Международное признание в области шунтирования и кардиохирургии — интервью с экспертом, профессором Альбертом

Профессор д-р Александр Альберт, без сомнения, входит в число самых авторитетных кардиохирургов мира и завоевал международную известность, в частности, в области малоинвазивной кардиохирургии. Его основными направлениями деятельности являются малоинвазивное аортокоронарное шунтирование, малоинвазивная реконструкция митрального клапана, а также имплантация искусственных сердец и трансплантация сердца. Имея за плечами 30 лет профессионального опыта и 20 лет работы на руководящих должностях, он считается признанным специалистом по заболеваниям сердца.

С осени 2019 года профессор д-р Альберт возглавляет кардиологическую клинику в Дортмунде, где он создал межрегиональный кардиологический центр, имеющий большое значение. Свою карьеру он начал в 1994 году в частной клинике Кардиологического центра в Ларе (Шварцвальд), где за шесть лет прошел обучение на кардиохирурга, а после прохождения стажировки за рубежом превратил эту клинику в первую в Германии, полностью перешедшую на методы шунтирования без искусственного кровообращения. До начала работы в Дортмунде он в течение десяти лет занимал должность заместителя директора отделения кардиохирургии Университетской клиники Дюссельдорфа, где внес решающий вклад в создание одного из ведущих центров кардиологии и трансплантологии. Он углубил свои знания в других европейских странах, в частности в Швейцарии и Бельгии; в особенности его годичное пребывание 20 лет назад в Лёвенском университете у «папы» европейской хирургии без искусственного кровообращения, проф. д-ра П. Сержанта, оказало на него огромное влияние как в профессиональном, так и в личном плане.

Помимо своей выдающейся репутации как хирурга, профессор д-р Альберт известен своим междисциплинарным подходом и человечностью. Он придаёт большое значение тому, чтобы диагностические и терапевтические решения принимались коллегиально, что предполагает вовлечение не только специалистов, но и самих пациентов и их семей. Его концепция персонализированной кардиохирургии в особой степени учитывает ожидания и пожелания пациентов. Особого внимания заслуживает вклад профессора д-ра Альберта в развитие и применение малоинвазивного аортокоронарного шунтирования. Он разработал эту методику на основе своего многолетнего опыта в хирургии без искусственного кровообращения. Его революционные достижения в области минимально-инвазивной аортокоронарной хирургии делают его востребованным специалистом в этой области на международном уровне. Поэтому профессор д-р Альберт является не только опытным хирургом, но и преподавателем, который с удовольствием делится своими знаниями; он также является руководителем Европейского учебного центра по малоинвазивной аортокоронарной шунтирующей хирургии. Ежемесячно в Дортмунд приезжают команды из всех стран Европы — а теперь и из-за её пределов — чтобы учиться у профессора доктора Альберта.

Для профессора доктора Александра Альберта пациент всегда находится в центре внимания. Этот очень личный и ориентированный на пациента подход находит своё отражение в предложении индивидуально адаптированных терапевтических концепций. Под его руководством работает международная команда кардиохирургов, каждый из которых специализируется в своей области и обладает обширным опытом и профессиональными знаниями. От малоинвазивных операций шунтирования, малоинвазивных вмешательств на аортальном клапане или аорте до малоинвазивных реконструкций митрального клапана и имплантации искусственного сердца — его команда предлагает широкий спектр хирургических методов лечения на самом высоком уровне. Редакция Leading Medicine Guide вновь получила возможность пообщаться с этим выдающимся кардиологом и уделила особое внимание минимально-инвазивной кардиохирургии, чтобы узнать больше о новейших достижениях в этой области.

В последние годы минимально-инвазивная кардиохирургия приобретает всё большее значение; она представляет собой инновационный подход к лечению сердечных заболеваний и в значительной степени соответствует пожеланиям и ожиданиям пациентов. По сравнению с традиционными операциями шунтирования эта передовая техника предлагает многообещающую альтернативу традиционным методам и сопряжена с потенциально меньшей нагрузкой для пациентов. Развитие малоинвазивных методов готовится произвести революцию в кардиохирургии, позволяя проводить более точные операции и сокращая время восстановления. 

Минимально-инвазивная кардиохирургия стала новым стандартом в клинике Дортмунда; при этом используются инновационные методы и технологии, позволяющие проводить операции на сердце более эффективно и щадяще. 

«По сравнению с традиционными инвазивными методами, при которых требуется большой продольный разрез в грудной клетке (грудине), минимально инвазивная кардиохирургия позволяет выполнять точные вмешательства через небольшие разрезы между ребрами, как правило, ниже правой или левой груди. Эта передовая техника обладает множеством преимуществ. Например, она снижает степень хирургической травмы, поскольку не требует рассечения костей грудной клетки. Однако в Германии до сих пор 90 % операций на сердце проводятся традиционным способом, то есть с использованием аппарата искусственного кровообращения и рассечения грудины. Как правило, подключается аппарат искусственного кровообращения, после чего сердце останавливают; в это время организм продолжает получать необходимые вещества через аппарат. Однако эта проверенная методика также имеет побочные эффекты, особенно при аортокоронарном шунтировании. Мы обходимся без аппарата и оперируем на бьющемся сердце. То, что так поступают лишь немногие, объясняется просто привычкой хирурга, ведь часто бывает трудно отказаться от рутины, поскольку переход на новый метод означает вступление в зону неопределённости. «На мой взгляд, самое важное в аортокоронарном шунтировании — это отказ от использования аппарата искусственного кровообращения. Это позволяет избежать ряда потенциальных осложнений, связанных с использованием аппарата искусственного кровообращения», — объясняет проф. д-р Альберт в начале нашего разговора. 

---

Использование аппарата искусственного кровообращения (АИК) сопряжено с рядом потенциальных рисков.

Образование тромбов: АПД может приводить к образованию тромбов, поскольку кровь циркулирует вне организма. Эти тромбы впоследствии могут вызывать тромбозы или эмболии.

Воспалительные реакции: контакт крови с чужеродными поверхностями АЛС может вызвать воспалительные процессы в организме.

Нарушения функции органов: во время шунтирования кровоснабжение органов нарушается из-за использования АЛС, что может привести к временным нарушениям функции или повреждению различных органов.

Кровопотеря и переливание крови: во время хирургического вмешательства может произойти кровопотеря, что может потребовать переливания крови, которое, в свою очередь, сопряжено с определенными рисками, такими как инфекции или иммунологические реакции.

Неврологические проблемы: в некоторых случаях во время использования HLM могут возникать неврологические проблемы, включая временные когнитивные нарушения или инсульты. Основной причиной инсультов являются манипуляции с аортой, в результате которых частицы кальция или подобные вещества могут отрываться и попадать в головной мозг.

---

«В целом, благодаря малоинвазивной технике время восстановления пациентов значительно сокращается, и они могут быстрее вернуться к своей обычной деятельности», — подчеркивает проф. д-р Альберт.

Минимально инвазивные методы в кардиохирургии успешно зарекомендовали себя при лечении множества сердечных заболеваний и состояний. 

Несмотря на преимущества минимально-инвазивного вмешательства, существуют также некоторые сложности и ограничения. Не все пациенты и не все виды кардиохирургических операций подходят для минимально-инвазивных методов. Это зависит от тяжести сердечного заболевания, анатомии пациента и других индивидуальных факторов. 

«Возможность проведения минимально-инвазивной операции во многом зависит от опыта хирурга. В кардиохирургии выделяют пять основных групп операций. С одной стороны, это операции на митральном клапане, с другой — на аортальном клапане и аорте, а также операции по шунтированию и имплантации искусственного сердца. Операции на митральном клапане я, как правило, провожу — то есть практически в 100 % случаев — с использованием малоинвазивных методов; через доступ под правой грудной клеткой можно напрямую добраться до митрального клапана, что даже проще, чем оперировать спереди посредством стернотомии. Недавно у меня был пациент, которому я таким же малоинвазивным способом восстановил митральный клапан; когда он пришёл ко мне через три месяца, он с гордостью рассказал, что занял третье место на немецком (любительском) чемпионате по карате! «Это наверняка не удалось бы, если бы мне пришлось повредить грудину», — с воодушевлением рассказывает проф. д-р Альберт. 

«Что касается аортальных клапанов, более 90 % операций мы проводим малоинвазивным способом — в других немецких медицинских учреждениях этот показатель составляет всего 20 %. Это означает, что грудину не вскрывают — ведь это пугает пациентов, и некоторые пожилые люди просто отказываются от такой операции с вскрытием грудины. Только если перед операцией выясняется, что аорта сильно кальцинирована или патологически расширена, минимально-инвазивный доступ не подходит; в таком случае я бы посоветовал пациенту большое хирургическое вмешательство, так как это позволяет более надежно подключить и контролировать аппаратуру искусственного кровообращения. «По этой причине мы всегда проводим здесь перед операцией компьютерную томографию, чтобы оценить степень кальцификации и расширения», — поясняет проф. д-р Альберт. 

Что касается операции шунтирования, то профессор д-р Альберт является абсолютным исключением, поскольку в этой области кардиохирургии минимально-инвазивные операции вообще не распространены. «Я выполняю около 70 % операций шунтирования минимально-инвазивным способом, и эта доля растёт, поскольку мои методы становятся всё более отточенными. По всей Германии и во всём мире этот показатель не превышает 1 %. Для этого нужны соответствующие результаты обследований, это также зависит от анатомии коронарных сосудов и степени поражения. Ведь коронарных сосудов три. Если поражены два из трех сосудов, операцию все еще можно провести малоинвазивным способом. Если поражены все три коронарные артерии, а пациент молодой, я бы провел операцию «спереди», то есть через открытую грудную клетку, и, по возможности, установил бы четыре или пять артериальных шунтов, которые прослужат всю жизнь. Это было бы моей однозначной рекомендацией пациенту. Однако существует также вариант гибридной операции. Это означает, что я оперирую то, что можно, сбоку у пациента, минимально-инвазивно, с помощью шунтов, а кардиологи занимаются остальным с использованием стентов. «Это особенно хорошо подходит для пожилых пациентов», — поясняет проф. д-р Альберт.

Минимально инвазивная кардиохирургия за последние годы стала новым стандартом и предлагает множество преимуществ по сравнению с традиционными, более инвазивными методами. 

Этот инновационный подход к кардиохирургическим операциям основан на использовании точных техник и небольших разрезов для выполнения хирургических вмешательств, которые традиционно сопровождались более крупными разрезами. Благодаря меньшим разрезам и целенаправленному воздействию на определенные участки сердца окружающие ткани подвергаются меньшему повреждению. Это приводит к ускоренному восстановлению и сокращению срока пребывания в больнице. 

«После минимально инвазивного вмешательства пациенты могут гораздо быстрее вернуться к своей обычной жизни и быстрее восстановить полную работоспособность. Им не нужно соблюдать столько ограничений, как пациентам, перенесшим открытую операцию, которым, например, в течение длительного времени запрещено спать на животе. Еще одним положительным аспектом является более низкий риск развития инфекции. Меньшие раны означают меньше путей проникновения потенциальных инфекций, что особенно важно в послеоперационном периоде. Кроме того, малоинвазивные операции на сердце часто сопровождаются меньшей кровопотерей во время вмешательства», — поясняет проф. д-р Альберт.

---

Операция шунтирования MIDCAB представляет собой минимально инвазивный метод, при котором не используется аппараты искусственного кровообращения и не требуется манипуляций с аортой. Поэтому эта техника является особенно щадящей. Проф. д-р Альберт также ввел термины «MIDCAB plus», когда минимально инвазивным способом устанавливаются два шунта на переднюю стенку сердца, и «Multivessel (MV)-MIDCAB», когда минимально инвазивным способом устанавливаются несколько шунтов, в том числе на боковую и/или заднюю стенку сердца.

---

Эстетические результаты также играют важную роль, поскольку меньшие рубцы при минимально-инвазивной технике приводят к улучшенным косметическим результатам. Это важно и с психологической точки зрения, поскольку пациенты часто выигрывают от меньшего видимого ущерба внешнему виду. Выбор вида хирургического вмешательства зависит от конкретного сердечного заболевания, анатомии пациента и других индивидуальных факторов. Однако минимально инвазивная кардиохирургия, несомненно, представляет собой значительный прогресс в кардиохирургии и имеет потенциал для дальнейшего совершенствования стандартов лечения.

Без умения оперировать без искусственного кровообращения (без использования аппарата искусственного кровообращения) невозможно провести минимально инвазивное шунтирование.

«Многим врачам и будущим врачам ещё предстоит освоить минимально-инвазивную аортокоронарную шунтирующую хирургию. Я уже 20 лет оперирую на бьющемся сердце (без искусственного кровообращения) и, как я уже говорил, 70 % шунтирований выполняю минимально-инвазивным способом. Прежде чем приступать к операциям MIDCAB, необходимо в первую очередь освоить технику операций на бьющемся сердце. В настоящее время наблюдается большой интерес к возможности проведения минимально-инвазивных операций на сердце, в том числе потому, что пациенты требуют именно таких операций. Многие коллеги-врачи также проявляют большой интерес к возможности проведения минимально-инвазивных операций шунтирования. Но условием для этого является умение качественно выполнять операции без искусственного кровообращения, а этому не научиться так быстро; для этого нужен большой опыт. Меня часто приглашают в клиники по всему миру для обучения этим техникам — без знания методов работы без искусственного кровообращения это просто невозможно. Тогда я с удовольствием приглашаю коллег к себе, чтобы они освоили технику операций и навыки работы без аппарата искусственного кровообращения, в частности, что касается техник наложения швов на бьющееся, то есть движущееся, сердце. Лучше всего их можно отрабатывать дома с помощью небольших симуляторов, а эксперты затем могут оценить результаты и прогресс по видеозаписям. Лучше всего, конечно, когда стажер может войти со мной в операционную; в принципе, всегда речь идет сначала о понимании теории, а затем — об улучшении практических навыков. «Я очень стараюсь делиться своими знаниями», — отмечает проф. д-р Альберт.

---

Персонализированная аортокоронарная шунтировка за последние годы произвела революцию в кардиохирургии, обеспечив индивидуальный подход к каждому пациенту. Этот инновационный подход к лечению использует достижения в области диагностики, в том числе более точные методы визуализации, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Они обеспечивают детальное изображение сердечных сосудов и позволяют хирургам точно локализовать закупорки или сужения. Еще одним решающим шагом в персонализированной аортокоронарной шунтировке является функциональная оценка сердца. Современные методы диагностики позволяют не только оценить чисто анатомическую картину, но и проанализировать кровоток и другие функциональные параметры. Эта информация имеет решающее значение для планирования операции шунтирования. А лечение становится индивидуально адаптированным тогда, когда мы можем выбрать для пациента из широкого спектра возможностей именно тот метод лечения, который подходит ему лучше всего — от консервативной медикаментозной терапии до стентирования и аортокоронарного шунтирования; и в случае последнего мы также имеем опыт, позволяющий выбирать между открытыми и малоинвазивными методами.

---

Минимально инвазивные операции на сердце могут быть особенно выгодны для определённых групп пациентов, что позволяет оптимизировать общие результаты лечения. 

Пожилые люди часто сталкиваются с дополнительными проблемами со здоровьем. Минимально-инвазивные методы позволяют проводить операцию с меньшей травматичностью, что может привести к сокращению сроков восстановления и снижению нагрузки на организм. Для пациентов с ожирением или диабетом минимально-инвазивная кардиохирургия может быть выгодна благодаря меньшей травматизации тканей и возможности использовать более мелкие разрезы, что особенно важно для предотвращения нарушений заживления ран у этой группы пациентов. Люди, работающие по найму, или те, у кого есть семейные обязанности, могут извлечь выгоду из более короткого периода восстановления после минимально-инвазивных вмешательств, так как они могут быстрее вернуться к своей повседневной деятельности. Кроме того, минимально-инвазивные методы позволяют получить меньшие рубцы и в целом более эстетичный результат, что для некоторых пациентов может быть важным аспектом.

«В Германии нет ни одной клиники, которая бы так последовательно применяла малоинвазивные методы, как мы. Это позволяет нам индивидуально учитывать пожелания пациентов. Я регулярно провожу так называемые контрольные консультации со своими пациентами через два месяца после операции; во время которых я ещё раз подробно объясняю, почему и что мы сделали, и главное — подбадриваю пациента, чтобы он смог вернуться к нормальной повседневной жизни и снова нормально нагружать себя. Пациент должен действительно почувствовать, что мы прилагаем особые усилия, чтобы сделать операцию максимально щадящей. Иногда минимально-инвазивный подход вовсе не является решающим фактором; так, недавно я оперировал одну пациентку: планировалась минимально-инвазивная операция шунтирования, из-за чего она даже приехала к нам из дальних мест. К сожалению, во время операции мне пришлось принять решение провести операцию через открытую грудную клетку. После операции я смог объяснить ей в беседе, почему я принял такое решение. Сначала она, конечно, была очень разочарована; но позже, к моему удивлению, я увидел в Интернете, что она поставила нам в Google 5 звезд. Поэтому дело не всегда только в технической стороне, но и в личном подходе, в том, чтобы пациент чувствовал себя комфортно и понимал, что мы — то есть вся команда, в особенности медсестры в палатах! — делаем всё возможное и относимся к нашим пациентам с сочувствием и человечностью», — поясняет проф. д-р Альберт.

К значительным технологическим достижениям относится внедрение роботоассистированных систем. 

В настоящее время в кардиохирургии используются так называемые роботизированные системы; это не — как следует из названия — технологии, основанные на искусственном интеллекте (ИИ), которые самостоятельно обучаются и принимают решения; скорее это манипуляторы, которыми хирург управляет дистанционно с консоли. Преимущества этих роботизированных систем заключаются, с одной стороны, в лучшей маневренности инструментов во всех плоскостях пространства, даже в труднодоступных областях. Такая точность особенно важна при минимально-инвазивных процедурах, когда у хирурга из-за небольших разрезов ограничен прямой доступ. С другой стороны, интраоперационная визуализация этих роботизированных систем с их системами навигации на основе изображений обеспечивает оптимальную 3D-визуализацию операционного поля. В сочетании с высокой маневренностью и точностью манипуляторов это позволяет осуществлять чрезвычайно точное и щадящее препарирование тканей. Эти инновации в области визуализации подкрепляются достижениями в сфере методов визуализации, таких как 3D-КТ и МРТ; они позволяют точно визуализировать анатомию и функции сердца, а также окружающих сосудов еще до операции. Таким образом, эти передовые технологии визуализации помогают создавать точные карты пораженного участка ещё до планирования операции. Точный диагноз и планирование имеют решающее значение для разработки наилучшей стратегии проведения операции. 

«Робототехника станет настоящим „прорывом“. Однако пока ей еще очень сложно работать, в частности, с движущимся сердцем, например, при аортокоронарном шунтировании на бьющемся сердце. Иначе обстоит дело при операциях, где используется аппаратура искусственного кровообращения и сердце остановлено. В таких случаях роботизированные системы справляются лучше и могут проявить свои сильные стороны. Однако здесь по-прежнему отсутствует тактильная чувствительность руки; хирург ощущает ткани, когда режет или накладывает швы; хирург за пультом, напротив, имеет только визуализацию и не чувствует, что дистанционно управляемые инструменты делают с тканями, он только видит. В Германии применение робототехники в кардиохирургии пока не разрешено; она используется только в рамках исследований или для препарирования сосудов шунтирования, таких как грудная артерия. Недавно я был в Китае с лекционным турне; там использование роботоассистированных систем более распространено, чем у нас — как, кстати, и минимально-инвазивная хирургия в целом. Я думаю, что в ближайшее время на рынке появятся более практичные роботизированные системы, чем весьма дорогая и громоздкая система «да Винчи» — единственная доступная на данный момент система. С концептуальной точки зрения робототехника меня очень убеждает, поскольку визуализация, точность и подвижность манипуляторов просто великолепны. Я убежден, что робототехника в качестве вспомогательного средства управления, как в «PlayStation», — это будущее, но на это еще придется немного подождать. Пока что кардиохирургия — это ручная работа, именно здесь можно достичь максимальной точности; иногда меньше техники — это больше», — объясняет проф. д-р Альберт, подчеркивая тем самым незаменимость точной ручной работы в кардиохирургии, и на этом завершает нашу беседу.

Уважаемый профессор д-р Альберт — ещё раз выражаем Вам искреннюю благодарность за то, что Вы открыли нам дверь в увлекательный мир кардиохирургии!