Лечение пупочных грыж: интервью с экспертом

Проф. д-р Майк Ральф Лангенбах — выдающаяся личность в области хирургии грыж и рефлюкса. С момента вступления в должность главного врача осенью 2019 года он возглавляет клинику общей, висцеральной хирургии и колопроктологии в Евангелической больнице Липпштадта, демонстрируя при этом замечательную самоотдачу и высокий профессионализм. Его обширный опыт охватывает широкий спектр хирургических процедур, при этом он специализируется, в частности, на хирургии грыж, а также на лечении рефлюксных заболеваний.

Опираясь на свой многолетний опыт, проф. д-р Лангенбах совместно со своей высококвалифицированной командой ежегодно проводит сотни операций по удалению грыж. При этом он использует как проверенные, так и инновационные методы хирургического лечения, чтобы обеспечить своим пациентам долгосрочное облегчение состояния. Тесное взаимодействие с новейшими медицинскими технологиями и применение самых современных методов делают его ведущим экспертом в своей области. Кроме того, проф. д-р Лангенбах отличается дополнительными квалификациями в проктологии и малоинвазивной хирургии.

Его обширные профессиональные знания и разносторонние навыки позволяют ему разрабатывать индивидуальные планы лечения, адаптированные к конкретным потребностям каждого пациента. Являясь главным врачом одной из крупнейших больниц скорой помощи в регионе, принимающей около 18 000 стационарных пациентов в год, профессор д-р Лангенбах выходит за рамки чисто хирургической помощи. Он придаёт большое значение междисциплинарному сотрудничеству и комплексному подходу к лечению пациентов. При этом благополучие пациента всегда находится в центре его внимания.

Его страсть к медицине и исключительная преданность делу сделали профессора д-ра Лангенбаха высокоуважаемым членом медицинского сообщества. Его способность доступно объяснять сложные медицинские вопросы, а также его чуткость и забота делают его надежным собеседником для своих пациентов и их близких.

В ходе своей клинической деятельности в Евангелической больнице Липпштадта профессор д-р Лангенбах оказал решающее влияние на развитие специальности хирургии грыж и рефлюкса и внес значительный вклад в её совершенствование. Его активность в научно-исследовательской и преподавательской деятельности, а также многочисленные научные публикации подчеркивают его выдающееся положение в медицинском сообществе. Проф. д-р Майк Ральф Лангенбах, без сомнения, является выдающейся личностью и важной фигурой в области хирургии грыж и рефлюкса.

Редакция Leading Medicine Guide воспользовалась возможностью поговорить с проф. д-ром Лангенбахом о лечении пупочных грыж.

Prof. Dr. Langenbach PROFILBIL LMG NEU

Пупочная грыжа — это заболевание, при котором ткани или органы выпячиваются через слабое место или промежуток в брюшной стенке в области пупка. Этот слабый участок возникает, когда мышцы или соединительная ткань вокруг пупка не смыкаются должным образом, что обычно происходит во время внутриутробного развития.

«Основной причиной образования пупочной грыжи является генетическая предрасположенность, а именно особенности коллагеновой соединительной ткани, отвечающей за прочность, эластичность и структуру тканей. В результате возникает естественная слабость брюшной стенки, что облегчает выпячивание тканей или органов наружу через пупок. Избыточный вес также является важным фактором и широко распространён, поскольку из-за лишнего веса повышается давление в брюшной полости, что ослабляет соединительную ткань, вызывает изменения в обмене веществ и затрудняет заживление. Кроме того, люди с хроническим кашлем или курильщики, которые чаще всего кашляют по утрам, могут тем самым повышать давление в брюшной полости, в результате чего существующие слабые места в брюшной полости могут раскрыться и образовать грыжу. У женщин после беременности из-за растянутых тканей риск выше, особенно если за их плечами несколько беременностей. У диабетиков также повышен риск развития пупочной грыжи, поскольку у них, как правило, хуже происходит регенерация тканей. «Кроме того, подъем тяжестей, чаще всего по профессиональным причинам, без соблюдения правильной техники может повысить давление в брюшной полости и вызвать пупочную грыжу», — рассказывает проф. д-р Лангенбах в начале нашего разговора и подробно объясняет, почему ткани и органы могут выпячиваться наружу:

