Терапия стволовыми клетками — регенерация естественного сустава: интервью с экспертом, профессором Циммерманном

В Маннхайме, прямо рядом с центром «Коллини», профессор, доктор медицины Джеральд Циммерманн ведет первоклассную частную ортопедическую практику, специализирующуюся на регенерации суставов. Благодаря своему выдающемуся профессионализму профессор д-р Циммерман внес значительный вклад в развитие трансплантации хрящевых клеток и терапии стволовыми клетками и пользуется большим авторитетом в области хирургии коленного сустава, а также в сфере эндопротезирования коленного сустава. Частная клиника отличается комплексным подходом, сочетающим научные достижения с инновационными методами лечения и ориентированным на пациента подходом.

Проф. д-р Циммерманн уделяет большое внимание стимулированию естественной регенерации сустава и обладает более чем два с половиной десятилетиями опыта в ортопедии, в ходе которых он провёл свыше 12 000 операций. В качестве внештатного профессора Гейдельбергского университета он также передает свои профессиональные знания молодому поколению. Проф. д-р Циммерманн известен во всем мире своими новаторскими научными открытиями, особенно в области аутологичной трансплантации хрящевых клеток. Его клиника входит в число ведущих европейских центров в этой области и ежегодно проводит более семидесяти трансплантаций. Кроме того, он является пионером в области терапии стволовыми клетками, в частности «терапии SVF» (стромально-сосудистая фракция), которая применяется при лечении спортивных травм и артроза и дает впечатляющие результаты.

Девиз профессора доктора Циммермана звучит так: «Все ради сохранения суставов и регенерации». Он стремится использовать все возможные варианты лечения, чтобы обеспечить пациентам оптимальные результаты. Даже в тех случаях, когда операция неизбежна, пациенты могут рассчитывать на превосходные результаты благодаря его профессионализму и опыту. В его клинике также используются самые современные технологии, такие как робототехника и керамические имплантаты, чтобы максимально восстановить подвижность пациентов. Благодаря широкому спектру возможностей лечения профессор д-р мед. наук Джеральд Циммерманн является ведущим специалистом в области ортопедической помощи в регионе Рейн-Неккар.

Редакция Leading Medicine Guide воспользовалась возможностью и поговорила с профессором д-ром Циммерманном, в частности, о щадящей терапии стволовыми клетками для естественного сохранения суставов.

При терапии стволовыми клетками используются собственные или донорские стволовые клетки, которые в большинстве случаев получают из костного мозга — эта процедура называется трансплантацией костного мозга. Стволовые клетки находятся преимущественно в костном мозге, но также присутствуют в крови, головном мозге, печени, жировой ткани и мышцах. Различают эмбриональные и взрослые клетки, причем эмбриональные клетки присутствуют исключительно в эмбрионе, а взрослые клетки остаются в организме человека на протяжении всей жизни. Стволовые клетки обладают замечательными способностями, поскольку они могут регенерировать, делиться и дифференцироваться в другие типы клеток, такие как эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. В рамках стволовой клеточной терапии предварительно выделенные и консервированные стволовые клетки вводятся в кровоток реципиента посредством инфузии. Эта форма терапии уже на протяжении десятилетий успешно применяется, прежде всего, при лечении рака крови (лейкемии) и ожогов, но также и для естественного сохранения суставов.

Лечение с использованием стромально-сосудистой фракции (SVF) отличается от традиционных методов терапии стволовыми клетками при лечении проблем с коленными суставами по ряду параметров. 

В традиционных методах терапии стволовыми клетками часто используются стволовые клетки из костного мозга пациента, которые вводятся непосредственно в пораженную область или после культивирования. В отличие от этого, при терапии SVF используется специфическая фракция клеток из жировой ткани пациента — стромально-сосудистая фракция (SVF).

«Прежде всего следует пояснить, что терапия стволовыми клетками для коленных суставов в общем смысле в Германии фактически не разрешена. Только для пациентов с онкологическими заболеваниями крови, то есть у людей с лимфомами, эта терапия является общепринятой и разрешена к применению. В Европе в силу очень ограничительного законодательства ЕMA (Европейского агентства по лекарственным средствам) лечение с использованием стволоклеточных клеток разрешено только в соответствии с фармакологическими требованиями, что потребовало бы проведения масштабного исследования с участием большого числа пациентов, стоимость которого составила бы миллионы евро, в результате чего был бы получен препарат с ориентировочной стоимостью 50 000 евро за единицу. Поэтому от этого проекта пришлось отказаться. Основанием для закона 2013 года является то, что стволовые клетки, полученные из жировой ткани, могут вводиться обратно только в жировую ткань, а не в другие части тела. Это обосновывается возможной опасностью того, что в результате введения клеток в другие участки тела там может развиться нежелательный рост, также называемый «гомологичным использованием», — поясняет проф. д-р Циммерманн в самом начале беседы, а затем объясняет разницу с той терапией стволовыми клетками, которую он проводит и на которую у него есть разрешение:

«На пальцах одной руки можно пересчитать тех, кто имеет право проводить терапию стволовыми клетками (особого вида) в Германии. Этот особый вид терапии — так называемая стромаваскулярная фракция (SVF), на применение которой у меня также есть разрешение. Это фракция стволовых клеток, которая состоит не только из стволовых клеток, но и содержит дополнительные вспомогательные белки жировой ткани. Поскольку в коленном суставе имеется жировое тело, терапия может проводиться на законных основаниях. Таким образом, я придерживаюсь требуемого «гомологичного использования» и ввожу жир в жир, что разрешено, но все же требует разрешения».

Лечение с использованием стромаваскулярной фракции (SVF) может помочь при множестве проблем и заболеваний коленного сустава, в том числе при артрозе коленного сустава, повреждениях хряща, воспалениях и травмах мениска, а также при других дегенеративных заболеваниях коленного сустава. 

«Терапия SVF применяется в США уже с 2000 года. Я начал применять её в Германии в 2006 году. Терапия используется в трёх основных областях: при артрозе, после травм и в профилактических целях. При артрозе терапия часто применяется до установки имплантата, поскольку пациент, возможно, находится в состоянии, не позволяющем провести операцию, или потому что пациент не хочет иметь протез или металл в организме. В этом случае терапия стволовыми клетками является лучшим методом лечения, позволяющим сохранить сустав. Существуют также исследования, которые показали, что примерно 80 % пациентов после терапии значительно улучшили подвижность и испытывают гораздо меньшую боль, что подтверждается и моими собственными опубликованными исследованиями. При травмах терапия SVF применяется, например, если у пациента разрыв крестообразной связки или мениска, которые всегда представляют собой сложные случаи при заживлении и сопровождаются высоким процентом неудач именно из-за отсутствия стволовых клеток в данном суставе. И в этом случае с помощью терапии SVF можно значительно повысить показатель успешного заживления. Что касается профилактического применения терапии SVF, то пока нет достоверных данных, поскольку для этого потребовался бы период наблюдения в течение многих десятилетий. Однако результаты лабораторных исследований показали, что регулярное введение стволовых клеток, примерно раз в год, позволяет задержать процесс дегенерации», — поясняет проф. д-р Циммерманн.

Проанализированные исследования указывают на то, что терапия SVF может представлять собой многообещающий вариант лечения проблем с коленным суставом, особенно для пациентов, у которых традиционные методы лечения недостаточно эффективны или которые предпочитают избежать операции. 

«С 2017 года более 90 % пациентов, которых я лечу, включаются в исследование наблюдения, и я провожу подсчёт и характеристику клеток у каждого пациента. Для анализа учитываются только полные наборы данных, которые затем публикуются в национальных и международных специализированных журналах после прохождения процедуры рецензирования. Анализ показывает статистически значимое улучшение параметров, представленных на графике. Можно предположить, что результаты будут стабилизироваться ещё больше при увеличении числа пациентов. «Дополнительные результаты указывают на корреляцию между эффективностью лечения и количеством введенных клеток, однако это ещё предстоит подтвердить в последующих фазах исследования», — так прокомментировал проф. д-р Циммерманн результаты своих собственных исследований.

Лечение с использованием стромально-сосудистой фракции (SVF) обладает потенциалом замедлить или даже остановить прогрессирование артроза коленного сустава за счет стимулирования регенерации поврежденной хрящевой ткани и оказания противовоспалительного действия. 

Лечение с использованием SVF представляет собой инновационный подход к лечению артроза коленного сустава, основанный на регенеративных свойствах стволовых клеток и других клеточных компонентов, полученных из жировой ткани пациента. «Применение терапии SVF при артрозе коленного сустава можно представить себе как своего рода борьбу, происходящую внутри колена. Сама по себе потеря хряща не вызывает у пациента боли. Теоретически кости могут тереться друг о друга, что, конечно, сопровождалось бы «скрипом», но не обязательно было бы болезненным. Именно воспалительная реакция на истирание хряща вызывает боль, а также приводит к отеку или повышению температуры. И именно с этим в первую очередь борются стволовые клетки — обеспечивая очень эффективное подавление воспаления в коленном суставе. А если в коленном суставе ещё остались остатки хряща, здесь может постепенно образовываться новый хрящ, хотя это и не является основной целью. Самый важный эффект — это подавление воспаления. В отличие от этого существует также настоящая трансплантация хрящевых клеток, которую я тоже провожу, но она ограничена в отношении возраста пациента, а также площади, которую можно регенерировать. Кроме того, в коленном суставе не должно быть сопутствующих повреждений. У пациентов с повреждением крестообразной связки или мениска трансплантация хрящевых клеток уже не так проста. А при генерализованном артрозе трансплантация хрящевых клеток также уже невозможна. Таким образом, эта форма терапии в большей степени подходит для людей моложе 50 лет с чисто изолированными повреждениями», — поясняет проф. д-р Циммерманн некоторые различия между терапией SVF и трансплантацией хряща.

---

«Для оптимального восстановления мы рекомендуем через два и четыре месяца после процедуры сделать «поддерживающую» инъекцию PRP (плазмы, обогащённой тромбоцитами). В более чем 80 % случаев в период от одной недели до шести месяцев после процедуры можно ожидать значительного улучшения подвижности и уменьшения боли», — поясняет проф. д-р Циммерманн, описывая дополнительную методику, применяемую в Мангейме.

---

Использование сосудистой фракции стромы (SVF) в качестве метода лечения артроза коленного сустава предлагает множество преимуществ по сравнению с другими распространенными вариантами лечения, такими как инъекции гиалуроновой кислоты или трансплантация хрящевых клеток.

В отличие от чисто симптоматических подходов, таких как инъекции гиалуроновой кислоты, терапия SVF направлена не только на облегчение боли, но и на улучшение структурной целостности сустава и замедление прогрессирования заболевания. Одним из главных преимуществ терапии SVF является её малоинвазивный характер. Это означает, что лечение, как правило, можно проводить амбулаторно, что сопряжено с меньшим риском осложнений и более быстрым восстановлением. Кроме того, она может обеспечить долгосрочные преимущества, поскольку направлена на устранение причин остеоартроза коленного сустава, а не просто на маскировку симптомов.

«Гиалуроновая кислота, в конечном счёте, является лишь смазочным веществом, не обладает биологической активностью и имеет лишь слабое противовоспалительное действие. Поэтому она не способствует переходу метаболизма коленного сустава из катаболического состояния в анаболическое. Кроме того, гиалуроновую кислоту приходится вводить повторно, примерно каждые 1–2 месяца. У пациентов с легкой степенью заболевания это, конечно, может привести к временному облегчению симптомов, но по своей эффективности не может сравниться с терапией SVF в долгосрочной перспективе. Трансплантация хрящевых клеток подходит только для небольших поврежденных участков и при условии, что в остальном коленные суставы здоровы и функционируют нормально. Кроме того, пациента ждёт очень длительная реабилитация продолжительностью 3–6 месяцев с использованием костылей и физиотерапии, поскольку проводится две операции — для извлечения и затем для реимплантации. При терапии SVF пациент входит в кабинет и выходит оттуда, уже ходя самостоятельно. Всё проходит под местной анестезией, а сама процедура быстрая и проходит без осложнений. Очевидным недостатком терапии SVF, конечно, является то, что медицинские страховые компании не покрывают эти расходы, поскольку для них это больше не рентабельно: в принципе, эта терапия могла бы стать хорошим методом лечения для любого человека в любой момент времени. И здесь медицинские страховые компании опасаются, что в конечном итоге им придётся оплачивать всё. Кроме того, людям с активной опухолью не следует проходить терапию SVF. В остальном ограничений практически нет», — объясняет проф. д-р Циммерман и отмечает ещё одну особенность:

«Для меня, как для врача, очень худые люди представляют собой сложность, так как трудно найти и извлечь жировую ткань (90 % жира находится в области живота). Недавно ко мне обратилась русская балерина, у которой колени уже имели выраженные дегенеративные изменения. Я нигде не смог найти жир, даже на внутренней стороне бедер — месте, которое часто является последним убежищем жира (у мужчин он находится на спине, в области так называемых «любовных ручек», то есть задней части бедер). Мне пришлось сказать пациентке, что ей сначала нужно набрать вес, так как в таком состоянии я не могу провести лечение, что она и сделала, а через полгода снова пришла ко мне на лечение».

---

Все пациенты получают счет в соответствии с кодами GOÄ. Поскольку терапия SVF является новой и не предусмотренной в каталоге кодов (который не обновлялся с 1995 года), коды применяются аналогично и частично увеличены в 3,5 раза, чтобы покрыть расходы. Пациенты, застрахованные по государственной программе, должны исходить из того, что расходы в размере около 3500,00 евро за один сустав не будут возмещены. В отдельных случаях часть расходов возмещается. Пациенты с частной страховкой должны подать вышеуказанный счет. В некоторых случаях расходы возмещаются, по крайней мере, частично.

---

Лечение SVF при проблемах с коленным суставом представляет собой комплексный процесс, состоящий из нескольких этапов, начиная с тщательной оценки состояния пациента и его пригодности к терапии. 

Во время консультации проводится тщательное обследование состояния поражённого колена и обсуждается медицинская история пациента, чтобы убедиться в его пригодности к терапии SVF. При этом также учитываются возможные противопоказания, такие как существующие медицинские проблемы или перенесённые ранее операции на колене. Если пациент признан подходящим для лечения, начинается следующий этап — забор жировой ткани из организма пациента. Обычно это происходит из таких областей, как живот, бедра или ягодицы. 

«У этой терапии очень мало противопоказаний. Пациент приходит ко мне (не натощак) и получает местную анестезию. С помощью тупой иглы я извлекаю до 50 см³ жира, что занимает примерно 15 минут, а затем из него извлекаются стволовые клетки. Их механически измельчают, и никаких добавок не вводят. В течение примерно одного часа получают фракцию SVF. При этом проводятся различные процедуры. Полученная фракция вводится обратно в колено с помощью обычного шприца, а именно в так называемое «жировое тело Хоффа», расположенное в коленном суставе, чем замыкается требуемый законом цикл с использованием жира. Как правило, терапия SVF проводится однократно, за исключением случаев, когда пациент желает проходить ежегодную профилактическую терапию. Многие пациенты, страдающие от болей, после успешного завершения терапии больше не обращаются к нам в течение многих лет, что подтверждает и инициированное мной исследование 2018 года с участием 300 пациентов. «Американские исследования указывают на продолжительность эффекта от 2 до 5 лет, что соответствует и моему личному опыту, полученному в Германии», — так прокомментировал процедуру профессор д-р Циммерманн. 

После SVF-лечения проблем с коленями начинается процесс заживления, продолжительность которого может варьироваться в зависимости от индивидуального состояния пациента. 

В первые дни после лечения некоторые пациенты могут ощущать легкий дискомфорт или отечность в прооперированном коленном суставе. В последующие недели и месяцы процесс заживления продолжается, при этом SVF проявляет свои регенеративные свойства и способствует восстановлению поврежденных тканей. В течение этого периода можно наблюдать постепенное улучшение состояния коленного сустава: многие пациенты отмечают уменьшение боли, скованности и воспаления. Однако этот процесс заживления может варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей и зависит от различных факторов, таких как степень тяжести проблем с коленным суставом и общее состояние здоровья пациента.

Перспективы

«Моё большое желание — чтобы медицинские страховые компании оплачивали эту терапию. В конечном итоге это могло бы также предотвратить развитие сопутствующих заболеваний. Однако для этого нужно думать в масштабе десятилетий, и тогда это было бы очень разумным шагом, но, к сожалению, здесь всё обстоит так же, как и в политике — к тому моменту лица, принимающие решения, уже не будут занимать свои должности. Это жаль, ведь в масштабах всей страны всё стало бы дешевле. Помимо меня, в Германии есть ещё около десяти коллег, которые предлагают SVF-терапию — это не так много, но они тоже знают, как это делается, и я регулярно с ними встречаюсь. В целом проводится лишь несколько специализированных докладов, подобных тем, что я читаю за рубежом, как, например, недавно в Дубае, где действуют иные нормативные требования. Здесь, например, я имею право применять терапию SVF в качестве средства против старения. «На моем новом сайте www.cellreg.com представлены все варианты лечения в Дубае, там можно ознакомиться с публикациями и узнать ещё больше о терапии SVF», — рекомендует в заключение проф. д-р Циммерманн, и на этом мы заканчиваем нашу беседу.

Большое спасибо, уважаемый профессор д-р Циммерманн! Этот обзор, по-видимому, перспективной терапии был чрезвычайно увлекательным и дарит пациентам с проблемами колен настоящую надежду!