Минимально-инвазивное лечение рака лёгких, включая роботизированную хирургию — интервью с экспертом, профессором Кохером
Александра Пфицманн ·
Профессор, доктор медицины Грегор Кохер — выдающийся специалист в области торакальной хирургии, пользующийся отличной репутацией как в стране, так и за рубежом. Широкий спектр применяемых им терапевтических подходов и инновационные щадящие хирургические техники делают его ведущим авторитетом в своей области. В качестве руководителя отделения торакальной хирургии в клинике «Хирсланден» в Берне, а также главного врача по торакальной хирургии в больнице «Клара» в Базеле профессор д-р Кохер работает в различных медицинских учреждениях в качестве независимого хирурга-торакального хирурга.
Его опыт охватывает весь спектр торакальной хирургии — от консервативных методов лечения до высокосложных хирургических вмешательств. При этом он специализируется, в частности, на минимально инвазивных методах, в том числе на роботизированной хирургии. Особое внимание в своей работе он уделяет лечению опухолей легких. Проф. д-р Кохер известен своими новаторскими малоинвазивными операциями, в ходе которых ему удаётся точно удалить опухоли, при этом нанося минимальный ущерб окружающим тканям. Эти инновационные хирургические техники уже помогли многим пациентам улучшить качество жизни и быстрее восстановиться.
Еще одним важным событием в карьере профессора д-ра Кохера стало первое в мире минимально-инвазивное роботизированное удаление опухоли Панкоста в ноябре 2023 года. Эта новаторская хирургическая техника может ознаменовать смену парадигмы в лечении таких сложных опухолей и открывает новые возможности для пациентов по всему миру.
Помимо клинической деятельности профессор д-р Кохер активно занимается медицинскими исследованиями и преподаванием. Являясь членом нескольких авторитетных медицинских обществ, он вносит вклад в постоянное расширение знаний в области торакальной хирургии и содействует развитию новых направлений.
Особенно выделяет проф. д-ра Кохера его личная приверженность интересам своих пациентов. Он придаёт большое значение индивидуальному и всестороннему уходу, начиная с первой консультации и заканчивая послеоперационным наблюдением. Его пациенты получают доступ к междисциплинарной сети специалистов и широкому спектру терапевтических возможностей, направленных на удовлетворение их потребностей и достижение оптимальных результатов лечения.
Редакция Leading Medicine Guide хотела узнать больше именно о роботизированном малоинвазивном лечении опухолей легких и для этого смогла поговорить с экспертом — профессором д-ром Кохером.
Рак лёгких является одним из самых распространённых и смертоносных видов рака во всём мире. Это заболевание затрагивает не только курильщиков, но и некурящих и может принимать различные формы, в том числе немелкоклеточный рак лёгких и мелкоклеточный рак лёгких. Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении, рак легких по-прежнему остается серьезным вызовом для медицинского сообщества и пациентов, страдающих этим заболеванием.
Минимально инвазивная хирургия заняла важное место в лечении рака легких и, по сравнению с традиционными открытыми операциями, предлагает потенциальные преимущества для выздоровления и послеоперационного самочувствия пациентов.
Эти современные хирургические методы, такие как торакоскопическая или роботизированная хирургия, как правило, сопряжены с меньшими разрезами и меньшей травматизацией тканей, что приводит к более быстрому восстановлению. Еще одним распространенным преимуществом является меньшая интенсивность послеоперационных болей, что может улучшить общее самочувствие пациентов после вмешательства. Еще одним потенциальным преимуществом является сокращение срока пребывания в стационаре после минимально инвазивной операции по сравнению с открытыми методами. Это может как снизить затраты, так и уменьшить нагрузку на пациентов. Кроме того, исследования показывают, что минимально инвазивные методы могут быть связаны с меньшим риском определённых послеоперационных осложнений, что ещё больше повышает безопасность операции.
