Точная хирургия печени с помощью роботов: будущее лечения заболеваний печени — интервью с экспертом, профессором Коллмаром

Центром лечения заболеваний печени и рака печени Clarunis руководит проф. д-р мед. наук Отто Коллмар, обладающий обширным опытом и выдающейся компетенцией. Этот центр, расположенный в агломерации Базеля, считается всемирно признанным центром экспертизы по всем вопросам, связанным с печенью. Вместе с профессором, доктором медицины Беатом Мюллером и профессором, доктором медицины Маркусом Хаймом профессор Коллмар составляет высокоспециализированную команду экспертов по заболеваниям печени, в том числе гепатиту и раку печени. Их экспертиза также охватывает желчные пути и желчный пузырь как неотъемлемые компоненты пищеварительного тракта. Печень играет ключевую роль в обменных процессах — от усвоения питательных веществ до детоксикации. Поэтому нормальное функционирование печени имеет жизненно важное значение. При появлении симптомов или заболеваниях печени и желчевыводящей системы рекомендуется обращаться к специалистам.

В Центре лечения заболеваний печени и рака печени Clarunis в Базеле пациенты получают первоклассное лечение на международном уровне. Эксперты применяют инновационные методы лечения, превосходящие общепринятые стандарты в области абдоминальной хирургии. Заболевания печени часто протекают бессимптомно или проявляются неспецифическими симптомами, такими как усталость. Поэтому ранний диагноз имеет решающее значение. Центр предлагает высококачественную диагностику с использованием новейших достижений медицины. Самые современные методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ), позволяют провести точное обследование и своевременно выявить изменения в печени.

При подозрении на опухоли или злокачественные изменения междисциплинарные команды готовы начать целенаправленное и эффективное лечение. Проф. д-р мед. наук Беат Мюллер и проф. д-р мед. наук Отто Коллмар специализируются, в частности, на сложных операциях по удалению опухолей. Благодаря своим обширным профессиональным знаниям и многолетнему опыту они гарантируют точное хирургическое лечение, в частности при раке печени. Центр в Базеле также применяет инновационные альтернативные методы, такие как абляция для уничтожения опухолей. Уход за пациентами осуществляется индивидуально и с ориентацией на потребности пациента, при поддержке новейших технологий и междисциплинарного сотрудничества.

Высочайшее качество работы Центра печени и лечения рака печени Clarunis было признано в 2021 году сертификатом Немецкого онкологического общества. Являясь вторым центром такого рода в Швейцарии, он соответствует самым высоким международным стандартам качества. Таким образом, пациенты могут рассчитывать на первоклассное лечение, основанное на новейших достижениях медицинской науки. Проф. д-р мед. наук Отто Коллмар руководит центром, обеспечивая превосходные результаты лечения и внося значительный вклад в улучшение качества жизни и прогноза своих пациентов. Благодаря современной роботизированной ассистенции операции становятся всё более точными — редакция Leading Medicine Guide захотела узнать об этом подробнее, в частности в отношении хирургии печени, и поговорила с экспертом профессором, доктором медицины Отто Коллмаром.

Современные достижения в медицине революционизируют подход к выполнению сложных хирургических вмешательств. В этом смысле роботизированная хирургия в области хирургии печени знаменует собой важную веху. Точные и передовые технологии дают хирургам возможность проводить операции с максимальной точностью и минимальной инвазивностью. Этот технологический прогресс обещает не только повышение хирургической точности, но и более быстрое выздоровление, а также лучшие результаты лечения для пациентов с заболеваниями печени.

Роботизированная хирургия печени произвела революцию в лечении заболеваний печени, предлагая ряд конкретных преимуществ по сравнению с традиционными хирургическими методами. 

Использование роботов позволяет хирургам выполнять чрезвычайно точные движения, что приводит к улучшению мелкой моторики и более точному управлению инструментами. Такая точность позволяет выполнять точные разрезы и более целенаправленно обрабатывать проблемные участки печени. Трехмерное изображение и улучшенный ракурс камеры обеспечивают хирургам подробный обзор операционного поля, а минимально инвазивный характер роботизированных операций означает меньшие разрезы и меньшую травматизацию тканей для пациентов. Это приводит к меньшей кровопотере, более быстрому выздоровлению и сокращению срока пребывания в больнице. 

