Заболевания, относящиеся к области висцеральной хирургии: в центре внимания — поджелудочная железа и печень — интервью с экспертом, профессором Хомманном

В Центральной клинике Бад-Берка, возглавляемой профессором, доктором медицины Мертеном Хомманном, пациентов ждет высококлассное обслуживание в области общей и висцеральной хирургии. Профессор д-р Мертен Хомманн особенно известен своей новаторской работой в области лечения нейроэндокринных опухолей и хирургии поджелудочной железы. Клиника отличается не только высоким уровнем медицинской экспертизы, но и теплым и заботливым отношением к каждому пациенту.

Центральная клиника Бад-Берка предлагает широкий спектр висцерально-хирургических вмешательств на самом высоком уровне. От лечения злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта до заболеваний поджелудочной железы и эндокринной системы — здесь пациенты получают комплексную помощь от многопрофильной команды специалистов. Ярким примером такого междисциплинарного сотрудничества является «Центр нейроэндокринных опухолей», сертифицированный в качестве центра передового опыта «Европейским обществом нейроэндокринных опухолей» (European Neuroendocrine Tumor Society).

Под руководством проф. д-ра Хоммана хирургическая команда специализируется на индивидуальном ведении пациентов с нейроэндокринными опухолями. Благодаря своему самоотверженному труду и многолетнему опыту они накопили экспертизу, которая приносит пользу пациентам со всего мира. Клиника делает ставку на инновационные методы, такие как высокоэнергетический гамма-зонд для точной локализации опухолей во время операции, а также на применение новейших технологий, например, необратимой электропорации (IRE) в хирургии поджелудочной железы.

Проф. д-р Хомманн и его команда придают большое значение индивидуальному подходу к каждому пациенту и предложению лечения, разработанного с учётом его конкретных потребностей. При этом учитываются не только новейшие научные данные и технологии, но и личные потребности и пожелания пациентов. Приверженность профессора д-ра Хоммана и его команды научным исследованиям и повышению квалификации гарантирует, что клиника всегда остается на передовом рубеже современной медицины.

Редакция Leading Medicine Guide в ходе беседы с экспертом проф. д-ром Хомманном смогла узнать больше о висцеральной хирургии в отношении поджелудочной железы и печени.

Висцеральная хирургия охватывает широкий спектр оперативных вмешательств в брюшной полости, связанных с диагностикой и лечением заболеваний внутренних органов. К ним относятся, в частности, хирургия поджелудочной железы, а также хирургия печени, занимающаяся заболеваниями и опухолями печени. Эти области хирургии требуют специальных знаний и инновационных методов лечения, чтобы обеспечить оптимальный уход за пациентами. 

Заболевания поджелудочной железы и печени могут вызывать серьезные проблемы со здоровьем, которые требуют тщательной медицинской оценки и зачастую хирургического вмешательства. 

«Среди заболеваний поджелудочной железы и печени существует множество различных заболеваний, однако, конечно, не все из них требуют хирургического лечения, поскольку среди них есть как доброкачественные, так и злокачественные заболевания. Возможны также консервативные методы лечения. Даже если диагностировано злокачественное заболевание, в рамках онкологического консилиума проводится междисциплинарное обсуждение того, можно ли избавить пациента от операции. Ведь в конечном итоге нужно помнить, что для пациентов не бывает «незначительных» операций — каждое хирургическое вмешательство в прямом смысле слова является серьезным вмешательством. И именно в отношении таких органов, как печень и поджелудочная железа, речь, как правило, идет о сложных операциях, причём чаще всего оперируются опухолевые заболевания, предраковые состояния или метастазы. Даже при доброкачественных заболеваниях пациенту иногда не удаётся избежать операции, например, в случае хронического панкреатита, который помимо болей может вызывать застой в желчном протоке или затруднять прием пищи. Что касается печени, то операция проводится, например, при быстрорастущей, но доброкачественной аденоме печени, поскольку она может дегенерировать или разорваться. «Кисты печени, как правило, удаляют с помощью малоинвазивных хирургических методов, поскольку они могут оказывать давление на другие структуры или вытеснять их», — объясняет профессор д-р Хомман в начале нашего разговора и приводит ещё несколько примеров, когда операция не требуется:

«Однако если, например, у пациента обнаруживается доброкачественная серозно-кистозная опухоль поджелудочной железы, которая не вызывает никаких симптомов, операцию не рассматривают. То же самое касается и доброкачественных очагов в печени, так называемой фокальной нодулярной гиперплазии (ФНГ), лопастного соединительного ткани с рубцом в центре, или гемангиомы — доброкачественной опухоли печени, состоящей из скопления аномальных кровеносных сосудов. Обычно эти заболевания просто контролируются через регулярные промежутки времени, что, например, в случае поджелудочной железы осуществляется с помощью эндосонографии, а в случае печени — с помощью МРТ и контрастного вещества, специфичного для печени».

---

Печень здорового взрослого человека весит примерно 1,5 килограмма. Если в ней растёт киста размером с грейпфрут, пациент это почувствует. Ведь в определённых положениях киста вызывает симптомы давления. Она также может сдавливать сосуды, что приводит к нарушению кровотока и повышению риска тромбоза, или оказывать давление на желчевыводящую систему. Если это вызывает ощутимые симптомы, то следует провести операцию. Однако многие люди живут с небольшими кистами, о которых они даже не подозревают, и доживают до глубокой старости.

---

Поджелудочная железа, расположенная в верхней части брюшной полости, играет решающую роль в пищеварении и регулировании уровня сахара в крови за счет выработки ферментов и гормонов, таких как инсулин. Печень, крупнейший внутренний орган тела, выполняет многообразные функции, в том числе переработку питательных веществ, обезвреживание токсинов и выработку желчи для пищеварения. При заболеваниях поджелудочной железы часто возникают воспалительные процессы, такие как острый и хронический панкреатит, а также псевдокисты поджелудочной железы. Эти состояния могут вызывать сильные боли в животе, расстройства пищеварения и другие симптомы. Кроме того, рак поджелудочной железы или опухоли поджелудочной железы представляют собой серьезное заболевание, которое иногда диагностируется на поздних стадиях и имеет неблагоприятный прогноз. Заболевания печени также могут потребовать различных хирургических вмешательств. Резекция печени, при которой удаляется часть печени, применяется при злокачественных опухолях печени, таких как гепатоцеллюлярная карцинома или метастазы других видов рака. Трансплантация печени — это спасающий жизнь вариант для пациентов с терминальными заболеваниями печени, такими как цирроз печени или первичный склерозирующий холангит (ПСХ), при которых орган перестает функционировать должным образом. Абляционные методы, такие как радиочастотная абляция (РЧА) или микроволновая абляция (МВА), могут применяться при небольших опухолях печени для их уничтожения без проведения резекции. Решение о хирургическом вмешательстве при заболеваниях поджелудочной железы или печени требует комплексной оценки со стороны междисциплинарной группы врачей, в которую входят хирурги, онкологи, радиологи и гастроэнтерологи. Выбор подходящего метода зависит от типа заболевания, стадии, расположения опухоли и состояния здоровья пациента. 

«Если требуется хирургическое лечение, во многих случаях можно обойтись малоинвазивным вмешательством. Однако иногда приходится проводить открытую операцию — в зависимости от размера и расположения кисты или опухоли. Тем не менее тенденция явно склоняется в сторону малоинвазивных операций, поскольку они дают множество преимуществ с точки зрения уменьшения боли, восстановления и заживления. Часто такие вмешательства проводятся с помощью робототехники. С помощью робота, например, минимально-инвазивное наложение швов становится гораздо проще, а в целом управление медицинскими инструментами становится более интуитивным и удобным. Но не все операции можно провести минимально-инвазивно, и это необходимо обсудить с пациентом. Ведь нет ничего плохого в том, чтобы выбрать открытую операцию, ведь иногда это действительно лучший вариант. Например, при некоторых опухолях, таких как нейроэндокринные опухоли, хирургу необходимо иметь возможность прощупать орган, что затрудняется при малоинвазивных вмешательствах и операциях с использованием робототехники. Однако в будущем технологии, безусловно, будут развиваться дальше, и пальпация станет возможной даже при операциях с использованием робототехники. Конечно, опытный хирург интуитивно чувствует, как что-то будет ощущаться на ощупь, даже если он на самом деле этого не делает. В принципе необходимо учитывать соотношение риска и пользы, а также финансовые аспекты, особенно в отношении роботизированной хирургии», — поясняет проф. д-р Хомманн и добавляет информацию о продолжительности операции:

«Если взять в качестве примера удаление опухоли поджелудочной железы, расположенной в хвосте поджелудочной железы в левой половине брюшной полости, то продолжительность операции составляет менее 3 часов. Однако если опухоль расположена в головке поджелудочной железы, в правой половине брюшной полости, то следует рассчитывать на продолжительность операции от 5 до 6 часов. Более короткая продолжительность операции при удалении опухоли в хвосте обусловлена тем, что с левой стороны не требуется реконструкция. При операции на головке поджелудочной железы реконструктивная часть занимает значительную долю времени, поскольку поджелудочную железу необходимо вновь пришить к кишечнику или желудку, а желчный проток — соединить с тонким кишечником, и это, естественно, требует соответственно больше времени. В хирургии печени ситуация аналогична. Здесь всё зависит от расположения и размера опухоли — нужно ли удалить сегмент, внешний сегмент печени или даже половину печени? Последнее занимает около 3–4 часов, в то время как удаление наружного сегмента — около 2 часов. В принципе, все занимает больше времени, как только приходится удалять структуры и соответственно заменять или реконструировать их».

Хирургические вмешательства в области висцеральной хирургии, в частности хирургии поджелудочной железы и печени, представляют собой сложные процедуры, которые могут быть сопряжены с рядом рисков и осложнений. 

Одним из наиболее частых осложнений является кровотечение во время или после операции. Поскольку многие из этих операций предполагают манипуляции с кровеносными сосудами, всегда существует риск неконтролируемого кровотечения, для предотвращения или лечения которого требуется тщательная хирургическая техника. «Ещё одним осложнением является образование фистулы, то есть в случае хирургического вмешательства на печени один из желчных протоков не обеспечивает первичной герметичности и опорожняется в свободную брюшную полость. Что касается поджелудочной железы, то самой сложной частью является панкреатическая фистула — негерметичность шва между поджелудочной железой и тонким кишечником или желудком, которая может привести к воспалению, сепсису и последующим кровотечениям. Ведь агрессивный панкреатический сок может в результате этого разъедать кровеносные сосуды. Кроме того, сегодня интервенционные радиологи при кровотечениях могут закрывать сосуды изнутри, к которым в таких редких случаях прибегают за помощью. В связи с этим я руководствуюсь следующим принципом: клиника должна проводить операцию только в том случае, если она способна эффективно справляться с осложнениями в данной области», — подчеркивает проф. д-р Хомманн.

«В хирургии печени самой серьёзной осложнённостью является печёночная недостаточность. Оно может возникнуть, если оставшаяся часть печени слишком мала, чтобы функционировать в полном объеме. Однако сегодня это случается крайне редко, поскольку перед операцией можно гораздо точнее оценить потенциальный объем оставшейся печени и связанную с ним функцию органа. Кроме того, сегодня хирургическая техника улучшилась благодаря вспомогательной визуализации, а также благодаря современному оборудованию мы проводим операции с меньшей кровопотерей и с большей анатомической точностью. К этому добавляются значительно усовершенствованные методы анестезии и интенсивной терапии», — объясняет проф. д-р Хомманн.

Рак поджелудочной железы, также называемый карциномой поджелудочной железы, относится к числу самых опасных форм онкологических заболеваний из-за часто позднего выявления и агрессивного характера. 

Точные причины рака поджелудочной железы до конца не изучены, однако определенные факторы риска, такие как курение, семейная предрасположенность к раку поджелудочной железы, хронический панкреатит, избыточный вес и нездоровое питание, могут повышать риск заболевания. «Одной из сложностей при раке поджелудочной железы является то, что он зачастую не вызывает ранних симптомов, в результате чего его обычно диагностируют уже на поздних стадиях. Если опухоль расположена вблизи выхода желчного протока и зажимает его на ранней стадии, пациент это ощущает и у него безболезненно появляется желтуха, что является предупреждающим сигналом, и тогда появляется хороший шанс диагностировать рак поджелудочной железы. При постановке диагноза основным доказательным признаком является положительный результат биопсии. Сложность заключается в том, что при взятии образца опухоль иногда не попадает в поле обзора, то есть положительный результат биопсии является доказательным, а отрицательный — нет. К счастью, сегодня пациенты быстрее обращаются к врачу, если замечают что-то неладное, к тому же качество диагностической визуализации улучшилось, и мы, врачи, лучше понимаем, из каких предраковых состояний может развиться такая опухоль. «Мы можем направить пациента на соответствующие последующие обследования, чтобы не допустить развития этой опухоли», — поясняет проф. д-р Хомманн, подчеркивая более благоприятную исходную ситуацию по сравнению с прошлым.

При появлении симптомов они могут носить неспецифический характер и включать потерю веса, боли в животе, желтуху, расстройства пищеварения, тошноту и рвоту, иногда боли в спине, возникновение диабета или тромбоз вен. Диагноз рака поджелудочной железы часто ставится на основании комбинации методов визуализации, таких как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ), а также лабораторных анализов и биопсии тканей. Некоторым пациентам может также быть проведена диагностическая лапароскопия (лапароскопическое исследование брюшной полости) для получения дополнительной информации об опухоли и степени её распространения. 

«Сегодня у нас также есть более благоприятные исходные условия в плане всей хирургической техники и больше возможностей. Однако следует также отметить, что если рак поджелудочной железы не оперировать, прогноз будет неблагоприятным. Рак поджелудочной железы очень агрессивен. Для пациентов это означает, что даже если опухоль (и, при необходимости, метастазы) удалена макроскопически и микроскопически, лишь очень немногие пациенты доживают до пяти лет, в отличие от опухолей, которые менее агрессивны. Это связано с тем, что могут оставаться небольшие очаги рака, расположенные за пределами операционного поля и недоступные для хирургов. А у пациентов, которым невозможно провести первичную операцию и у которых нет метастазов, существует возможность локальной аблации с помощью электротерапии (необратимая электропорация) после предшествующей системной терапии, что позволяет продлить выживаемость. Решение о том, какая терапия подходит для конкретного пациента, должно приниматься строго индивидуально. Как правило, с помощью предварительной терапии пытаются создать условия для проведения операции», — так прокомментировал проф. д-р Хомман особенности рака поджелудочной железы и связанные с ним проблемы.

---

Необратимая электропорация (IRE) — это малоинвазивный метод лечения рака поджелудочной железы, в котором используются электрические поля для уничтожения раковых клеток при одновременном сохранении здоровых тканей. При этом в опухоль вводятся специальные электроды, которые генерируют короткие электрические импульсы высокого напряжения. Они создают поры в клеточных мембранах раковых клеток, в результате чего клетки погибают. Большим преимуществом IRE является её точность, поскольку при этом методе не используется тепло, что позволяет избежать повреждения чувствительных структур, таких как кровеносные сосуды и нервы. Лечение проводится под контролем визуализирующих методов, таких как УЗИ или КТ. Вся процедура может занять несколько часов, но само воздействие импульсами длится всего несколько минут. После процедуры IRE пациенты обычно остаются в больнице на несколько дней для наблюдения. Возможные побочные эффекты включают боль, отеки или небольшие кровотечения. IRE может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами лечения, такими как хирургия или химиотерапия, и представляет собой многообещающий вариант для пациентов с локально-распространенным раком поджелудочной железы.

---

Послеоперационный уход и реабилитация после операции на поджелудочной железе или печени играют решающую роль в содействии выздоровлению и предотвращении осложнений. 

«На примере классической частичной резекции поджелудочной железы период восстановления у пациента составляет примерно 7–14 дней: сначала в отделении интенсивной терапии, затем в общем отделении, в зависимости от объема операции. После этого пациенту, как правило, назначается реабилитация, которая длится около 3 недель. Здесь также вновь обсуждаются вопросы питания и физической активности. Если, например, удаляется вся поджелудочная железа, то на 100 % можно быть уверенным, что впоследствии пациент станет диабетиком, нуждающимся в инсулине. Кроме того, после резекции поджелудочной железы пациенту может потребоваться прием лекарственных средств, например, пищеварительных ферментов. В принципе, вести нормальную жизнь вполне возможно. Пациенты, которых мы здесь оперировали, путешествуют по миру, занимаются спортом», — говорит проф. д-р Хомманн и добавляет несколько слов о профилактике:

«К сожалению, в Германии профилактическая медицина пока не занимает такого же важного места, как в других странах. Мы скорее страна «ремонтной» медицины. Между тем в профилактике можно сделать очень многое. Например, следует правильно питаться и не совершать самоубийство с помощью ножа и вилки. Лично я выступаю за регулярное голодание. Мясо, на мой взгляд, следует употреблять в небольших количествах (в любом случае — органическое и, по возможности, без свинины). В целом нужно тщательно продумывать свой рацион и следить за тем, чтобы не допустить дефицита каких-либо веществ, а при необходимости — восполнять их. А также следует по возможности исключить из своей жизни все, что вызывает болезни, и факторы стресса (например, с помощью медитации) и больше двигаться».

В клинике Бад-Берка вы в надежных руках!

Клиника Бад-Берка предлагает диагностические и терапевтические возможности на самом высоком медицинском уровне, уделяя при этом большое внимание индивидуальному подходу к пациентам. Она тесно сотрудничает с коллегами из других клиник, частнопрактикующими врачами и партнерскими больницами, чтобы обеспечить комплексное обслуживание пациентов. 

«Здесь, в Бад-Берке, мы придаем большое значение «медицине, основанной на диалоге». Пациенты всегда должны получать возможность высказать своё мнение, получить совет и почувствовать сочувствие. Пациент и врач должны идти по общему пути и вместе справляться со страхами. Пациенты должны смело задавать вопросы. В будущем я надеюсь на большую открытость по отношению ко всем медицинским специальностям. И именно хирурги должны понять, что мир медицины — это не только скальпель и химиотерапия. Необходимо расширить медицинское мышление. Ведь есть и другие разумные методы, которые применяют терапевты, не обязательно имеющие медицинское образование, но которые можно с пользой для пациента использовать. Я надеюсь на синтез всех лучших достижений медицинского мира и на общую направленность в интересах пациента», — с надеждой говорит проф. д-р Хомманн, и мы завершаем нашу беседу этими прекрасными мыслями.

Большое спасибо, уважаемый профессор доктор Хомманн, за эту чрезвычайно приятную и очень познавательную беседу!