Хронические воспалительные заболевания кишечника: инновационные методы лечения и комплексная помощь — интервью с экспертом, профессором Эхехальтом

Проф. д-р мед. наук Роберт Эхехальт — опытный гастроэнтеролог и именно тот специалист, к которому стоит обратиться при заболеваниях желудка и кишечника. В своей гастроэнтерологической практике в Гейдельберге он предлагает полный спектр услуг — от профилактики рака до лечения даже самых сложных заболеваний. Пациенты профессора д-ра Эхехальта неизменно ставят ему высшие оценки и особенно ценят его обширный опыт.

Как врач-специалист по внутренним болезням и гастроэнтерологии, имеющий дополнительные специализации в диабетологии, неотложной медицине и инфекциологии, профессор д-р Эхехальт является признанным экспертом в области гастроэнтерологии. Эта область охватывает все заболевания пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника, а также поджелудочной железы и печени. Свои обширные знания он также передает в качестве внештатного профессора внутренней медицины в Гейдельбергском университете, где участвует в обучении будущих врачей.

Практика гастроэнтерологии в Гейдельберге сертифицирована Профессиональной ассоциацией частнопрактикующих гастроэнтерологов Германии как специализированная практика в области хронических воспалительных заболеваний кишечника (ХВЗК). В 2016 году независимый портал по сравнению врачей отметил проф. д-ра Эхехальта как рекомендуемого специалиста в области гастроэнтерологии и ХВЗК. Как руководитель Исследовательского центра по хроническим воспалительным заболеваниям кишечника, профессор д-р Эхехальт имеет доступ к новейшим препаратам, которые ещё находятся в стадии разработки и могут принести пользу многим пациентам.

Еще одним приоритетным направлением его практики является диетология и диетологическое консультирование, которые оптимально дополняют медицинское лечение и зачастую позволяют добиться дополнительного улучшения результатов терапии. Редакция Leading Medicine Guide смогла провести беседу с профессором д-ром Эхехальтом именно на тему «Хронические воспалительные заболевания кишечника».

Хронические воспалительные заболевания кишечника (ХВЗК), к которым относятся болезнь Крона и язвенный колит, представляют собой сложные и зачастую пожизненные проблемы со здоровьем, от которых страдают миллионы людей по всему миру. Эти заболевания характеризуются длительным воспалением в желудочно-кишечном тракте, которое может приводить к множеству симптомов, таких как боли в животе, диарея, усталость и потеря веса. Несмотря на обширные исследования, точные причины ВЗК остаются в значительной степени неизвестными, что затрудняет разработку эффективных стратегий лечения. Современные подходы к лечению и уходу за пациентами с ВЗК основываются на сочетании инновационных медикаментозных методов лечения, хирургических вмешательств, диетологического консультирования и психосоциальной поддержки, направленных на устойчивое улучшение качества жизни больных.

Болезнь Крона и язвенный колит характеризуются длительным воспалением желудочно-кишечного тракта, причины которого, несмотря на интенсивные исследования, до сих пор не до конца понятны. 

«Хронические воспалительные заболевания кишечника представляют собой группу заболеваний, характеризующихся длительным воспалением (более 4–12 недель) в пищеварительном тракте. Различают две основные группы: язвенный колит и болезнь Крона. Колит (Colon — греч. «толстый кишечник»; itis — греч. «воспаление») локализуется преимущественно в толстом кишечнике, имеет очень поверхностный характер и, как правило, начинается в области заднего прохода и непрерывно распространяется вверх. При этом может быть затронута как часть кишечника, так и весь кишечник — в этом случае речь идет о панколите. Болезнь Крона — это заболевание, которое поражает преимущественно толстый и тонкий кишечник, но может затрагивать весь кишечник от ротовой полости до ануса. Это заболевание, как правило, проникает через всю стенку кишечника, при этом воспалительные процессы могут распространяться по всему желудочно-кишечному тракту. Существует ещё одна группа заболеваний: колит неопределённой природы (colitis indeterminata), который встречается у тех пациентов, у которых невозможно точно определить, страдают ли они болезнью Крона или язвенным колитом, поскольку воспалительные процессы не поддаются чёткой классификации. Согласно литературным данным, это касается примерно 10–15 % пациентов. Это три типичные группы хронических воспалительных заболеваний кишечника. Можно было бы ещё упомянуть микроскопический колит, поскольку он также является воспалительным заболеванием кишечника, но его можно обнаружить только под микроскопом. Он может вызывать диарею, но не приводит к появлению кровавого стула. Поэтому его не относят полностью к группе хронических воспалительных заболеваний кишечника», — объясняет проф. д-р Эхехальт и добавляет, комментируя распространенность заболеваний кишечника: «В настоящее время мы исходим из того, что в Германии примерно 600 000 человек страдают одним из двух основных типов этих заболеваний, причем наблюдается тенденция к резкому росту. Существуют расчёты, согласно которым можно предположить, что к 2030 году число пациентов увеличится примерно вдвое — это составит 1 % населения, а это довольно много».

Причины ВЗК до конца не изучены, но предполагается, что они обусловлены сочетанием генетических, экологических и иммунологических факторов. 

По этому поводу профессор д-р Эхехальт отмечает: «Причина заболевания не выяснена на 100 %. Генетика в любом случае играет свою роль. Мы исходим из того, что эти заболевания являются полигенетическими, то есть в их основе лежат несколько генетических факторов, которые, сочетаясь, приводят к предрасположенности к хроническому воспалению кишечника. С точки зрения механизма мы исходим из нарушения барьерной функции, которое затем способствует развитию болезни Крона или язвенного колита. Само заболевание вызывается факторами окружающей среды, некоторые из которых играют всё более серьёзную роль в нашем современном обществе. К ним относятся чрезмерный стресс, недостаток сна, недостаток солнечного света (дефицит витамина D), недостаток физической активности, возможно, частое употребление лекарственных средств, таких как антибиотики, инфекции, а также питание, качество которого зачастую ухудшается из-за избыточного содержания в продуктах таких добавок, как пластификаторы и эмульгаторы. Все эти факторы влияют на наш микробиом (совокупность всех микроорганизмов, включая бактерии, вирусы, грибки и другие микробы, населяющие организм человека)» и описывает симптомы этих заболеваний:

«Симптомы болезни Крона и язвенного колита могут быть схожими и включают хроническую диарею, боли в животе, кровь в стуле, потерю веса, усталость и лихорадку. При болезни Крона симптомы часто зависят от поражённого участка пищеварительного тракта и могут также включать перианальные заболевания, такие как абсцессы и фистулы. Если заболевание локализуется в толстой кишке, у пациента наблюдается диарея и симптомы неотложного позыва (ощущение необходимости немедленно сходить в туалет); если — в тонкой кишке, оно в первую очередь вызывает боль в виде спазмов в животе, а также метеоризм и тошноту. Язвенный колит часто приводит к кровавому поносу, поскольку воспаление и язвы, как правило, начинаются в прямой кишке и непрерывно распространяются вверх. А поскольку кишечник при этом работает быстрее, он может спазмироваться. И в этом случае также может возникать чувство неотложной необходимости опорожнения. Таким образом, нет никаких специфических симптомов, которые позволяли бы сделать вывод о хроническом воспалительном заболевании кишечника».

Ведите активный и здоровый образ жизни!

Каждому человеку рекомендуется активно заботиться о себе. Техники релаксации, такие как медитация, йога и регулярная физическая активность, могут помочь снизить стресс и улучшить общее самочувствие. Регулярные физические нагрузки полезны не только благодаря своему стрессоснимающему эффекту, но и потому, что они поддерживают моторику кишечника и способствуют общему физическому здоровью. Курение оказывает негативное влияние на активность заболевания, особенно при болезни Крона, и его следует избегать. Еще одним важным фактором является правильный режим сна. Достаточный и качественный сон укрепляет иммунную систему и может помочь уменьшить воспаление. Пациентам следует постараться выработать регулярный режим сна и свести к минимуму нарушения сна. 

«Что касается питания, то нет какой-то конкретной диеты, которой необходимо следовать. Однако есть определенные основные принципы, которые стоит учитывать. В частности, следует употреблять преимущественно непереработанные продукты (без полуфабрикатов), а рацион должен быть разнообразным и включать сбалансированное питание. Важно получать достаточное количество микроэлементов в виде железа, витамина D, фолиевой кислоты, цинка и витамина B12, которые при их дефиците можно, при необходимости, восполнять с помощью добавок. При острой форме хронического воспалительного заболевания кишечника следует отдавать предпочтение пище с низким содержанием клетчатки, чтобы не создавать дополнительную нагрузку на кишечник из-за учащенных испражнений. В остальных случаях рекомендуется питание с высоким содержанием клетчатки. Кроме того, существуют продукты с противовоспалительным действием, например, богатые омега-3 жирные продукты, такие как лосось или рыба в целом. Также следует включить в рацион чернику и куркуму. «Каждый пациент с хроническим воспалительным заболеванием кишечника должен пройти консультацию диетолога, что также финансируется медицинской страховкой», — настойчиво рекомендует проф. д-р Эхехальт.

---

Кишечник представляет собой сложный биотоп, в котором обитает множество микроорганизмов, которые в совокупности называются кишечной микробиотой. Эти микроорганизмы, в основном бактерии, заселяют кишечник в большом количестве и разнообразии. Они играют решающую роль в пищеварении, ферментируя неперевариваемые пищевые волокна и производя при этом короткоцепочечные жирные кислоты и другие полезные вещества.

---

Диагностика представляет собой сложную картину, состоящую из нескольких компонентов.

«Сначала необходимо собрать подробный анамнез. Затем проводится физикальное обследование, в ходе которого, например, прослушивают живот и прощупывают его движения. Далее проводятся лабораторные исследования, в ходе которых также анализируется кал на наличие признаков воспаления. И в качестве «золотого стандарта» проводится эндоскопия, в ходе которой осматривается слизистая оболочка и берутся образцы ткани слизистой. Результаты всех этих исследований помогают понять, имеется ли хроническое воспалительное заболевание кишечника. Однако окончательный диагноз часто можно поставить только по прошествии определённого времени и с учётом реакции пациента на лечение. Генетические тесты проводятся только в научных целях. Дело в том, что речь идет о полигенном заболевании — на сегодняшний день известно более 250 генов предрасположенности, поэтому сложно сделать конкретные выводы о генетике. Ведь наличие генов из этого пула не означает, что у человека обязательно разовьётся хроническое воспалительное заболевание кишечника. В будущем, возможно, с помощью ИИ (искусственного интеллекта) будет проще установить диагноз. Если хроническое воспалительное заболевание кишечника диагностировано однозначно, то это пожизненное заболевание, которое, однако, не обязательно будет оставаться активным на протяжении всей жизни. Оно может временно переходить в латентную стадию, но также может и возобновиться. Некоторые пациенты получают иммунодепрессанты, чтобы сдерживать заболевание, некоторым требуется больше лекарств, чтобы вести нормальную жизнь. Течение болезни у всех очень различно», — поясняет проф. д-р Эхехальт в отношении диагностики. 

Биологические препараты доказали свою высокую эффективность в долгосрочном лечении хронических воспалительных заболеваний кишечника (ХВЗК). По сравнению с традиционными лекарствами эти методы лечения обладают рядом преимуществ как с точки зрения эффективности, так и с точки зрения профиля безопасности, особенно у пациентов, которые недостаточно хорошо реагируют на традиционные методы лечения.

Биологические препараты — это лекарства, производимые живыми организмами, которые целенаправленно блокируют определенные компоненты иммунной системы, играющие роль в воспалительных процессах. Эффективность биологических препаратов в длительном лечении ВЗК хорошо задокументирована. «Медикаментозная терапия ВЗК основывается на нескольких основных направлениях. Первое направление — это салицилаты, противовоспалительных веществах, второй — группе стероидов, третий — иммунодепрессантов, а четвертый — биологических препаратов, которые представляют собой антитела и целенаправленно воздействуют на каскад воспалительных процессов, способствуя тем самым заживлению кишечника. Биологические препараты применяются при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания», — поясняет проф. д-р Эхехальт.

По сравнению с традиционными лекарствами, такими как кортикостероиды и иммунодепрессанты, биологические препараты обладают рядом значительных преимуществ. Кортикостероиды часто подходят только для краткосрочного применения, поскольку их длительное использование сопряжено с серьезными побочными эффектами, такими как остеопороз, гипертония и диабет. Иммунодепрессанты, такие как азатиоприн и метотрексат, могут быть эффективными, однако часто требуют регулярного наблюдения из-за риска токсических эффектов и инфекций. Биологические препараты, напротив, обеспечивают более целенаправленное лечение с лучшим профилем побочных эффектов при длительном применении. Они способны более специфично модулировать иммунную систему, что приводит к меньшему количеству системных побочных эффектов. 

«Биологические препараты — это белковые молекулы, которые нельзя принимать в виде таблеток. Их необходимо вводить подкожно или внутривенно. На практике это может осуществляться в виде инфузионной терапии или же дома посредством самостоятельных инъекций, аналогично тому, как диабетики вводят себе инсулин. Как правило, терапия биологическими препаратами длится несколько лет, однако её можно приостанавливать, чтобы проверить, не перешло ли заболевание в новую стадию и, возможно, не отпала ли необходимость в приёме лекарств», — резюмирует проф. д-р Эхехальт.

Хирургическое лечение хронических воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), таких как болезнь Крона и язвенный колит, может быть целесообразно на любой стадии заболевания, однако часто его рассматривают только тогда, когда медикаментозные методы лечения уже не позволяют адекватно контролировать симптомы заболевания или при возникновении осложнений. 

К конкретным показаниям для хирургического вмешательства относятся резистентные к лечению формы заболевания, обструктивные кишечные стенозы, фистулы, абсцессы, тяжелые кровотечения, токсический мегаколон, а также повышенный риск или наличие рака толстой кишки. «Хирург также играет важную роль в лечении хронических воспалительных заболеваний кишечника. К нему не обязательно обращаться только в конце, когда возможности медикаментозной терапии исчерпаны, — в случае сомнений он должен вмешиваться и на более ранней стадии, например, при образовании фистулы или сужении кишечника. Тогда, например, приходится удалить определенный участок кишечника или рассечь фистулу. При язвенном колите хирург, как правило, вступает в дело, когда становится очевидным, что медикаментозная терапия не дает результатов или когда существует повышенный риск рака, особенно в толстой кишке. Здесь могут развиваться предраковые состояния, так называемые дисплазии, или даже собственно рак кишечника. Болезнь Крона также ведёт к повышенному риску рака, поэтому таких пациентов регулярно обследуют с помощью эндоскопии (в зависимости от состояния болезни — каждые 1–4 года)», — поясняет проф. д-р Эхехальт.

Поскольку болезнь Крона может поражать весь пищеварительный тракт, характер хирургических вмешательств варьируется в зависимости от поражённого участка. К числу частых операций при болезни Крона относятся стриктуропластика, при которой расширяются суженные участки кишечника, и резекция, при которой удаляются сильно повреждённые участки кишечника, а здоровые концы соединяются между собой (кишечный анастомоз). Иногда требуется проктоколэктомия, при которой удаляются весь толстый кишечник и прямая кишка, что часто требует временного создания стомы (искусственного кишечного выхода). При язвенном колите операция, как правило, показана в тех случаях, когда медикаментозное лечение неэффективно или возникают тяжелые осложнения, такие как токсический мегаколон или наличие рака либо предраковых состояний. В таких случаях наиболее распространённым хирургическим вариантом является проктоколэктомия с илеоанальным мешковидным анастомозом (IPAA), при которой удаляются толстый кишечник и прямая кишка, а из тонкого кишечника формируется мешок (мешочек) из тонкой кишки, который затем соединяется с анусом для сохранения контроля над дефекацией. В некоторых случаях необходимо создание постоянной илеостомы, при которой тонкий кишечник выводится наружу через брюшную стенку.

Проф. д-р Эхехальт рекомендует регулярно проходить профилактические обследования.

«В принципе, рекомендуется регулярно проходить профилактические обследования на рак толстой кишки! Если у человека имеется воспалительное заболевание, его необходимо регулярно контролировать, и в этом случае профилактика рака толстой кишки играет ещё более важную роль из-за повышенного риска. Тогда, в зависимости от оценки риска, следует проходить колоноскопию каждые 1–4 года. Хорошо, если у пациента, страдающего этим заболеванием, есть гастроэнтеролог поблизости, к которому можно быстро обратиться при появлении воспаления. Если он находится слишком далеко, важно и целесообразно наладить хорошее сотрудничество с семейным врачом. В принципе, хорошее взаимодействие между пациентами и лечащими врачами — это залог того, чтобы держать ситуацию под контролем. Существуют также хорошие группы самопомощи, такие как DCCV e.V. (Немецкая ассоциация по болезни Крона и язвенному колиту) — крупнейшая группа самопомощи в Германии, где пациенты могут получать советы от других людей, страдающих этим заболеванием, и обмениваться опытом», — советует проф. д-р Эхехальт, и на этом мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, профессор д-р Эхехальт, за эту чрезвычайно информативную и приятную беседу!