативы хирургическому клипированию, особенно при аневризмах, к которым трудно получить доступ, или у пациентов, предпочитающих менее инвазивный метод.

Стент-графт — это медицинское изделие, используемое в малоинвазивном лечении аневризм, в частности аневризм аорты. Он представляет собой комбинацию стента и графта. Стент представляет собой трубчатую металлическую сетку, которая поддерживает проходимость артерии, а трансплантат — синтетическую оболочку, которая направляет кровоток и укрепляет ослабленный участок сосуда. Вместе они образуют внутреннюю опору, которая вводится в поражённую артерию для герметизации аневризмы изнутри и, таким образом, минимизации риска разрыва.

---

Кровоточащие аневризмы требуют немедленного лечения.

«Кровоточащие аневризмы в любом случае требуют немедленного лечения. Их можно эмболизировать, а можно оперировать. Существует исследование, которое указывает на то, что аневризмы, поддающиеся эмболизации, следует эмболизировать, что требует наличия возможностей для нейроинтервенционных процедур. Если при принятии решения возникает неопределённость, то, безусловно, всегда лучше провести эмболизацию. В отношении некровоточащих аневризм четких рекомендаций нет. Здесь говорится лишь о том, что клипса обеспечивает большую стабильность, чем спираль — при этом спираль является гораздо менее инвазивным методом», — констатирует проф. д-р Грубер и приводит пример: «Например, у нас есть аневризма медидефкуации (особый тип аневризмы, возникающий в месте разветвления средней мозговой артерии (СМА). Медидефлюкция — это место, где крупная артерия разветвляется на более мелкие ветви), с недавно возникшим кровоизлиянием, сопровождающимся обширным объемным церебральным кровоизлиянием — в этом случае имеется четкое показание к операции. В то же время аневризма головной артерии с узким горлышком, дающая кровоизлияние, была бы хорошим показанием для эмболизации».

Аневризмы могут располагаться в различных частях тела, и их расположение влияет как на риск разрыва, так и на техническую осуществимость и риски лечения. «Расположение аневризмы играет лишь ограниченную роль. Размер также играет лишь ограниченную роль. Можно сказать: чем больше аневризма, тем сложнее операция. Однако большая аневризма затрудняет эндоваскулярное лечение. Аневризмы, расположенные близко к основанию черепа, очень хорошо поддаются лечению с помощью современной технологии отвода кровотока (диверсия кровотока — это передовой метод лечения внутричерепных аневризм, который способствует снижению риска разрыва аневризмы за счет перенаправления кровотока внутри сосуда)», — поясняет проф. д-р Грубер.

Ещё одним аспектом, который принимается во внимание, является близость аневризмы к критически важным анатомическим структурам. Аневризмы, расположенные вблизи важных артериальных ветвей, таких как почечные артерии или артерии, снабжающие мозг, часто требуют более сложного планирования и проведения операции, чтобы обеспечить сохранение кровотока к этим жизненно важным органам. 

Быстрая мобилизация и обращение к пациентам

«Сразу после операции, которая длится от 3 до 5 часов, пациент на одну ночь поступает в отделение интенсивной терапии и в целом остается в больнице около десяти дней, поскольку нуждается в тщательном наблюдении. Однако уже в день операции пациент снова встает на ноги, то есть мобилизация происходит очень быстро. Очень важно для хирургической бригады — тщательное планирование операции, в соответствии с девизом «Хорошо спланированное — хорошо выполненное!». Если всё прошло хорошо, через восемь дней пациенту снимают швы, а через десять дней его выписывают. Как правило, он приходит на повторный осмотр через 4–6 недель, а затем — еще раз через полгода. В послеоперационный период пациент поначалу может испытывать вегетативную утомляемость и быть менее устойчивым к стрессу. Ведь мозг вступил в контакт с воздухом, что и вызывает эти симптомы, которые, однако, впоследствии исчезают», — поясняет проф. д-р Грубер.

«В настоящее время я являюсь президентом Австрийского общества нейрохирургов и вхожу в правление сосудистой секции Европейского общества нейрохирургов; я получил двойную подготовку в качестве гибридного нейрохирурга и имел счастье учиться в 1992 году у профессора доктора Рихлинга в Вене, а в 1994 году — у профессора доктора Бернштейна в Нью-Йорке, и поэтому могу с уверенностью утверждать, что действительно знаю, что делаю. По этой причине я лично хотел бы, чтобы заболевания головного мозга, сопровождающиеся риском кровоизлияния, в целом лечились только теми врачами, которые действительно умеют это делать. В этом плане целесообразно создавать специализированные центры, где будет в наличии всё необходимое оборудование, которое может понадобиться в случае возникновения сложностей. Нельзя забывать, что при некоторых кровоизлияниях из аневризм необходимо действовать очень быстро!», — призывает проф. д-р Грубер, и на этом мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, уважаемый профессор д-р Грубер, за то, что поделились с нами информацией о сложном лечении аневризм!