Достижения в хирургическом лечении рака толстой кишки: роботизированная хирургия и колоректальные карциномы

Таким образом, в целом ежегодно регистрируется около 60 000 новых случаев заболевания, что делает рак толстой кишки одним из наиболее распространённых видов рака в Германии. Редакция Leading Medicine Guide пообщалась с профессором доктором Пантелисом на тему хирургического лечения рака толстой кишки и узнала больше о применении роботизированной хирургии.

В последние годы хирургическое лечение рака толстой кишки значительно продвинулось вперёд, что существенно повышает шансы на успех и выздоровление пациентов. В частности, применение современных технологий, таких как роботизированная хирургия, расширило спектр малоинвазивных вмешательств и позволяет проводить операции с большей точностью. Эти инновации играют всё более важную роль в лечении колоректальных карцином и открывают многообещающие перспективы для более щадящей и в то же время более эффективной терапии.

Колоректальный рак, как правило, развивается из доброкачественных предраковых образований, так называемых полипов, которые растут в течение многих лет и постепенно превращаются в злокачественные опухоли. На процесс их возникновения влияет ряд генетических мутаций, которые приводят к неконтролируемому росту и делению клеток. 

К развитию заболевания также приводят такие факторы риска, как рацион с низким содержанием клетчатки, избыточный вес, курение, употребление алкоголя, хронические воспалительные заболевания кишечника и наследственная предрасположенность. Прогрессирование опухоли может происходить за счёт скопления опухолевых клеток в слизистой оболочке, проникновения в более глубокие слои тканей и, в конечном итоге, в лимфатические и кровеносные сосуды, что повышает риск метастазирования. 

«Колоректальный рак обычно развивается незаметно и в течение многих лет из доброкачественных предшественников. Этот процесс также называется аденома-карцинома-последовательностью. При этом заболевание начинается с изменения слизистой оболочки, например, в виде полипа или аденомы. В течение десятилетий в результате генетических изменений из них может развиться инвазивная карцинома. Однако существуют также случаи с генетической предрасположенностью, при которых опухоли очень быстро образуются из здоровой слизистой оболочки, но это скорее исключение. К сожалению, у этого вида рака нет явных ранних симптомов. Изменения в стуле, такие как более жидкий стул, чередование твёрдого стула и диареи, метеоризм или вновь появившиеся боли, могут служить признаками заболевания. Также наличие видимой крови в стуле или на туалетной бумаге всегда следует обследовать, поскольку это может быть вызвано вполне безобидными причинами, такими как геморрой, но также может свидетельствовать о злокачественной опухоли. В большинстве случаев диагноз ставится лишь на поздней стадии, когда уже появляются симптомы. Поэтому рекомендуется проходить профилактические обследования: начиная с 50 лет каждому застрахованному лицу без симптомов может быть предложена колоноскопия. Это обследование является важнейшим методом раннего выявления раковых опухолей или их предраковых состояний. Существуют и другие альтернативы, такие как анализ кала на кровь, однако колоноскопия является методом выбора — в частности, потому что она значительно более надёжна. Другими вариантами являются компьютерная томография или иммунологические тесты, но колоноскопия остаётся лучшим методом. И для всех видов рака действует правило: чем раньше обнаружено, тем лучше. К сожалению, колоректальный рак иногда обнаруживается только на поздней стадии. Однако часто его выявляют на ранних стадиях, когда его можно полностью излечить с помощью соответствующего хирургического вмешательства. Таким образом, диапазон очень широк: от ранних предраковых состояний до запущенных опухолей с метастазами», — объясняет проф. д-р Пантелис в начале нашего разговора.

Если рак не выявить вовремя, существует опасность его распространения и нарушения функций жизненно важных органов, что значительно ухудшает шансы на выздоровление. Поэтому раннее выявление и лечение имеют решающее значение для значительного снижения риска и повышения шансов на выживание.

Современным «золотым стандартом» хирургического лечения колоректальных карцином является так называемая резекция R0, при которой опухоль удаляется полностью, включая безопасный край здоровой ткани. При этом в основном используются два метода: открытая хирургия и малоинвазивная хирургия, в частности лапароскопическая или роботизированная хирургия. Выбор метода зависит от размера опухоли, её расположения, общего состояния здоровья пациента и других индивидуальных факторов, при этом в специализированных центрах подавляющее большинство оперативных вмешательств в настоящее время проводится с использованием малоинвазивных методов.

«Если пациенту поставлен диагноз «рак толстой кишки», ему доступны различные варианты лечения. На ранних стадиях часто бывает достаточно колоноскопической резекции. Однако на поздних стадиях в большинстве случаев требуется дополнительная терапия. Наиболее важным методом лечения является хирургическое вмешательство, поскольку только оно позволяет полностью удалить опухоль и потенциально привести к излечению. После постановки диагноза пациент направляется в специализированный центр по лечению рака толстой кишки, где проводится комплексная дополнительная диагностика, например, с помощью компьютерной томографии. «В рамках междисциплинарных онкологических консилиумов хирурги, онкологи и радиационные терапевты совместно определяют подходящую схему лечения», — говорит проф. д-р Пантелис и добавляет:

«Существует установленный стандарт, который варьируется в зависимости от локализации опухоли. При раке прямой кишки, то есть раке в последнем отделе кишечника, лечение из-за анатомического расположения значительно сложнее и включает, помимо операции, также предоперационную лучевую и химиотерапию. При раке толстой кишки основной упор, как правило, делается на непосредственную операцию, которая примерно в 95 процентах случаев является лучшим методом лечения. В последние годы хирургические методы значительно усовершенствовались. В то время как основная операция, то есть удаление опухоли, стандартизирована уже на протяжении десятилетий, около 20 лет назад появилась лапароскопическая, то есть минимально инвазивная хирургия. При этом в брюшной полости делаются небольшие разрезы, а операция проводится с помощью камеры и специальных инструментов. Кроме того, в последнее время появилась роботизированная хирургия, при которой операционный робот позволяет выполнять вмешательства ещё более точно и щадяще».

Минимально инвазивная роботизированная хирургия при лечении рака толстой кишки предлагает множество преимуществ, которые могут значительно улучшить как интраоперационное проведение операции, так и послеоперационное восстановление, а также долгосрочные результаты. Благодаря использованию высокотехнологичных роботизированных систем, таких как система Da Vinci, точность хирургического вмешательства значительно повышается.

«Система Da Vinci компании Intuitive — известный бренд в области роботизированной хирургии, который к настоящему времени считается лидером рынка. Однако она уже не является единственной системой, а представляет собой часть более широкого спектра технологий роботизированной хирургии. Сегодня часто говорят просто о «Da Vinci», хотя в целом речь идет об этих высокоточных, механически поддерживаемых хирургических методах. Эти методы дают множество преимуществ как для хирурга, так и для пациента. Для пациента минимально инвазивная техника означает меньшие разрезы, более быстрое восстановление, меньшую боль и меньший риск инфекции. Кроме того, высокоточные движения и улучшенная визуализация, особенно в ограниченном пространстве, таком как малый таз, обеспечивают значительно более точное выполнение операции. Это привело к тому, что данная методика стала практически стандартом, особенно при лечении рака прямой кишки. Улучшенный обзор также снижает риск повреждения нервов, нарушений функции мочевого пузыря и сексуальных дисфункций. Хотя клинические исследования пока не дают однозначных выводов об улучшении онкологических результатов, преимущества в плане предотвращения осложнений явно дают о себе знать. Робот Da Vinci используется у нас уже три года. Внедрение системы сопровождалось строгой программой обучения, к которой привыкла вся команда. Для хирургов предусмотрена обширная подготовка, в рамках которой они сначала работают 30 часов на симуляторе, проходят специальные курсы и при выполнении первых операций всегда находятся под наблюдением опытных коллег. После периода адаптации хирурги могут оперировать самостоятельно, хотя на начальных этапах рядом всегда находится опытный наставник. Существует лишь небольшое количество случаев, когда роботизированная операция не может быть проведена. В основном это связано со специфическими особенностями пациента, например, когда минимально-инвазивная техника невозможна из-за особого положения тела, тяжелых сопутствующих заболеваний сердца или легких. Также при очень крупных опухолях, затрагивающих несколько органов, или при сильных спайках, образовавшихся в результате предыдущих операций, часто по-прежнему проводятся открытые операции. Однако такие случаи в настоящее время стали очень редкими», — рассказывает проф. д-р Пантелис и продолжает:

«У нас, в больнице Св. Марии, мы ежегодно проводим около ста сложных и крупных операций с помощью робота. Благодаря нашей сертификации в качестве центра лечения рака толстой кишки, выданной Обществом по борьбе с раком, мы также пользуемся высокой известностью, что привлекает пациентов из других регионов, доверяющих экспертизе нашего учреждения. В последние годы в целом растёт спрос со стороны пациентов, которые активно выбирают роботизированную хирургию после того, как получили информацию об этом методе или уже слышали о нём. Поначалу, конечно, были сомнения и вопросы: действительно ли робот проводит операцию и не происходит ли это как при использовании автопилота? Однако со временем понимание этой технологии углубилось, и пациенты всё чаще сами активно просят применить её. Что касается особых осложнений при роботизированной хирургии, то можно сказать, что по сравнению с традиционными методами они практически не являются специфическими. Хотя и существуют опасения, что сильные кровотечения может быть сложнее контролировать, команда отрабатывает алгоритмы действий, чтобы в экстренном случае быстро перейти к открытой операции. Серьёзные осложнения, специфичные для роботизированной хирургии, действительно крайне редки и, согласно современным данным, отсутствуют. Таким образом, при наличии соответствующего опыта эта технология не несет повышенных рисков, а, напротив, зачастую обеспечивает более низкую частоту осложнений».

---

Роботизированная хирургия благодаря 3D-оптике высокого разрешения и чрезвычайно подвижным инструментам обеспечивает точный обзор и щадящее удаление опухолей и лимфатических узлов. Она приводит к меньшей кровопотере, меньшим травмам, меньшей боли и низкому уровню осложнений, что повышает шансы на выздоровление и улучшает качество жизни. Однако высокие инвестиционные затраты, необходимость обучения и ограниченная доступность представляют собой серьезные вызовы. Хотя эта технология демонстрирует многообещающие результаты, данные о долгосрочных результатах пока ограничены, поэтому роботизированная хирургия в колоректальной онкологии по-прежнему находится под научным контролем и применяется в специализированных центрах.

---

Проф. д-р Пантелис поясняет: «Вероятность достижения полной резекции R0 при колоректальной опухоли зависит от исходного размера опухоли. При небольших опухолях вероятность полного удаления всех опухолевых клеток составляет почти 100 %. При более крупных опухолях риск остатка опухолевой ткани возрастает, однако даже при крупных опухолях частота резекций R1, то есть остаточной опухолевой ткани, которая не была полностью удалена, составляет менее 5 %, особенно при роботизированной операции. Что касается метастазирования, то при колоректальном раке существует значительный риск: примерно у 20–30 % всех пациентов, перенесших успешную операцию, впоследствии развиваются метастазы, причем решающую роль играет агрессивность опухоли. Высокоагрессивные опухоли могут давать метастазы уже на ранних стадиях или при небольших размерах. Некоторые опухоли настолько агрессивны, что, несмотря на успешную операцию, нельзя исключить появление метастазов в дальнейшем».

Дополнительные методы лечения, такие как неоадъювантная и адъювантная химиотерапия, играют решающую роль в лечении рака толстой кишки, особенно в сочетании с хирургической резекцией опухоли. 

Неоадъювантная химиотерапия применяется перед операцией с целью уменьшения размера опухоли, ограничения её распространения и, таким образом, улучшения операбельности. Благодаря уменьшению объёма опухоли можно проводить менее инвазивные операции, что облегчает выздоровление и снижает риск осложнений. Кроме того, неоадъювантная химиотерапия помогает бороться с потенциальными микрометастатическими опухолевыми клетками на ранней стадии, что в долгосрочной перспективе может улучшить контроль над заболеванием. 

По этому поводу профессор д-р Пантелис отмечает: «Неоадъювантные методы лечения, то есть лечение перед операцией, играют важную роль, прежде всего, при раке прямой кишки. Цель состоит в том, чтобы с помощью комбинации лучевой терапии и химиотерапии уменьшить опухоль настолько, чтобы стало возможным сохранение органа, например, сфинктера. Особенно в случае опухолей, расположенных очень близко к сфинктеру, такая предварительная терапия повышает шансы на успешную операцию без полного удаления сфинктера. После операции применяются адъювантные методы лечения для уничтожения оставшихся опухолевых клеток. Если уже имеются метастазы или диагностирован перитонеальный карциноз, речь идет о паллиативной химиотерапии, при которой полное излечение, как правило, уже невозможно».

После успешной операции, особенно при минимально инвазивных методах, таких как роботизированная хирургия, срок пребывания в стационаре, как правило, значительно короче, чем раньше.

«Вместо 10–14 дней пациентов часто могут выписать домой уже через 5–7 дней. Затем, как правило, следует курс реабилитации. Если адъювантная химиотерапия не требуется, последующее наблюдение проводится по стандартной схеме: через 6 месяцев проводится ультразвуковое исследование, а через год — компьютерная томография. Этот план закреплён в клинических рекомендациях. У большинства пациентов через пять лет вероятность рецидива опухоли считается очень низкой — однако важным исключением являются определенные типы опухолей или особые обстоятельства», — поясняет проф. д-р Пантелис и подчеркивает:

«Междисциплинарное сотрудничество играет у нас ключевую роль. Оно охватывает не только онкологов, радиологов и гастроэнтерологов, но и медицинских сестёр, физиотерапевтов, стоматологов, патологов и специалистов многих других областей. В целом мы — большая команда, которая совместно работает над обеспечением наилучшего возможного лечения для пациента. При этом каждый случай обсуждается на регулярных заседаниях онкологического консилия, в которых участвуют все соответствующие специалисты, с целью разработки оптимальной индивидуальной терапии».

При поиске подходящей клиники для лечения рака толстой кишки важным знаком качества является сертификация Немецкого онкологического общества. Эта сертификация регулярно проверяется внешними аудиторами, которые оценивают качество работы всей клиники, выявляют проблемы и предлагают меры по улучшению. Поэтому при выборе медицинского учреждения следует обращать внимание на этот официальный знак качества. 

«Если поблизости нет сертифицированного центра лечения рака толстой кишки или вы решили не обращаться туда, рекомендуется учитывать рекомендации семейного врача или гастроэнтеролога, поскольку большинство пациентов начинают лечение именно у них. Поиск информации в Интернете может быть полезен, однако следует проявлять осторожность, поскольку маркетинговые заявления не всегда отражают реальное качество медицинской помощи. Еще одним критерием может служить количество пролеченных случаев: клиники с более высоким показателем часто обладают большим опытом и, как правило, могут достигать лучших результатов», — констатирует проф. д-р Пантелис и в заключение нашего разговора дает еще одну четкую рекомендацию:

«Как центр лечения рака толстой кишки с более чем 20-летним опытом мы хотим подчеркнуть, насколько важна профилактика. Каждому человеку с 50 лет следует регулярно проходить колоноскопию для ранней диагностики — независимо от наличия таких факторов риска, как избыточный вес или курение. При наличии семейного анамнеза, особенно если рак толстой кишки развился у родственников в возрасте до 50 лет, обследование следует проводить уже с 40 лет. Я особенно призываю мужчин, которые пока слишком редко пользуются возможностями профилактики; женщины в этом плане обычно проявляют инициативу раньше. При отсутствии отклонений в результатах следующий контроль рекомендуется провести примерно через десять лет. Многие пациенты боятся этого обследования, но, как правило, оно проходит без проблем и в большинстве случаев завершается успешно, что позволяет успокоиться — на самом деле всё не так страшно, как многие думают».

Большое спасибо, профессор Пантелис, за важную информацию о раке толстой кишки!

---

• Проф. д-р мед. наук Димитриос Пантелис — главный врач отделения общей и висцеральной хирургии в клиниках GFO в Бонне (больница Св. Марии в Венусберге и больница Св. Иосифа в Беуэле)
• Ведущий эксперт в области абдоминальной хирургии, специализирующийся на раке толстой кишки, заболеваниях желудка и грыжах, а также хронических воспалительных заболеваниях кишечника
• Под его руководством проведено более 30 000 малоинвазивных операций – клиника сертифицирована как центр компетенции по малоинвазивной хирургии
• Более десяти лет специализируется на лапароскопической хирургии, обеспечивающей более быстрое выздоровление и снижение частоты осложнений
• Более 6 000 успешных операций по удалению опухолей в области онкологической висцеральной хирургии
• Руководитель центра лечения рака толстой кишки, сертифицированного Немецким онкологическим обществом, в больнице Св. Марии, входящей в сеть GFO Klinken Bonn
• Сертифицирован Немецким онкологическим обществом как «старший хирург-колопроктолог»
• Председатель интегрированного центра колоректальной хирургии Бонн / Рейн-Зиг с 2022 года 
• Спектр лечения также включает рефлюксную болезнь, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, заболевания щитовидной и околощитовидной желез, а также все виды грыж
• Придерживается принципов комплексного, индивидуального подхода к лечению пациентов и постоянного повышения квалификации

---