«При торакотомии, то есть открытой операции на лёгких, хирург вскрывает грудную клетку с помощью реберного раздвигателя через длинный разрез длиной 15–20 см между ребрами. Это, естественно, вызывает боль. При минимально инвазивном вмешательстве разрез не превышает 2–3 см, и грудную клетку не нужно сильно раскрывать, так как операция проводится с помощью камеры. Поэтому уже благодаря меньшему размеру операционного доступа снижается объем сопутствующего повреждения, уменьшается кровопотеря, мышцы не травмируются, возникает меньше осложнений и меньше боли. Также снижается риск развития пневмонии. Еще одним преимуществом малоинвазивной операции для пациента является то, что срок пребывания в больнице ограничивается 3–4 днями, в то время как пациенты, перенесшие открытую операцию, остаются в больнице примерно 7–8 дней. Кроме того, при минимально инвазивном вмешательстве подвижность восстанавливается быстрее — уже в день операции пациент снова встает на ноги и примерно через 1–2 недели снова готов к повседневной жизни, тогда как после открытого вмешательства на это уходит около месяца», — рассказывает профессор доктор Кохер в начале нашего разговора и далее поясняет критерии принятия решения:
«В принципе, открытый метод является традиционным, и долгое время не существовало ни технологий, ни инструментов для минимально инвазивных операций. В Европе до сих пор половина операций на лёгких проводится открытым способом. В Швейцарии мы в этом плане немного дальше, и примерно 90 % операций выполняются минимально инвазивным способом. Открытое хирургическое вмешательство у нас, по сути, применяется только в случае центральной и очень крупной опухоли, занимающей много места в грудной полости, но которое необходимо для проведения операции, поскольку легкое должно спадаться, чтобы обеспечить доступ к опухоли, иначе её невозможно удалить. Кроме того, если опухоль проросла в несколько ребер, проведение малоинвазивного вмешательства не имеет смысла».
В бернской клинике Hirslanden Beau Site и больнице Lindenhof в Берне, где профессор доктор Кохер работает в качестве частнопрактикующего торакального хирурга, 90–95 % операций выполняются с использованием малоинвазивных методов. Всякий раз, когда это целесообразно, к операции привлекается робот.
Роботоассистированная хирургия, особенно при лечении рака лёгких, предлагает ряд специфических преимуществ, отличающих её от других малоинвазивных методов.
Ключевым элементом является точность и аккуратность, которые обеспечиваются благодаря роботизированной системе. Роботизированные манипуляторы преобразуют движения хирурга в точные движения внутри тела, что позволяет выполнять более тонкие и аккуратные разрезы. Это имеет решающее значение при удалении опухолей рака легких, поскольку для сохранения окружающих здоровых тканей требуются точные разрезы. «К минимально инвазивной хирургии относится и роботизированная хирургия. Как правило, при этом используются три-четыре роботизированных манипулятора, которые вводятся в организм пациента через небольшие кожные разрезы. Здесь, в нашей клинике, мы разработали технологию, при которой требуется всего два кожных разреза, через которые вводятся все инструменты. Большим преимуществом робота является то, что благодаря двум камерам мы получаем трехмерное изображение. Это, конечно, позволяет работать более точно, а робот выполняет команды с 2,5-кратным увеличением», — говорит проф. д-р Кохер.
Роботизированные инструменты также обеспечивают большую ловкость и свободу движений, чем человеческие руки. Их гибкость позволяет выполнять более точные манипуляции в узких и труднодоступных участках лёгких, что с помощью традиционных инструментов было бы затруднительно или вообще невозможно. Это способствует более щадящему вмешательству, поскольку снижается травматизация тканей, что, в свою очередь, может привести к более быстрому восстановлению и снижению риска послеоперационных осложнений.
Выбор хирургического метода лечения рака лёгких — минимально инвазивного или роботизированного — является важным фактором, который может повлиять на долгосрочную выживаемость пациентов.
Исследования показывают, что у пациентов, перенесших малоинвазивные или роботизированные операции, показатели долгосрочной выживаемости могут быть выше, чем у пациентов, перенесших традиционные открытые операции. «Данные в этой области пока не столь убедительны. Однако на данный момент они однозначно свидетельствуют о том, что малоинвазивная хирургия имеет значительные преимущества с точки зрения долгосрочной выживаемости. Кроме того, с помощью робота мы можем гораздо безопаснее выполнять даже сложные операции, например, у пациентов с крупными метастазами в легких. Необходимо также учитывать продолжительность операции. Здесь мы различаем минимально инвазивную операцию, открытую операцию и роботизированную операцию. При открытой операции необходимо учитывать время на разрез и наложение швов, поэтому минимально инвазивная операция по сравнению с ней проходит быстрее. При роботизированной операции необходимо учитывать время на подготовку, причём пациента тоже нужно подготовить. Поэтому эти действия можно проводить одновременно, и время не теряется. Подключение робота к пациенту занимает ещё 10–15 минут. Смена инструментов с использованием робота занимает немного больше времени — таким образом, можно сказать, что при использовании робота необходимо запланировать примерно на 20 минут больше времени, чем без него», — поясняет проф. д-р Кохер.
Метастазы в лимфатических узлах возникают, когда раковые клетки распространяются по организму через лимфатические или кровеносные сосуды и оседают в лимфатических узлах или других органах. Название «лимфатические узлы» происходит от того, что эти метастазы часто обнаруживаются в лимфатических узлах и могут вызывать там уплотнение и отек.
Выбор между малоинвазивными или роботизированными хирургическими методами лечения рака лёгких в значительной степени зависит от различных факторов, в том числе от размера, расположения и типа опухоли.
«Размер опухоли играет важную роль. Когда речь идет о небольших опухолях в легких, минимально инвазивную операцию вполне можно провести без использования робота. Ведь следует также учитывать, что троакары (инструменты), которые необходимо устанавливать на манипуляторы робота, имеют диаметр 8–12 мм, в то время как инструменты, используемые без робота, немного тоньше. Здесь нужно взвесить все «за» и «против». В настоящее время ведутся работы над созданием более тонких трокаров, так что в этой области, безусловно, будут дальнейшие усовершенствования. Часто минимально инвазивная операция возможна только с помощью робота. Так что это зависит от конкретного случая», — поясняет проф. д-р Кохер.
Тип рака лёгких также играет важную роль. Немелкоклеточный рак лёгких (NSCLC) и мелкоклеточный рак лёгких (SCLC) имеют разные характеристики и требуют разных подходов к лечению. НМРЛ, наиболее распространённый тип, часто подходит для минимально инвазивных или роботизированных процедур, особенно если опухоль обнаружена на ранней стадии и расположена в благоприятном месте. Мелкоклеточный рак легких (SCLC), как правило, протекает более агрессивно и может потребовать более обширного хирургического лечения, возможно, в сочетании с другими методами терапии, такими как химиотерапия и лучевая терапия.
Приобретение и обслуживание роботизированной хирургической системы, а также обучение медицинского персонала обходятся дорого, и для работы с роботом требуется интенсивная подготовка.
«Существуют два общества, в которых действуют так называемые «рабочие группы». Я являюсь членом Европейского общества торакальной хирургии и, среди прочего, придаю большое значение тому, чтобы была разработана и пройдена учебная программа, позволяющая безопасно проводить роботизированные хирургические операции. Сначала это начинается с симуляций, за которыми следуют операции на «манекенах» (работают с небольшими пластиковыми фигурками). Только после этого на пациентах проводятся первые простые вмешательства в присутствии хирурга, имеющего опыт роботизированной хирургии. Чтобы научиться самостоятельно и безопасно оперировать с помощью робота, требуется примерно 1–2 года обучения. Необходим опыт работы с малоинвазивными технологиями. Что касается количества операций, необходимого для приобретения необходимого опыта, мнения разнятся. В настоящее время считается, что этого должно быть 20–50 операций. Конечно, количество случаев затем необходимо поддерживать на том же уровне, чтобы обеспечить хороший «поток пациентов», — объясняет проф. д-р Кохер, говоря об обучении работе с роботом.
Первое в мире минимально инвазивное роботизированное удаление опухоли Панкоста, проведённое в ноябре 2023 года, открывает новые возможности для лечения таких сложных опухолей и знаменует собой важную веху в современной хирургии.
