Современные методы интервенционной эндоскопии
Александра Пфицманн ·
Редакция Leading Medicine Guide смогла узнать больше о современных методах интервенционной эндоскопии в ходе беседы с проф. д-ром Вайсмюллером.
Современные методы интервенционной эндоскопии революционизируют диагностику и лечение заболеваний пищеварительного тракта. Благодаря применению инновационных эндоскопических технологий многие заболевания можно лечить малоинвазивным, точным и щадящим способом. Эти передовые методы позволяют, например, целенаправленно удалять опухоли, лечить стенозы, устанавливать стенты, а также проводить предоперационную диагностику и терапию при сложных клинических картинах.
Благодаря постоянному техническому прогрессу интервенционные эндоскопические методы не только значительно улучшают результаты лечения, но и существенно повышают качество жизни пациентов. Таким образом, они представляют собой важную опору современной медицины, в которой междисциплинарное сотрудничество и использование новейших технологий занимают важное место.
«Многие люди в первую очередь ассоциируют термин «гастроэнтеролог» с гастро- и колоноскопией. Действительно, около 30 лет назад эндоскопия в основном была диагностической процедурой — и в общественном сознании это часто так и остается. В частных практиках диагностическая эндоскопия по-прежнему занимает ведущее место, даже если там удаляют небольшие полипы или берут образцы тканей (биопсии).
Однако в клинической практике ситуация значительно изменилась. Благодаря техническим инновациям последних лет акцент явно сместился с чисто диагностических процедур на интервенционные, то есть терапевтические вмешательства. Сегодня гастроэнтерологи занимаются лечением не только пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкого и толстого кишечника, но и печени, желчных путей и поджелудочной железы. При этом они тесно сотрудничают с коллегами из области висцеральной хирургии, то есть хирургии брюшной полости.
Такое тесное сотрудничество привело к формированию современного понимания так называемой висцеральной медицины: гастроэнтерология и хирургия подходят к одним и тем же клиническим картинам с разных точек зрения, чтобы совместно найти наилучший индивидуальный подход к лечению своих пациентов.
«В то время как в хирургии миниатюризация методов привела к значительным успехам, современные эндоскопы в гастроэнтерологии сегодня позволяют проводить операции изнутри — совершенно без разреза брюшной полости», — говорит проф. д-р Вайсмюллер в начале нашего разговора и продолжает:
«Преимущества этих малоинвазивных методов лечения значительны: например, при ранних стадиях опухолей новообразования можно удалить эндоскопически, без необходимости хирургического вмешательства. Пораженный орган сохраняется — например, прямая кишка или пищевод — что является решающим фактором для качества жизни пациентов. В то же время важно понимать ограничения этих методов.
Поэтому все пациенты обсуждаются в рамках междисциплинарных консультаций — на онкологических конференциях или специальных совещаниях по конкретным случаям — с целью подбора оптимальной индивидуальной терапии. Современные эндоскопические методы обладают большим преимуществом, заключающимся в меньшей травматичности, сохранении органа и значительном сокращении срока пребывания в клинике».
В последние годы многочисленные технические инновации существенно способствовали развитию современной интервенционной эндоскопии и расширили спектр её применения.
Одним из наиболее значимых достижений является усовершенствование самих эндоскопов, в частности внедрение камер высокого разрешения 4K и даже 8K, которые позволяют точно визуализировать даже мелкие структуры и практически микроскопические детали в пищеварительном тракте. Такая визуализация с высоким разрешением значительно повышает точность диагностики и лечения.
«30–40 лет назад многие вмешательства в желудочно-кишечном тракте ещё проводились методом открытой хирургии. Такие заболевания, как ранние стадии рака или крупные аденомы, приходилось удалять хирургическим путем, что, как правило, означало большие разрезы в брюшной полости, длительный период заживления ран, повышенный риск осложнений и значительное ухудшение качества жизни.
С появлением лапароскопической хирургии ситуация кардинально изменилась: сегодня как в хирургии, так и в гастроэнтерологии преобладают малоинвазивные методы — с использованием небольших инструментов, а иногда даже робототехнических систем или через естественный доступ через пищеварительный тракт. Техническое развитие этих методов значительно ускорилось в конце 1990-х годов, в частности, с внедрением эндосонографии.
Благодаря этому появилась возможность лечить заболевания транслуминально, то есть через стенку желудка — например, в случае инфицированных раневых полостей после воспаления поджелудочной железы. С тех пор инновации в области эндоскопии практически каждый год приносят новые достижения: усовершенствованные техники наложения клипс, специальные металлические стенты, более точные инструменты и инновационные эндоскопические приспособления постоянно расширяют терапевтические возможности», — поясняет проф. д-р Вайсмюллер.
