Лечение дегенеративной возрастной деформации — интервью с экспертом, профессором Крёбером

Профессор, доктор Маркус Крёбер — эксперт в области хирургии позвоночника и врач-специалист, который помогает людям вновь обрести радость движения. Как специалист по позвоночнику, он хорошо знаком с проблемами, с которыми сталкиваются пациенты после несчастного случая или вследствие износа. Свою всегерманскую репутацию он завоевал не только благодаря выдающимся достижениям в лечении заболеваний позвоночника, но и благодаря своему опыту в лечении опухолей нервной системы.

В качестве главного врача клиники ортопедии, травматологии и хирургии позвоночника в клинике «Helios» в Роттвейле профессор д-р Крёбер возглавляет команду специалистов, а его компетентность как одного из ведущих немецких специалистов в области позвоночника признана на международном уровне. Клиника «Хелиос» в Роттвайле является центром лечения позвоночника, сертифицированным Немецким обществом по изучению позвоночника, а профессор д-р Маркус Крёбер был удостоен мастер-сертификата Немецкого общества хирургов позвоночника (DWG), что подчеркивает его выдающиеся достижения и обширный научный опыт в области хирургии позвоночника. Эта сертификация даёт пациентам уверенность в том, что они получают лечение в соответствии с самыми современными стандартами, а в клинике «Хелиос» в Роттвейле возможно лечение всех степеней тяжести заболеваний позвоночника.

Назначение профессора д-ра Крёбера на должность главного врача клиники Helios в Роттвайле в январе 2018 года стало значительным приобретением для всего региона. Этот специалист по позвоночнику олицетворяет современный подход в медицине, при котором медицинская помощь предоставляется на самом высоком уровне благодаря специализации и междисциплинарному сотрудничеству. Его специализация в области хирургии позвоночника позволяет ему выходить за рамки традиционных методов лечения и предлагать комплексную помощь, включающую ортопедию, консервативную терапию боли и хирургию.

Редакция Leading Medicine Guide побеседовала с экспертом по позвоночнику проф. д-ром Крёбером и, прежде всего, смогла узнать больше о дегенеративных возрастных деформациях.

С возрастом дегенеративные возрастные деформации позвоночника встречаются довольно часто. Эти изменения могут затрагивать различные структуры позвоночника, в том числе межпозвоночные диски, тела позвонков, фасеточные суставы и окружающие мягкие ткани. К типичным дегенеративным изменениям относятся дегенерация межпозвоночных дисков, остеопороз тел позвонков, спондилолистез, артроз фасеточных суставов и переломы тел позвонков.

«Чтобы дать чёткое определение, говорят о деформациях позвоночника в пожилом возрасте после полного завершения роста. Эти деформации приобретают клиническое значение, начиная с четвёртого десятилетия жизни. Что касается причин, то их можно разделить на три типа: первый тип — это первичная возрастная деформация, возникающая в результате дегенерации, прежде всего межпозвоночных дисков, что приводит к одностороннему распределению нагрузки на отдельные сегменты позвоночника, что рентгенологически подтверждается как деформация. Второй тип — вторичная возрастная деформация, возникающая в основном в результате структурных изменений кости, например, вызванных остеопорозом или другими диффузными заболеваниями костей. Однако она может быть результатом проведенной нейрохирургической операции по разгрузке позвоночника, которая может привести к асимметрии и нестабильности и, в конечном итоге, к деформации. И третий тип — это прогрессирующая идиопатическая деформация, которая берет свое начало в юности. Точная причина пока не известна; предполагается наличие генетической составляющей, однако это ещё не подтверждено окончательными научными исследованиями. Деформация, заложенная в юности, стабилизируется, но в пожилом возрасте продолжает прогрессировать и в итоге приводит к возрастной деформации. В целом наблюдается рост заболеваемости, что, однако, также просто связано с увеличением продолжительности жизни в западном мире. Число случаев остеопороза в промышленно развитых странах также растет, что связано с нездоровым питанием, недостаточной физической активностью, чрезмерным употреблением алкоголя и приемом лекарственных средств, таких как стероиды, и способствует развитию вторичной возрастной деформации. «Это происходит, например, из-за неправильного заживления остеопатических переломов позвоночника, который затем искривляется», — объясняет профессор д-р Крёбер, говоря о различных типах деформаций. 

Дегенерация межпозвоночных дисков — распространённое явление, при котором межпозвоночные диски теряют свою естественную высоту и эластичность вследствие износа и разрушения хрящевой ткани. Это может приводить к появлению болей, скованности и ограничению подвижности. Остеопороз тел позвонков — это возрастное заболевание костей, приводящее к снижению костной плотности и повышающее риск переломов тел позвонков. Смещение позвонков возникает, когда тело одного позвонка смещается вперед или назад относительно расположенного ниже, что вызвано нестабильностью позвоночника. Артроз фасеточных суставов — это форма износа суставов, которая может приводить к воспалению, боли и ограничению подвижности. Переломы тел позвонков — это переломы в телах позвонков, которые могут возникать вследствие остеопороза или травматических повреждений и вызывают сильную боль и снижение стабильности позвоночника.

Возрастные деформации позвоночника проявляются множеством специфических симптомов, отличающихся от других проблем со спиной. 

Проф. д-р Крёбер объясняет ощутимые симптомы возрастной деформации позвоночника, которые могут проявляться с различной степенью выраженности: «Развитие возрастных деформаций — это, конечно, длительный и незаметный процесс, который тянется годами. Наиболее явным симптомом является боль, которая часто ощущается как тупая или колющая и может распространяться вдоль позвоночника, в окружающие мышцы и ткани, а также в области поясничных позвонков. Боль испытывают 100 % пациентов с возрастными деформациями. Эти боли могут усиливаться в течение дня и обостряться при определенных действиях, таких как длительное сидение или стояние, поднятие тяжестей или сгибание позвоночника. Это явная нагрузочная боль, которая прекращается в состоянии покоя. При дальнейшем прогрессировании деформации могут возникнуть дополнительные нервные боли, которые не локализуются непосредственно в позвоночнике, а иррадиируют, чаще всего в ноги. Эти боли возникают из-за защемления нервов в нервном канале. Это может привести к покалыванию в ногах, а также к нервным нарушениям, проявляющимся в периодическом провисании ног, что, в конечном счёте, является признаком паралича и наблюдается при запущенной деформации. В этом случае нервы больше не обеспечивают управление мышцами. Третьим симптомом является неправильное положение тела, являющееся результатом выраженной деформации. Это проявляется в виде образования горба или наклона пациента в одну сторону, что называется сколиозом. В конечном итоге это приводит к тому, что пациенты нуждаются в опоре при ходьбе, поскольку иначе они уже не могут удерживать вертикальное положение. До развития столь выраженной деформации могут пройти годы. Если же происходит острый перелом тела позвонка, это немедленно приводит к деформации».

Нехирургические методы лечения пожилых пациентов с дегенеративными возрастными деформациями часто являются выбором первой линии, особенно если симптомы носят лёгкий или умеренный характер или если хирургическое вмешательство сопряжено с более высоким риском. 

«Прежде всего, очень важно проанализировать, в чём именно заключается причина деформации. Для этого требуется профессиональное обследование с использованием различных диагностических средств, таких как методы визуализации, чтобы выяснить, с каким именно типом износа суставов мы имеем дело. Что касается консервативных методов лечения, то у нас есть целый спектр возможностей. Начинать можно с укрепляющей физиотерапии для стабилизации мышц туловища. Можно предложить медикаментозную терапию боли, которую сначала назначают перорально, но которую также можно проводить системно, а также существует инфильтрационная терапия, при которой в позвоночник вводят инъекции с местными анестетиками. Кроме того, существует лечение с использованием корсета, позволяющее сдержать развитие известной деформации. «Если пациент обращается к врачу на ранней стадии с жалобами, то, как правило, лечение можно провести на 100 % консервативными методами. Если деформация запущена, этих мер уже недостаточно. Тогда единственным выходом остается операция», — так прокомментировал проф. д-р Крёбер консервативные варианты лечения.

---

Некоторые пациенты находят облегчение болей в спине благодаря альтернативным методам лечения, таким как иглоукалывание, хиропрактика, остеопатия или массаж. Они могут способствовать снятию мышечного напряжения, улучшению кровообращения и повышению общего самочувствия. Изменения в образе жизни, такие как контроль веса, регулярная физическая активность, правильная осанка и эргономичные изменения на рабочем месте или дома, могут помочь снизить нагрузку на позвоночник и облегчить симптомы. Однако всё это эффективно только в том случае, если деформация не находится в запущенной стадии.

---

Планирование хирургического вмешательства при дегенеративных возрастных деформациях осуществляется в тесном сотрудничестве между пациентом и лечащим хирургом. 

Планируемая операция обсуждается с пациентом индивидуально, и его информируют обо всех этапах процедуры. Как и при любом хирургическом вмешательстве, операции на позвоночнике сопряжены с рисками и осложнениями. Хирург также подробно обсудит эти риски с пациентом и рассмотрит возможные меры по их снижению. «Пациент, который обращается ко мне, как правило, уже посетил нескольких врачей, и консервативные методы лечения были исчерпаны, но улучшения клинической картины не наблюдалось. Поэтому вариант операции воспринимается вполне положительно. В ходе беседы с пациентом я могу в значительной степени развеять те опасения, которые возникают у большинства людей в связи с операцией на позвоночнике. Эти опасения вполне понятны — ведь вдоль позвоночника проходят важные нервные пути. Однако за последние 10–15 лет хирургические методы и возможности претерпели колоссальные изменения. Это проявляется, в частности, в том, что в нашем распоряжении появились гораздо более совершенные имплантаты, которые, например, можно устанавливать даже в кости, поражённые остеопорозом, и которые обеспечивают превосходную стабильность. Анестезия также усовершенствовалась, что позволяет проводить длительные операции даже у пожилых пациентов, в том числе с сопутствующими заболеваниями. В этом смысле числовой возраст больше не играет роли, так что в некоторых случаях мы можем безопасно оперировать даже 80- или 90-летних пациентов без значительного риска», — поясняет проф. д-р Крёбер, описывая современный уровень безопасности операций. 

«Пациент, у которого исчерпаны возможности консервативного лечения и который направлен к нам, перед операцией дважды приходит на консультацию — один раз для постановки диагноза и один раз для индивидуального обсуждения плана операции. А за один–два дня до операции пациент снова приходит на консультацию, в которой также участвует анестезиолог. Сама операция состоит из четырёх основных этапов, и именно с ними связаны отдельные сложности. На первом этапе необходимо исправить деформацию, то есть выпрямить искривленный позвоночник. Если деформация уже зафиксирована, что происходит довольно часто, то позвонки необходимо разблокировать. Второй этап заключается в декомпрессии нервов, то есть устранении защемлений нервов. Третий этап заключается в фиксации имплантатов на кости, чтобы обеспечить стабилизацию коррекции, а четвертый этап — в пересадке костной ткани. Для этого кость извлекается из другого участка тела и прикрепляется к позвоночнику, чтобы обеспечить хорошее костное сращение и сохранить результат коррекции в долгосрочной перспективе. На некоторых этапах мы можем использовать навигационную систему, в первую очередь для особо точной установки винтов. Кроме того, мы применяем интраоперационный нейромониторинг, что позволяет нам немедленно принять меры, если появляются признаки того, что нервы находятся в опасности», — описывает профессор д-р Крёбер ход операции и даёт ещё несколько указаний относительно возможных рисков, которые существуют на всех четырёх этапах операции:

«При коррекции деформации и декомпрессии нервов теоретически возможно повреждение спинного мозга. При установке имплантатов самая большая сложность заключается в их фиксации, особенно если кости поражены остеопорозом. А при костной реконструкции на четвёртом этапе важно, чтобы кость хорошо срасталась — здесь должна сработать биология! Примерно в 70 % случаев результат операции оптимальный, то есть имплантаты хорошо держатся, и позвоночник пациента вновь становится стабильным. Однако в 30 % случаев требуется вторая или даже третья операция, что связано как с упомянутыми выше специфическими рисками, так и с общими хирургическими рисками, такими как нарушения заживления ран, послеоперационные кровотечения или инфекции. Риски при этом возрастают у пожилых пациентов и также зависят от продолжительности операции. Обычно она длится 5–8 часов. После операции пациент всегда находится под наблюдением в отделении интенсивной терапии в течение 2–3 дней и остается в больнице примерно 10 дней. Пациента начинают поднимать с постели уже на второй день после операции. После выписки из больницы пациенту необходимо около 6 недель соблюдать покой дома, а затем он проходит трехнедельную реабилитацию».

Физическая активность играет решающую роль в поддержании здоровья позвоночника в пожилом возрасте. 

Регулярные физические упражнения могут способствовать улучшению гибкости, силы и выносливости мышц, окружающих позвоночник. Это повышает стабильность позвоночника и снижает риск дегенеративных изменений. Целенаправленные упражнения для укрепления мышц туловища, такие как планка, прогиб спины или боковая планка, могут способствовать стабилизации позвоночника и снижению нагрузки на межпозвоночные диски. Кроме того, регулярная растяжка помогает снять напряжение и улучшить гибкость позвоночника. Для молодых людей особенно важно с раннего возраста вести активный образ жизни и включать регулярные физические нагрузки в свой повседневный распорядок. 

«В принципе, для защиты позвоночника следует избегать перенагрузок. Также следует следить за весом тела и питаться так, чтобы это благотворно сказывалось на костях. Кальций здесь играет первостепенную роль, его можно принимать и в виде пищевых добавок. Курение всегда негативно сказывается на костях и может способствовать развитию остеопороза, а алкоголь следует употреблять только в умеренных количествах. Также полезны регулярные тренировки мышц туловища, чтобы защитить себя от дегенеративных изменений», — советует проф. д-р Крёбер, говоря о профилактике.

Рекомендуются такие виды спорта, как плавание, йога или пилатес, которые укрепляют позвоночник и сохраняют его гибкость. Также тренировки на выносливость, такие как бег, езда на велосипеде или танцы, способствуют общей физической форме и снижают риск избыточного веса, что, в свою очередь, уменьшает нагрузку на позвоночник. Благодаря осознанному отношению к здоровью собственного позвоночника и регулярной физической активности молодые люди могут способствовать сохранению здорового и крепкого позвоночника в долгосрочной перспективе, что защитит их в пожилом возрасте от дегенеративных изменений и болей в спине.

В современной медицине достигнуты значительные успехи в улучшении качества жизни пожилых пациентов с дегенеративными возрастными деформациями. 

«Наиболее революционные изменения касаются тех хирургических возможностей, которыми мы располагаем сегодня, и того, что мы можем оперировать даже пожилых людей с их деформациями. Раньше, говоря несколько неуважительно, часто упоминали так называемый «старушечий горб», чего сегодня уже не наблюдается, поскольку благодаря медицинским возможностям пожилые люди могут поддерживать более стабильное качество жизни. И это, конечно, косвенно влияет на продолжительность жизни, поскольку люди дольше сохраняют подвижность. Если раньше люди оставались прикованными к постели из-за нелеченных деформаций, то уровень смертности значительно возрастал. А сегодня мы можем этому предотвратить. «Я бы хотел, чтобы в будущем благодаря более активной просветительской работе люди избавились от страха перед операцией на позвоночнике. До сих пор бытует миф о том, что операции на позвоночнике — это плохо», — говорит проф. д-р Крёбер, завершая тем самым нашу интересную беседу.