Хронический риносинусит: на первый план выходят минимально инвазивные вмешательства и биологические препараты — интервью с экспертом, профессором Каверсаччо
Александра Пфицманн ·
Проф. д-р Марко Каверсаччо — выдающийся специалист в области отоларингологии, в частности в лечении опухолей головы и шеи. Его специализация включает сохранение голоса при операциях на гортани и других сложных хирургических вмешательствах. Проф. д-р Каверсаччо получил международное признание благодаря своим новаторским открытиям в области компьютерно-ассистированных операций.
В качестве директора клиники и главного врача Университетской клиники отоларингологии, хирургии головы и шеи в больнице «Инзельшпиталь» в Берне он возглавляет высококвалифицированную команду, состоящую из врачей, медицинского персонала, технического персонала, а также логопедов и психологов. Клиника предлагает комплексное лечение в области отоларингологии в соответствии с новейшими научными стандартами. Особого внимания заслуживают эндоскопическая хирургия носа и околоносовых пазух, а также малоинвазивные методы, позволяющие избежать разрезов на коже в области лица.
Благодаря междисциплинарному сотрудничеству с другими специализированными отделениями, такими как отделение черепно-челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии и офтальмологии, сложные случаи лечатся комплексно. Проф. д-р Каверсаччо и его команда также являются лидерами в области современной отологической микрохирургии, которая позволяет улучшить слух за счёт закрытия дефектов барабанной перепонки и восстановления цепи слуховых косточек.
При лечении злокачественных опухолей в области головы и шеи наряду с традиционными хирургическими методами применяются также инновационные техники, такие как лазерная хирургия и микрососудистая лоскутная пластика. Междисциплинарное сотрудничество в рамках онкологического консилиума гарантирует индивидуальное и оптимальное планирование терапии для каждого пациента, при этом всегда уделяется особое внимание проведению минимально инвазивных операций с сохранением органов. В клинике профессора доктора Каверсаччо в центре внимания находятся благополучие и наилучшее возможное лечение пациентов, чтобы обеспечить им поддержку и профессиональный уход на протяжении всего периода болезни.
Редакция Leading Medicine Guide совместно с профессором доктором Каверсаччо уделила особое внимание носу и в ходе беседы обсудила варианты лечения хронического риносинусита — хронического воспаления околоносовых пазух и слизистой оболочки носа, от которого в Германии страдают примерно 5–10 % населения.
Хронический риносинусит (ХРС) — это сложное заболевание, от которого страдают миллионы людей по всему миру и которое негативно сказывается на качестве их жизни. Это хроническое воспаление околоносовых пазух и слизистой оболочки носа может приводить к целому ряду симптомов, в том числе к постоянной заложенности носа, выделениям из носа, болям в лице и снижению обоняния. ХРС может быть вызван различными факторами, в том числе инфекциями, аллергиями, анатомическими аномалиями и факторами окружающей среды. Диагностика и лечение ХРС часто требуют междисциплинарного подхода, осуществляемого командой, в которую входят отоларингологи, аллергологи и радиологи. Это заболевание может существенно влиять на повседневную жизнь пациентов и поэтому требует комплексного подхода и лечения для облегчения симптомов и улучшения качества жизни больных.
«Прежде всего, нужно осознать, что ежедневно через нос вдыхается и выдыхается около 10 000 литров воздуха. При этом вдыхаемые токсичные вещества или частицы сажи задерживаются у входа в нос. Глоточные миндалины также реагируют на определённые вещества, и организм вынужден с ними бороться, формируя свою иммунную память с помощью „клеток памяти“. С возрастом человек становится более уязвимым. Насморк сам по себе не страшен, он проходит через 10–13 дней, но его необходимо полностью вылечить, иначе бактерии могут проникнуть в систему околоносовых пазух, что может привести к развитию хронического воспаления, которое затем охватывает слизистую оболочку носа. В результате пазухи закупориваются, и, образно говоря, вместо реки в них образуется стекающее озеро с болотом. Причиной ХРС может быть также генетическая предрасположенность. Например, муковисцидоз может влиять на околоносовые пазухи и приводить к риносинуситу. Из-за вязкой и липкой слизи, которая обычно вырабатывается у людей с муковисцидозом, околоносовые пазухи могут заблокироваться. Это может привести к скоплению слизи в околоносовых пазухах, что, в свою очередь, может вызвать воспаление и инфекцию. Люди, страдающие аллергией или иммунодефицитом, как правило, чаще сталкиваются с проблемами носа; например, люди с CVID (общий вариабельный иммунодефицит)», — объясняет профессор доктор Каверсаччо в начале нашего разговора. Курение, частые инфекции дыхательных путей, астма и семейная предрасположенность к ХРС повышают риск развития ХРС.
При CVID иммунная система не способна вырабатывать достаточное количество антител для защиты организма от инфекций. Точная причина CVID до конца не выяснена, хотя свою роль могут играть генетические и средовые факторы. У людей с CVID наблюдается низкий уровень иммуноглобулина G (IgG), иммуноглобулина A (IgA) и/или иммуноглобулина M (IgM), что приводит к повышенному риску рецидивирующих инфекций, особенно со стороны дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и кожи.
«Дело в том, что нос — это своего рода фильтр. Через него проходит огромное количество веществ, в том числе наночастиц, которые затем попадают в мозг и могут вызывать деменцию. Пока неясно, является ли загрязнение воздуха конкретной проблемой или же причиной являются вдыхаемые диоксиды серы, от которых страдают, например, люди, живущие вблизи районов добычи бурого угля или атомных электростанций либо работающие на них. Климат, в частности влажность воздуха, также играет важную роль в возникновении проблем с носом, которые чаще возникают при повышенной влажности, поскольку бактерии и вирусы лучше размножаются во влажной среде», — объясняет проф. д-р Каверсаччо.
Симптомы ХРС могут варьироваться.
К наиболее распространённым симптомам относятся постоянная заложенность носа, выделения из носа, боль в лице, снижение обоняния и кашель. Эти симптомы могут меняться со временем и в некоторых случаях усугубляться, особенно если заболевание не лечится должным образом. «Можно сказать, что у пациента может развиться ХРС, если насморк длится дольше двенадцати недель. Нос заложен, из него может течь, в пазухах носа нарастает давление, и может наблюдаться снижение обоняния. У пожилых пациентов также говорят о «постназальном стекании», при котором избыточная слизь стекает из околоносовых пазух в глотку. «Обычно слизистая оболочка носа вырабатывает достаточное количество слизи, чтобы поддерживать влажность носа и удалять инородные тела, а также патогенные микроорганизмы. При ХРС выработка слизи часто увеличивается, и она может скапливаться в околоносовых пазухах», — говорит проф. д-р Каверсаччо и добавляет:
«Кроме того, при ХРС различают формы с носовыми полипами и без них. Обычно реснички в носу направлены назад. А если здесь возникает воспаление, оно может распространяться ещё ниже, вплоть до лёгких. Среди людей, у которых развились носовые полипы, 50 % также страдают астмой. У некоторых пациентов также развивается повышенная чувствительность к ацетилсалициловой кислоте (например, входящей в состав аспирина) или к белому вину, причём у них реакция возникает на содержание сульфатов в вине, что вызывает отек носа».
Диагноз риносинусита обычно ставится на основании тщательного сбора анамнеза, физикального обследования и, при необходимости, дополнительных диагностических исследований.
Сначала собирается анамнез пациента, в ходе которого выясняются такие симптомы, как длительная заложенность носа, выделения из носа, боли в лице, снижение обоняния и кашель. «Тщательный сбор анамнеза имеет огромное значение. При этом я также интересуюсь условиями на рабочем месте, выясняю, курит ли пациент или употребляет кокаин (последний постепенно разрушает носовой хрящ), а также имеются ли у него известные аллергии. Физикальное обследование может дать указания на воспаление околоносовых пазух: при этом обращают внимание на отеки, покраснения или болезненность при надавливании в области лица. Для подтверждения диагноза и оценки тяжести заболевания могут потребоваться дополнительные обследования. К ним относятся методы визуализации, такие как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) околоносовых пазух, которые помогают выявить структурные аномалии или признаки воспаления. В некоторых случаях может быть проведено эндоскопическое обследование носовой полости, позволяющее непосредственно осмотреть околоносовые пазухи, хотя в отличие от методов визуализации при этом можно увидеть лишь небольшую их часть. При подозрении на инфекцию может быть также взята культура или мазок из околоносовых пазух для выявления возбудителя и определения подходящего лечения. Кроме того, можно провести аллергологическое тестирование и десенсибилизацию, а также иногда в диагностику включается исследование функции легких. Часто используется так называемый «опросник SNOT-22» — тест для самостоятельного заполнения пациентами, разработанный врачами для оценки степени выраженности симптомов и определения того, насколько они ухудшают качество жизни», — поясняет профессор доктор Каверсаччо, говоря о диагностике.
Нелеченный риносинусит может привести к осложнениям.
Инфекции околоносовых пазух: заблокированные околоносовые пазухи могут создавать идеальную среду для размножения бактерий, что может приводить к повторяющимся инфекциям околоносовых пазух.
Носовые полипы: хронические воспаления могут привести к образованию полипов в носовых пазухах, которые затрудняют дыхание и могут вызывать дополнительные симптомы, такие как боль в лице и головная боль.
Внутричерепные осложнения: в редких случаях нелеченный риносинусит может привести к серьезным осложнениям, таким как менингит, абсцессы головного мозга или другие состояния, угрожающие жизни.
Существуют различные консервативные методы лечения риносинусита.
«Промывание носа или носовые душевые процедуры регулярно применяются для очистки носовой полости с помощью изотонического или гипертонического солевого раствора. Это позволяет удалить слизь и аллергены, а также успокоить слизистую оболочку носа. Также помогают паровые ванны и достаточное потребление жидкости. При аллергическом риносинусите помогают противоаллергические препараты. Назальные спреи можно краткосрочно применять для облегчения заложенности носа и снятия воспаления. К ним относятся деконгестивные назальные спреи с кортизоном для краткосрочного применения или стероидные назальные спреи, такие как флутиказон, для длительного лечения воспалений. При использовании назальных спреев всегда важно применять их попеременно. То есть левой рукой распылять в правую ноздрю, а правой — в левую. Это важно, поскольку только так струя спрея попадает именно туда, куда нужно, а не на перегородку носа, иначе она быстро пересыхает, а в долгосрочной перспективе может даже привести к перфорации. «При бактериальных инфекциях могут назначаться антибиотики на 2–3 месяца для борьбы с инфекцией и уменьшения воспаления, особенно если у пациента нет носовых полипов», — поясняет проф. д-р Каверсаччо, описывая возможные консервативные меры. Изменения образа жизни, такие как отказ от курения, избегание аллергенов и раздражителей, а также регулярная физическая активность, также могут способствовать уменьшению симптомов и улучшению самочувствия.
Новая надежда для людей с хроническим риносинуситом и полипами: биологические препараты
Появление биологических препаратов произвело революцию в лечении хронического риносинусита (ХРС) и даёт надежду многим людям, страдающим от этой болезни в тяжёлой форме. «Биологические препараты — это молекулярные антитела, которые используются для иммуномодуляции. В последние годы они также активно применяются в ревматологии и способны целенаправленно устранять причины заболеваний и оказывать противовоспалительное действие. Пациент получает биологические препараты посредством подкожных инъекций, которые вводятся каждые 2–3 недели, причем пациент может делать уколы самостоятельно дома. Поскольку на данный момент эта терапия по-прежнему очень дорогая, её применяют в качестве «дополнительной терапии», то есть в тех случаях, когда все другие консервативные методы лечения не дали результата, или когда хирургическое вмешательство не принесло желаемого успеха (хирургическое вмешательство обходится дешевле, чем терапия биологическими препаратами). Терапевтический эффект от биологических препаратов становится заметным примерно через 7–8 месяцев. Побочных эффектов мало. В редких случаях может наблюдаться покраснение в месте инъекции, иногда возникают головные боли или зуд в глазу», — поясняет проф. д-р Каверсаччо.
Биологические препараты — это лекарства, произведенные с помощью биотехнологий и способные блокировать определённые цитокины или медиаторы воспаления, участвующие в патогенезе ХРС. Некоторые из широко используемых биологических препаратов при ХРС — это антитела к интерлейкину-5, такие как меполизумаб и реслизумаб, а также антитела к интерлейкину-4/-13, такие как дупилумаб. Эти препараты действуют путем подавления активности медиаторов воспаления, играющих важную роль в рекрутировании и активации эозинофильных клеток, а также путем снижения выработки слизи и образования носовых полипов.
По сравнению с традиционными методами лечения, такими как стероидные назальные спреи или системные стероиды, биологические препараты обладают рядом преимуществ. Во-первых, они действуют более целенаправленно и воздействуют непосредственно на основные механизмы воспаления, что может привести к более эффективному контролю симптомов. Во-вторых, они могут помочь пациентам, у которых традиционные методы лечения оказались недостаточно эффективными или вызывали нежелательные побочные эффекты, особенно при длительном применении стероидов. В-третьих, биологические препараты могут обеспечить длительную ремиссию симптомов, что снижает необходимость в частых повторных курсах лечения.
Минимально инвазивные операции, такие как эндоскопическая хирургия околоносовых пазух (FESS), рассматриваются у пациентов с хроническим риносинуситом (ХРС), если консервативные методы лечения недостаточны для облегчения их симптомов.
Прежде всего, пациент должен безрезультатно испробовать различные консервативные методы лечения, такие как промывание носа, назальные спреи и антибиотики. «Важно также определить уровень иммуноглобулинов у пациента, чтобы исключить наличие у него CVID (общий вариабельный иммунодефицит), поскольку в этом случае минимально инвазивное хирургическое вмешательство не принесет успеха в долгосрочной перспективе. Перед возможным хирургическим вмешательством также необходимо провести оценку обоняния. При сниженном обонянии можно назначать таблетки кортизона (в сочетании с препаратами для защиты желудка) в течение десяти дней, чтобы стимулировать обоняние», — отмечает проф. д-р Каверсаччо. Важно убедиться, что у пациента нет противопоказаний к операции и что он находится в хорошем состоянии здоровья.
«В ходе эндоскопической операции, то есть с использованием техники «замочной скважины», можно удалить имеющиеся полипы. Также можно расширить входы в челюстные пазухи, чтобы освободить челюстную и лобную пазухи. Именно этого и нужно добиться. При этом носовая перегородка представляет собой анатомическую проблему, которую зачастую также приходится оперировать. При необходимости можно также немного уменьшить размер носовых раковин. Операция длится 1–2 часа, в зависимости от объема проводимых манипуляций. А поскольку во время операции мы работаем в непосредственной близости от глаз и головного мозга, с аортой справа и слева и гипофизом вверху, мы широко используем навигационные системы, чтобы ещё больше минимизировать риски. Раньше ставили носовые тампонады, но сегодня это уже не практикуется. Благодаря современным технологиям после вмешательства в нос можно ввести гемостатическую пену, содержащую средства, способствующие свертыванию крови или останавливающие кровотечение. Или используются рассасывающиеся тампонады. Таким образом мы обеспечиваем качество жизни пациента, который сразу же может снова нормально дышать. Как правило, пациент выписывается из больницы через одну ночь», — говорит проф. д-р Каверсаччо. Иногда такую операцию приходится повторять. «Это как в саду — скосишь траву, а она снова отрастает. То же самое может происходить и с полипами. Цель всегда заключается в том, чтобы пациент снова мог дышать лучше», — добавляет проф. д-р Каверсаччо.
После малоинвазивной операции, такой как эндоскопическая хирургия околоносовых пазух (FESS), некоторые пациенты уже в течение нескольких недель могут заметить улучшение симптомов, особенно в отношении носового дыхания и заложенности носа. Полное выздоровление и оптимальный эффект от операции можно констатировать только через несколько месяцев, поскольку слизистой оболочке носа требуется время для регенерации и стабилизации. При использовании биологических препаратов для лечения ХРС время до улучшения симптомов также может варьироваться.
Прогноз
«Тем, у кого есть проблемы с носом и кому затруднено дыхание из-за заложенности, вполне можно использовать назальный спрей в течение 7–10 дней. Тот, кто продолжает постоянно пользоваться назальным спреем, рискует пересушить нос, что также может привести к развитию так называемого «вонючего носа», при котором в носовом просвете образуются желтовато-зелёные налёты и корки, имеющие гнилостный сладковатый запах. Хуже всего то, что пациент привыкает к назальному спрею, поскольку он быстро облегчает состояние при заложенности носа. В таком случае я в любом случае рекомендую обратиться к врачу, чтобы точно выяснить с медицинской точки зрения, в чём заключается причина проблемы с носом. Сегодня медицинские технологии настолько продвинулись, что благодаря 3D-эндоскопу хирургические вмешательства стали гораздо более эффективными. Настоящим «прорывом» являются биологические препараты — для многих пациентов они действительно являются благом, поскольку благодаря им они восстанавливают качество жизни, а иногда и утраченное обоняние. Конечно, здесь ещё нужно дождаться долгосрочных результатов, которые будут известны примерно через 10–20 лет», — ободряет профессор д-р Каверсаччо, и на этом мы завершаем нашу беседу.
Большое спасибо, господин профессор д-р Каверсаччо — это был увлекательный обзор возможностей лечения хронического риносинусита!
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор