Набор веса после бариатрической операции? Что можно сделать? — Интервью с экспертом, профессором Зехетнером

Профессор (USC) д-р мед. наук Йорг Цехетнер, специалист по висцеральной хирургии — верхних отделов желудочно-кишечного тракта, бариатрии и хирургии ожирения, зарекомендовал себя как выдающийся эксперт в области хирургии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Его профессиональные знания и опыт охватывают все заболевания пищевода и желудка, от онкологических заболеваний до рефлюкса. Особенно в лечении сложных грыж пищеводного отверстия диафрагмы и брюшной стенки проф. д-р Цехетнер отличается своей выдающейся компетенцией.

Его медицинская карьера привела его из Швейцарии через Австрию в США, где он работал профессором в престижном Университете Южной Калифорнии (USC). Там он неоднократно получал награды за выдающуюся педагогическую деятельность и сегодня является почетным членом Общества выпускников-хирургов USC в Лос-Анджелесе. С момента возвращения в Швейцарию в 2015 году профессор д-р Цехетнер работает врачом-хирургом со специализацией в области висцеральной хирургии в различных клиниках, в том числе в престижной клинике Beau-Site в Берне. Как основатель компании Swiss1Chirurgie AG, проф. д-р Цехетнер создал ведущий центр хирургии ожирения и рефлюкса, который входит в число крупнейших частных клиник в этой области в Швейцарии.

Его опыт в лапароскопии и современных методах, таких как роботизированная хирургия, делает его одним из ведущих специалистов в Европе, особенно в области повторных операций и сложных случаев. Одним из основных направлений его работы является лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), при лечении которой профессор д-р Цехетнер применяет новейшие методы. Кроме того, он является экспертом в области бариатрической хирургии. Но что происходит, если пациенты, несмотря на операцию, вновь набирают вес? Редакция Leading Medicine Guide захотела узнать об этом больше и смогла поговорить с проф. д-ром Цехетнером.

Бариатрические операции, также известные как хирургия ожирения или хирургия уменьшения желудка, представляют собой вмешательства, направленные на то, чтобы помочь людям с сильным избыточным весом снизить вес и минимизировать связанные с этим риски для здоровья. Эти операции действуют за счёт уменьшения объёма желудка или изменения пути пищевого тракта, что приводит к сокращению количества потребляемой пищи или снижению усвоения питательных веществ. Типичные методы включают желудочный шунтирование, резекцию желудка и установку желудочного бандажа. Бариатрические операции, как правило, рассматриваются в качестве крайней меры для людей с индексом массы тела (ИМТ) выше 40 или с ИМТ выше 35 в сочетании с серьезными проблемами со здоровьем, вызванными избыточным весом. Они могут стать эффективным решением для похудения, особенно если традиционные методы, такие как диета и физические упражнения, не принесли результата. Однако бывают случаи, когда пациенты снова набирают вес, несмотря на бариатрические вмешательства, такие как желудочный шунтирование или резекция желудка (рукавная резекция). 

«В принципе, сначала следует отметить, что пациенты после бариатрической операции примерно через 1,5 года теряют около 75 % своего избыточного веса. В качестве примера приведу мужчину ростом 1,80 м и весом 150 кг. У него 75 кг лишнего веса, и при потере веса на 75 % его целевой вес составит 90–100 кг. Как правило, идеального веса не удается достичь, но он становится близким к нему, и этого удаётся добиться примерно через 12–18 месяцев после операции. Со временем вполне нормально, если вес снова увеличивается на 3–10 килограммов. Если набор веса превышает указанные показатели, необходимо рассмотреть возможность повторной операции или медикаментозной терапии. Можно сказать, что пациенты с крайне высоким избыточным весом (150–200 кг) подвержены более высокому риску повторного набора веса. Поэтому этим пациентам часто требуется повторная операция с применением мальабсорбтивных методов, которые позволяют части тонкого кишечника обходить пищу, благодаря чему в организм поступает меньше питательных веществ», — объясняет проф. д-р Цехетнер в начале нашего разговора и описывает меры, которые следует принять перед операцией:

«В любом случае перед бариатрической операцией целесообразно сбросить немного веса (от 5 до 10 килограммов, в зависимости от исходного веса), поскольку это делает операцию более безопасной и позволяет пациентам добиться лучших результатов после операции благодаря повышению мотивации. Обычно между первым консультационным приёмом и операцией проходит около трёх месяцев. Это также предписывается Швейцарским обществом по изучению патологического ожирения (SMOB; ведущим швейцарским обществом по исследованию ожирения и нарушений обмена веществ). В течение этого периода проводятся необходимые обследования, такие как гастроскопия и колоноскопия, УЗИ брюшной полости, тесты функции сердца и легких, психологическое обследование, а также проводится консультация диетолога и назначается кетогенная диета (с низким содержанием углеводов и высоким содержанием белков) за три недели до операции. После операции проводятся контрольные осмотры через две недели, затем через шесть недель, через три месяца и далее ежегодно. Каждые два года мы проводим гастроскопию, а через 2–3 года — УЗИ брюшной полости, чтобы убедиться, что всё в порядке. После операции пациенты принимают витаминные препараты (прежде всего витамины D, B, железо, кальций и магний)».

«Если после операции пациент набирает вес, то помимо дальнейших консультаций по питанию можно начать медикаментозную терапию, например, с помощью инъекций GLP-1 для похудения (это для пациентов, оплачивающих лечение самостоятельно). Еще один вариант, который я предлагаю здесь, в Берне, — так называемая «ревизия мешка» (pouch-revision), также известная как операция Аполло. При этом с помощью эндоскопа сужается выход из маленького желудка в тонкий кишечник (при этом образуется мешок — англ.: pouch). Таким образом можно скорректировать вес пациента. Его размер можно уменьшить, например, через десять лет после операции, если небольшой участок желудка вновь расширился. Для этого устанавливается так называемое кольцо Фоби (названное в честь доктора Мала Фоби из Центра бариатрической хирургии ожирения в Карсоне, Калифорния), небольшое силиконовое кольцо, устанавливается чуть выше нового перехода от желудочного мешка к кишечнику, чтобы он не мог расширяться, благодаря чему у пациента вновь появляется здоровое чувство насыщения. Кольцо Фоби, являющееся минимайзером, остается в организме навсегда и оказывает лишь очень легкое давление, когда пациент хочет поесть, что способствует более быстрому появлению чувства насыщения. Процедура устанавливания кольца проводится лапароскопическим методом и длится всего около 30 минут. «Здесь, в Берне, мы устанавливаем кольцо Fobi уже во время первой операции тем пациентам, которые привыкли часто перекусывать и нуждаются в усиленном чувстве насыщения», — поясняет проф. д-р Цехетнер. 

Изменения в пищевом поведении и образе жизни играют решающую роль для долгосрочного успеха бариатрической операции и предотвращения повторного набора веса. 

После операции пациенты часто испытывают изменения аппетита, ощущения сытости и вкусовых ощущений. Это может привести к повышенной чувствительности к определенным продуктам и увеличить риск чрезмерного потребления пищи. Для поддержания здоровых пищевых привычек важно, чтобы пациенты научились прислушиваться к сигналам своего организма и сосредоточились на сбалансированном питании. Это включает соблюдение размеров порций, отдачу предпочтения продуктам с высоким содержанием белка, таким как нежирное мясо, рыба, яйца и бобовые, а также отказ от продуктов с высоким содержанием сахара и жира, а также от жидких источников калорий, таких как газированные напитки и соки.

Профессор доктор Цехетнер объясняет это так: «В течение примерно 1,5 лет пациенты переживают так называемую „фазу медового месяца“, поскольку у них уменьшается чувство голода и они едят меньше, но при этом не испытывают дискомфорта. Небольшая часть пищи задерживается в желудке и не попадает сразу в тонкий кишечник. Однако поскольку часть пищи сразу поступает в тонкий кишечник и не задерживается в желудке надолго, выделяются гормоны GLP-1, которые действуют точно так же, как препараты для похудения, и вызывают в мозге чувство насыщения. Этот эффект может со временем ослабеть, поскольку организм привыкает к нему, в результате чего могут вернуться прежние привычки. Если пациент вновь начинает употреблять более крупные порции, можно воспользоваться описанным выше кольцом Fobi. Однако если пациент относится к числу тех, кто испытывает повышенное желание есть сладкое, то справиться с этой проблемой будет немного сложнее, поскольку сахар «проскальзывает». В этом случае может помочь дополнительная диетологическая консультация. Некоторым пациентам требуется психологическая поддержка. В частности, в тех случаях, когда они пережили травмы, связанные с перееданием, или рассматривают еду как награду. Некоторые пациенты компенсируют переедание чрезмерным употреблением алкоголя или курением. Было бы желательно, чтобы в этой сфере работало больше психологов — их просто не хватает. Конечно, перед операцией мы проверяем привычки пациента. Например, если пациент употребляет наркотики, мы не можем его оперировать — это просто слишком опасно, поскольку наркотическая зависимость после операции может еще более усугубиться. Что касается употребления алкоголя, его количество необходимо ограничить, так как после бариатрической операции нельзя пить много алкоголя, поскольку он усваивается быстрее и лучше, попадая сразу в тонкий кишечник. Это может быстро привести к повреждению печени. Курильщиков, по сути, не следует оперировать — курильщикам мы делаем только резекцию желудка с формированием трубчатого желудка. Если бы проводился желудочный шунтирование, существует слишком большой риск развития язвы желудка».

После бариатрической операции уровень гормонов в организме может измениться, что может повлиять на обмен веществ, чувство голода и насыщения. 

Гормональные изменения могут привести к тому, что пациенты после операции вновь наберут вес, даже если они будут соблюдать рекомендации по питанию и поведению. Одним из гормонов, который особенно тесно связан с регуляцией аппетита и массы тела, является грелин, также известный как «гормон голода». Грелин в основном вырабатывается в желудке и посылает сигналы в мозг, сигнализируя о голоде. После бариатрической операции уровень грелина в организме может снизиться, в результате чего пациенты могут испытывать меньшее чувство голода. Поначалу это способствует потере веса. Однако со временем уровень грелина может вернуться к норме или даже повыситься, что может привести к усилению чувства голода и увеличить риск повторного набора веса. Еще одно гормональное изменение, которое может наблюдаться после бариатрических операций, касается пептида YY (PYY) и GLP-1 (глюкагоноподобного пептида 1). Эти гормоны выделяются в кишечнике после еды и играют важную роль в насыщении и регуляции аппетита. 

«В принципе, существует две группы людей, подверженных риску. С одной стороны, это курильщики, которые набирают вес, когда бросают курить. С другой стороны — женщины, вступающие в период менопаузы. Это особенно тяжело переносится, поскольку эти люди набирают вес, несмотря на то что после бариатрической операции они едят гораздо меньше, но тем не менее набирают вес. В таких случаях могут помочь консультации диетолога или прием лекарств. Однако мы отмечаем, что 80 % наших пациентов довольны результатами и успешно теряют вес. Примерно 10–20 % пациентов проходят несколько операций, при этом мы всегда учитываем состояние здоровья пациента. Также необходимо убедиться, что пациент действительно хочет похудеть. Если он не хочет этого или не соблюдает режим должным образом, необходимо поставить под сомнение целесообразность повторной операции, ведь в конечном итоге пациент может «обмануть» даже желудочный шунт с кольцом Fobi и все равно наберет вес (например, употребляя салатные заправки, мороженое и т. д.)», — отмечает проф. д-р Цехетнер.

Тот, у кого лишь небольшой избыточный вес, может многое сделать самостоятельно!

Проф. д-р Цехетнер рассказывает о преимуществах кетогенной диеты: «Если у человека избыточный вес составляет 5–10 килограммов, он вполне может справиться с этой проблемой с помощью правильного питания, мотивации и физической активности. Кетогенная диета — отличный способ, при котором по возможности полностью исключаются углеводы и сахар. В этом случае делается ставка на белковую диету с рыбой, мясом и яйцами. Фруктоза, например, содержащаяся в соках, очень контрпродуктивна, поскольку в печени она немедленно преобразуется в жир. В любом случае люди с небольшим избыточным весом (ИМТ от 25 до 35) могут добиться значительных результатов с помощью физических нагрузок и правильного питания. В качестве дополнения помогают лекарства и инъекции GLP-1 для похудения. Очень вредно современное чрезмерное употребление чрезвычайно сладких холодных чаев или энергетических напитков. К сожалению, среди молодежи их потребление очень высокое. Кроме того, многие готовые продукты, представленные на рынке, как правило, содержат дешёвые и, следовательно, некачественные ингредиенты. Здесь я могу только призвать: пожалуйста, откажитесь от них. Если у человека с избыточным весом ИМТ уже составляет 35, то консервативный подход приносит успех лишь примерно у 2 % таких людей. Остальные 98 % в таком случае определенно нуждаются в операции».

После бариатрической операции эстетический аспект играет решающую роль для многих пациентов. 

После значительной потери веса, достигнутой благодаря бариатрической операции, может остаться избыток кожи, особенно в таких областях, как живот, бедра, руки и грудь. Эта избыточная кожа может не только вызывать эстетические неудобства, но и приводить к функциональным нарушениям, таким как раздражение кожи, инфекции или ограничение подвижности. Перспектива удаления избыточной кожи может стать для многих пациентов сильной мотивацией для достижения целей по снижению веса и поддержания здорового образа жизни. Возможность удаления избыточной кожи может служить вознаграждением за их усилия и способствовать повышению их самооценки и удовлетворённости своим телом.

Проф. д-р Зехетнер комментирует это следующим образом: «К сожалению, как правило, пациенты вынуждены оплачивать косметические операции из собственных средств. В Швейцарии это очень дорого и, следовательно, представляет собой серьезную проблему для пациентов. Однако если лоскут кожи или жировой валик очень большие и могут вызывать воспаления или раздражения кожи, то в таком случае медицинская страховая компания может взять расходы на себя. Здесь широко распространен медицинский туризм, что, однако, сопряжено с риском. Ведь часто бывает так, что сама операция проходит хорошо, но послеоперационный уход оставляет желать лучшего. У молодых пациентов, у которых кожа изначально не так сильно провисает, кожа частично восстанавливается самостоятельно. Сама по себе бариатрическая операция — это не косметическая операция, а метаболическая операция, которая приводит пациента к улучшению здоровья».

В клинике Beau-Site в Берне вы в надежных руках!

Клиника Beau-Site отличается высоким уровнем специализации и объединяет два крупнейших неуниверситетских центра в регионе Миттельланд: Сердечный центр Берна и Центр висцеральной хирургии Beau-Site с клиникой Swiss1Chirurgie. Благодаря авторитетным специалистам, новейшим технологиям и индивидуальному уходу гарантируется профессиональное обслуживание. «Наша клиника проводит больше всего повторных операций во всей Швейцарии и обладает наибольшим опытом в этой области. По поводу сужений анастомозов мы уже прооперировали более 1000 пациентов. Также в области применения кольца Minimizer и кольца Fobi мы обладаем наибольшим опытом в Швейцарии. Ежегодно мы проводим в общей сложности около 400 операций по лечению ожирения», — отмечает проф. д-р Цехетнер, и на этом мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, уважаемый профессор д-р Цехетнер, за исчерпывающую информацию!