Тяжёлые травмы коленного сустава: хирургический опыт в лечении сложных случаев

Проф. д-р мед. наук Карл-Хайнц Фрош, один из ведущих ортопедов и хирургов-травматологов Гамбурга, специализируется на сложных операциях на коленном суставе и заслужил репутацию авторитетного специалиста в этой области. В качестве директора клиники и поликлиники травматологии и ортопедии Университетского клинического центра Гамбург-Эппендорф (UKE), а также медицинского директора травматологической больницы BG в Гамбурге он обладает выдающейся экспертизой в области хирургии коленного сустава, спортивной травматологии и спортивной ортопедии. Только здесь проводится около 600 операций по поводу переломов в области коленного сустава, что, безусловно, является лидирующим показателем в масштабах Европы.

Его специализация — лечение сложных травм коленного сустава, включая разрывы крестообразных связок, повреждения мениска, артроз коленного сустава и вывихи надколенника, а также тяжелые травмы нижних конечностей. Уделяя особое внимание ревизионным операциям, в частности в области заднего крестообразного связочного комплекса, он обладает обширным опытом в решении сложных клинических случаев. Особого внимания заслуживает его артроскопическая техника лечения повреждений задних косых связок, которая требует минимальных кожных разрезов и обеспечивает щадящее лечение.

Его компетенция также распространяется на ведение спортсменов и лечение спортивных травм коленного сустава, при этом его целью всегда является сохранение собственного коленного сустава и сведение к минимуму необходимости операции по замене коленного сустава. Благодаря своему опыту в области спортивной травматологии профессор д-р Фрош предоставляет первоклассное лечение спортсменам высокого уровня и элитным спортсменам. Его стремление к сохранению естественного коленного сустава даже при тяжелых травмах и дегенеративных заболеваниях делает профессора д-ра Фроша востребованным специалистом, который уделяет особое внимание качеству жизни своих пациентов и выступает за инновационные, щадящие методы лечения.

Редакция Leading Medicine Guide поговорила с профессором доктором Фрошем о самых тяжелых травмах колена и возможностях их лечения.

Profilbild Prof. Frosch .jpg

Колено — это удивительно сложный сустав, обеспечивающий как стабильность, так и подвижность. Оно состоит из различных компонентов, в том числе костей, связок, хрящей, сухожилий и мышц, которые взаимодействуют друг с другом, обеспечивая бесперебойную работу сустава. Строение колена позволяет выполнять множество движений — от ходьбы до прыжков — и при этом выдерживать вес тела. Взаимодействие этих различных элементов в коленном суставе делает его увлекательной, но в то же время уязвимой частью человеческого тела, подверженной травмам и дегенеративным заболеваниям. Тяжёлые травмы колена часто носят обширный характер и могут быть вызваны различными причинами, такими как спортивные травмы, несчастные случаи на производстве или другие травматические события. Такие травмы затрагивают стабилизирующие структуры коленного сустава, такие как связки, мениски, хрящи и кости, и могут привести к значительному ограничению подвижности и снижению качества жизни. Хирургический опыт в лечении тяжелых травм колена необходим для постановки точного диагноза и разработки адекватных планов лечения. При таких травмах речь идет не только о восстановлении функций коленного сустава, но и о минимизации долгосрочных последствий, а также о восстановлении подвижности и качества жизни пациентов. Хирургический опыт в этой области охватывает широкий спектр операций — от артроскопических репараций до сложных реконструкций связок, менисков или костных структур.

Тяжёлые травмы колена могут быть вызваны различными причинами.

«Тяжёлые травмы колена, как правило, сопровождаются повреждением хряща и крестообразных связок. Частыми причинами являются несчастные случаи на производстве и спортивные травмы, особенно при занятиях контактными видами спорта, такими как футбол, американский футбол или баскетбол, а также при падениях или внезапных скручиваниях колена. Кроме того, у пациентов с политравмой, например, перенесших тяжёлое ДТП, часто страдает именно колено», — рассказывает проф. д-р Фрош в начале нашей беседы.

Передняя крестообразная связка — одна из наиболее часто травмируемых связок колена. Травмы мениска также распространены и могут возникать в результате внезапных поворотных движений или ушибов. Кроме того, могут возникать повреждения задней крестообразной связки, боковых связок или даже сложные комбинации повреждений различных связок и структур, особенно при тяжелых травмах или несчастных случаях. Реже встречаются более сложные и тяжёлые повреждения, такие как вывихи коленной чашечки (люксация надколенника), остеохондральные повреждения (повреждения костно-хрящевой ткани) или переломы коленного сустава. Они могут возникать в результате тяжелых травм, несчастных случаев или повторяющихся нагрузок. Часто более сложными для диагностики являются редкие повреждения связок или комбинации нескольких одновременно затронутых структур, что требует всесторонней и точной диагностики и планирования лечения.

При тяжелых травмах колена могут применяться различные хирургические техники и варианты лечения в зависимости от характера травмы, степени её тяжести и индивидуальных особенностей пациента.

«Колено, в силу своей анатомической сложности, и без того представляет собой сложную задачу. Каждому хирургу требуется многолетняя подготовка, чтобы проводить операции безопасно, даже в сложных случаях. Здесь действительно требуется как минимум пятилетний опыт работы в качестве специалиста, чтобы лечить с высокой степенью уверенности и успешно. Необходимо не только понимать специфику конкретной травмы, но и учитывать индивидуальную анатомию каждого пациента, чтобы выбрать оптимальный метод лечения. В качестве примера приведу травмы передней и задней крестообразных связок. Обе они при операции чаще всего заменяются собственным сухожилием пациента. Однако в определенных случаях возможно также сшивание с помощью высокопрочной нити, называемой «internal brace». Кроме того, существуют вдавленные переломы, обычно в наружной задней части большеберцовой кости (тибии), которые часто являются сопутствующей травмой при разрыве передней крестообразной связки. В таких случаях существует повышенный риск повторного разрыва, то есть того, что передняя крестообразная связка разорвётся вновь, если перелом не будет пролечен одновременно. Еще одной проблемой при разрыве передней крестообразной связки является отклонение плато большеберцовой кости (это часть большеберцовой кости в коленном суставе, которая фактически представляет собой суставную впадину) назад более чем на 12°. У молодых пациентов, у которых это неправильное положение коленного сустава не корректируется, частота повторных разрывов в течение 20 лет после операции на крестообразной связке достигает почти 80 %. Часто требуется также лечение внутренних связок коленного сустава. Это означает, что всегда необходимо учитывать и окружающие структуры. «Самое простое в передней крестообразной связке — это сама передняя крестообразная связка» — однако требуется высочайшая степень специализации, если необходимо одновременно лечить сопутствующие повреждения колена, чтобы добиться действительно хороших результатов и снизить риск повторного разрыва. В данном случае лечащий врач должен точно знать, какая терапия наиболее подходит для пациента, и уметь её правильно проводить. В клиниках, которыми я руковожу, мы проводим около 600 операций на крестообразных связках в год — это действительно огромный показатель. Конечно, всегда играет роль и общее состояние пациента, об этом нельзя забывать», — настойчиво подчеркивает проф. д-р Фрош и поясняет ещё одну особенность при повреждении задней крестообразной связки:

«Операция на задней крестообразной связке представляет собой особую сложность, поскольку она повреждается реже, чем передняя крестообразная связка. Ведь для её повреждения требуется действительно огромная сила. Одной из сложностей при операции на задней крестообразной связке является определение точного местоположения и степени повреждения связки. Из-за её анатомии и расположения в колене точное размещение хирургических инструментов и имплантатов может быть затруднительным. Поле зрения ограничено, к тому же приходится работать в непосредственной близости от артерий и нервов. В то время как операции на передней крестообразной связке в Германии проводят сотни хирургов, операции на задней крестообразной связке выполняет, пожалуй, лишь каждый десятый или двадцатый хирург. А если речь заходит о ревизионных операциях в этой области, то в Германии остаётся лишь несколько хирургов, которые владеют этой техникой».

Ежегодно в Германии проводится около 40 000 операций на передней крестообразной связке. Соотношение с задней крестообразной связкой составляет 20:1.

Сложность этих травм также сопряжена с риском возникновения осложнений во время и после операции, таких как инфекции или ограничения подвижности. Чтобы справиться с этими проблемами, хирурги применяют передовые методы, в том числе малоинвазивные процедуры и современные методы визуализации. Сотрудничество с междисциплинарной командой специалистов, а также разработка индивидуальных планов лечения имеют решающее значение для обеспечения наилучшего ухода. Послеоперационное наблюдение и реабилитация также играют важную роль. Структурированный уход и наблюдение помогают свести к минимуму осложнения и способствуют выздоровлению пациента. В конечном итоге цель заключается не только в лечении травмы, но и в восстановлении нормальной функции колена и обеспечении пациенту оптимального качества жизни.

Задняя крестообразная связка более прочная и толстая, чем передняя, и играет важную роль в обеспечении стабильности коленного сустава, особенно при разгибании и вращении.

Благодаря малоинвазивным методам продолжительность операции значительно сократилась. «Операция на задней крестообразной связке является более сложной, особенно если к ней добавляются дополнительные повреждения задних косых связок (подколенного комплекса)». У 95 % всех пациентов имеются сопутствующие повреждения с внешней стороны колена, которые необходимо устранять одновременно. При такой комбинированной травме операция длится примерно 90–120 минут, тогда как операция на передней крестообразной связке занимает около 30–60 минут. Если повреждена задняя крестообразная связка, пациент остается в больнице примерно на три дня, тогда как операция на передней крестообразной связке теоретически может проводиться в амбулаторных условиях. «После этого при травме заднего крестообразного связки пациенту в среднем требуется носить ортез в течение шести недель и пользоваться костылями в течение шести недель, тогда как при операции на передней крестообразной связке ортез не требуется, а костыли нужны лишь примерно три недели», — поясняет проф. д-р Фрош.

Хирургическое лечение коленного сустава

Реконструктивная хирургия: при разрывах связок, таких как разрыв передней крестообразной связки (ПКС) или повреждения задней крестообразной связки, может быть проведена реконструкция разорванной связки. При этом для замены разорванной связки часто используются собственные ткани пациента или искусственный материал.

Артроскопия: артроскопическая хирургия позволяет проводить малоинвазивные операции, при которых делается крошечный разрез для введения в колено камеры и специальных инструментов. Эта методика применяется для диагностики и лечения повреждений мениска, хряща и небольших разрывов.

Корректирующая остеотомия: при деформациях или нестабильности коленного сустава кость перемещают, чтобы более равномерно распределить нагрузку на коленный сустав.

Трансплантация хряща: при тяжелых повреждениях хряща может потребоваться трансплантация хряща, при которой поврежденный хрящ заменяется донорской тканью или собственными клетками пациента.

Эндопротезирование коленного сустава: в запущенных случаях артроза или при тяжелых травмах колена, когда другие методы лечения оказываются недостаточными, может потребоваться установка искусственного коленного сустава.

Послеоперационная реабилитация и физиотерапия имеют решающее значение для выздоровления пациентов с тяжелыми травмами колена.

Эти программы направлены на восстановление подвижности, улучшение мышечной силы и оптимизацию функции колена. Стратегии, направленные на ускорение выздоровления, включают целенаправленные упражнения, адаптированные к индивидуальным потребностям пациента. Раннее начало движений, насколько это допустимо с медицинской точки зрения, часто является частью плана реабилитации, чтобы уменьшить скованность и способствовать заживлению. «Я работаю со многими спортсменами высокого уровня, в первую очередь из немецкой футбольной Бундеслиги, которые, естественно, подвержены особому риску. После операции на задней крестообразной связке им требуется почти двенадцать месяцев, чтобы полностью восстановиться (то есть вернуться на поле и забивать голы), а при операции на передней крестообразной связке — около девяти месяцев. Здесь нельзя забывать о психологическом факторе. Ведь и в голове необходимо восстановить прежний спортивный уровень. Для этого нужна сильная мотивация и способность отвлечься от проблем с коленом. Поэтому почти все они дополнительно находятся под наблюдением спортивных психологов», — поясняет проф. д-р Фрош, рассказывая о профессиональных спортсменах, которых он курирует.

Но, конечно же, каждому пациенту после операции на колене необходим период реабилитации. «Как правило, в течение первых шести недель пациенту требуется 2–3 раза в неделю заниматься лечебной гимнастикой и проходить лимфодренаж. Затем следует период продолжительностью 3–4 недели, в течение которого в идеале следует проводить физиотерапию 3–5 раз в неделю по 2,5 часа. Конечно, это требует значительных затрат времени. Если, например, это невозможно по профессиональным причинам, пациенту назначается лечебная гимнастика с использованием тренажеров в течение примерно 8 недель, причём в первой половине этого периода он должен тренироваться по 2–2,5 часа в день 3–5 дней в неделю. Через 4 месяца можно приступить к самостоятельным тренировкам под руководством специалиста. Прежде чем пациент, увлечённый спортом, сможет вернуться к своим любимым контактным видам спорта с резкими остановками и стартом («stop and go»), ему необходимо пройти специальный тест. Примерно через 4–5 месяцев, как правило, наступает этап «возвращения к активности», примерно через 6 месяцев — «возвращения к игре», а через 7–9 месяцев — «возвращения к соревнованиям». Затем необходимо проследить, все ли в порядке с координацией и силой. «Необходимо достичь показателя не менее 90 %, чтобы значительно снизить риск повторного разрыва», — поясняет проф. д-р Фрош.

С помощью целенаправленных упражнений укрепляются мышцы вокруг колена, что способствует стабильности сустава. В дополнение к упражнениям могут применяться различные методы, такие как криотерапия, мануальная терапия и электротерапия, для уменьшения отеков, облегчения боли и содействия заживлению. Физиотерапия может также включать специальные методы, такие как тренировка походки, упражнения на равновесие и функциональные упражнения, чтобы облегчить возвращение к обычным повседневным занятиям. Соблюдение плана реабилитации имеет решающее значение для общего успеха лечения. Тесное сотрудничество между пациентом и терапевтом гарантирует, что план реабилитации будет адаптирован к индивидуальным потребностям и прогрессу пациента для достижения наилучших возможных результатов.

Ревизионные операции на коленном суставе являются особенно сложными, поскольку проводятся пациентам, которые ранее уже перенесли одну или несколько операций на коленном суставе.

Необходимость в таких операциях может быть обусловлена различными обстоятельствами, например, неудачным исходом предыдущей операции, инфекциями, расшатыванием или отказом имплантатов, повторными травмами или осложнениями после предыдущих вмешательств. «Сложности при ревизионных операциях многообразны. Одной из них является наличие рубцовой ткани, образовавшейся в результате предыдущих вмешательств. Эти рубцы могут изменять нормальную анатомию и затруднять обзор во время операции, что делает операцию технически более сложной. Бывают также пациенты, у которых хирургические доступы размещены некорректно, но их приходится использовать повторно. Или же имплантаты установлены неправильно, и их необходимо удалить и заменить. Еще одним фактором является возможный износ или ухудшение состояния окружающих тканей или костей в результате предыдущих операций. Требуемый уровень квалификации для ревизионной хирургии следует оценивать совершенно иначе, чем для первичной хирургии. Чтобы добиться 85 % хороших результатов, необходим высокий уровень опыта. «Вероятно, именно по этой причине публикаций на эту тему практически нет — именно потому, что эти 85 % достигаются крайне редко», — критически замечает проф. д-р Фрош.

Профессор д-р Фрош пользуется случаем, чтобы объяснить, что ещё следует усовершенствовать: «Нам определённо нужна ещё более точная диагностика, чтобы выявлять мелкую нестабильность и объективно фиксировать её с помощью цифровых технологий. Кроме того, нам нужно больше «дополненной реальности» (Augmented Reality) для лечения переломов, что позволит интегрировать цифровую информацию и виртуальные объекты в реальный мир и сливаться с физическим окружением. Кроме того, нам нужна значительно упрощённая робототехника — я уверен, что в этом направлении ещё будут достигнуты успехи», — и завершает беседу рекомендацией по профилактике: «Прежде всего я рекомендую всем, кто хочет получить информацию, заглянуть на сайт Немецкого общества коленного сустава, где представлены очень хорошие профилактические программы и упражнения, такие как «Stop X». Кроме того, я советую, например, не отправляться в лыжный отпуск без соответствующей подготовки. В этом случае необходимо обязательно быть тренированным и подготовленным. Конечно, каждый человек должен в целом заботиться о своём здоровье, избегать лишнего веса и регулярно заниматься физической активностью (Всемирная организация здравоохранения рекомендует 2,5 часа в неделю)».

Уважаемый профессор д-р Фрош, огромное спасибо за столь откровенную и информативную беседу!

Тяжёлые травмы колена: хирургический опыт в лечении сложных случаев — интервью с экспертом, профессором Фрошем

Александра Пфицманн