Воспаление суставной сумки и синдром импинджмента

В течение жизни у миллионов людей развивается бурсит, чаще всего в области плеча, локтя, бедра или колен. О том, как именно и в какой степени воспаление суставной сумки и синдром импинджмента взаимосвязаны, редакция Leading Medicine Guide узнала подробнее в беседе со специалистом по спортивной и суставной хирургии проф. д-ром Зеппом Брауном.

Бурситы и синдром импинджмента являются частыми причинами болей в опорно-двигательном аппарате, особенно в области плеча. Это заболевание может ограничивать подвижность и вызывать боль, однако точный диагноз и современные методы лечения позволяют быстро выздороветь.

Причины воспаления суставной сумки (бурсита) разнообразны и, как правило, подразделяются на острые и хронические.

При острых воспалениях основной причиной, как правило, является внезапная травма или повреждение. Это может произойти в результате неосторожного падения, сильного удара, внезапного перерастяжения или травмы во время занятий спортом, например, при броске над головой в гандболе, теннисе или тяжелой атлетике.

Также прямая травма в результате несчастного случая, например удар по суставу, может настолько сильно раздражать или повредить суставную сумку, что она остро отекает и становится болезненной. Кроме того, острый бурсит могут вызвать местные инфекции, например, в результате повреждения кожи, при котором бактерии попадают в суставную сумку и вызывают инфекцию.

«Воспаление суставной сумки и синдром ущемления, в конечном счёте, обусловлены механическими причинами. Бурсы плеча, которые в анатомическом смысле на самом деле не являются настоящими мешочками, а представляют собой тонкий, скользкий слой ткани, расположены над ротаторной манжетой, под акромионом.

Этот слой ткани, если он воспален, может вызывать боль. Воспаление в основном вызывается механическими нагрузками. Как правило, синдром ущемления, то есть защемление мышцы или сухожилия между костными структурами, является основной причиной этих воспалений. Сам по себе импинджмент не представляет собой самостоятельную клиническую картину, а является следствием децентрации плечевого сустава, при которой головка плечевой кости неправильно центрируется в суставной впадине.

Это может быть вызвано деформацией или нестабильностью — либо функциональной, например, из-за недостаточной мышечной координации вращательной манжеты, либо структурными повреждениями, такими как разрывы сухожилий. Если сухожилия повреждены или разорваны, сустав больше не может удерживаться в стабильном положении, что приводит к смещению. В результате возникает импинджмент, при котором такие структуры, как суставная сумка, подвергаются раздражению и воспалению, что, в свою очередь, вызывает, например, боль при подъеме тяжестей или движении», — объясняет проф. д-р Браун и добавляет о причинах:

«Ещё одной причиной импинджмента является так называемый внешний импинджмент, при котором костные структуры сужают пространство и тем самым раздражают сухожилия и суставные сумки. Распространённым примером является так называемый акромиальный шпор, возникающий в результате окостенения на костной части верха плеча.Также анатомические вариации, такие как широкий, выступающий наружу участок кости плечевого верха или изменение положения лопатки, при котором она наклоняется вперёд, могут ограничивать подвижность и приводить к симптомам импинджмента. Также так называемый латеральный «Acromion Downslope», при котором вершина плечевого сустава наклоняется вниз в боковом направлении, является частым изменением, которое может возникать в течение жизни под воздействием натяжения дельтовидной мышцы. Все эти костные и анатомические факторы могут быть причиной симптомов импинджмента, однако сам импинджмент никогда не является собственно диагнозом, а всегда является следствием основной причины, которую необходимо сначала выявить, а затем лечить».

Субакромиальная сумка — это суставная сумка, расположенная между акромиально-ключичным суставом и сухожилием надмыщелковой мышцы._ Замир Хиржи, CC BY 3.0

При длительной нагрузке повторяющиеся движения, такие как подъем тяжестей, работа над головой, неправильная осанка или длительное сидение, приводят к постоянному раздражению суставной сумки. Хроническое воспаление суставной сумки может развиться, в частности, при профессиональной деятельности, требующей повторяющихся движений.

Врождённые, а также дегенеративные изменения костей или сухожилий, например, артроз сустава или изменения сухожилий, могут в течение длительного времени раздражать суставную сумку и вызывать хроническое воспаление. Кроме того, важно отметить, что при хроническом течении заболевания образование суставной сумки постоянно стимулируется вновь из-за продолжающихся микротравм или неправильных двигательных паттернов, в результате чего устанавливается постоянное воспаление.

Сам по себе импинджмент не является собственно диагнозом, а всегда лишь следствием лежащей в основе проблемы.

«Хороший пример можно привести на примере области локтя. Если человек много сидит за письменным столом, может случиться так, что локти опираются на край стола. При таком положении тела иногда образуется небольшой мешочек из ткани, который, хотя и не обязательно вызывает боль, но может сопровождаться видимым отеком.