Роботизированная хирургия может революционизировать лечение опухолей Панкоста. «Операция по удалению опухоли Панкоста является очень сложной. Эта опухоль возникает в верхней доле лёгкого и прорастает в верхние рёбра грудной клетки. Пациенты с такой опухолью обращаются с жалобами на боль, иррадиирующую в руки, и нарушения чувствительности в руках, поскольку опухоль сдавливает нервы и может прорастать в сосуды. Поэтому пациенты предварительно проходят курс химиотерапии и лучевой терапии, что приводит к образованию рубцов в области опухоли. Для хирурга это означает, что ему приходится иметь дело не только с опухолью, но и с рубцами, что и делает операцию столь сложной. До сих пор такие опухоли удалялись открытым способом. Чтобы получить доступ к грудной полости, приходилось рассекать грудину, отсоединять лопатку и рассекать все мышечные слои. Несколько лет назад были описаны так называемые гибридные операции. С помощью робота проводилась торакоскопическая резекция верхних долей легких. Были удалены сосуды, идущие к доле легкого, легкое было отсоединено, а затем операция проводилась открытым способом. Для этого пришлось удалить ребра, чтобы можно было извлечь опухоль», — так прокомментировал проф. д-р Кохер прежнюю методику и добавил, говоря о сегодняшнем состоянии дел:
«В конце 2023 года мы здесь, в Берне, провели первую в литературе операцию при опухоли Панкоста с использованием роботизированной помощи. Для этого мы отсекли долю легкого и отделили её от корня легкого (внутренней стороны легкого), а затем с помощью робота провели резекцию ребер и отделение опухоли от сосудов. Это стало возможным только благодаря высокому уровню квалификации. Пациент пробыл в больнице всего четыре дня, и результаты послеоперационных обследований были в норме. До сих пор рецидивов не наблюдалось, и пациент хорошо передвигается».
Характерной особенностью опухоли Панкоста является то, что она часто диагностируется на поздней стадии, поскольку симптомы обычно появляются только тогда, когда она уже проросла в окружающие ткани или структуры. К симптомам относятся боли в плече, руке или шее, которые могут быть вызваны распространением опухоли на нервы или мышцы. Это часто называют «синдромом боли в плече». Еще одной характерной чертой синдрома Панкоста является воздействие на нерв Хорнера, что приводит к так называемому синдрому Хорнера. Это проявляется такими симптомами, как впалая глазница, суженный зрачок и опущенное веко на поражённой стороне лица.
Перспективы на будущее
«Техники хирургических операций с использованием роботов постоянно совершенствуются. Было бы хорошо, если бы манипуляторы роботов стали меньше. В Китае уже появились первые новые модели, которые, тем не менее, обладают той же точностью и таким же хорошим обзором. Что касается ИИ (искусственного интеллекта), существует несколько алгоритмов, которые могут помочь нам в хирургии. Например, с помощью 3D-проекции хода сосудов, которую можно наложить на изображение пациента, чтобы ещё лучше избежать непреднамеренных повреждений. Операции можно будет моделировать. Для этого используется компьютерная томограмма пациента, с помощью которой можно сначала отрепетировать операцию, прежде чем проводить её на самом пациенте. Это направление развития, которое определённо реализуется в ближайшем будущем. Уже даже были проведены испытания, в ходе которых робот программировался таким образом, что операцию можно было проводить независимо от местоположения — робот находился в Индии, а хирург — в США и мог управлять им удаленно. Конечно, рядом с пациентом всегда должна находиться команда, готовая вмешаться, ведь чем сложнее технология, тем больше источников ошибок. Таким образом, этот путь, безусловно, возможен, но не должен быть конечной целью. Однако новейшая платформа робота daVinci разумно предусматривает возможность для экспертов в чрезвычайно сложных случаях подключаться удаленно, чтобы видеть точно то же, что в данный момент видит хирург на экране, и оказывать ему практическую и консультативную поддержку», — так профессор д-р Кохер подытожил текущую ситуацию и перспективы на будущее, завершив тем самым нашу беседу.
Большое спасибо, уважаемый профессор д-р Кохер, за этот глубокий взгляд на сложный мир торакальной хирургии!
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор