Хронический риносинусит в фокусе: когда достаточно медикаментозного лечения, а когда следует прибегнуть к биологическим препаратам или современной хирургии околоносовых пазух?
Александра Пфицманн ·
Хронический риносинусит — это упорное воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, которое длится более двенадцати недель и постоянно вызывает симптомы. Типичными симптомами являются постоянная заложенность носа, давление в области лица, густой выделения и нарушение обоняния. В зависимости от формы воспаления и анатомических особенностей решается, достаточно ли лекарственных препаратов, или же более эффективным способом лечения будут биологические препараты либо современная малоинвазивная хирургия околоносовых пазух.
Об этом редакция Leading Medicine Guide поговорила со специалистом в области отоларингологии профессором д-ром мед. наук, д-ром наук (естественные науки) Хольгером Судхоффом.
Хронический риносинусит — это сложное, многогранное заболевание, при котором слизистые оболочки носа и околоносовых пазух находятся в состоянии постоянного воспаления в течение как минимум двенадцати недель. Это воспаление — не просто «затянувшийся насморк», а глубокий процесс, при котором слизистые оболочки теряют свою нормальную функцию, отекают, утолщаются и становятся все более чувствительными.
«Хронический риносинусит относится к числу наиболее распространённых заболеваний верхних дыхательных путей и затрагивает примерно от шести до одиннадцати процентов населения. Оно заметно ухудшает качество жизни из-за затрудненного носового дыхания, снижения обоняния, постоянного ощущения давления и повторяющихся инфекций. Часто дополнительно возникает сопутствующая астма, что еще больше усугубляет состояние. Однако это заболевание не имеет ничего общего с так называемым «вонючим носом». Эта клиническая картина возникает после обширных операций на носу и околоносовых пазухах, при которых слизистые оболочки были значительно удалены. Результатом являются образование корок и рецидивирующие воспаления. При так называемом «синдроме пустого носа» может развиться озена — однако она не является следствием хронического риносинусита. Многие пациенты уже прошли через долгий путь, прежде чем обращаются в специализированное медицинское учреждение. Часто симптомы сначала неправильно оцениваются или отсутствует диагностика, способная достоверно выявить хроническое воспаление околоносовых пазух. Только сочетание эндоскопического обследования, цифровой объемной томографии и измерения носового потока — риноманометрии — позволяет выявить наличие полипозных изменений или хронических воспалительных процессов. Сегодня растерянные пациенты часто обращаются к информации в Интернете, что, однако, может привести к принятию неверных решений. Самолечение сопряжено с рисками, поскольку нелеченные или неправильно леченные воспаления могут распространяться и в худшем случае приводить к серьезным осложнениям, таким как менингит, инфекции глазницы или даже сепсис. Еще одна проблема возникает из-за чрезмерного использования назальных спреев, снимающих отек. Хотя они и дают кратковременное облегчение, их постоянное применение не является решением проблемы. «При длительном применении слизистые оболочки истончаются, в носовой перегородке могут образоваться отверстия, и возникает угроза дополнительных осложнений, вызванных хроническим употреблением таких препаратов», — объясняет проф. д-р Судхофф в начале нашей беседы.
Диагностика хронического риносинусита всегда начинается с тщательной клинической оценки, поскольку заболевание может протекать по-разному, и выбор терапии зависит от того, какие механизмы преобладают в конкретном случае.
Хеллерхофф, CC BY-SA 3.0
Относительно диагностики профессор д-р Судхофф рассказывает: «Структурированная диагностика всегда начинается с подробной беседы, в ходе которой систематически фиксируются жалобы, их продолжительность и влияние на повседневную жизнь. Стандартизированные анкеты, такие как SNOT-22 или Sino-Nasal-Outcome-Score, помогают объективно оценить степень снижения качества жизни. Затем проводится целенаправленное обследование, в ходе которого выясняется, способствуют ли появлению симптомов аллергии, экстраэзофагеальный рефлюкс или другие сопутствующие факторы, такие как астма. Только сочетание анамнеза, структурированных анкет и выявления возможных сопутствующих заболеваний позволяет поставить достоверный диагноз хронического риносинусита».
SNOT-22 и Sino-Nasal-Outcome-Score — это стандартизированные анкеты, которые позволяют оценить, насколько сильно симптомы со стороны носа и околоносовых пазух влияют на повседневную жизнь. Они оценивают типичные симптомы, такие как затрудненное носовое дыхание, чувство давления, нарушения обоняния, проблемы со сном и общие ограничения. Результаты показывают степень выраженности заболевания и помогают оценить его течение и спланировать подходящее лечение.
Возможность первоначального медикаментозного лечения заболевания зависит от нескольких факторов. Решающим является то, реагирует ли воспаление слизистой оболочки на традиционные методы лечения — то есть на назальные спреи, содержащие кортизон, промывания, противоаллергические меры или кратковременные курсы системного лечения кортизоном.
«Лечение хронического риносинусита сегодня опирается на три основных направления, которые за последние годы значительно усовершенствовались. Вначале всегда назначается консервативная терапия: регулярные промывания носа, местные стероиды и — при необходимости — кратковременный прием системных стероидов. Параллельно с этим необходимо лечить сопутствующие заболевания, такие как астма, поскольку они существенно влияют на течение болезни. Если, несмотря на эти меры, не наблюдается достаточного улучшения или заболевание продолжает прогрессировать, рассматривается возможность функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух. При более сложных клинических картинах она проводится с использованием навигационной системы и может осуществляться амбулаторно или в рамках кратковременной госпитализации. Третьим, приобретающим всё большее значение направлением являются биологические препараты. Эти моноклональные антитела целенаправленно воздействуют на лежащую в основе воспалительную реакцию типа 2, блокируя определенные интерлейкины. «Они могут улучшить состояние околоносовых пазух даже в тех случаях, когда классических консервативных мер уже недостаточно», — поясняет проф. д-р Судхофф и добавляет:
«Продолжительность того или иного лечения в значительной степени зависит от индивидуального набора симптомов. До тех пор, пока консервативная терапия позволяет контролировать симптомы, заболевание считается достаточно пролеченным. Если качество жизни ухудшается, несмотря на последовательные меры, обычно возникает показание к операции. Биологические препараты, в свою очередь, назначаются только в том случае, если как минимум две операции не принесли устойчивого улучшения. Для их назначения необходимо документальное подтверждение этих операций, и зачастую требуется длительное, а порой и пожизненное применение, сопровождаемое продолжающимся использованием местных стероидов».
Многие пациенты годами живут со своими симптомами, прежде чем обращаются за специализированной помощью. Часто они пытаются облегчить симптомы с помощью домашних средств, масел или мазей, либо постоянно используют противоотечные капли для носа.
По этому поводу профессор д-р Судхофф отмечает: «Только когда качество жизни заметно снижается — например, из-за потери обоняния, заложенности голоса или значительного ограничения носового дыхания — пациенты обращаются к специалисту. Такое длительное выжидание считается одной из самых больших ошибок, поскольку за это время воспаление может укорениться, и лечение в результате часто становится более сложным. К факторам, которые могут дополнительно способствовать развитию заболевания, помимо аллергии, относится прежде всего курение. Тонкие реснички слизистой оболочки носа, которые увлажняют, согревают и фильтруют вдыхаемый воздух, под воздействием сигаретного дыма теряют свою функцию. Одновременно канцерогенные вещества и раздражители попадают на слизистые оболочки и способствуют развитию хронических воспалительных процессов. Кроме того, современные исследования показывают связь между микрофлорой кишечника и хроническим риносинуситом, что заставляет обратить внимание на повседневные продукты, которые вступают в контакт со слизистыми оболочками и иммунными барьерами. В этом контексте в центр внимания попадают определенные ингредиенты зубных паст и ополаскивателей для посуды. Такие вещества, как лаурилсульфат натрия, могут ослаблять барьерную функцию слизистой оболочки, в то время как поверхностно-активные вещества — то есть вещества, снижающие поверхностное натяжение — могут облегчать проникновение аллергенов в более глубокие структуры. Эти факторы не являются единственной причиной, но могут усугублять существующие воспалительные процессы и повышать чувствительность слизистых оболочек».
Острый синусит обычно возникает вслед за вирусной инфекцией, которая может осложняться бактериальной суперинфекцией. Такие острые воспаления в некоторых случаях требуют лечения антибиотиками и, как правило, полностью заживают в течение нескольких недель.
«О хроническом синусите, напротив, говорят только в том случае, если симптомы сохраняются дольше трёх месяцев и их больше невозможно контролировать, несмотря на последовательные консервативные меры. На этой хронической стадии заболевание может протекать с образованием полипов или без него и требует дальнейших терапевтических мер. Часто в основе лежит воспаление типа 2 — иммунологический паттерн, характеризующийся присутствием интерлейкина-4, интерлейкина-5 и интерлейкина-13, повышенным количеством эозинофилов и IgE-опосредованной реакцией. Это означает, что слизистая оболочка находится в состоянии постоянного раздражения, отекает, вырабатывает больше секрета и более чувствительно реагирует на раздражители. Именно эти механизмы служат мишенью для современных биологических препаратов, которые целенаправленно воздействуют на неконтролируемую воспалительную реакцию и таким образом могут обеспечить устойчивое улучшение состояния», — поясняет проф. д-р Судхофф.
Анатомические сужения, постоянно блокирующие отток секрета, скорее указывают на необходимость хирургического вмешательства. Напротив, у пациентов без полипов, с более лёгкой формой воспаления и хорошей реакцией на местную терапию медикаментозное лечение часто является первым и правильным шагом.
Современная малоинвазивная хирургия околоносовых пазух становится следующим целесообразным шагом в тех случаях, когда воспаление уже невозможно контролировать с помощью одних только лекарств или когда анатомические факторы препятствуют процессу заживления.
Операции и особых сложностях для врача профессор д-р Судхофф рассказывает следующее: «Сегодня операция проводится полностью минимально-инвазивным способом и без внешних разрезов. Доступ осуществляется исключительно через ноздрю, откуда операция проводится под эндоскопическим или микроскопическим контролем. Современные навигационные системы обеспечивают точность до долей миллиметра, благодаря чему в любой момент можно чётко определить, рядом с какой анатомической структурой находится хирург. Это значительно повышает безопасность и позволяет вести операцию с максимальным контролем. Самая сложная задача заключается в тонкой анатомии операционной области. Особой защите подлежат такие структуры, как глазница, зрительный нерв и передняя часть основания черепа. В этих местах при неосторожном действии могут возникнуть осложнения, такие как кровотечения, травмы или вытекание спинномозговой жидкости. Поэтому решающее значение имеет точная навигация и соблюдение мер безопасности на протяжении всего вмешательства. При лечении биологическими препаратами выясняется, что они не оказывают модулирующего воздействия на течение заболевания. Их действие продолжается только до тех пор, пока они вводятся. При прекращении лечения воспаление часто возобновляется, поскольку исчезает подавление воспалительной реакции типа 2. Поэтому в большинстве случаев речь идет о долгосрочной, зачастую пожизненной форме терапии».
Вопрос покрытия расходов четко регламентирован: биологические препараты входят в перечень лекарственных средств, расходы на которые медицинские страховые компании полностью покрывают при наличии соответствующих показаний.
В большинстве случаев лечение приводит к значительному и стойкому улучшению, однако у части пациентов развиваются рецидивы.
«Особому риску подвержены люди с определёнными факторами риска, такими как аллергия, непереносимость аспирина, выраженное воспаление типа 2 или иммунологические особенности. У них иммунологические особенности слизистой оболочки таковы, что могут периодически возникать локальные воспалительные вспышки — даже после технически безупречно выполненной операции. Эти повторные фазы воспаления могут привести к возвращению известных симптомов и в долгосрочной перспективе усложнить течение заболевания. Поэтому решающее значение имеет последовательное послеоперационное наблюдение, учитывающее как здоровье слизистой оболочки, так и лежащие в основе иммунологические механизмы», — подчеркивает проф. д-р Судхофф.
Смена терапии становится необходимой, когда становится очевидным, что предыдущее лечение больше не обеспечивает достаточного контроля над основным воспалением или анатомические особенности настолько неблагоприятны, что одни только лекарства уже не могут действовать. Если пациентам постоянно требуется системный кортизон, чтобы вообще достичь фазы улучшения, это свидетельствует о том, что воспаление слишком глубоко укоренилось, чтобы в долгосрочной перспективе оставаться стабильным только с помощью местных мер. Не менее важное значение имеет анализ результатов визуализации: если КТ показывает постоянно плохо вентилируемые пазухи, застой секрета или сужения, блокирующие отток, часто возникает необходимость в хирургическом расширении, чтобы вообще создать основу для эффективной медикаментозной терапии.
В Центре лечения заболеваний головы в Билефельде ежегодно проходят лечение около 800 пациентов с хроническим риносинуситом.
«Часть пациентов при последовательном консервативном лечении достигает полного выздоровления — например, когда восстанавливается обоняние или восстанавливается свободное носовое дыхание. Другой части пациентов требуется операция, которая обычно длится от 30 до 45 минут и приводит к устойчивому улучшению состояния у большинства пациентов. Небольшой части пациентов впоследствии требуется терапия биологическими препаратами в соответствии с руководством S2K и европейским позиционным документом EPOS 2024, в котором определены актуальные стандарты лечения хронического риносинусита и носовых полипов. Кроме того, в настоящее время создаётся централизованный реестр хронического риносинусита с целью дальнейшего улучшения качества медицинской помощи в долгосрочной перспективе. Примечательно, что число пациентов заметно растёт. Это, в частности, связывают с увеличением загрязнения воздуха мелкими частицами и более мягкими температурами, которые удлиняют аллергический сезон и, таким образом, влияют на заболеваемость. В последние годы наблюдается явная тенденция к росту числа случаев этого сложного заболевания. С международной точки зрения бросается в глаза тот факт, что особенно затронуты регионы с высокой степенью промышленной нагрузки — как в развивающихся, так и в странах с переходной экономикой. «Там частота заболевания значительно возрастает, что объясняется прямым воздействием мелких частиц и других факторов окружающей среды», — поясняет проф. д-р Судхофф и в заключение нашего разговора даёт несколько советов по общему уходу за носом:
«Правильный уход за носом может в значительной степени способствовать поддержанию здоровья слизистых оболочек и профилактике воспалений — как после операции, так и в повседневной жизни. Сразу после операции важен последовательный уход: мази, такие как «Бепантен», способствуют заживлению, местные стероиды уменьшают локальное воспаление, а сопутствующие лекарства стабилизируют состояние слизистой оболочки. Особенно хорошо себя зарекомендовали промывания носа физиологическим раствором, которые вымывают из носа слизь, корочки и частицы из окружающей среды и успокаивают слизистые оболочки. Эта процедура полезна даже без учета операции. Физиологический раствор поддерживает влажность слизистых оболочек, способствует их естественной очищающей функции и может оказывать профилактическое действие. Однако другие средства, создающие ощущение свободного носового дыхания — например, ментол или эвкалипт — не изменяют фактический проход воздуха. Они действуют исключительно через температурные рецепторы и лишь создают впечатление «более открытого носа».
Большое спасибо, профессор д-р Судхофф, за эту полезную информацию о хроническом риносинусите!
- Ведущий международный специалист в области отоларингологии и хирургии головы и шеи с обширным научным опытом
- Руководитель Центра хирургии головы в Билефельде, оснащенного новейшим оборудованием, методами на основе искусственного интеллекта и двумя высокотехнологичными операционными залами
- Специализация на хроническом риносинусите: дифференцированные решения по лечению с использованием лекарственных средств, биологических препаратов и современных хирургических методов
- Специалист по опухолям головы и шеи, заболеваниям слюнных желез, фонохирургии и заболеваниям гортани
- Получил образование за рубежом (Бохум, UCSD), лауреат многочисленных наград, выдающаяся личность в области науки и образования
- Формирование высококвалифицированной междисциплинарной команды; ежегодно планируется 2 000 операций на уровне передовой медицины
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор