Хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)

Хронические воспалительные заболевания кишечника (ХВЗК) включают такие заболевания, как болезнь Крона и язвенный колит, при которых иммунная система постоянно вызывает воспалительные процессы в кишечнике. Они обычно протекают приступами, могут сильно влиять на повседневную жизнь и требуют точной диагностики, а также индивидуально подобранного долгосрочного лечения. Современные методы лечения сегодня позволяют гораздо лучше контролировать воспаление, облегчают симптомы и помогают многим пациентам устойчиво улучшить качество жизни.

Об этом редакция Leading Medicine Guide узнала больше в беседе с профессором д-ром Биргит Терюнг, специалистом по гастроэнтерологии и диетологом.

«Болезнь Крона и язвенный колит — это два разных хронических воспалительных заболевания кишечника, которые, хотя и четко отличаются друг от друга, но в отдельных аспектах могут пересекаться.

Их причины нельзя свести к какому-то одному фактору, а обусловлены взаимодействием множества факторов. Оба заболевания основаны на неверной иммунной реакции против слизистой оболочки кишечника, точные механизмы которой до сих пор не до конца изучены. К этому добавляются генетические факторы: существует множество генов, которые вносят небольшой вклад в риск развития заболевания, в том числе часто исследуемый ген NOD2.

Наблюдается семейная предрасположенность — риск для детей составляет от шести до десяти процентов, если заболел один из родителей, и около 30 процентов, если заболели оба. Еще одну важную роль играет кишечная микрофлора. Изменения в микробиоме могут способствовать развитию воспалительных процессов, при этом не удалось идентифицировать какую-либо отдельную бактерию в качестве непосредственного триггера. Свою роль играют также факторы образа жизни: курение значительно ухудшает течение болезни Крона, тогда как язвенный колит в определенной степени положительно реагирует на никотин.

Питание — особенно высокообработанные продукты — может влиять на воспалительные процессы. Стресс и психологические нагрузки не считаются причиной заболевания, но могут усугубить уже существующие заболевания. «Многие пациенты связывают появление симптомов с тяжелыми жизненными событиями, однако эти события скорее усиливают уже существующую, но до сих пор незамеченную предрасположенность к заболеванию», — объясняет проф. д-р Терюнг в начале нашего разговора и описывает симптоматику пациентов: 

«Заболевания в принципе могут возникать в любом возрасте, хотя наблюдаются два типичных пика заболеваемости: особенно часто страдают дети и молодые люди, а также люди в возрасте от примерно 50 лет и до глубокой старости. Заболеть могут даже младенцы, в то время как у других первый приступ наблюдается только в 80 лет. Ни один из полов не страдает чаще другого, и в Германии в настоящее время насчитывается около 600 000 больных.

Обострения при обоих заболеваниях проявляются очень схоже. Основным симптомом является диарея, часто несколько раз в день и, как правило, также ночью — в отличие от синдрома раздраженного кишечника, при котором ночные симптомы встречаются редко. При язвенном колите часто наблюдаются кровяные примеси в стуле, поскольку воспаление затрагивает поверхностную, хорошо кровоснабжаемую слизистую оболочку.

При болезни Крона воспалена вся стенка кишечника с глубокими язвами, поэтому кровотечения менее выражены. К этому добавляются боли в животе, порой сильные боли во время дефекации, отсутствие аппетита, тошнота и потеря веса. Лихорадка или выраженные признаки воспаления в крови могут служить дополнительными индикаторами. Однако внешне эти два заболевания невозможно достоверно различить по симптомам». 

Диагностика хронических воспалительных заболеваний кишечника требует системного подхода, поскольку жалобы часто носят неспецифический характер и возможно множество других причин. Шаг за шагом проверяется, действительно ли имеется воспаление слизистой оболочки кишечника, где оно локализуется и речь идет скорее о болезни Крона или о язвенном колите.

По этому поводу проф. д-р Терюнг поясняет: «Когда к нам обращается пациент с неспецифическими жалобами, такими как диарея, боли в животе или потеря веса, в первую очередь необходимо установить, является ли причиной хроническое воспалительное заболевание кишечника или же это вызвано чем-то другим.

Сначала проводится клиническое обследование, в ходе которого оцениваются болевые точки в области живота, ощутимые изменения или увеличенные лимфатические узлы. Затем проводится анализ кала, в том числе на наличие маркера воспаления кальпротектина (белка, выделяемого определенными лейкоцитами при активном воспалении в кишечнике).

Если его уровень повышен, это свидетельствует о воспалении слизистой оболочки. Кроме того, проводятся анализы кала на наличие бактериальных или вирусных инфекций, чтобы исключить классические возбудители, такие как сальмонеллы, шигеллы, кампилобактер или норовирусы, как причины диареи. Ультразвуковое исследование показывает, утолщена ли слизистая оболочка кишечника или имеется ли в брюшной полости жидкость, вызванная воспалением.

Анализ крови даёт дополнительные сведения, например, о повышенных показателях воспаления или изменениях в показателях функционирования органов. Если после этого сохраняется подозрение на болезнь Крона или язвенный колит, проводится колоноскопия. В ходе этого обследования слизистая оболочка непосредственно визуально оценивается с помощью эндоскопа, а также берутся образцы ткани.

В зависимости от результатов дополнительно исследуется последний участок тонкой кишки — терминальный отдел подвздошной кишки. При подозрении на болезнь Крона может быть проведено специальное МРТ-исследование тонкой кишки, в ходе которого пациент принимает контрастное вещество для визуализации воспаленных участков кишки. Также может быть целесообразно провести гастроскопию, поскольку болезнь Крона может поражать весь пищеварительный тракт от губ до заднего прохода.

В заключение все результаты обследований обобщаются, и патологоанатом на основании образцов ткани подтверждает, что речь, скорее всего, идет о болезни Крона или язвенном колите». 

Для лечения доступно несколько вариантов, и вначале часто приходится делать выбор, хотя не всегда имеется однозначный диагноз. Патологические данные иногда могут лишь подтвердить наличие воспаления, не позволяя четко различить болезнь Крона и язвенный колит. 

«Для многих пациентов это вызывает разочарование, однако для первых терапевтических шагов эта неопределённость не имеет большого значения, поскольку начальная схема лечения для обоих заболеваний построена одинаково. В качестве первого шага обычно назначается средство для защиты слизистой оболочки, как правило, месалазин (противовоспалительное средство). Этот препарат действует непосредственно на слизистую оболочку кишечника и может назначаться в виде таблеток, гранул, суппозиториев, клизмы или пены.

Он особенно эффективен, когда воспаление ещё не очень выражено, и способствует заживлению слизистой оболочки на местном уровне. Если месалазина недостаточно, на втором этапе часто назначается кортикостероидная терапия для быстрого сдерживания воспаления. Существуют препараты кортизона, которые вызывают меньше побочных эффектов, поскольку в значительной степени расщепляются в печени до того, как достигнут места действия.

Специальные препараты кортизона (например, будесонид) особенно подходят в тех случаях, когда воспаление ограничено переходной зоной между тонкой и толстой кишкой, также называемой терминальным отделом подвздошной кишки. Если этого недостаточно, необходимо применять классический кортизон — однако только в течение нескольких недель, поскольку длительного приема следует избегать из-за побочных эффектов.

По окончании этого этапа оценивается, достаточно ли эффективна терапия или необходимы другие препараты, такие как биологические препараты», — говорит проф. д-р Терюнг и объясняет возможность назначения биологических препаратов: 

«Для пациентов, которым этих методов лечения недостаточно, сегодня доступны современные препараты с целенаправленным действием: биологические препараты. Их название для многих сначала звучит как «натуральные лекарства», но на самом деле речь идет о биотехнологически полученных антителах, которые целенаправленно блокируют собственные воспалительные медиаторы организма.

Они действуют по принципу «ключ-замок» и очень специфично воздействуют на нарушенную работу иммунной системы слизистой оболочки кишечника. Эти препараты коренным образом изменили терапию: они обладают высокой эффективностью и в то же время сравнительно хорошо переносятся. С их помощью часто удаётся достичь так называемого заживления слизистой оболочки — то есть состояния, при котором при эндоскопическом обследовании слизистая оболочка кишечника выглядит полностью свободной от воспаления. Раньше это считалось практически невозможным, а сегодня представляет собой один из величайших прорывов в лечении хронических воспалительных заболеваний кишечника». 

---

Биологические препараты — это современные лекарства, которые производятся с помощью живых клеток, а не путём классического химического смешивания. В специальных клеточных культурах эти клетки действуют как крошечные фабрики: они получают генетическую «инструкцию по сборке» и в результате производят совершенно определённые белковые молекулы, в основном антитела. Эти антитела могут очень целенаправленно блокировать отдельные вещества, вызывающие воспаление, в организме и таким образом снимать воспаление в кишечнике. Благодаря такому точному механизму действия биологические препараты сегодня считаются важным прорывом в лечении хронических воспалительных заболеваний кишечника.

---

Биологические препараты, как правило, применяются в течение длительного периода времени и назначаются в соответствии с четко структурированной схемой лечения.

«Вначале их обычно вводят в виде инфузии с интервалом примерно от двух до восьми недель, каждая процедура длится около часа и проводится в кабинете врача или клинике. Как только терапия стабилизируется, часто можно перейти на готовые шприцы или готовые шприц-ручки для самостоятельного применения — аналогично инсулиновым ручкам.

Эти инъекции также проводятся каждые две–восемь недель дома после того, как пациенты прошли соответствующее обучение. Лечение, как правило, рассчитано на годы, а не на месяцы. Цель состоит в том, чтобы обеспечить устойчивое заживление слизистой оболочки и предотвратить типичные обострения заболевания или значительно их смягчить.

Поскольку болезнь Крона и язвенный колит протекают в хронической форме, на фоне всегда сохраняется определенная склонность к воспалению. Поэтому биологические препараты обычно назначаются как минимум на два года, но зачастую значительно дольше. Если один препарат не оказывает достаточного эффекта, можно перейти на другой — это тоже долгосрочный процесс. Многие пациенты на протяжении многих лет, а некоторые даже с юности, продолжают принимать один и тот же эффективный биологический препарат.

Сама по себе эта терапия не нова: первые биологические препараты появились на рынке ещё в 1990-х годах. Изначально существовали серьёзные опасения по поводу возможных побочных эффектов, таких как тяжёлые инфекции. Сегодня они считаются незаменимой составляющей лечения, поскольку сочетают в себе высокую эффективность с относительно хорошей переносимостью и позволяют многим пациентам вести в значительной степени нормальную жизнь.

Кортизон, хотя и может облегчить острые симптомы, не способен обеспечить устойчивое заживление слизистой оболочки — в отличие от биологических препаратов, что представляет собой настоящий прорыв. Недостатком остается высокая цена: за квартал расходы могут составить 5 000 евро и более. Для медицинских страховых компаний это бремя, которое, однако, частично компенсируется сокращением числа госпитализаций и операций», — говорит проф. д-р Терюнг и подчеркивает: 

«Выбор подходящего биологического препарата в настоящее время является одной из самых сложных задач. Не существует маркера, который однозначно указывал бы, какой препарат лучше всего действует на конкретного пациента. Во многом выбор основывается на опыте, типичных клинических картинах заболевания и тесном взаимодействии между врачом и пациентом. В дополнение к этому помогают регулярные контрольные обследования — например, колоноскопия или анализ кала на кальпротектин — для объективной оценки эффективности терапии. По-настоящему персонализированный подбор препарата, как это частично возможно в онкологии, остается важной целью современных научных исследований». 

В долгосрочной перспективе лечение биологическими препаратами можно очень хорошо планировать, поскольку эти препараты, как правило, можно применять на постоянной основе. Многие пациенты уже через короткое время так хорошо реагируют на лечение, что возвращаются к совершенно нормальной жизни: нормальный стул, отсутствие жалоб, повседневная жизнь, учеба, работа, беременность — именно в этом и заключается цель терапии.

По этому поводу проф. д-р Терюнг отмечает: «Однако бывают и случаи, когда, несмотря на все доступные биологические препараты и дополнительные таблетированные препараты, не наступает достаточного улучшения. Тогда необходимо тщательно взвесить, не целесообразнее ли провести операцию, чтобы положить конец постоянным обострениям. При язвенном колите толстый кишечник, являющийся основным очагом воспаления, можно полностью удалить. После этого тонкий кишечник пришивают к участку прямой кишки, в результате чего образуется искусственная прямая кишка, и нет необходимости в создании искусственного выхода.

При болезни Крона это сложнее, поскольку заболевание может поражать любой участок пищеварительного тракта. В этом случае операция проводится целенаправленно, если отдельные участки сильно воспалены или рубцово изменены. Некоторые пациенты, несмотря на все меры, снова и снова переживают обострения, при которых хирургическое вмешательство не приносит значительного эффекта — для этих людей течение болезни особенно тяжело.

Однако состояние большей части пациентов удаётся очень хорошо стабилизировать. Из ста пролеченных пациентов, возможно, у двух или трёх течение болезни действительно сложное, и их случаи требуют повторного обсуждения на совещаниях экспертов. Для всех остальных современные методы лечения позволяют вести в значительной степени нормальную жизнь. Тем не менее это остается пожизненным заболеванием. Частота обострений сильно варьируется в зависимости от конкретного пациента: у некоторых симптомы возникают один-два раза в год, другие же остаются совершенно без симптомов в течение многих лет. Сделать прогнозы практически невозможно». 

Питание, образ жизни и управление стрессом могут существенно влиять на течение хронических воспалительных заболеваний кишечника, поскольку они тесно связаны с воспалительными процессами, микробиомом и способностью кишечника к регенерации. 

«Помимо генетической предрасположенности и иммунологического дисбаланса, большую роль играют факторы образа жизни. Особенно явно это проявляется при болезни Крона: у тех, кто продолжает курить после операции в переходной зоне между тонким и толстым кишечником, риск повторного образования сужения в том же месте возрастает в 12 раз. Это чрезвычайно важный фактор — и область, на которую сами пациенты могут оказать значительное влияние.

Поэтому отказ от курения — один из важнейших призывов. Питание также может заметно повлиять на течение болезни. Оно воздействует на кишечную флору и защитные функции кишечника и тем самым может способствовать заживлению слизистой оболочки. «Поэтому питание и отказ от курения — это два ключевых фактора, с помощью которых можно положительно повлиять на течение заболевания — в дополнение к генетическим и иммунологическим факторам, которые человек не может изменить самостоятельно», — поясняет проф. д-р Терюнг. 

Многие пациенты чувствительно реагируют на сильно обработанные продукты с добавками, такими как эмульгаторы или искусственные подсластители, поскольку они могут нарушать микробиом и ослаблять барьерную функцию слизистой оболочки. Кроме того, очень жирные или жареные блюда, пища с высоким содержанием сахара, алкоголь, продукты глубокой переработки, а также красное или сильно обработанное мясо часто переносятся хуже, поскольку они способствуют развитию воспалительных процессов или ухудшают пищеварение.

Кроме того, во время активных обострений продукты с высоким содержанием клетчатки или вызывающие вздутие живота, такие как сырые овощи, бобовые, орехи или грубые цельнозерновые продукты, могут усиливать симптомы, поскольку воспаленный кишечник реагирует на них более чувствительно. 

---

Управление стрессом является ещё одним ключевым компонентом, поскольку стресс через «кишечно-мозговую ось» оказывает прямое влияние на иммунную систему и функцию кишечника. Многие пациенты в периоды повышенного стресса отмечают усиление симптомов. Такие методы, как практика осознанности, дыхательные упражнения, йога или структурированные программы релаксации, могут помочь регулировать стрессовую реакцию организма. Психологическая поддержка или общение с другими людьми, страдающими этим заболеванием, также могут облегчить состояние и укрепить уверенность в том, что с болезнью можно справиться.

---

Частота хронических воспалительных заболеваний кишечника растёт уже на протяжении многих лет, и этому есть несколько причин. С одной стороны, сегодня эти заболевания диагностируются более точно, с другой — значительно изменились условия окружающей среды и пищевые привычки. 

«В частности, так называемая „западная диета“ — характеризующаяся преобладанием высокообработанных продуктов, готовых блюд, фаст-фуда и в целом неблагоприятного состава питательных веществ — считается одним из значимых факторов риска. Многие пациенты даже после постановки диагноза продолжают питаться высокообработанными продуктами, хотя именно это может способствовать развитию воспалительных процессов в кишечнике.

В то же время в последнее время наблюдается тенденция к возвращению к свежеприготовленным, менее обработанным продуктам, что с медицинской точки зрения весьма приветствуется. Тем не менее у многих пациентов существует заблуждение: из-за диареи и болей в животе они автоматически переходят на щадящую диету, такую как белый хлеб или очень мягкие блюда с низким содержанием клетчатки.

Однако при хронических воспалительных заболеваниях кишечника это зачастую приводит к обратному результату. Клетчатка — содержащаяся в овощах, фруктах, бобовых, семенах и орехах — играет решающую роль, поскольку благотворно влияет на кишечную флору и способствует выработке противовоспалительных веществ. Также благоприятное влияние оказывает средиземноморский рацион. Напротив, менее подходящими являются диеты с чрезмерно высоким содержанием мяса или кетогенные диеты (очень низкоуглеводные, но с высоким содержанием жиров).

Чтобы пациенты могли понять эти взаимосвязи и применять их на практике, в стационарных условиях предоставляются консультации по питанию. В амбулаторных условиях привлекаются специализированные диетологи. Кроме того, знания в области диетологии напрямую учитываются при оказании медицинской помощи, ведь изменение пищевого поведения является центральной составляющей всей терапевтической концепции», — поясняет проф. д-р Терюнг. 

Многие из общих рекомендаций — достаточная физическая активность, полноценный сон, снижение стресса — само собой разумеется, применимы и в данном случае. Однако именно в вопросах питания часто становится очевидным, насколько глубоко укоренились привычки.

По этому поводу профессор д-р Терюнг отмечает: «Многим людям, особенно пожилым, трудно приспосабливаться к изменениям, и они испытывают своего рода внутреннее сопротивление. Сама мысль о том, чтобы готовить свежие блюда или есть больше клетчатки, быстро кажется им непосильной задачей, хотя на практике это обычно требует гораздо меньших усилий, чем они думают. Такая картина часто наблюдается на приёме: практически каждый убеждён, что уже питается правильно.

Только дневник питания позволяет увидеть, насколько сильно рацион всё-таки зависит от сильно обработанных продуктов (которые, к сожалению, часто не обозначены однозначно как таковые), большого количества пшеницы, недостатка клетчатки и традиционных привычек. Именно переход на большее количество растительных источников белка, таких как бобовые, или на средиземноморский рацион даётся многим с трудом, потому что требует изменения мышления — отказа от красного мяса в пользу овощей, фруктов, семян и орехов.

Конечно, могут быть и «нездоровые дни». Решающее значение имеет основной принцип: рацион с преобладанием пшеницы и низким содержанием клетчатки неблагоприятно влияет на кишечник, в то время как богатая клетчаткой и разнообразная пища укрепляет кишечную флору и способствует противовоспалительным процессам. Именно передача этого нового взгляда на вещи является одной из важнейших задач консультирования».

Микробиом кишечника играет центральную роль в возникновении и течении хронических воспалительных заболеваний кишечника, поскольку он тесно связан с иммунной системой и барьерной функцией слизистой оболочки кишечника. 

---

Микробиом — это совокупность всех микроорганизмов, в первую очередь бактерий, обитающих в нашем кишечнике. Эта «кишечная флора» способствует пищеварению, укрепляет иммунную систему и влияет на многие процессы в организме. Если микробиом выходит из равновесия, это может заметно ухудшить здоровье кишечника и самочувствие.

---

Новые данные указывают на то, что определенные группы бактерий способствуют развитию воспалений, в то время как другие могут оказывать защитное действие. Важное значение, по-видимому, имеет и разнообразие микробиома: снижение его разнообразия чаще наблюдается при активной стадии заболевания.

Современные научные исследования направлены на изучение возможностей целенаправленного воздействия на микробиом — например, с помощью питания, пробиотических стратегий или новых терапевтических методов, направленных на восстановление баланса кишечной флоры. В долгосрочной перспективе эти разработки могут способствовать более эффективному контролю воспалительной активности и положительно повлиять на течение заболевания. 

«Микробиом очень чувствительно реагирует на условия окружающей среды и питания, и действительно значительно различается в зависимости от страны, региона и образа жизни. Путешествия, другая пища или изменение окружающей среды могут краткосрочно изменить микробиом — что часто ощущается через изменения в стуле.

После возвращения он, как правило, вновь приходит в равновесие, возвращаясь к индивидуальному «заложенному» паттерну, но при этом всегда остается подверженным влиянию внешних факторов. Свою роль играют также факторы окружающей среды, такие как воздух в крупных городах, выхлопные газы или мелкая пыль, хотя многие взаимосвязи еще не до конца изучены. Однако ясно одно: микробиом постоянно подвергается воздействию условий окружающей среды, и эти изменения могут влиять на возникновение или степень выраженности хронических воспалительных заболеваний кишечника.

Для профилактики или смягчения возможных обострений заболевания решающую роль играют традиционные факторы образа жизни: средиземноморская диета с минимальным содержанием обработанных продуктов, отказ от курения, умеренное употребление алкоголя, регулярная физическая активность и эффективное управление стрессом. При появлении симптомов важно как можно раньше обратиться к врачу.

Первым специалистом, к которому следует обратиться, является семейный врач, который при подозрении на заболевание направит пациента к гастроэнтерологу — даже если записаться на прием в кратчайшие сроки зачастую бывает сложно. Стоит не сдаваться, ведь специализированная помощь имеет решающее значение для успешного лечения», — говорит проф. д-р Терюнг и завершает наш разговор оптимистичными словами: 

«Главное остаётся неизменным: при правильном лечении большинство пациентов могут вести в основном нормальную жизнь — включая планирование семьи, работу и повседневные дела!».

Большое спасибо, профессор д-р Терюнг, за эту подробную информацию о хронических воспалительных заболеваниях кишечника!

 

• Главный врач отделения гастроэнтерологии клиник GFO в Бонне и признанный эксперт по заболеваниям желудочно-кишечного тракта и печени
• Врач-специалист по внутренним болезням и гастроэнтерологии с многолетним клиническим и научным опытом
• Специализируется на хронических воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), рефлюксной болезни, язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулярной болезни, синдроме раздражённого кишечника и пищевой непереносимости
• Обладает экспертными знаниями в области диагностики и лечения злокачественных заболеваний толстой кишки, а также заболеваний желчных путей и поджелудочной железы
• Проводит современные эндоскопические процедуры, в том числе гастроскопию, колоноскопию и специализированную диагностику желудочно-кишечного тракта
• Ориентируется на индивидуальную, основанную на доказательной медицине терапию на самом высоком медицинском уровне
• Руководит междисциплинарной командой, занимающейся комплексным профилактическим обследованием, диагностикой и лечением сложных гастроэнтерологических заболеваний
• Привержен пациент-ориентированной медицине с акцентом на раннюю диагностику и щадящие, современные методы лечения