«Пупочная грыжа возникает именно из-за слабости брюшной стенки в области пупка, что приводит к тому, что ткани из брюшной полости выпячиваются наружу через это отверстие. Эти выпячивающиеся ткани образуют грыжевой мешок, который может быть виден под кожей. Как правило, содержимое грыжевого мешка состоит из органов брюшной полости или брюшного жира, которые в норме находятся внутри брюшной полости. Эти ткани могут оказывать дополнительное давление на брюшную стенку под воздействием вышеупомянутых факторов, таких как избыточный вес, беременность или физическая нагрузка, и тем самым повышать риск развития пупочной грыжи. Проем позволяет мешку с содержимым выпячиваться наружу и образовывать грыжу. Размер мешка с содержимым и степень тяжести пупочной грыжи могут варьироваться в зависимости от размера проема и объема содержимого. Следует отметить, что небольшая пупочная грыжа часто вызывает более сильную боль, чем крупная, поскольку она, как правило, сдавливает больше нервов, более подвержена ущемлению и легче смещается».

Пупочные грыжи, как правило, можно диагностировать с помощью физикального обследования и лечить в зависимости от их размера и степени тяжести: либо путем наблюдения, либо с помощью специальных бандажей для живота, либо, в более тяжелых случаях, с помощью операции по устранению грыжи. Для людей с повышенным риском, обусловленным избыточным весом, возрастом или другими сопутствующими заболеваниями, особенно важно регулярно проходить медицинские осмотры, чтобы своевременно выявить и лечить пупочную грыжу.

Пупочная грыжа тесно связана с областью фасций, поскольку фасции играют важную роль в структуре и прочности брюшной стенки. Фасции — это структуры соединительной ткани, которые опоясывают и поддерживают мышцы, органы и другие ткани в организме. В области живота слой фасций окружает брюшные мышцы и вместе с ними образует брюшную стенку. Если в этой брюшной стенке возникает слабое место или пробел, как это происходит при пупочной грыже, это означает, что фасции в этой области также повреждены. Уязвимое место или пробел в фасциях позволяют тканям или органам выпячиваться через брюшную стенку, что приводит к образованию грыжи.

В последние годы современные хирургические методы значительно усовершенствовались, что позволило сделать лечение пупочных грыж более эффективным и щадящим. Одним из самых передовых методов является лапароскопическая пластика грыжи, также называемая минимально-инвазивной или «хирургией через небольшие отверстия».

При использовании этой техники через крошечные разрезы в брюшной стенке вводятся специальные инструменты и камера для устранения грыжи. По сравнению с традиционной открытой хирургией лапароскопический метод обладает множеством преимуществ. К ним относятся более быстрое выздоровление, меньшая послеоперационная боль, меньшие рубцы и сокращение срока пребывания в больнице. «Обычно здесь, в Липштадте, мы всегда проводим операции с использованием минимально инвазивных методов и применяем для стабилизации синтетические сетки, которые помещаются внутрь брюшной полости, чтобы укрепить место грыжи, предотвратить её повторное образование и не допустить попадания туда каких-либо предметов. Сетки способствуют заживлению, снижая нагрузку на ткани и распределяя напряжение. Раньше отверстие, образовавшееся в результате грыжи, просто зашивали — из-за этого пациенты испытывали больше боли, а частота рецидивов была значительно выше. Используемые сегодня сетки из полипропилена и полиэстера очень хорошо переносятся организмом. Кроме того, сегодня во время малоинвазивной операции одновременно пытаются удалить грыжевой мешок, вывернувшийся наружу, и сшить фасцию поверх сетки, что также дает хороший пластический результат с внешней стороны», — поясняет проф. д-р Лангенбах и добавляет:

«Минимально инвазивные операции проводятся под общим наркозом. В брюшную полость вводится CO₂, благодаря чему она раздувается, как шарик. Затем в брюшную полость вводятся трокары (втулки) и видеокамера, чтобы осмотреть брюшную полость изнутри и определить тактику операции; для размещения инструментов делаются два разреза. Затем можно имплантировать сетку с коллагеновым покрытием, которая фиксируется с помощью рассасывающихся скоб (сетки врастают в брюшную полость, и через несколько месяцев на снимках сетку можно будет разглядеть разве что в виде сетчатой структуры). Пациент, как правило, встает на ноги в тот же день после операции, может ходить, а также совершенно нормально есть и пить. Сетку обычно слегка ощущается и при движении вызывает небольшую боль; при необходимости можно принять обезболивающее. На второй день для контроля берут кровь, после чего пациента можно выписать. В течение следующих двух–четырёх недель ему не следует поднимать более 2–10 килограммов, но обычные повседневные дела не представляют проблемы. Осложнения возникают довольно редко. В редких случаях может развиться инфекция в области сетки — в таком случае сначала пытаются лечить антибиотиками. Если это не помогает, сетку приходится удалить, иначе микробы не удастся вывести из организма».

В Евангелической больнице Липпштадта gGmbH ежегодно проводится около 300 операций по удалению грыж, из которых около 100 — пупочные грыжи. Проф. д-р Лангенбах отмечает общий рост числа пупочных грыж, поскольку, к сожалению, люди набирают вес, в результате чего давление в брюшной полости увеличивается.

Ещё одной инновационной техникой является роботизированная реконструкция грыж, которая проводится в Липштадте.

«С середины 2022 года мы оперируем многие внутренние грыжи с помощью робота da Vinci, прежде всего крупные грыжи пищевода в грудной полости (около 15–20 в год). Это место в диафрагме, где пищевод переходит в брюшную полость, где затем находится желудок. Есть пациенты, у которых весь желудок смещается в грудную полость. Обычно они сначала обращаются к пульмонологу, так как часто испытывают затруднения с дыханием. При этом одышка вызвана грудной грыжей, которая перекручивается над диафрагмой. Мы очень тесно сотрудничаем с пульмонологом, который постоянно направляет к нам пациентов со всей Германии, а также через портал Leading Medicine Guide к нам поступает много пациентов по рекомендации. «Мы также проводим операции по лечению рефлюкса с помощью робота da Vinci, равно как и сложные случаи, поскольку с его помощью гораздо проще выявить проблему», — поясняет проф. д-р Лангенбах, говоря о роботизированных операциях.

Операция с использованием робота da Vinci предлагает аналогичные преимущества, что и лапароскопическая хирургия, но с дополнительным преимуществом — ещё более точной реконструкции. Однако роботизированная реконструкция грыжи требует наличия специально обученных хирургов и соответствующего оборудования, что доступно не во всех медицинских учреждениях. Выбор оптимального метода зависит от различных факторов, в том числе от размера и типа грыжи, а также от состояния здоровья пациента.

Ущемленная пупочная грыжа представляет собой неотложное медицинское состояние, требующее немедленного лечения.

«При ущемленной грыже грыжевой мешок, выпячивающийся через брюшную стенку, защемляется, что приводит к серьезному нарушению кровоснабжения. Это может привести к повреждению тканей и их некрозу, что требует немедленного хирургического вмешательства для устранения грыжи и спасения тканей. Это небезопасно, так как могут возникнуть и перфорации кишечника. Как гласит пословица: «Нельзя давать солнцу зайти, если у пациента ущемленная грыжа». Пациенты поступают в клинику в экстренном порядке с сильными болями. Часто проводят КТ и МРТ, чтобы проверить, не защемлено ли содержимое кишечника — иногда это видно и без визуализации. Если это так, операцию можно провести только открытым способом, а не малоинвазивным. В отличие от этого, неущемлённая пупочная грыжа не сопряжена с таким острым риском. В этом случае грыжевой мешок может выпячиваться через брюшную стенку, не подвергаясь ущемлению, которое приводит к нарушению кровоснабжения. «Лечение незащемлённой грыжи, как правило, можно отложить до тех пор, пока пациент не будет готов к плановой операции по устранению грыжи и снижению риска осложнений», — говорит проф. д-р Лангенбах об этой конкретной клинической картине.

Профилактические меры по предотвращению пупочных грыж направлены на снижение давления в брюшной полости и укрепление брюшной стенки.

Здоровый образ жизни играет важную роль в профилактике пупочных грыж. К нему относятся сбалансированное питание и регулярная физическая активность, позволяющие поддерживать здоровый вес и снижать давление в брюшной полости. «Избыточный вес и ожирение могут повышать давление в брюшной полости и увеличивать риск развития пупочных грыж. Настоятельно рекомендуются специальные упражнения для укрепления мышц живота, направленные на укрепление брюшной стенки и поддержку её слабых мест. Особенно у мужчин живот в форме яблока, или так называемый «пивной живот», значительно повышает риск возникновения пупочной грыжи, поскольку в этом случае давление в брюшной полости особенно велико», — рекомендует проф. д-р Лангенбах. В случае повышенного риска может быть целесообразно проконсультироваться с врачом о дополнительных профилактических мерах и методах скрининга, чтобы своевременно выявить и устранить потенциальные проблемы.

Укрепление мышц живота может способствовать предотвращению возникновения пупочных грыж или снижению риска повторного выпадения грыжи после операции. Несколько рекомендуемых упражнений для укрепления мышц живота:

Планка: это упражнение направлено на укрепление всех мышц туловища, включая мышцы живота. Удерживая равновесие в положении для отжиманий на предплечьях и сохраняя тело в прямой линии, вы активизируете и укрепляете мышцы живота.

Скручивания: скручивания — это целенаправленные упражнения для мышц живота, которые задействуют прямые мышцы живота. Лежа на спине, согнув колени и слегка приподняв плечи над полом, вы активируете и укрепляете мышцы живота.

Подъем ног: это упражнение направлено на нижние мышцы живота. Лежа на спине и поднимая ноги, вы активируете и укрепляете нижние мышцы живота.

Русские скручивания: это упражнение тренирует боковые и косые мышцы живота. Сядьте на пол, согните колени и поворачивайте туловище в стороны — так укрепляются боковые мышцы живота.

Важно выполнять эти упражнения регулярно и правильно, чтобы эффективно укрепить мышцы живота и снизить риск развития пупочной грыжи. Однако людям с повышенным риском развития пупочной грыжи следует проконсультироваться с врачом перед началом тренировочной программы, чтобы убедиться, что эти упражнения подходят именно им.

Надежды на будущее

«Роботохирургия, в конечном счёте, представляет собой не что иное, как малоинвазивную хирургию, при которой робот, управляемый хирургом, ведёт инструменты. Большим преимуществом является то, что инструменты, даже с их многочисленными степенями свободы, на порядок лучше. С их помощью можно добраться до мест, до которых вручную просто не дотянуться. В ближайшие годы эта технология, несомненно, будет развиваться дальше, и искусственный интеллект (ИИ) также будет играть здесь более важную роль, например, для более точной оценки зон риска во время операции с помощью установленного программного обеспечения, в котором хранятся данные КТ или МРТ. Теоретически также возможно, что хирург будет находиться совсем в другом месте, чем робот, и управлять им дистанционно», — прогнозирует проф. д-р Лангенбах и добавляет критическую замечание: «Дальнейшие разработки в области науки и техники всегда необходимы, но и все сопутствующие условия должны улучшиться, в частности, со стороны политиков, которые просто должны проявлять больше приверженности делу. Финансовое положение клиник, как правило, ухудшается, и они находятся под сильным давлением. Следует уменьшить финансовую ориентацию и вновь больше думать в интересах пациента. Здесь нужна большая ясность, и политики не должны решать финансовые вопросы «через заднюю дверь», обходя врачей. Например, операции с использованием системы da Vinci не получают дополнительного финансирования, хотя для многих пациентов это лучший вариант», — отмечает проф. д-р Лангенбах, и на этом мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, профессор д-р Лангенбах, за эти откровенные слова и интересный взгляд на многогранную хирургию грыж!

Лечение пупочных грыж: интервью с экспертом — профессором Лангенбахом

Александра Пфицманн