Настоящей вехой стали так называемые Lumen apposing Metal Stents (LAMS) — металлические стенты, предназначенные для соединения двух полостей.
Металлический стент типа «Lumen apposing» был установлен через стенку желудка в инфицированную кисту поджелудочной железы.
Lumen apposing Metal Stents (LAMS) — это специальные металлические стенты, которые используются для соединения двух полых органов или полостей. Они в основном используются в интервенционной эндоскопии, например при некрозе поджелудочной железы или воспалении желчного пузыря, и могут быть установлены малоинвазивным способом с помощью эндоскопа, без необходимости проведения крупной операции. С их помощью можно эффективно отвести инфицированную жидкость или с помощью эндоскопа ввести жидкость в инфицированную раневую полость для удаления отмерших и инфицированных тканей. Таким образом, вмешательства, которые раньше требовали классической операции с доступом через разрез в брюшной полости, теперь можно проводить изнутри с гораздо меньшим повреждением здоровых структур.
Профессор д-р Вайсмюллер поясняет: «С их помощью сегодня можно щадящим образом лечить, например, некрозы, возникающие после тяжелых воспалений поджелудочной железы. Под эндосонографическим контролем стент вводится из желудка в полость некроза, что позволяет удалить омертвевшие ткани эндоскопически изнутри. Таким образом, воспаление может зажить — раньше для этого часто требовалась рискованная операция. Эти стенты также используются при остром воспалении желчного пузыря, особенно у пациентов, которые слишком больны или слишком пожилы для операции.
В этом случае желчный пузырь можно опорожнить внутрь, чтобы гной мог стечь, а воспаление пошло на спад. Параллельно с этим эндоскопы становились всё тоньше и мощнее. Современные приборы толщиной всего 3 мм позволяют сегодня, например, непосредственно осматривать желчные протоки или проток поджелудочной железы и дают возможность обнаруживать даже самые незначительные изменения и целенаправленно их лечить — разница такая же, как между камерой современного смартфона и моделью 20-летней давности.
Благодаря такому улучшенному качеству изображения сегодня мы можем более точно планировать вмешательства и проводить более целенаправленное лечение. Этому всё в большей степени способствует искусственный интеллект, который служит вспомогательным инструментом при выявлении и классификации изменений. Кроме того, в последние годы были усовершенствованы методы закрытия, такие как клипсы или системы сшивания, благодаря чему после завершения эндоскопического вмешательства доступ или раневая поверхность могут быть надежно и щадяще закрыты».
Применение интервенционных эндоскопических методов доказало свою высокую эффективность при лечении множества заболеваний. К ним относятся, в частности, лечение предраковых и опухолевых поражений желудка, кишечника и пищевода, а также функциональных нарушений, таких как ахалазия.
Однако даже эти методы имеют свои ограничения, особенно в онкологии. Пока опухоль ограничена верхним слоем слизистой оболочки, её можно удалить эндоскопически — в этом случае речь идёт о ранних стадиях рака. Однако как только опухоль прорастает глубже в субмукозу (слой стенки желудочно-кишечного тракта), возникает риск образования метастазов в лимфатических узлах. До них невозможно добраться с помощью эндоскопа, поэтому в таких случаях требуется хирургическое удаление лимфатических узлов.
На практике это означает следующее: после эндоскопической субмукозной диссекции (ESD) патологоанатомы исследуют удалённую ткань. Если при этом выявляется повышенный риск метастазов, на втором этапе требуется хирургическое вмешательство — сегодня часто уже малоинвазивное с использованием робототехнических систем, что позволяет избежать значительной операционной травмы для пациента. Такое взаимодействие эндоскопии и хирургии является ярким примером современной концепции висцеральной медицины: обе дисциплины работают рука об руку, чтобы найти для каждого пациента наиболее щадящее и в то же время наиболее эффективное лечение.
Помимо медицинских ограничений существуют также индивидуальные факторы, влияющие на применение эндоскопических методов — например, возраст или сопутствующие заболевания. У пациентов преклонного возраста риск вмешательства может превышать его потенциальную пользу. Тем не менее, есть и люди в очень преклонном возрасте, которые биологически все еще находятся в хорошей форме и могут извлечь пользу из малоинвазивного лечения. Поэтому жесткого возрастного ограничения не существует — решающими факторами всегда являются общее состояние и качество жизни конкретного пациента», — поясняет проф. д-р Вайсмюллер.
Субслизистая оболочка — это слой стенки кишечника и желудка, расположенный непосредственно под слизистой оболочкой. Она состоит из соединительной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов, а также нервов и снабжает слизистую оболочку питательными веществами. При эндоскопических вмешательствах этот слой часто расширяют во время операции путем введения физиологического раствора, чтобы затем работать в этом пограничном слое и отделить опухолевую ткань от здоровой.
Сегодня гастроэнтерология охватывает гораздо больше, чем просто гастро- и колоноскопии — она занимается всем пищеварительным трактом, включая печень, желчные пути и поджелудочную железу, и охватывает широкий спектр заболеваний.
«В гастроэнтерологии от минимально инвазивных эндоскопических методов извлекают пользу многие различные области. К ним относятся, в частности, эндоскопическая резекция слизистой оболочки, эндоскопическая диссекция подслизистой оболочки (см. вставку), эндоскопическая резекция всей стенки кишечника, при которой точно удаляются все слои кишечной стенки, а также вмешательства на пищеводе, такие как пероральная эндоскопическая миотомия (POEM) при ахалазии (редкое заболевание нижнего сфинктера пищевода). Кроме того, современные тонкие эндоскопы (холангиоскопы) сегодня позволяют проводить вмешательства в желчных путях и протоке поджелудочной железы, например, для дробления камней или минимально инвазивного лечения опухолей. Технический прогресс последних лет привёл к огромным достижениям: оптика значительно усовершенствована, качество изображения сегодня позволяет точно определить, являются ли поражения доброкачественными или злокачественными, без необходимости постоянного проведения биопсии.
«Искусственный интеллект всё чаще применяется в эндоскопии для поддержки диагностики и оптимизации планирования лечения», — поясняет проф. д-р Вайсмюллер.
Пероральная эндоскопическая миотомия (POEM) — это малоинвазивная процедура для лечения ахалазии. При этом в слизистой оболочке пищевода создаётся небольшой туннелеобразный доступ, чтобы целенаправленно рассечь утолщённую и спазмированную мускулатуру в нижней части пищевода. Благодаря этому пищевод снова может раскрыться, и пища легче поступает в желудок. Преимущество: не требуется внешний разрез, лечение проводится полностью изнутри и является менее травматичным, чем классическая операция.
При ахалазии сначала в стенке пищевода создаётся эндоскопический туннель (A). Затем под интактным слоем слизистой оболочки мышцы пищевода рассекаются с помощью крошечного эндоскопического скальпеля (B). После полного рассечения мышечного слоя в области нижнего пищеводного сфинктера (C) вход в туннель закрывается эндоскопическими клипсами (D).
Хотя современные эндоскопические методы, как правило, являются безопасными и эффективными, они, несмотря на технические инновации, сопряжены с определенными рисками. Пусть и редко, но в отдельных случаях следует ожидать таких осложнений, как кровотечения, инфекции, перфорации и непреднамеренные повреждения окружающих структур.
Проф. д-р Вайсмюллер поясняет: «Минимально-инвазивные эндоскопические и интервенционные процедуры сопряжены со специфическими рисками и осложнениями, которые в значительной степени зависят от конкретного вмешательства. В принципе эти процедуры менее рискованны, чем крупные открытые операции, однако риск осложнений возрастает с увеличением объема вмешательства. Особенно актуален риск кровотечения, поскольку при трансвисцеральных вмешательствах в поле операции находится много кровеносных сосудов.
Кроме того, могут возникнуть инфекции, если вмешательство осуществляется из нестерильных областей в стерильные структуры, например в желчные пути; этому риску профилактически противодействуют с помощью антибиотикотерапии. К этому добавляются общие риски общей анестезии, которая необходима при длительных вмешательствах. Однако минимально-инвазивные методы, безусловно, обладают преимуществом в виде меньшей операционной травмы, более короткого срока пребывания в больнице и возможности сохранить поражённые органы».
В целом минимально-инвазивная эндоскопическая процедура значительно выгоднее с точки зрения послеоперационного периода, особенно в отношении боли и продолжительности восстановления.
«Поскольку доступ осуществляется без внешнего разреза, многие пациенты после операции практически не замечают, что вмешательство имело место, и в большинстве случаев возникают лишь незначительные недомогания, зависящие от области лечения. Для обеспечения безопасности и возможности быстрого принятия мер в экстренных случаях пациенты, как правило, находятся под наблюдением в стационаре в течение одного-двух дней, проходят регулярные лабораторные обследования и часто получают профилактические антибиотики.
Продолжительность пребывания в больнице во многом зависит от вида вмешательства: при плановых операциях, таких как эндоскопическая диссекция подслизистой оболочки (ESD), часто достаточно одного-двух дней, тогда как более сложные операции, такие как POEM, требуют примерно четырёх дней. Пациенты с острыми неотложными состояниями, например с воспалительными некрозами, соответственно остаются в больнице дольше. В целом продолжительность пребывания в клинике варьируется в зависимости от вида операции, степени риска и общего состояния здоровья, при этом плановые операции на пищеводе или толстой кишке, как правило, позволяют сократить срок стационарного лечения по сравнению со сложными неотложными состояниями», — поясняет проф. д-р Вайсмюллер.
Опухоль у входа в желудок (A) удаляется из стенки желудка (B) с помощью эндоскопического скальпеля размером в миллиметр в ходе гастроскопии. Оставшийся дефект раны (C) полностью заживает через несколько недель (D).
Эндоскопическая субмукозная диссекция (ESD) — это малоинвазивное вмешательство, при котором предраковые состояния или рак на ранней стадии в желудке, кишечнике или пищеводе удаляются целиком (en-bloc) с помощью эндоскопа. При этом с помощью тонкого игольчатого скальпеля пораженная слизистая оболочка отделяется от расположенного под ней здорового мышечного слоя, благодаря чему рана впоследствии заживает, а орган сохраняется.
Технические усовершенствования, такие как интеграция точных систем визуализации и компьютеризированных систем помощи, а также современные анестезиологические методы, ещё больше повышают безопасность процедуры. Кроме того, при сложных операциях всегда проводится тщательное информирование пациента, предоперационная оценка рисков, а также тщательное наблюдение во время и после операции.
Проф. д-р Вайсмюллер подчеркивает: «Эндоскопические и малоинвазивные методы в настоящее время предлагаются во многих крупных клиниках Германии, однако не повсеместно. Развитие в этой области идет очень динамично: на каждом конгрессе представляются новые инновации, технологии и методы, которые продолжают расширять границы возможностей минимально инвазивного лечения и год за годом открывают новые варианты.
Для пациентов особенно важно предоставить, по возможности, все предыдущие результаты обследований, включая данные предыдущих эндоскопических исследований или диагностики с использованием методов визуализации, чтобы команда специалистов имела полное представление о ситуации. В Vivantes лечение отличается чрезвычайно тесным междисциплинарным сотрудничеством между гастроэнтерологией и хирургией. Это гарантирует, что в случае необходимости хирургического вмешательства можно будет действовать немедленно, а оказание помощи пациентам будет продолжаться бесперебойно.
Точно так же коллеги-хирурги полагаются на экспертизу эндоскопистов, когда необходимо выполнить сложные минимально инвазивные вмешательства. Тесное сотрудничество, предоставление исчерпывающих предыдущих результатов обследований и четкая коммуникация позволяют эффективно планировать и проводить операции. Поэтому запросы пациентов должны быть максимально подробными, а не ограничиваться двумя-тремя предложениями, чтобы обеспечить бесперебойный ход лечения и наилучший индивидуальный уход», — и в заключение добавляет:
«По всей Германии есть много превосходных эндоскопистов, и нет необходимости приезжать в Берлин для каждого лечения. Однако для северо-западной части Берлина и прилегающих общин Бранденбурга мы являемся одним из лучших адресов, поскольку можем предложить полный спектр малоинвазивных процедур.
Особое значение при этом имеет тесное междисциплинарное сотрудничество: раньше внутреннюю медицину и хирургию рассматривали отдельно, а сегодня мы тесно сотрудничаем с отделением абдоминальной хирургии и другими специальностями, чтобы обеспечить пациентам наилучшую и комплексную помощь. Это взаимодействие имеет ключевое значение для обеспечения оптимального лечения».
Большое спасибо, профессор д-р Вайсмюллер, за подробное изложение эндоскопических методов!
- Проф. д-р Тобиас Вайсмюллер является главным врачом клиник гастроэнтерологии и гепатологии в клинике Vivantes Humboldt-Klinikum и в клинике Vivantes Klinikum Spandau в Берлине.
- Специалист по заболеваниям пищеварительного тракта, печени, желчных путей и поджелудочной железы.
- Многолетний опыт и обширные знания в области диагностики, эндоскопии и интервенционной терапии.
- Основные направления: операции на желчных путях и поджелудочной железе, лечение заболеваний пищевода, таких как ахалазия или дивертикулы, а также малоинвазивное удаление опухолей в пищеводе, желудке и кишечнике.
- Использует инновационные эндоскопические методы для особо щадящего и точного лечения.
- Активно участвует в междисциплинарном сотрудничестве с онкологией, хирургией и радиологией.
- Является членом нескольких национальных и международных профессиональных обществ.
- Ведёт научную деятельность в ведущих университетских клиниках, таких как Медицинский университет Ганновера и Университетская клиника Бонна.
- Активно участвует в обучении и повышении квалификации молодых врачей.
- Опубликовал более 100 научных статей, книг и докладов
- Ориентирован на высокое качество медицинской помощи, современные методы лечения и чуткое отношение к пациентам.
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор