Современная хирургия плеча с использованием малоинвазивных методов и инновационных протезов суставов

Редакция Leading Medicine Guide узнала больше о современных малоинвазивных методах в хирургии плеча и инновационных методах эндопротезирования в беседе с проф. д-ром Маркусом Шайбелем.

Минимально-инвазивные хирургические методы и новые технологии в области эндопротезирования суставов в последние годы кардинально изменили подход к лечению заболеваний плечевого сустава. Благодаря менее инвазивным вмешательствам, усовершенствованным имплантатам и более точным хирургическим методам сегодня удается не только значительно снизить нагрузку на пациентов, но и устойчиво улучшить функциональные результаты.

Операция на плече становится необходимой, когда консервативные методы лечения, такие как физиотерапия, обезболивающие препараты или инъекции, уже не достаточны для облегчения симптомов или восстановления функции сустава. Помимо острых травм, таких как переломы костей или разрывы сухожилий, существует множество нетравматических причин, которые могут привести к длительным проблемам с плечом.

«Наше отделение хирургии плеча и локтя в клинике Schulthess в Цюрихе охватывает весь спектр ортопедии и травматологии, связанной с этими суставами — мы считаем себя универсальными специалистами по суставам. В то время как многие специалисты по суставам занимаются лишь отдельными областями, например, крестообразными связками колена, менисками или операциями по исправлению деформаций, мы предлагаем все виды вмешательств на плечевом и локтевом суставах: от лечения переломов, сшивания сухожилий и артроскопии до эндопротезирования и ревизионного протезирования.

Таким образом, мы можем комплексно лечить как свежие травмы, так и дегенеративные изменения. Помимо травм, полученных в результате несчастных случаев, основной причиной хирургического вмешательства на плече являются дегенеративные заболевания. Чаще всего встречаются разрывы сухожилий вращательной манжеты плеча, и чаще всего это начинается с сухожилия надмыщелковой мышцы. Более обширные разрывы могут затрагивать несколько сухожилий, что делает так называемую реконструкцию сухожилий наиболее распространённой хирургической процедурой на плече — нашу «операцию-хит». Также встречаются артрозы плеча, хотя и реже, чем в тазобедренном суставе или колене, поскольку плечо в повседневной жизни подвергается меньшей нагрузке.

Кроме того, существуют и другие заболевания, связанные с износом, такие как воспаление суставных сумок, кальцификации в плече или так называемый синдром «замороженного плеча» (Frozen Shoulder). Все эти заболевания объединяют типичные симптомы: боль, ограничение подвижности и зачастую ощутимый недостаток силы. Часто они возникают в результате возрастного износа, хронической перегрузки или воспалительных процессов.

К типичным клиническим картинам относятся такие заболевания, как разрывы ротаторной манжеты, артроз плечевого сустава, так называемый синдром импинджмента с болезненным ущемлением сухожилий под верхней частью плечевого сустава или отложения кальция в сухожилиях, которые называют «кальциевым плечом». Кроме того, сильные ограничения могут вызывать хроническая нестабильность плеча, например, вызванная врождённой слабостью связок или повторяющимися вывихами.

Симптомы этих заболеваний чаще всего проявляются в виде постоянных болей, которые часто возникают при движениях над головой или ночью, особенно в положении лежа на поражённой стороне. Пациенты часто жалуются на нарастающие ограничения подвижности, потерю силы, а иногда и на ощущение нестабильности в суставе. Также шумы или ощущение трения при движении плеча могут свидетельствовать о структурных изменениях», — рассказывает проф. д-р Шайбель в начале нашего разговора и поясняет, как проводится диагностика:

«Как правило, мы начинаем с клинического обследования и подробного опроса пациента. Это сочетание анамнеза и физикального обследования уже позволяет с высокой степенью вероятности оценить основное заболевание — например, идет ли речь о воспалении суставной сумки, разрыве сухожилия или артрозе. На основании этой оценки проводится дальнейшая диагностика. В большинстве случаев сначала делается стандартная рентгенограмма. При проблемах с сухожилиями зачастую назначается УЗИ или МРТ, тогда как при костных отклонениях целесообразно провести компьютерную томографию (КТ)».

Минимально-инвазивные методы за последние годы коренным образом изменили хирургию плеча и по сравнению с классической техникой открытого хирургического вмешательства предлагают ряд существенных преимуществ как с медицинской точки зрения, так и с точки зрения интересов пациента.

Основное отличие заключается в способе доступа к операционному полю: в то время как при открытых операциях требуются более крупные кожные разрезы и обширное обнажение структур, минимально-инвазивные методы — в частности, артроскопия — предполагают выполнение крошечных кожных разрезов и использование камеры, которая передает изображение операционного поля в высоком разрешении на монитор. Это позволяет очень точно оценить состояние структур плечевого сустава и целенаправленно провести лечение, не нанося ненужного ущерба окружающим тканям. 

«Что касается оперативных техник, то существуют различные стратегии. В принципе, не каждое заболевание требует хирургического вмешательства — консервативные методы лечения всегда предпочтительны, если это возможно. При разрывах сухожилий или запущенных формах артроза, вызывающих сильные боли, применяются хирургические методы.

Одним из часто выполняемых вмешательств является минимально инвазивная реконструкция сухожилий, то есть артроскопическое сшивание сухожилий. Благодаря «ключевой дырке» удается достичь очень хороших результатов, при этом значительно снижается риск таких осложнений, как инфекции. Также реже возникают рубцы и связанные с ними вторичные формы плечевого периартрита, благодаря чему пациенты быстрее восстанавливают подвижность и способность к физической нагрузке.

Сегодня многие операции по реконструкции сухожилий можно проводить амбулаторно, благодаря чему пациенты возвращаются домой в тот же день. В некоторых случаях операция проводится в стационаре, в зависимости от индивидуальных данных обследования и потребностей лечения», — поясняет проф. д-р Шайбель.

Технические возможности малоинвазивных методов также способствуют улучшению интраоперационного контроля и точности. Артроскопическая камера передаёт увеличенные изображения высокого разрешения изнутри сустава, что позволяет проводить дифференцированную оценку даже самых мелких повреждений. Таким образом, сопутствующие повреждения, которые при открытых операциях могли бы остаться незамеченными, можно выявить на ранней стадии и одновременно подвергнуть лечению.

Это особенно полезно при сложных заболеваниях плеча, таких как комбинированные повреждения сухожилий и хряща, нестабильность сустава или воспалительные процессы. Не в последнюю очередь минимально инвазивные операции дают преимущества для определённых групп риска, например, для пожилых пациентов или пациентов с сопутствующими заболеваниями, у которых стремятся применять метод, максимально щадящий ткани.

В последние годы значительно усовершенствовались как технологии, так и используемые материалы для протезов плечевого сустава, что непосредственно повлияло на долговечность, функциональность и возможность индивидуальной адаптации имплантатов. Достижения в области материаловедения, конструкции имплантатов и компьютерного планирования привели к тому, что современные протезы плечевого сустава сегодня можно лучше адаптировать к анатомическим особенностям каждого конкретного пациента и при этом обеспечить их более длительный срок службы.

Проф. д-р Шайбель поясняет: «Пroteзы плечевого сустава используются в тех случаях, когда пациент испытывает сильные страдания, а возможности консервативного лечения исчерпаны. Идеальными кандидатами являются пациенты с тяжелой формой артроза, у которых рентгенограмма показывает значительное разрушение плечевого сустава и которые жалуются на боль, ограничение подвижности и снижение силы.

Цель протеза — облегчить боль, улучшить подвижность, повысить качество жизни и вернуть пациента к активной повседневной жизни. В последние годы в первую очередь произошли значительные усовершенствования в области материалов и конструкции протезов. Протезы все чаще разрабатываются с учетом сохранения костной ткани, особенно в области плечевой кости, и многие анатомические протезы сегодня не имеют ножки, благодаря чему для фиксации требуется меньше металла.

Главица плечевого сустава также извлекает выгоду из новых разработок, которые повышают долговечность протезов. Классическими материалами являются хромокобальтовые сплавы для головки и полиэтилен в качестве подшипникового материала. На практике инверсных протезов используется значительно больше, чем анатомических — примерно 85–90 % инверсных протезов против 10–15 % анатомических. Регистрационные исследования показывают, что инверсные протезы служат дольше, а анатомические протезы более подвержены расшатыванию, особенно в области пластикового компонента плечевой впадины.

Еще одним современным достижением является использование головок из пирокарбона. Эти более мягкие поверхности могут применяться в частичных протезах, улучшают результаты лечения пациентов в долгосрочной перспективе и снижают риск расшатывания». 

---

Различия между анатомическим и инверсным протезами
Анатомический протез повторяет естественную структуру сустава: головка плечевой кости заменяется металлическим шариком, а плечевая впадина — пластиковой чашкой. Эта система подходит, прежде всего, в тех случаях, когда вращательная манжета и другие сухожилия остаются интактными, поскольку сустав функционирует как обычно. Инверсный протез, напротив, меняет геометрию сустава на противоположную: шарик располагается в лопаточной впадине, а впадина — на плечевой кости. Благодаря этому дельтовидный мышца может взять на себя движение, если вращательная манжета сильно повреждена.

---

О сроке службы протезов в настоящее время профессор доктор Шайбель отмечает: «Срок службы плечевых протезов варьируется в зависимости от типа. У анатомических протезов первые признаки расшатывания часто появляются через пять–15 лет. Однако это не означает, что протез необходимо немедленно заменить, а указывает на то, что в этот период система выдерживает нагрузки, но более подвержена расшатыванию.

Методы фиксации по-прежнему остаются ограничивающим фактором при использовании анатомических протезов. Инверсные протезы, напротив, по результатам десятилетнего наблюдения демонстрируют показатели выживаемости свыше 90 %. Благодаря этим хорошим долгосрочным результатам инверсные эндопротезы сегодня используются значительно чаще, в то время как анатомические протезы — за исключением специальных вариантов из пирокарбона (углеродного соединения, по некоторым свойствам схожего с естественной костью) — применяются реже».

---

Предоперационное планирование с помощью современной визуализации и компьютерной навигации играет всё более важную роль при операциях на плечевом суставе и может существенно повысить успешность операции. С помощью методов визуализации высокого разрешения, таких как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), можно детально и в трёхмерном виде оценить анатомические особенности плечевого сустава.

---

Робототехника становится всё более актуальной в хирургии плечевого сустава, особенно в эндопротезировании.

Проф. д-р Шайбель комментирует это следующим образом: «Первые применения уже наблюдаются в США, где роботы точно подготавливают суставные поверхности. Затем хирург может установить протез малоинвазивным способом, щадя сухожилия. Однако эта технология пока находится на ранней стадии развития и далеко не так отработана, как в коленной хирургии.

Искусственный интеллект (ИИ) играет важную роль на всех этапах — до, во время и после операции. В настоящее время основное внимание уделяется предоперационному планированию: на основе данных о пациенте и изменений в суставе ИИ может давать рекомендации по выбору, позиционированию и компонентам протеза. Также разрабатываются интраоперационные и послеоперационные приложения, например, для последующего лечения или оценки прогноза. Однако научная оценка этих концепций ИИ пока не проведена».

Послеоперационная реабилитация играет ключевую роль при малоинвазивных операциях на плечевом суставе и является решающим фактором долгосрочного успеха лечения. Благодаря более щадящему методу операции, сопровождающемуся меньшим повреждением тканей и сниженной болезненностью, реабилитацию часто можно начинать раньше и вести более активно, чем после традиционных открытых операций.

Проф. д-р Шайбель объясняет, что происходит с пациентом после хирургического вмешательства на плече: «После операции на плече, особенно после установки протеза, как правило, следует целенаправленный этап реабилитации.

Цель состоит в том, чтобы постепенно восстановить подвижность, силу и координацию плеча. Благодаря современным системам протезов сегодня можно достичь практически нормальной функции плеча — многие пациенты отмечают, что подвижность на 95–98 процентов соответствует ощущениям от здорового плеча. Тем не менее в отдельных случаях может сохраняться небольшое функциональное ограничение. Решающее значение для успеха имеют последовательное послеоперационное лечение, сотрудничество с физиотерапевтами, а также терпение в период восстановления.

Исследования и контрольные обследования показывают, что большая часть пациентов после установки инверсного плечевого протеза вновь начинает заниматься спортом. Около 85–90 процентов могут без ограничений заниматься такими видами спорта, как гольф, теннис или катание на лыжах. Даже при повышенных нагрузках, как правило, не наблюдается увеличения частоты расшатывания протезов, что подчеркивает стабильность и долговечность современных имплантатов».

Индивидуально подобранный оптимальный баланс между щадящим режимом и нагрузкой имеет решающее значение для того, чтобы не поставить под угрозу процессы заживления и в то же время максимально восстановить функцию плечевого сустава. В любом случае необходимо тесное сотрудничество между лечащей командой врачей, физиотерапевтами и самими пациентами, чтобы обеспечить успех процесса реабилитации и гарантировать устойчивые результаты лечения.

Проф. д-р Маркус Шайбель в настоящее время работает преимущественно в престижной клинике Schulthess в Цюрихе — крупнейшем учреждении по хирургии плеча и локтя в Швейцарии. Ежегодно там проводится около 1 800 операций на плече и локте — цифра, которая является впечатляющей даже по международным меркам и подчеркивает высокую степень специализации клиники. 

«До этого я много лет работал в Университетской клинике «Шарите» в Берлине, где принимал участие в создании отделения хирургии плеча и локтя. Я до сих пор связан с «Шарите»: раз в месяц я продолжаю проводить там операции и наблюдаю за пациентами. В клинике Schulthess в Цюрихе, где я сейчас работаю главным врачом, мы уделяем большое внимание обеспечению качества. Все наши пациенты систематически регистрируются в реестре и находятся под наблюдением в течение длительного времени.

Это позволяет нам объективно оценивать результаты лечения и целенаправленно их улучшать — такой подход к обеспечению качества в таком виде пока еще не получил широкого распространения в Швейцарии. Особо хотелось бы выделить нашу концепцию специализации по органам: в клинике «Шультесс» все коллеги специализируются на конкретном суставе или участке тела — например, на плече и локте, колене, тазобедренном суставе или кисти.

Такая специализация позволяет нам особенно точно диагностировать заболевания и травмы и лечить их индивидуально — независимо от того, являются ли они следствием несчастного случая или дегенеративными», — подчеркивает проф. д-р Шайбель, и на этом мы заканчиваем нашу беседу.

Большое спасибо, профессор д-р Шайбель, за важные разъяснения по поводу хирургии плеча!

---

 

• Признанный эксперт в области хирургии плеча и локтя, лидер в немецкоязычном пространстве.
• В берлинской клинике «Шарите» лечит острые травмы, дегенеративные заболевания и последствия несчастных случаев в области плеча, плечевого пояса и локтя.
• Специализируется на современных консервативных методах лечения, а также на сложных хирургических вмешательствах.
• Имеет опыт проведения артроскопических и малоинвазивных процедур, а также эндопротезирования суставов, включая ревизионные операции.
• Многолетний клинический опыт, востребованный как на национальном, так и на международном уровне в качестве докладчика на специализированных конгрессах и в научных комитетах.
• Генеральный секретарь Ассоциации D-A-CH по хирургии плеча и локтя (DVSE), активно участвует в развитии специальности и профессиональном обмене опытом.
• Основное внимание уделяет постоянному улучшению качества оказания помощи пациентам.
• Организует и выступает с докладами на многочисленных специализированных мероприятиях, способствует распространению инновационных методов лечения.
• Обладает экспертными знаниями в области малоинвазивных операций на плечевом суставе и инновационных методов эндопротезирования.