Интервью с экспертом, профессором Мартином Шольцем — опухоли головного мозга и глазницы, сопровождающиеся нарушением зрения

Проф. д-р мед. наук Мартин Шольц является ведущим экспертом в области нейрохирургии и с 2009 года возглавляет отделение нейрохирургии в клиниках Sana в Дуйсбурге — одно из крупнейших и наиболее авторитетных нейрохирургических отделений Германии. Как специалист по нейрохирургии и специальной нейрохирургической интенсивной терапии, проф. д-р Шольц обладает выдающимся опытом в хирургическом лечении заболеваний головного мозга, позвоночника и спинного мозга. Благодаря дополнительным квалификациям в области онкологической, сосудистой и спинальной нейрохирургии, а также сертификату магистра Немецкого общества по изучению позвоночника он предлагает своим пациентам высокоспециализированную помощь, соответствующую последним достижениям медицины.

Особое внимание профессор д-р Шольц уделяет детской нейрохирургии. Эта сложная специализация, в которой он обладает исключительным опытом и чуткостью, включает лечение опухолей головного мозга, сосудистых аномалий, врождённых пороков развития и деформаций черепа у детей. Кроме того, он является всемирно признанным специалистом в области хирургического лечения опухолей головного мозга у взрослых, сосудистых заболеваний, таких как аневризмы и ангиомы, а также сложных опухолей основания черепа. Его особый профессионализм проявляется также в применении современных операционных методов, таких как эндоскопическая хирургия, микрохирургия и навигационная хирургия позвоночника, которые позволяют проводить точные и щадящие операции.

Клиника нейрохирургии в Дуйсбурге, возглавляемая проф. д-ром Шольцем, является межрегиональным центром, который ежегодно оказывает помощь около 3 000 стационарным и 7 000 амбулаторным пациентам со всей территории Германии и из-за рубежа. Одним из приоритетов клиники является междисциплинарное сотрудничество с другими специализированными отделениями, такими как неврология, нейрорадиология и нейропедиатрия, с целью предоставления пациентам наилучшего возможного лечения. Вместе со своей командой профессор д-р Шольц последовательно стремится к обеспечению высочайшего качества медицинской помощи и индивидуального подхода к каждому пациенту. Его выдающаяся работа делает его одним из ведущих нейрохирургов Германии, чья компетентность и преданность делу ценятся далеко за пределами региона. Редакция Leading Medicine Guide провела беседу с профессором доктором Шольцем и узнала больше о различных типах опухолей головного мозга, уделив особое внимание тем из них, которые могут приводить к нарушению зрения.

Опухоли головного мозга и глазницы представляют собой особую проблему для современной медицины, поскольку они затрагивают не только жизненно важные структуры центральной нервной системы, но и могут нарушать хрупкое взаимодействие между мозгом и органом зрения. Одним из последствий таких опухолей является ухудшение или потеря зрения, что значительно снижает качество жизни пациентов. Причины этих нарушений зрения разнообразны и варьируются от механического давления на зрительный нерв до нарушений кровообращения или повышенного внутричерепного давления. Однако благодаря современным методам диагностики, таким как магнитно-резонансная томография (МРТ), и передовым методам лечения, включая малоинвазивные операции и инновационные методы лучевой терапии, сегодня существуют значительно лучшие шансы на успешное лечение и сохранение зрения.

Пациенты с опухолью глазницы или опухолью, расположенной рядом с зрительным путем, часто обращаются за медицинской помощью из-за множества симптомов, вызванных самой опухолью или давлением, которое она оказывает на окружающие структуры головного мозга.

«Пациенты, обращающиеся к нам с опухолями в области глазницы, часто жалуются на нарушения зрения, ощущение давления в глазу или отеки век. Некоторые пациенты также описывают ощущение инородного тела в глазу. Эти симптомы могут проявляться в различной степени выраженности. Однако в некоторых случаях опухоли обнаруживаются случайно, например, при магнитно-резонансной томографии, когда внезапно выявляется менингиома или опухоль в области перекреста зрительных нервов или самих зрительных нервов. То, как быстро проявляются симптомы, в значительной степени зависит от темпов роста опухоли. Если опухоль растёт медленно, зрительный нерв и окружающие структуры в глазнице могут приспособиться. В таких случаях даже крупные опухоли могут расти, не вызывая у пациентов сильных недомоганий. «Напротив, если опухоль растет быстро, у организма остается меньше времени на адаптацию, и симптомы появляются быстрее и зачастую выраженнее», — объясняет проф. д-р Шольц в начале нашего разговора.

Наиболее распространённые опухоли головного мозга можно разделить на доброкачественные (бенигные) и злокачественные (малигные). При этом различают первичные опухоли головного мозга, возникающие непосредственно в головном мозге, и вторичные опухоли, то есть метастазы раковых заболеваний других органов.

«При рассмотрении опухолей, влияющих на зрение, важно различать различные области глаза и структуры зрительного нерва, в частности, глазницу (орбиту) и перекрещение зрительных нервов (хиазму оптикум). В области глазницы могут возникать различные опухоли, ухудшающие зрение. К наиболее распространённым относятся метастазы, то есть очаги рака, перенесённые из других частей тела. Эти метастазы могут распространяться не только в мозг, но и в глазницу, что встречается относительно часто. Еще одним распространенным новообразованием в этой области являются менингиомы, особенно те, которые происходят из мозговых оболочек и затрагивают зрительный диск. Эти опухоли очень трудно удалить, поскольку они часто разрастаются вокруг зрительного нерва. Кроме того, существуют каверномы, которые представляют собой сосудистые клубки или сосудистые губки и могут ухудшать зрение из-за давления, которое они оказывают на зрительный нерв. Лимфомы, возникающие в глазнице, хотя и встречаются реже, но также имеют место. В области перекрещивания зрительных нервов, то есть там, где зрительный нерв входит в полость черепа, особое значение имеют опухоли основания черепа. К ним относятся менингиомы, которые могут ухудшать зрение из-за давления на структуры зрительного нерва, а также краниофарингиомы и аденомы гипофиза. «Эти опухоли могут давить на нервные пути и также вызывать нарушения зрения», — поясняет проф. д-р Шольц.

Некоторые виды опухолей ухудшают зрение, поскольку расположены вблизи структур, имеющих решающее значение для зрения, таких как зрительный нерв (Nervus opticus), зрительное перекрещение (Chiasma opticum) или зрительный путь.

«Не обязательно такой процесс сопровождается крайне высоким риском потери зрения. В первую очередь решающее значение имеет то, где именно протекает патологический процесс. Если он, например, локализуется в области глазницы (Orbita) или затрагивает только зрительный нерв одного глаза, то, как правило, поражается только этот один глаз. В таких случаях может наступить одностороннее слепота. Ситуация обстоит иначе, если процесс локализуется уже в области перекрещения зрительных нервов — то есть в так называемом зрительном перекресте (chiasma opticum). Там перекрещиваются нервные волокна обоих глаз, а это означает, что повреждения в этой области потенциально могут повлиять на оба глаза. В таких случаях в принципе существует вероятность двустороннего нарушения зрения, вплоть до полной потери зрения. Будь то рост опухоли или другое патологическое изменение — как только поражается перекрещение зрительных нервов, риск более серьезного нарушения зрения значительно возрастает. «Если же поражен только один зрительный нерв до перекрещивания, ухудшение зрения, как правило, ограничивается соответствующим глазом», — поясняет проф. д-р Шольц.

Нарушение зрения, как правило, возникает в результате механического давления опухоли, блокирующего передачу сигналов по зрительному нерву, или вследствие нарушения кровоснабжения, что приводит к повреждению нервной ткани. Своевременная диагностика и лечение могут помочь предотвратить или ограничить прогрессирование этих нарушений зрения.

При подозрении на поражение в области зрительного нерва решающее значение имеет структурированная и тщательная диагностика — как для выбора тактики лечения, так и для прогноза функции зрения. При этом современные методы визуализации играют не меньшую роль, чем актуальные офтальмологические данные и, при необходимости, гормональные обследования. Особое внимание уделяется дифференцированному подходу при обследовании детей, у которых такие заболевания встречаются реже, но зачастую сложнее распознать, поскольку дети не могут четко выразить свои ощущения.

«Когда пациент обращается на прием и имеется соответствующее показание, проводится всесторонняя и тщательно спланированная диагностика. В первую очередь необходимы слойные снимки высокого разрешения — как правило, речь идет о магнитно-резонансной томографии (МРТ). В зависимости от поставленной задачи может потребоваться дополнительная компьютерная томография (КТ), в частности для детального визуализирования костных структур, таких как зрительный канал. Параллельно с этим проводится тщательное офтальмологическое обследование. Помимо определения остроты зрения, оно включает, в частности, периметрию, то есть исследование поля зрения. Последнее имеет особое значение, поскольку впоследствии — например, в рамках послеоперационного наблюдения — служит в качестве базы для сравнения. Ведь было бы контрпродуктивно, если бы хирургическое вмешательство привело к ухудшению зрения. Цель всегда заключается в том, чтобы сопоставимо задокументировать состояние до и после операции. В определённых случаях, например при процессах в области перекрещения зрительных нервов (хиазма), таких как надселлярные опухоли, необходимо дополнительное эндокринологическое обследование. Это означает, что необходимо также изучить гормональный фон, чтобы выявить возможное влияние на функцию гипофиза. Таким образом, вся диагностика сочетает в себе клинические и визуализационные методы, на основе которых впоследствии осуществляется индивидуальное планирование операции — в зависимости от расположения очага поражения и его связи с зрительным перекрестом», — говорит проф. д-р Шольц, который также обращает внимание на особенности работы с детьми с такими заболеваниями:

«Особый аспект — работа с детскими пациентами. Хотя такие находки у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых, их нередко упускают из виду или ставят неверный диагноз. Одним из примеров из практики стал подросток с менингиомой в области входа зрительного нерва у основания черепа, которого сначала лечили по подозрению на рассеянный склероз. Только МРТ высокого разрешения позволила поставить правильный диагноз. В другом случае в этом году мы прооперировали 15-летнего пациента с сосудистой аномалией в глазнице — в целом редкий диагноз, который, к счастью, у детей встречается лишь в исключительных случаях».

Опухоли в области глаза и основания черепа:
разграничение компетенций в нейрохирургии

Ретинобластома — это опухоль, которая, как правило, возникает в детском возрасте; фактически это самое распространённое внутриглазное онкологическое заболевание у детей. Однако эта опухоль поражает сам глаз, а точнее — сетчатку, и, следовательно, относится к сфере специализации офтальмологии. Офтальмологи берут на себя диагностику, планирование лечения и — при необходимости — также хирургические вмешательства. Во многих случаях на первый план выходит вопрос сохранения глаза.

«С точки зрения нейрохирургии ретинобластома, напротив, не является для нас прямым показанием к операции, поскольку вмешательства на самом глазу — особенно внутри глазного яблока, то есть на сетчатке, хрусталике или стекловидном теле — не входят в сферу нейрохирургии. Наша деятельность начинается там, где речь идет о структурах, окружающих глаз, например, о зрительном нерве или области основания черепа. Только в исключительных случаях, например при использовании специальных путей доступа, таких как венеро-конъюнктивальные доступа, требуется междисциплинарное сотрудничество. Совершенно иную клиническую картину представляет так называемая акустическая неврома — сегодня чаще всего называемая вестибулярной schwannoma. Эта доброкачественная опухоль возникает в области заднего черепного углубления, точнее — во внутреннем слуховом проходе, и затрагивает прежде всего слуховой нерв, а также соседние структуры, такие как вестибулярный нерв (Nervus vestibularis) и лицевой нерв (Nervus facialis). Нарушения зрения при этом возникают лишь в редких исключительных случаях, например, когда опухоль имеет чрезвычайно большие размеры и сдавливает соседние черепные нервы, такие как трохлеарный нерв (nervus trochlearis) или отводящий нерв (nervus abducens). Тогда при определенных обстоятельствах могут возникнуть нарушения движений глаз или двоение в глазах. Однако прямая угроза зрению является скорее исключением и не является ведущим симптомом при этом типе опухоли», — поясняет проф. д-р Шольц.

Лечение опухолей головного мозга и глаз значительно различается в зависимости от типа опухоли, её локализации, возраста пациента и индивидуальных обстоятельств.

Лечение опухолей головного мозга, как правило, включает в себя несколько вариантов, которые комбинируются в зависимости от типа опухоли. Одним из наиболее распространённых методов является хирургическое удаление опухоли, если она расположена в доступном месте головного мозга. При выборе вариантов лечения пациентам не всегда сразу предстоит операция. Решающим фактором всегда является индивидуальная оценка ситуации. На первом плане при этом стоит вопрос о том, имеются ли вообще симптомы и как они развиваются.

Проф. д-р Шольц поясняет это более подробно: «Если у пациента усиливаются жалобы — например, ухудшаются нарушения зрения, нарастают боли или усиливаются другие симптомы — либо если методы визуализации показывают, что образование увеличивается в размерах, необходимо активное вмешательство. Если же речь идет о небольшом, незаметном очаге без симптомов, например в области глазницы, возможен выжидательный подход с регулярными контрольными обследованиями. В таких случаях часто сначала через три месяца проводится визуализация, чтобы оценить, происходит ли рост. Если результаты остаются стабильными, интервал между обследованиями можно увеличить до шести месяцев. Хирургическое вмешательство становится неизбежным при появлении серьезных клинических симптомов, свидетельствующих о значительном прогрессировании заболевания. К ним относятся, например, заметное снижение остроты зрения, усиление симптомов, повышение глазного давления или другие признаки того, что патологический процесс берет верх. Хотя в таких случаях речь не идет о непосредственной угрозе жизни, отсутствие лечения может привести к необратимой потере зрения — риск, который можно предотвратить благодаря своевременному вмешательству. Для лечащих врачей эти операции представляют особую сложность, особенно с точки зрения контроля и сохранения функций зрительных нервов во время вмешательства. Цель состоит в том, чтобы как можно полнее удалить очаг поражения или, по крайней мере, уменьшить его размеры, не повредив при этом функциональные структуры, такие как зрительный нерв или глазные мышцы. Ведь повреждение может привести к необратимым нарушениям, таким как двоение в глазах или опущение века. Здесь важно найти баланс между максимально радикальным удалением опухоли и сохранением функций — это сложный баланс, который необходимо открыто обсудить с пациентом», — и добавляет:

«Зачастую невозможно гарантировать, что очаг поражения удастся удалить полностью. В таком случае основная цель — разгрузить зрительный нерв и предотвратить дальнейшее ухудшение состояния. Чтобы максимально эффективно контролировать функцию зрительного нерва во время операции, используется так называемый мониторинг ВЭП — метод, при котором измеряются зрительно-вызванные потенциалы. При этом пациент, находящийся под общим наркозом, получает световые раздражители через так называемые «очки-вспышки» при закрытых веках. Передача раздражителя измеряется с помощью электрода на веке и иглы в затылочной области — в зоне зрительного центра. Изменения в кривой указывают на нарушение функции зрительного нерва и требуют особой осторожности. Такие интраоперационные методы мониторинга имеют решающее значение, поскольку пациент, находящийся под общим наркозом, не может дать обратную связь. В то время как при операциях, затрагивающих речь или моторику, иногда возможно работать с бодрствующими пациентами и непосредственно проверять их реакции, в области зрительных нервов это нецелесообразно. Поэтому непрерывный технический мониторинг здесь имеет особое значение».

Эти высокоспециализированные вмешательства требуют особой точности и опыта. Особую сложность представляет психологическая нагрузка на пациентов, которые зачастую сталкиваются со страхом потери зрения.

«В целом мы проводим около 400 операций по удалению нейроопухолей в год. Однако далеко не все из этих вмешательств непосредственно затрагивают зрительный нерв. Из этих 400 случаев лишь часть находится в непосредственной близости от зрительного нерва или вдоль зрительного пути — то есть, например, в области перекрещения зрительных нервов, зрительной коры или глазницы. Операции, действительно направленные на сохранение зрительного нерва, проводятся значительно реже — от 30 до максимум 50 случаев в год. Речь идет об очень специфических, высокосложных операциях, которые не являются повседневными. Именно потому, что речь идет о столь узкоспециализированной области, мы получаем много направлений от коллег из других специальностей — например, от неврологов, офтальмологов, ЛОР-врачей или эндокринологов. У каждой клиники есть своя сеть направляющих врачей. Кроме того, к нам регулярно обращаются иностранные пациенты, часто с просьбой о получении второго мнения. Во многих случаях пациенты испытывают сильную неуверенность — особенно когда речь идет о зрительном нерве, который имеет решающее значение для зрения. Многие из этих людей, что вполне понятно, испытывают сильный страх. У некоторых уже имеются ограничения зрения на одном глазу, например, в результате несчастного случая в детстве, приведшего к потере зрения. Когда речь заходит об оставшемся функционирующем глазе, страх перед возможной потерей зрения становится огромным. Даже незначительные отклонения — например, в сетчатке — могут вызывать у пациентов сильные страхи. Ведь речь идет о зрении — о чем-то настолько важном, что его невозможно восстановить, если оно однажды утрачено. Нельзя недооценивать эту психологическую нагрузку. Оно сопровождает пациентов с момента постановки диагноза до принятия решения о проведении или отказе от операции — и зачастую даже после этого. Тем важнее поддерживать их на этом пути, проявляя профессиональную компетентность и человеческое сочувствие», — поясняет проф. д-р Шольц.

Будущее нейрохирургии:
инновации благодаря ИИ и индивидуальные концепции лечения

«В нашей клинике мы предлагаем комплексное нейрохирургическое лечение, охватывающее все разделы нейрохирургии. Особо хотелось бы отметить наш обширный опыт в области зрительных нервов, где мы делаем особый упор на методы мониторинга. Наши пациенты могут обращаться к нам в любое время, в том числе для повторного или третьего курса лечения. Мы предлагаем индивидуальные схемы лечения, разработанные с учётом конкретных потребностей каждого пациента. В некоторых случаях мы также тесно сотрудничаем с специалистами по лучевой терапии, поскольку существуют схемы лечения, требующие последующего лечения — будь то стереотаксическая последующая терапия или химиотерапия. Решение об этом всегда зависит от результатов исследования тканей и принимается индивидуально», — подчеркивает проф. д-р Шольц и далее останавливается на все более важной роли ИИ (искусственного интеллекта):

«ИИ обладает потенциалом, способным существенно изменить медицинскую практику. Он может быть особенно полезен при быстром поиске информации и решении научных задач. Раньше приходилось искать определённую информацию в обширных литературных базах данных — сегодня ИИ может предоставить эту информацию практически мгновенно. Еще одной областью, в которой ИИ играет важную роль, является визуализация. С помощью программ ИИ можно создавать изображения и иллюстрации, которые раньше выполнялись медицинским иллюстратором. Сегодня ИИ может взять на себя эти задачи, что чрезвычайно ценно не только для научных публикаций, но и для обучения студентов. С помощью ИИ эскизы и иллюстрации можно быстро и легко корректировать и дорабатывать. Что касается планирования операций, то ИИ также предлагает множество преимуществ. Он может анализировать визуализационные данные и, например, выявлять опухоли и их расположение по отношению к окружающим сосудам. Такой анализ значительно облегчает предоперационное планирование. Искусственный интеллект также значительно упрощает поиск актуальных исследований и результатов научных работ. Однако при использовании роботов в хирургии все еще существуют определенные ограничения. В то время как искусственный интеллект уже достиг значительного прогресса в области обработки информации и визуализации, применение роботов в хирургии пока остается довольно ограниченным. При сложных операциях хирургам приходится принимать множество решений в режиме реального времени — до 120–130 за одну операцию. В таких случаях робот должен был бы постоянно запрашивать уточнения, что вызывает вопросы об ответственности и оставляет неясной роль хирурга как лица, принимающего ответственные решения. Пройдет еще несколько лет, прежде чем роботы начнут играть более значительную роль в хирургии и, возможно, смогут принимать решения автономно. Подобно автономному вождению, где пока лишь единичные автобусы ездят в автономном режиме на частных территориях, в хирургии также пройдет еще несколько лет, прежде чем мы станем свидетелями подлинно автономных операций. Однако достижения в области искусственного интеллекта и робототехники многообещающи, и очень интересно наблюдать, как эти технологии будут развиваться в ближайшие годы».

Существуют различные причины возникновения опухолей, и генетические изменения играют в этом свою роль. Действительно, в опухолях часто обнаруживаются генетические изменения или мутации, которые способствовали их возникновению.

«Однако существуют и опухоли, которые возникают как первичные опухоли в определённых областях тела, а затем распространяются. Эти опухоли дают метастазы, распространяются или дают очаги, и это, в первую очередь, биологический процесс. В таких случаях происхождение заболевания нельзя объяснить исключительно генетическими факторами — здесь важную роль играют также статистические вероятности и биологические процессы. Поэтому на вопрос о причине возникновения опухоли не всегда можно дать однозначный ответ. Что касается нейрохирургии, то эта специальность представляет особый интерес, поскольку она носит междисциплинарный характер и тесно взаимодействует с различными другими узкоспециализированными областями. Особо следует отметить тесное сотрудничество с нейрорадиологами и ангиографами. Эти специалисты могут проводить эмболизацию опухолей, то есть с помощью катетера лишать их кровоснабжения, что значительно облегчает работу нам, хирургам. Подготовка с помощью такой эмболизации позволяет проводить операцию на опухоли при значительном снижении кровоснабжения и с большей контролируемостью. Это особенно выгодно в тех случаях, когда операция проводится в сложных местах, таких как основание черепа, где анатомические условия ограничены и высок риск травм. В некоторых случаях, когда опухоли ранее считались неоперабельными, именно этот метод впервые делает возможной успешную операцию. Таким образом, можно сказать, что эта техника представляет собой значительное улучшение хирургических возможностей», — констатирует проф. д-р Шольц, и на этом мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, профессор д-р Шольц, за эту интересную информацию!