Интервью с экспертом — профессором, доктором медицины Бернхардом Планцем

Заболевания простаты относятся к числу наиболее распространённых урологических проблем у людей среднего и пожилого возраста — и у многих мужчин они поначалу вызывают чувство неуверенности. Однако за последние годы медицина добилась огромных успехов. Сегодня доступны высокоточная диагностика, щадящие малоинвазивные методы и современные роботизированные хирургические технологии, которые делают лечение более безопасным, точным и переносимым.

Благодаря этому как доброкачественные, так и злокачественные заболевания простаты во многих случаях удается лечить с большим успехом. Прогноз обнадеживающий: благодаря современным технологиям и опыту специалистов сегодня существуют отличные шансы на устойчивое улучшение качества жизни. Редакция Leading Medicine Guide смогла узнать

об этом больше в беседе с профессором, доктором медицины Бернхардом Планцем.

Заболевания простаты часто возникают в результате возрастных изменений, гормональных перестроек или воспалительных процессов, которые могут влиять на чувствительную ткань железы. Генетические факторы и определенные особенности образа жизни также играют роль в случае изменения клеток или увеличения размера простаты.

«Начиная с 45 лет мужчинам следует проходить регулярное обследование на рак, а при наличии семейной предрасположенности — уже с 40 лет. Кроме того, клинические рекомендации предусматривают профилактику рака кожи с 35 лет. С 45 лет урологическое обследование проводится ежегодно. Показатель ПСА играет здесь ключевую роль: если у 40-летнего мужчины он превышает 0,6, пожизненный риск развития рака простаты увеличивается в шесть раз — согласно данным крупных исследований Мемориального института рака Слоуна-Кеттеринга.

Многие мужчины по-прежнему испытывают сильные застенчивость перед урологическими обследованиями, однако практика значительно изменилась. Ранее вызывавшее страх пальцевое ректальное обследование, «большая экскурсия по гавани», больше не является обязательной частью профилактического обследования. Сегодня решающее значение имеет уровень ПСА и, прежде всего, его динамика.

Если показатель удваивается в течение года — например, с 0,6 до 1,2 или 1,6 — это считается отклонением от нормы и требует дополнительного обследования. «Первым диагностическим методом в таком случае, как правило, является МРТ простаты», — объясняет проф. д-р Планц в начале нашего разговора и продолжает:

«Рак простаты возникает в результате взаимодействия генетической предрасположенности и факторов образа жизни. Наличие семейной предрасположенности значительно повышает риск. Питание также играет важную роль: например, в азиатских странах рак простаты встречается реже, что, в частности, связано с преимущественно растительным рационом.

Исследования показывают, что риск у мужчин азиатского происхождения значительно возрастает, если они переезжают в западные страны и переходят на типичный западный рацион. Таким образом, множество различных факторов влияет на то, развится ли у мужчины рак простаты в течение его жизни».

PSA означает «простат-специфический антиген».

Это белок, вырабатываемый клетками простаты и определяемый в крови. Повышенный или быстро меняющийся уровень ПСА может свидетельствовать о раке простаты, но также и о других изменениях, таких как воспаление или доброкачественное увеличение простаты.

За последние десятилетия лечебная терапия заболеваний простаты претерпела коренные изменения — прежде всего благодаря более точной диагностике, щадящим хирургическим методам и применению современных технологий.

Раньше лечение в значительной степени опиралось на открытые хирургические вмешательства, которые, хотя и были эффективными, часто сопрягались с более серьезными рисками, длительным пребыванием в стационаре и более значительными ограничениями для пациентов. Благодаря прогрессу в области визуализации, в частности благодаря методам МРТ высокого разрешения, сегодня опухоли можно гораздо точнее локализовать и охарактеризовать. Это позволяет принимать более целенаправленные решения и избегать ненужных вмешательств.

«При раннем выявлении рака простаты, как правило, имеются очень хорошие шансы на излечение. Метод лечения зависит от типа опухоли. Шкала Глисона (названная в честь американского патолога Дональда Ф. Глисона) характеризует степень агрессивности: значения от 8 до 10 считаются высокоагрессивными и требуют оперативного лечения.

Показатель по шкале Глисона 6 часто позволяет применять тактику контролируемого выжидательного наблюдения с регулярными МРТ-контролями или повторными биопсиями. При показателе 7a при определенных условиях также возможно активное наблюдение, тогда как показатели 7b и 8, как правило, требуют лечения. Стандартными методами лечения являются радикальная резекция простаты — открытая или с использованием робототехники — а также лучевая терапия.

Кроме того, существуют фокальные методы, воздействующие только на пораженный участок, такие как высокофокусированная ультразвуковая терапия (HIFU). «Она подходит, прежде всего, для пациентов с единичными, менее агрессивными очагами опухоли. При этом пораженная ткань разрушается под воздействием тепла, а процесс контролируется с помощью МРТ-ультразвукового слияния и трехмерной визуализации», — поясняет проф. д-р Планц.

Рак простаты — самая распространённая опухоль у мужчин: ежегодно регистрируется около 65 000 новых случаев заболевания. Особенно часто он выявляется у пожилых мужчин: в ходе посмертных исследований у людей в возрасте от 80 до 90 лет примерно в половине случаев обнаруживались карциномы простаты, не вызывавшие никаких симптомов при жизни.

По этому поводу профессор д-р Планц отмечает: «Однако если опухоль не выявляется и продолжает расти незаметно, риск метастазирования значительно возрастает. Рак простаты может распространяться прежде всего в кости — например, в тазобедренный сустав или позвоночник, — что ухудшает прогноз. Решающим фактором является то, остается ли опухоль локально ограниченной или уже дала олигометастазы либо продолжает метастазировать.

Кроме того, в зависимости от степени распространения опухоли различают опухоли низкого и высокого риска, что сильно влияет на выбор терапии. При локально ограниченных опухолях рассматриваются такие варианты, как активное наблюдение, радикальная простатэктомия, лучевая терапия или фокальные методы лечения.

Однако при обнаружении метастазов — сегодня часто с помощью ПСМА-ПЭТ-КТ, позволяющего визуализировать даже самые мелкие очаги, — лечение определяется количеством, локализацией и агрессивностью метастазов. В качестве примера можно привести 65-летнего пациента с уровнем ПСА 26, баллом по шкале Глисона 8 и опухолью стадии T3: «Если у него будет подтверждено наличие метастазов, это полностью изменит всю терапевтическую стратегию».

Роботоассистированная хирургия поднимает точность удаления опухолей простаты на уровень, который практически недостижим с помощью традиционных открытых или чисто лапароскопических методов. Она даёт особенно большое преимущество при злокачественных увеличениях простаты, поскольку позволяет проводить операции в анатомически чрезвычайно узкой и чувствительной области, не подвергая окружающие структуры ненужной нагрузке.

Простата расположена глубоко в тазу, непосредственно рядом с сфинктером и тонкими нервными пучками, отвечающими за контроль мочеиспускания и эректильную функцию. При доброкачественном увеличении ткани часто давят на уретру, в результате чего возникает необходимость в хирургическом вмешательстве для снятия давления. Именно здесь роботоассистированная хирургия демонстрирует свои преимущества: благодаря трехмерному изображению высокого разрешения хирург может четко различать анатомические слои и удалять увеличенную ткань с точностью до миллиметра.

«Сегодня роботизированная хирургия играет ключевую роль при радикальной резекции простаты, поскольку благодаря трехмерному обзору и высокой точности она имеет явные преимущества перед открытыми методами. Опухолевую ткань можно обнаружить раньше и точнее, кровопотеря и боль меньше, а пациенты быстрее восстанавливаются.

Развитие этой области шло на протяжении многих лет: от открытых операций через лапароскопическую хирургию до современных роботизированных систем, таких как Da Vinci, при использовании которой хирург работает за консолью и с помощью увеличенного изображения управляет мельчайшими движениями. «В настоящее время практически не осталось пациентов, которых нельзя было бы оперировать с помощью системы Da Vinci — решающим фактором является лишь правильное показание, поскольку альтернативные методы, такие как лучевая терапия, активное наблюдение или медикаментозное лечение, по-прежнему остаются актуальными в зависимости от биологии опухоли и возраста», — поясняет проф. д-р Планц.

Серьёзной проблемой для многих мужчин является страх перед недержанием мочи или потерей сексуальной функции. Однако за последние два десятилетия результаты значительно улучшились, особенно в специализированных центрах с высоким уровнем экспертизы.

«У нас пациенты ещё до операции получают структурированную информацию, полный комплект разъяснительных материалов и инструкцию по гимнастике тазового дна, которую следует начинать за четыре–шесть недель до вмешательства и которая, как доказано, способствует более быстрому восстановлению. Сегодня эти упражнения можно выполнять даже с помощью приложения, расходы на которое покрываются медицинскими страховыми компаниями.

Благодаря сочетанию точности роботизированной хирургии, стандартизированных процедур и специализированной подготовки хирургов показатели континенции значительно выросли: большинство пациентов уже вскоре после удаления катетера не испытывают недержания или нуждаются лишь в небольшом количестве защитных прокладок. По завершении реабилитации более 90 процентов пациентов достигают континенции в течение трех месяцев, а через год — около 96 процентов.

Эти данные получены в ходе систематических опросов по наблюдению за пациентами с использованием стандартизированных анкет. «Риски, такие как недержание мочи или эректильная дисфункция, по-прежнему открыто обсуждаются, однако современные результаты позволяют с уверенностью рекомендовать операцию при наличии соответствующих показаний», — подчеркивает проф. д-р Планц.

Роботоассистированная операция сознательно выбирается, прежде всего, в тех случаях, когда на первый план выходят точность, щадящее отношение к тканям и долгосрочные функциональные результаты, а консервативные или менее точные минимально-инвазивные методы достигают пределов своих возможностей.

Современные методы, такие как фокальная HIFU, целесообразно дополняют роботизированные вмешательства, поскольку они охватывают различные терапевтические цели и, таким образом, обеспечивают более широкий и индивидуализированный спектр лечения. В то время как робототехника применяется в первую очередь тогда, когда необходимо точно удалить или реконструировать ткани, фокальная HIFU предлагает органосохраняющие методы, которые, в зависимости от заболевания и стадии опухоли, играют важную роль.

Фокальная HIFU (High Intensity Focused Ultrasound)

HIFU целенаправленно разрушает опухолевую ткань простаты с помощью сфокусированного ультразвука — без хирургического вмешательства. Энергия воздействует с высокой точностью, благодаря чему нервы и сфинктер в значительной степени остаются неповрежденными. Эта методика особенно подходит для небольших, четко очерченных опухолей и может отсрочить или заменить операцию. Фокальная HIFU может применяться даже после роботизированной простатэктомии для минимально инвазивного лечения небольших остаточных очагов или рецидивов.

«При фокальной терапии HIFU сначала проводится МРТ простаты с высоким разрешением (3 тесла), а затем — целенаправленная биопсия. Область опухоли, подтверждённая как на МРТ, так и при биопсии, с помощью специального программного обеспечения сопоставляется с ультразвуковыми данными. Таким образом, поражённый участок можно точно визуализировать на ультразвуковом сканере.

На мониторе можно в режиме реального времени отслеживать МРТ-изображения и ультразвуковые изображения, дополненные трехмерной реконструкцией. Это позволяет очень точно разрушить опухолевую ткань с помощью высокофокусированного ультразвука. После процедуры пациенту на один–два дня устанавливают катетер, но затем он может снова нормально мочиться. Эффект уничтожения опухоли наступает немедленно, тогда как лучевая терапия часто требует одного-двух лет, чтобы проявить полную эффективность.

Частота рецидивов в значительной степени зависит от стадии опухоли. После радикальной простатэктомии 10-летняя частота рецидивов в идеальном случае составляет менее десяти процентов. Однако если опухоль более агрессивна, уже прорвала капсулу, инфильтрировала жировую ткань или поразила лимфатические узлы, часто требуется дополнительное лечение — и прогноз соответственно ухудшается», — констатирует проф. д-р Планц.

Роботизированная хирургия настолько значительно меняет долгосрочные результаты лечения и качество жизни пациентов с раком простаты, поскольку она позволяет лучше, чем практически любой другой метод, обеспечить баланс между онкологической безопасностью и сохранением функций. Решающий прогресс заключается в сочетании точного удаления опухоли, минимального повреждения тканей и анатомически точной реконструкции — факторов, которые непосредственно влияют на континенцию, потенцию и общее самочувствие.

Проф. д-р Планц описывает период после лечения: «После радикальной операции на простате для пациентов начинается важный этап восстановления и стабилизации. Ключевую роль в этом процессе играет реабилитация. Рекомендуется пройти курс продолжительностью от трех до четырёх недель — либо в стационаре, либо амбулаторно — в зависимости от личной ситуации и пожеланий пациента.

В ходе реабилитации основное внимание уделяется целенаправленным упражнениям для мышц тазового дна, которые играют решающую роль в более быстром восстановлении континенции. В дополнение к этому пациенты получают инструкции, видеоматериалы и практические рекомендации по восстановлению эректильной функции, а также информацию о возможных вспомогательных средствах. Сегодня многие центры работают с цифровыми программами или приложениями, расходы на которые покрываются медицинскими страховыми компаниями и которые структурированно руководят выполнением упражнений.

В течение первых трех месяцев после операции действуют физические ограничения: нельзя ездить на велосипеде, поднимать грузы весом более десяти килограммов, подвергаться воздействию экстремальных температур, например принимать контрастный душ, а также заниматься интенсивным профессиональным спортом. Эти рекомендации призваны способствовать заживлению и предотвратить осложнения. Питание после операции больше не играет непосредственной роли в риске рецидива, поскольку простата была удалена. Тем не менее здоровый образ жизни по-прежнему важен.

Средиземноморская диета с высоким содержанием клетчатки положительно влияет на обмен веществ в целом и может предотвратить такие заболевания, как почечнокаменная болезнь, гипертония или диабет. Она также благотворно сказывается на общем самочувствии и долгосрочном здоровье».

Реабилитация, целенаправленные упражнения для мышц тазового дна, бережное отношение к физической нагрузке и сбалансированное питание составляют основу для стабильного восстановления и хорошего качества жизни после лечения.

Пациентам, желающим получить дополнительную информацию, рекомендуется ознакомиться с рекомендациями по современным методам лечения и спектром предлагаемых услуг. В больнице Св. Барбары в Гладбеке ежегодно проводится более 200 операций на простате с использованием системы Da Vinci.

«Помимо лечения рака простаты, наш спектр услуг также включает широкий выбор методов лечения доброкачественной гиперплазии простаты. Центр сертифицирован для лечения синдрома доброкачественной гиперплазии предстаты и предлагает различные методы — в том числе биполярную резекцию/энуклеацию (полное удаление) предстаты с использованием высокочастотного тока, а также энуклеацию с помощью гольмиевого и тулиевого лазеров (минимально инвазивные процедуры), лазерную терапию Greenlight (избыточная ткань простаты испаряется с помощью сильно сфокусированного зелёного лазерного луча), абляцию водяным паром (Rezum) или метод iTind, при котором устанавливается небольшой клипс. Эти методы относятся к специализированным вмешательствам, которые не предлагаются повсеместно.

В дополнение к ним существует эмболизация простатных артерий, которую можно применять также при хронических воспалениях простаты, а также акваабляция. В то время как при абляции водяным паром в простату вводится горячий пар для контролируемого усадки ткани, акваабляция осуществляется с помощью специального устройства, которое удаляет ткань с помощью струи воды. После этого необходимо провести остановку кровотечения.

Акваабляция считается более инвазивной и сопряжена с более высоким риском побочных эффектов. «Паровая абляция особенно подходит мужчинам, которые хотят сохранить свою сексуальную функцию и не хотят рисковать ретроградной эякуляцией — однако в первую очередь при небольших и средних размерах простаты», — подчеркивает проф. д-р Планц и в заключение нашего разговора рекомендует:

«В конечном итоге остаётся основной призыв к мужчинам: не избегайте профилактических обследований из-за ложного чувства стыда или страха. Нет никаких причин бояться этого — никому не «оторвут голову», а многие из тех обследований, которых раньше так боялись, сегодня уже вовсе не входят в стандартную программу. Так называемая „экскурсия по гавани“ больше не является обязательной, а с помощью простого анализа крови уже можно охватить значительную часть профилактики заболеваний простаты.

Визит к врачу — это не признак слабости, а проявление ответственности за собственное здоровье. Тем не менее опыт показывает, что многие мужчины гораздо более сдержанны, чем женщины, когда речь заходит о регулярных профилактических осмотрах. Многие из них никогда там не были. При этом в последние годы осведомлённость заметно повысилась — не в последнюю очередь благодаря интенсивным просветительским кампаниям, деятельности профессиональных обществ и примерам известных людей, которые открыто говорят о своём заболевании и призывают проходить профилактику.

Такое внимание общественности способствовало тому, что сегодня больше мужчин, чем раньше, проходят обследования ранней диагностики. В то же время важную роль играют специализация и многолетний опыт лечебных центров. Тот, кто, как и я, на протяжении многих лет работал в крупных клиниках, проходил обучение в разных странах и трудился в узкоспециализированных отделениях, обладает экспертными знаниями, которые непосредственно отражаются на качестве оказания медицинской помощи.

Мой обширный опыт работы в крупных урологических клиниках с обширным хирургическим стажем — будь то в Германии, Австрии или США — позволяет мне диагностировать широкий спектр заболеваний, уверенно применять современные методы и лечить пациентов на самом высоком уровне».

Большое спасибо, профессор д-р Планц, за эту важную информацию о лечении заболеваний простаты!

Главный врач отделения урологии и детской урологии, ежегодно принимающий более 6 000 пациентов.
Специалист по заболеваниям простаты, включая новейшие роботизированные и малоинвазивные методы лечения.
Обширный опыт в уроонкологии: опухоли простаты, мочевого пузыря, почек и половых органов.
Руководитель сертифицированного центра по лечению недержания мочи и заболеваний тазового дна, предлагающего современные методы лечения недержания.
Высокая компетентность в лечении мочевых камней с использованием щадящих методов.
Широкий спектр услуг в области детской урологии, андрологии и реконструктивной урологии.
Использование инновационных методов, таких как HIVEC и HIFU, для лечения рака мочевого пузыря и простаты.

Современная роботизированная терапия при доброкачественных и злокачественных заболеваниях предстательной железы

Александра Пфицманн