Также на локте находится так называемая бурса — смазочная оболочка над верхушкой локтевой кости, которая при каждом сгибании локтя обеспечивает подвижность кожи. Давление и постоянное трение о стол приводят к механическому раздражению, которое может вызвать воспалительную реакцию. При этом ткани отекают, в них скапливается жидкость, что приводит к появлению тестообразного отека.

Эта реакция, как правило, не является воспалением в смысле инфекции, а представляет собой чисто механическое раздражение. В редких случаях эта суставная сумка может инфицироваться, что приводит к настоящему бактериальному бурситу, который необходимо лечить антибиотиками. «Если нагрузка сохраняется и раздражение возникает снова и снова, ткань может подвергаться хроническому воспалению, а в тяжелых случаях может даже потребоваться хирургическое удаление, чтобы обеспечить образование новой ткани, поскольку суставные сумки постоянно регенерируются», — говорит проф. д-р Браун и добавляет:

«Особенно при занятиях видами спорта, предполагающими движения над головой, такими как теннис, не следует недооценивать риск возникновения проблем с плечом. Повторяющиеся движения над головой, например при подаче, часто приводят к проблемам, связанным с укорочением суставной капсулы, смещением сустава из-за определенных изменений в плечевой капсуле, а также с различиями в подвижности суставных структур.

Эти нагрузки могут привести к внутреннему импинджменту, при котором сухожилия и суставные сумки подвергаются раздражению и воспалению. Здесь важно установить точную причину, чтобы принять целенаправленные меры, поскольку лечение одного лишь воспаления приносит лишь кратковременное облегчение, но в долгосрочной перспективе истинная причина остается не устраненной.

Устойчивое решение всегда требует четкого диагноза, ведь только так можно эффективно лечить спортивную травму. Поэтому я твердо убежден, что недостаточно просто лечить острые симптомы, например, с помощью противовоспалительных средств или облегчения симптомов. Необходимо выявить и устранить истинную причину — биомеханическую нагрузку или анатомические изменения — для достижения долгосрочного улучшения».

В развитии импинджмент-синдрома, особенно в плечевом суставе, участвуют сложные биомеханические и патофизиологические процессы. Синдром импинджмента возникает главным образом в результате повторяющейся механической нагрузки на сухожилия и структуры в так называемом субакромиальном пространстве, что приводит к постоянному раздражению и повреждению слизистой оболочки в этом пространстве. Частым следствием этого является рецидивирующее воспаление суставной сумки (бурсит), которое постоянно возникает заново из-за непрекращающегося раздражения. Возникающее при этом воспаление ещё больше усиливает трение, что ещё больше усугубляет износ и ограничивает подвижность плеча.

Для дифференциации между бурситом и синдромом импинджмента в области плеча используются различные диагностические методы.

«Диагностическое обследование всегда начинается с всестороннего и тщательного клинического осмотра. Это центральный элемент диагностики, поскольку только благодаря точному анализу подвижности, ограничений и болевых точек можно составить чёткое представление о состоянии. При этом крайне важно динамически наблюдать за ходом движений, в том числе за движением лопатки, чтобы на ранней стадии выявить функциональные нарушения.

Кроме того, важно, чтобы пациент при этом разделся, так как обследование через футболку не даёт нужного результата; только так можно действительно оценить характеры движений и положения плеча или плечевого сустава. Кроме того, для постановки полного и правильного диагноза используются методы визуализации: в первую очередь, рентгенограмма в трёх плоскостях очень полезна для точной оценки костных изменений и костных структур.

В дополнение к этому магнитно-резонансная томография (МРТ) сегодня практически стала неотъемлемой частью ортопедической диагностики. Если раньше снимки МРТ имели скорее второстепенное значение, то в последние годы их роль значительно возросла, поскольку они позволяют получить очень подробные данные о мягких тканях, сухожилиях, связках и структурах в области плеча и, таким образом, обеспечивают возможность целенаправленного планирования лечения.

Однако следует помнить, что к снимкам МРТ следует прибегать только после клинического обследования, чтобы подходить к вопросу беспристрастно и объективно. «В конечном счете, визуализация является лишь дополнительным инструментом для подтверждения или опровержения клинического диагноза», — поясняет проф. д-р Браун и продолжает:

«Помимо рентгеновских снимков и МРТ, ультразвуковое исследование также является ценным методом для оценки состояния плеча. При этом, однако, следует учитывать, что результаты ультразвукового исследования в значительной степени зависят от специалиста, проводящего обследование, а их качество — от используемого оборудования и опыта врача. Современные аппараты с высоким разрешением значительно облегчают оценку, однако компетентность врача играет решающую роль в том, чтобы оптимально использовать полученные данные.

Лично я часто использую ультразвуковое исследование, но считаю гораздо более целесообразным принимать решения, имеющие значение для хирургического лечения, на основании клинического обследования и снимков МРТ, поскольку они предоставляют более полную возможность для оценки и обеспечивают большую уверенность при планировании лечения. Сочетание тщательного клинического обследования и целенаправленной визуальной диагностики, прежде всего МРТ и УЗИ, составляет основу для точного диагноза и определяет направление правильной терапии».

Консервативное лечение, как правило, является достаточным, если симптомы носят лёгкий характер, воспаление ещё ограничено локальным раздражением или симптомы возникают только при определённых движениях.

К ним относятся такие меры, как покой, щадящая нагрузка, физиотерапия, противовоспалительные препараты, местные инфильтрации или специальные упражнения для расслабления мышц и коррекции осанки. Часто благодаря этому удаётся добиться значительного облегчения симптомов, так что операция на первых порах не требуется.

«Если речь идет исключительно о функциональном импинджменте без серьезных структурных повреждений, то с самого начала ясно, что сначала требуется консервативное лечение. Для меня это, собственно, само собой разумеется. Однако если я обнаруживаю у пациента обширные или множественные повреждения сухожилий вращательной манжеты плеча, которые при обследовании проявляются функциональной недостаточностью, значительным снижением силы и сильными болями — особенно у активных, требовательных пациентов, — часто целесообразно сразу прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Ведь в таких случаях консервативный подход с высокой вероятностью не принесет успеха в долгосрочной перспективе, и таким образом можно значительно сократить время лечения для пациента. Что касается консервативных мер, то мы делаем ставку прежде всего на физиотерапию, дополняемую лекарственными препаратами или, иногда, инъекциями. В целом я сдержанно отношусь к инфильтрациям. Есть ситуации, в которых они оправданы, например, для временного облегчения острых симптомов и, таким образом, облегчения проведения основной терапии.

Особенно если боль настолько сильна, что физиотерапевтам сначала требуется много времени, чтобы добиться уменьшения боли и создать условия для активных тренировок — причем речь здесь идет в первую очередь об укреплении мышц, а не о массаже, — инъекции могут оказаться полезными. Однако я отношусь к этому с осторожностью, поскольку эффект, как правило, носит кратковременный характер. Обычно используются местные анестетики и кортизон. Я применяю их очень экономно, поскольку как в суставе, так и в области сухожилий могут возникнуть потенциальные побочные эффекты, а долгосрочная эффективность вызывает сомнения», — поясняет проф. д-р Браун и далее рассказывает о терапии с использованием собственной плазмы:

«Существует также возможность работать с аутоплазмой, то есть PRP (Platelet-Rich Plasma). Я с удовольствием применяю этот метод, например, при так называемых эпикондилитах, таких как теннисный или гольфский локоть, и накопил положительный опыт в этом отношении. PRP содержит лейкоциты, которые могут оказывать противовоспалительное действие. В области бурсы, которую часто лечат кортизоном, я, как правило, не применяю PRP. При частичных разрывах сухожилий я также время от времени использую эту методику, однако только у отдельных пациентов — это не стандартное лечение, а вариант, который в отдельных случаях обещает успех».

При хронических проблемах, когда консервативные меры не приносят желаемого результата, может быть показано минимально инвазивное хирургическое лечение — например, артроскопия плеча — для целенаправленного устранения основных причин, например, путем удаления костных наростов, болевых точек или восстановления поврежденных сухожилий.

«При изолированном синдроме импинджмента в моей практике операция не проводится. Пациент получает качественную физиотерапию, соблюдает консервативный режим и, как правило, не подвергается операции, поскольку в большинстве случаев в этом нет необходимости. За последние десять лет я никого не оперировал только для того, чтобы удалить шпору на верхушке плечевого сустава; пожалуй, я вообще никогда этого не делал.

Если импинджмент приводит к структурному повреждению, например, вращательной манжеты, в первую очередь проводится операция на вращательной манжете, а костный нарост удаляется в ходе того же вмешательства. Чисто изолированную субакромиальную декомпрессию я никогда не проводил. Конечно, это может быть связано и с тем, что в моей практике я практически не сталкиваюсь с такими пациентами. Однако не исключено, что бывают ситуации, когда такая операция может быть целесообразной, например, при очень выраженном образовании костного шпора, чтобы предотвратить начинающееся повреждение сухожилия.

Чаще всего я принимаю пациентов только тогда, когда уже имеется структурное повреждение сухожилия. Для периода послеоперационной реабилитации после операции на вращательной манжете хорошо зарекомендовало себя практическое правило «два раза по шесть недель». Первый этап включает шесть недель щадящего режима с очень осторожной программой реабилитации, чтобы сухожилие могло зажить в покое. Затем следует второй, более активный этап продолжительностью ещё шесть недель, в ходе которого на сухожилие постепенно начинают действовать структурные нагрузки, а подвижность постепенно расширяется, чтобы способствовать полному заживлению.

Без нагрузки сухожилие не сможет зажить, сохранив долговременную стабильность. По прошествии этих «двух раз по шесть недель» самое сложное уже позади. «В течение первых шести недель поражённая сторона ещё не готова к повседневной нагрузке, во вторые шесть недель, как правило, можно снова выполнять небольшие домашние дела, не требующие большого объёма движений и значительных усилий», — так прокомментировал профессор д-р Браун ход лечения и восстановления.

Не существует явных различий между спортсменами и неспортсменами в плане развития повреждений сухожилий плеча — никто сознательно не делает ничего неправильно. Однако для предотвращения недомоганий важны такие факторы, как осанка и регулярная физическая активность. Тот, кто следит за прямой осанкой и укрепляет мышцы, может предотвратить проблемы.

«Один из ключевых моментов — это осанка. Осанка важна в целом, но особенно для здоровья плеч. Тот, кто весь день сидит за компьютером или — что ещё хуже — сгорбится с ноутбуком на коленях, опуская плечи вперёд и принимая сутулую осанку, создаёт неблагоприятную нагрузку на плечо и вращательную манжету.

Правильное положение верхней части тела с отведёнными назад лопатками, напротив, может служить профилактикой и предотвращать проблемы с плечами. Ещё один важный аспект — физическая активность. Мышцы следует поддерживать в как можно лучшей форме, поскольку определённая базовая сила является необходимым условием для нормальной работы сустава. Как и в случае со всеми суставами, регулярные физические нагрузки в безопасном диапазоне очень благотворно влияют на здоровье в долгосрочной перспективе», — советует в качестве профилактики проф. д-р Браун.

Кроме того, рекомендуется избегать повторяющихся движений в предельном диапазоне или модифицировать их с помощью целенаправленной корректировки техники и нагрузки. Регулярные перерывы во время нагрузочных видов деятельности, а также осознанное обучение правильной осанке могут предотвратить повреждения в долгосрочной перспективе. Освоение и соблюдение эргономичных моделей движений при работе и занятиях спортом также способствуют оптимальной разгрузке плеча и предотвращению пиковых нагрузок.

Эти профилактические стратегии в сочетании с целенаправленными упражнениями на гибкость и стабильность помогают сохранить мышечный баланс в плечевом суставе и тем самым устойчиво снизить риск развития синдрома ущемления и бурсита. В целом действует правило: чем раньше и последовательнее будут реализованы эти меры, тем эффективнее можно предотвратить развитие хронических заболеваний.

На практике для всех суставов — плечевого, коленного, локтевого, тазобедренного и голеностопного — применяются очень схожие базовые концепции. Такой подход позволяет проводить целенаправленную и специализированную диагностику и лечение суставов. Хотя основные принципы схожи, индивидуальные особенности отдельных суставов порой значительно различаются.

Большое спасибо, профессор доктор Браун, за эти важные рекомендации по лечению бурсита и синдрома ущемления!

Д-р Зепп Браун: ведущий эксперт в области спортивной и суставной хирургии; работает в клинике «Gelenkpunkt» в Инсбруке. Получил всестороннее образование, в том числе в Клиническом центре «Рехт-дер-Изар» (Технический университет Мюнхена), клинике BG в Мурнау и Университетской клинике Фрайбурга. Прошел годичную стажировку в клинике Steadman Clinic, Вейл (США) — всемирно известном центре спортивной ортопедии.
Специализация: артроскопическая и открытая хирургия плеча, эндопротезирование плеча, сложные спортивные травмы.
Президент AGA — крупнейшего европейского профессионального общества по артроскопии и хирургии суставов (более 6 000 членов).
Соучредитель Немецкого реестра артроскопии (DART) для обеспечения качества и дальнейшего развития инновационных методов.
В клинике «Gelenkpunkt»: высокий уровень экспертизы в области малоинвазивной хирургии, реконструктивной хирургии суставов и лечения сложных травм суставов. Основное внимание уделяется щадящим методам, обеспечивающим быстрое заживление и скорейшее возвращение к спорту и повседневной жизни. Сотрудничество в рамках международной сети экспертов для обеспечения самого современного, научно обоснованного лечения.
Активная научно-исследовательская деятельность, регулярные публикации, разработка новых технологий для оптимизации результатов лечения.
Специалист, пользующийся спросом во всём мире, лечит как профессиональных спортсменов, так и любителей, а также пациентов любого уровня подготовки.

Александра Пфицманн