«Если я должен дать честную оценку по этому поводу, то сначала должен подчеркнуть, что пока нет убедительных исследований, подтверждающих, что результаты роботизированной хирургии действительно обязательно лучше, чем результаты открытой или традиционной хирургии. Но мы знаем, в том числе благодаря имеющимся исследованиям, что малоинвазивная роботизированная хирургия даёт огромные преимущества. Пациенты невероятно быстро обретают подвижность, в послеоперационный период у пациентов нет никаких ограничений в отношении образа жизни и питания, потребность в обезболивающих значительно снижается — пациенты действительно почти не испытывают боли — и они выписываются домой уже через 3–4 дня. Это, безусловно, факторы, которые мы отслеживали в течение последних двух лет. Конечно, есть огромная разница между тем, пробыл ли пациент в больнице 10 дней или всего 3–4, должен ли он оставаться почти натощак в течение 2 дней или может сразу же есть всё, что угодно, и есть ли у него катетер для введения обезболивающих или нет. Поэтому, благодаря этим преимуществам, в ближайшие 1–3 года весы определенно склонятся в сторону роботизированной хирургии. Кроме того, частота осложнений, связанных с риском пневмонии, нарушений работы кишечника или тромбозов, при роботизированных операциях практически равна нулю», — анализирует проф. д-р Коллмар в начале нашего разговора.

Роботизированные технологии играют решающую роль в минимизации рисков и сокращении сроков восстановления для пациентов с заболеваниями печени. 

«В принципе, лапароскопия, то есть малоинвазивное вмешательство, сама по себе позволяет проводить гораздо более щадящую операцию. Но использование роботизированной помощи дополнительно улучшает технические возможности. Точное управление инструментами и улучшенный обзор позволяют делать более целенаправленные разрезы и безопасно оперировать критически важные участки печени, что сводит к минимуму риск кровотечений и повреждений окружающих тканей. Что касается манипуляций с инструментами, то именно в печеночной хирургии мы значительно ограничены из-за углов доступа. Наложение швов с помощью робота в этом случае — просто мечта, к тому же это происходит гораздо быстрее, чем, например, при открытой операции. Ведь инструменты внутри тела можно поворачивать под любым углом, в зависимости от необходимости. Кроме того, для самого хирурга операция с использованием робототехники проходит гораздо более спокойно. Например, после трёхчасовой открытой операции хирург испытывает сильное физическое истощение, находясь у операционного стола, тогда как при роботизированных вмешательствах он сидит за консолью и испытывает гораздо меньшую физическую нагрузку. «Благодаря своим возможностям робот уже значительно превзошел лапароскопию», — отмечает проф. д-р Коллмар. 

За прошедшие годы в области прецизионной хирургии печени с использованием роботизированной помощи были достигнуты значительные успехи, основанные на ряде технологических усовершенствований. 

К значительным достижениям относятся усовершенствованные методы визуализации, такие как 3D-визуализация, позволяющие осуществлять более точное предоперационное планирование. Такое усовершенствованное планирование позволяет хирургам более точно планировать операции и обеспечивает расширенный обзор операционного поля. Интеграция систем дополненной реальности также позволяет хирургам получать необходимую информацию в режиме реального времени во время операции, что способствует более точному распознаванию анатомических структур и повышению точности вмешательств. Непрерывное развитие роботизированных систем и интеграция современных технологий сделали точную хирургию печени передовой и многообещающей областью хирургической медицины. 

«С помощью робота во время операции повреждается гораздо меньше тканей, брюшная стенка и брюшная полость пациента подвергаются меньшей травматизации, в том числе потому, что в брюшной полости требуется гораздо меньшее давление. В результате показатели воспаления после операции с использованием робота практически не повышаются, именно потому, что повреждено гораздо меньше тканей. К тому же хирург оперирует через лупу и имеет совершенно иной обзор мелких деталей, поскольку увеличение составляет до десятикратного. С помощью обычных хирургических очков достигается увеличение лишь примерно в 2,5 раза — это уже большая разница. Благодаря этому можно оперировать гораздо целенаправленнее и точнее», — объясняет проф. д-р Коллмар основные преимущества и добавляет, говоря о возможных осложнениях при операции: «При обычной открытой операции уже из-за гораздо более крупного разреза в брюшной стенке возникают проблемы с заживлением раны. Примерно у 20 % пациентов возникают проблемы с заживлением раны, гематомы или даже инфекция или рубцовая грыжа. С роботом и небольшими разрезами это происходит крайне редко».

Перед началом операции робототехническая система должна быть тщательно откалибрована, чтобы обеспечить точное управление и выполнение движений во время операции. Это включает в себя проверку и корректировку положения робота, а также калибровку инструментов. Хирург планирует операцию и программирует необходимые действия, которые робот будет выполнять во время вмешательства. При этом определяются разрезы, этапы препарирования и другие движения, необходимые для успешного завершения операции. «Возможно, это и есть недостаток роботизированной хирургии — в начале требуется много времени на настройку оборудования, точно 20 минут. Причём это можно сделать только после того, как пациент уже находится на операционном столе. Но в конечном итоге преимущества перевешивают недостатки, поэтому у нас в Clarunis — Центре по лечению печени и рака печени в Базеле — есть два робота da Vinci, а в больнице Св. Клара — ещё два. Пациенты теперь сами просят и желают, чтобы необходимое вмешательство проводилось с помощью робота, если это возможно. Хирургу требуется определенная подготовка, чтобы уметь оперировать с помощью робота. Однако процесс освоения идет очень быстро, быстрее, чем при освоении обычных малоинвазивных техник. В любом случае приходится привыкать к особенностям тактильного восприятия. Это можно охарактеризовать как «технику без прикосновений». Например, с помощью ультразвука я вижу, могу ли я хорошо сжать ткань или нет, не ощущая её на ощупь», — отмечает проф. д-р Коллмар.

Роботизированная ассистенция в хирургии печени продемонстрировала свои преимущества, особенно при сложных операциях или у пациентов с определёнными заболеваниями печени. 

«При точных операциях по удалению опухолей печени или опухолей, расположенных вблизи жизненно важных структур, роботизированная помощь помогает лучше сохранить окружающие ткани и повысить точность вмешательства. Именно в этом случае пациент получает наибольшую пользу от этой технологии. Ведь чем быстрее удается удалить опухоль и чем быстрее пациент может восстановиться, тем быстрее можно приступить к дальнейшему лечению, например, к химиотерапии. Если опухоль удаляется посредством открытой операции, пациенту приходится дольше находиться в больнице из-за более длительного заживления раны, либо требуется реабилитация. В будущем, безусловно, будет все чаще применяться подход, при котором стараются проводить менее обширные операции, чтобы пациент быстрее восстановил подвижность и смог начать мультимодальную терапию. Тогда лучше провести вторую или третью операцию, но всегда небольшую и целенаправленную. Отчасти это уже происходит сегодня: химиотерапия проводится не только после хирургического вмешательства, но и перед ним. Кроме того, с помощью робота мы можем сначала, например, удалить имеющиеся метастазы, пациент быстро восстанавливается, и только после этого мы удаляем основную опухоль в кишечнике, благодаря чему пациент может очень быстро приступить к дальнейшему лечению. «Раньше такое лечение затягивалось на многие месяцы и сопровождалось длительной реабилитацией и восстановлением», — описывает преимущества профессор доктор Коллмар.

Внедрение роботизированной хирургии в лечение заболеваний печени, несомненно, имеет много преимуществ, но оно также сопряжено с некоторыми проблемами и ограничениями. 

Один из основных аспектов связан со стоимостью и доступностью этой технологии. Стоимость приобретения роботизированных систем высока, как и расходы на обучение медицинского персонала. Это может ограничить доступность данного передового метода для некоторых медицинских учреждений и, следовательно, повлиять на его доступность для пациентов. «В конечном итоге, однако, если пациенты не находятся в больнице так долго благодаря более быстрому восстановлению после роботизированной операции, то больница, в свою очередь, экономит значительные средства. Тем не менее, вопрос окупаемости затрат на приобретение, безусловно, остается актуальным», — так прокомментировал проф. д-р Коллмар финансовые аспекты применения робототехники. 

Несмотря на свою точность и аккуратность, роботизированные системы по-прежнему сталкиваются с технологическими ограничениями. В некоторых сложных ситуациях ловкость и гибкость человеческих рук могут оказаться превосходящими. «Это имеет место, например, когда опухоли расположены слишком близко к сосудам. В таких случаях мы также не используем роботов, например, при опухолях желчных протоков, расположенных у входа в печень. В мире лишь несколько коллег проводят операции на таких опухолях с помощью роботов. Но технически мы пока не готовы к этому. Однако я хотел бы подчеркнуть, что из 130 операций на печени, проведенных в прошлом году, открытым способом было выполнено уже только 60%», — поясняет проф. д-р Коллмар.

Будущее высокоточной хирургии печени с использованием робототехники обещает дальнейшие захватывающие разработки и инновации. 

Многообещающей перспективой является постоянное совершенствование самой робототехники. Ожидается, что будущие поколения роботов будут обладать ещё большей точностью, большей свободой движений и улучшенными способностями к взаимодействию с тканями человека. «Безусловно, в ближайшем будущем, в течение следующих 2–3 лет, инструменты будут совершенствоваться, станут ещё более точными и будут наносить ещё меньший ущерб тканям. Ещё одним важным шагом стала бы интеграция искусственного интеллекта (ИИ) и машинного обучения в системы роботизированной помощи. Благодаря этому роботы смогут непрерывно обучаться во время операции и адаптироваться к различным анатомическим особенностям, что позволит обеспечить ещё более точное и индивидуализированное лечение, а также, возможно, предупреждать хирурга, если инструмент проникает в чувствительные области. Исследования и промышленность определённо движутся в этом направлении. Я даже могу себе представить, что с помощью ИИ робот когда-нибудь сможет самостоятельно проводить операции. Но имеет ли смысл отстранять хирурга от процесса, я пока не знаю», — критически замечает проф. д-р Коллмар. 

Кроме того, ожидаются достижения в области визуализации и предоперационного планирования. Усовершенствованные методы диагностики и технологии визуализации могут помочь хирургам получить ещё более подробную информацию о структуре печени пациента ещё до начала операции. Это позволит более точно планировать операции и адаптировать их к индивидуальным потребностям пациента. Ещё одной многообещающей областью является миниатюризация роботов. Кроме того, свою роль может сыграть телемедицина. Благодаря более совершенным технологиям хирурги смогут в режиме реального времени проводить операции в удаленных местах, дистанционно управляя роботами. Таким образом, пациенты по всему миру смогут воспользоваться опытом ведущих хирургов, независимо от своего географического положения.

В июне 2023 года команда висцеральных хирургов Clarunis – Университетского центра брюшной хирургии в Базеле впервые успешно провела в Университетской больнице Базеля удаление функциональной половины печени (гемигепатэктомия) с помощью хирургического робота. 

Эта операция была необходима 70-летнему пациенту с нейроэндокринной опухолью, при которой в печени образовались метастазы. Гемигепатэктомия — сложное хирургическое вмешательство на печени — имела решающее значение для предотвращения дальнейшего распространения опухоли и остановки роста раковых клеток. До сих пор эта операция в основном проводилась с помощью большого разреза в брюшной полости, что сопровождалось для пациентов болями и длительной госпитализацией. Роботоассистированная операция позволила провести правую гемигепатэктомию, при которой движения управлялись с помощью манипуляторов робота. Роботоассистированный метод оказался более точным и щадящим для пациента, что привело к ускорению восстановления и более ранней выписке из больницы. 

---

Гемигепатэктомия — это хирургическое вмешательство, при котором удаляется часть печени. При этом удаляется либо правый, либо левый долька печени, в зависимости от того, какая часть печени поражена или должна быть удалена по медицинским показаниям. Печень состоит из двух основных долей: правой и левой. Каждый из этих долей имеет собственные кровеносные сосуды, желчные протоки и функции. Гемигепатэктомия может потребоваться, если опухоль, травма или другое заболевание нанесли непоправимый ущерб части печени.

---

Профессор доктор Коллмар рассказывает об этой замечательной операции, проведенной 70-летнему пациенту: «Для нас, команды Clarunis, было новым открытием, что столь масштабное вмешательство, а именно удаление половины печени, можно технически осуществить с помощью робота. Мы часто об этом задумывались, но воплотить это в жизнь с технической точки зрения в конечном итоге стало для нас подтверждением. С технической стороны всё прошло безупречно, без значительной кровопотери и без каких-либо проблем. Операция длилась 4–5 часов (в два раза дольше, чем открытая операция), но для пациента это не было минусом. Ведь хотя время нахождения под наркозом и было дольше, благодаря тому, что травматизм был не таким значительным, потребовалось меньше анестетиков и почти никаких обезболивающих. Поэтому продолжительность операции не является поводом для проведения открытого хирургического вмешательства. Сам этот пациент был просто феноменом. После операции он пробыл один день в отделении интенсивной терапии, а затем всё пошло очень быстро. Уже через несколько дней он выписался из больницы и не нуждался в реабилитации. Без использования робототехники и при открытой операции срок пребывания в больнице составил бы около двух недель плюс последующая реабилитация. Это уже совершенно новый мир».

Взгляд в будущее

«Будущее, безусловно, за робототехникой. Нам предстоит подтвердить это цифрами. Я сам не мог бы этого представить ещё 3–4 года назад, хотя сейчас на моём счету уже почти 1800 операций на печени, а с учётом трансплантаций — наверняка 2000 операций. В конечном итоге роботизация изменит всю инфраструктуру. Это коснется не только хирургии печени, но и всей хирургии в целом, и здесь всё изменится», — прогнозирует проф. д-р Коллмар, завершая тем самым беседу.

Большое спасибо, уважаемый профессор д-р Коллмар, за невероятно увлекательный обзор уже существующих возможностей робототехники в хирургии печени!