Интервью с экспертом — проф. д-ром мед. наук Карлом-Дитером Хеллером — эндопротезирование

Проф. д-р мед. наук Карл-Дитер Хеллер является главным врачом ортопедической клиники при больнице имени герцогини Элизабет в Брауншвейге и входит в число самых авторитетных специалистов в области хирургии коленного и тазобедренного суставов. Его особый опыт заключается в имплантации и замене эндопротезов, а также в лечении сложных заболеваний суставов. Пациенты ценят его не только за профессионализм, но и за чуткий и индивидуальный подход.

Основные направления его деятельности — эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, замена ранее установленных эндопротезов тазобедренного и коленного суставов, а также артроскопическая хирургия, лечение хрящевых тканей и хирургия мениска. Обладая большим опытом и демонстрируя высокую точность, профессор доктор Хеллер проводит как малоинвазивные, так и сложные хирургические вмешательства, а также использует новейшие роботизированные системы для оптимальной имплантации коленных протезов. Возглавляемая им Ортопедическая клиника Брауншвейга входит в число крупнейших специализированных ортопедических клиник Германии и является единственной специализированной ортопедической клиникой в регионе.

Благодаря высококвалифицированной команде старших врачей и ординаторов здесь охватываются все области ортопедической хирургии. Помимо эндопротезирования, особо следует отметить специализацию клиники в области хирургии позвоночника и детской ортопедии, которыми руководят опытные заведующие отделениями. Проф. д-р Хеллер имеет всестороннюю подготовку в области ортопедии и травматологии, ревматологии, спортивной медицины, а также специальной ортопедической хирургии. В ходе многочисленных специализированных консультаций совместно с пациентами разрабатывается индивидуальная схема лечения, основанная на самых современных медицинских стандартах.

Большое количество выполненных операций по имплантации эндопротезов и их замене, отличное техническое оснащение, а также тесное междисциплинарное сотрудничество в рамках больницы имени герцогини Элизабет гарантируют наилучшее возможное обслуживание пациентов. Медицинские услуги дополняются работой преданного своему делу медицинского персонала и обширной физиотерапевтической поддержкой, которая начинается сразу после операции и оказывает долгосрочную помощь в процессе выздоровления.

Редакция «Leading Medicine Guide» смогла узнать больше об эндопротезировании в беседе с проф. д-ром Хеллером.

 

Эндопротезирование является центральным компонентом современной ортопедии и позволяет заменить повреждённые суставы искусственными имплантатами. Целью этих операций является облегчение боли, восстановление подвижности и устойчивое улучшение качества жизни пациентов. Особенно часто заменяют тазобедренные, коленные и плечевые суставы, когда заболевания, связанные с износом, такие как артроз, или повреждения, полученные в результате несчастных случаев, значительно нарушают их естественную функцию. Благодаря постоянному совершенствованию технологий изготовления имплантатов и хирургических методов сегодня можно предложить широкий спектр индивидуальных решений, оптимально адаптированных к потребностям пациентов. Таким образом, эндопротезирование является одной из самых успешных и безопасных методик хирургического лечения хронических заболеваний суставов. 

Необходимость замены сустава или целесообразность дальнейшего применения консервативных методов лечения зависит от тщательной индивидуальной оценки, учитывающей как клинические, так и рентгенологические факторы, а также особенности конкретного пациента. 

«На вопрос о том, когда консервативные меры при заболеваниях суставов исчерпаны и возникает необходимость в замене сустава, нельзя дать однозначного ответа. В принципе, мы хотим, чтобы пациенты, прежде чем обратиться к нам, уже прошли различные курсы консервативной терапии. К ним относятся применение лекарственных средств, физиотерапия и, при необходимости, инъекции в поражённый сустав — например, в тазобедренный или коленный сустав — для облегчения начальных симптомов артроза. Для обоснованного постановки показаний к операции обязательно требуется однозначный рентгенологический диагноз. Без выраженных рентгенологических признаков я бы никогда не стал оперировать тазобедренный сустав — исключением здесь являются случаи некроза головки бедренной кости, которые иногда ещё не проявляются однозначно на рентгенограмме.

Параллельно с этим нам необходим четкий клинический диагноз: ограничение подвижности сустава, сопровождающееся сильной болезненностью. При наличии этих двух критериев и соответствующего уровня дискомфорта решение остается за пациентом. В этом контексте решающую роль играет принцип «совместного принятия решений» (shared decision making). Речь идет не о том, чтобы врач принимал решение в одиночку или заменял пациента в принятии решения, а о том, чтобы всесторонне проконсультировать пациента и дать ему возможность самостоятельно оценить, настолько ли сильно симптомы ухудшают качество его жизни, что он желает операции. Иногда к нам поступают пациенты, направленные своим ортопедом из-за тяжелой формы артроза, но которые сами сообщают, что практически не испытывают симптомов. Даже в этом случае нет оснований для операции, поскольку при артрозе тазобедренный сустав не теряет стабильности и не разрушается — напротив, он становится более плотным.

Поэтому решающую роль играет открытое и честное общение: при наличии четких результатов обследования мы совместно с пациентом взвешиваем, целесообразно ли вмешательство или нет», — объясняет проф. д-р Хеллер в начале нашего разговора и добавляет, комментируя консервативные методы лечения: 

«Что касается инъекционной терапии, мы поступаем следующим образом: сначала под контролем рентгеновского преобразователя вводим инъекцию кортизона в бедро, если мы ещё не совсем уверены в стадии заболевания или если сначала хотим консервативным способом отсрочить появление симптомов. Гиалуроновая кислота применяется только позже, в основном врачами частной практики. Есть пациенты, у которых после одной инъекции симптомы не возникают в течение года. Другие же сообщают уже через шесть недель, что симптомы вернулись в полной мере.

Эти сроки являются важным ориентиром при принятии решения: чем короче интервал до повторного появления симптомов, тем скорее на первый план выходит вопрос об операции. В то же время инъекции служат также для постановки диагноза, особенно если существует неопределённость в том, действительно ли основной источник симптомов находится в тазобедренном суставе или, возможно, в позвоночнике. Если после целенаправленной инъекции симптомы полностью исчезают, это дает большую уверенность в том, что последующая операция по установке протеза действительно является правильным методом лечения». 

Современные эндопротезы сегодня значительно отличаются от предыдущих поколений по таким важным аспектам, как используемый материал, срок службы и биологическая совместимость. 

«В области эндопротезирования тазобедренного сустава за последние годы не произошло кардинальных изменений в материалах. Основные нововведения скорее касаются хирургической сферы, в частности методов доступа. Раньше стандартно использовались длинные стебли протезов, но поскольку современные хирургические доступы стали значительно более щадящими для тканей и меньше по размеру, классические стебли зачастую просто оказываются слишком длинными. Исходя из этой необходимости, сформировалась тенденция к использованию протезов с короткими стеблями. Однако эти короткие стебли не являются полной новинкой; так, например, так называемый стебель Meta появился еще в 2005 году, а стебель Optimys — примерно в 2010 году.

Большое преимущество этих ножек заключается в простоте их имплантации, а также в способе фиксации: они позволяют осуществлять фиксацию близко к телу, то есть проксимальную, что означает, что нагрузка принимается ближе к естественному тазобедренному суставу. Благодаря этому кость в верхней части тазобедренного сустава продолжает испытывать нагрузку и остается крепкой. В отличие от этого, ранее использование протезов с дистальной фиксацией приводило к разгрузке кости в верхней части и, как следствие, к её постепенному ослаблению — что могло создавать значительные проблемы при последующей замене протеза. «Благодаря современным коротким стержням, как правило, даже при ревизионной операции в распоряжении остаётся прочная кость, что значительно расширяет возможности в случае замены протеза», — говорит проф. д-р Хеллер и продолжает: 

«Значительные усовершенствования произошли и в области используемых пластиков. Раньше применялся обычный полиэтилен, сегодня мы используем ультравысокомолекулярный полиэтилен, дополнительно стабилизированный витамином Е, что обещает более длительный срок службы. Для меня идеальной комбинацией материалов по-прежнему остается керамика-керамика в качестве парного материала. Керамика обладает большим преимуществом — она чрезвычайно износостойкая, что значительно продлевает срок службы имплантата.

Критики иногда упрекают, что керамика может ломаться, однако поломки случаются крайне редко и, как правило, возникают только вследствие технических ошибок во время имплантации. Еще одной возможной проблемой при использовании керамико-керамических пар трения является скрип. Однако это происходит очень редко: за последние 25 лет я столкнулся, пожалуй, с тремя такими случаями. Чаще всего проблема заключается в том, что вертебральная чашка была имплантирована не оптимально и слегка наклонилась. В идеале чашка вводится под углом 45 градусов; если угол значительно отклоняется, может возникнуть угловая нагрузка, приводящая к появлению скрипа. Керамика не прощает грубых ошибок при имплантации — ни при установке керамической головки, ни при позиционировании чашки. Что касается коленного сустава, то ситуация аналогична. И здесь материалы практически не изменились даже за последние годы.

Наблюдается небольшая тенденция к бесцементной имплантации как при установке частичных протезов (протезы типа «сани»), так и при установке бикондилярных полных протезов. Однако качество современных коленных имплантатов уже настолько высоко, что в кардинальных инновациях в области материалов больше нет необходимости. Сейчас основное внимание уделяется правильной имплантации, поскольку многие возникающие проблемы, такие как расшатывание или преждевременный отказ, обусловлены не недостатками материала, а ошибками при установке. Таким образом, опыт хирурга становится решающим фактором успеха». 

---

Важный момент касается затрат и лечения

«Многие думают, что благодаря частной медицинской страховке они автоматически получают имплантаты более высокого качества. Однако это не так. Фиксированная сумма, которую больница получает за операцию, одинакова как для пациентов с государственной, так и с частной страховкой. Пациенты с частной страховкой платят лишь за дополнительные услуги, такие как более комфортабельное размещение или лечение у главного или выбранного врача, но используемый имплантат остается тем же. Я считаю это правильным: качество имплантата не должно зависеть от статуса страхования. Оно должно быть высоким в любом случае», — поясняет проф. д-р Хеллер.

---

Индивидуальные особенности пациента оказывают существенное влияние на предоперационное планирование и интраоперационную адаптацию современных методов эндопротезирования. 

«При предоперационном планировании сначала делаются обычные стандартные снимки, что сопровождается необходимым разъяснением пациенту. Что касается непосредственного планирования, мы используем различные системы планирования протезирования, которые сегодня не только целесообразны с медицинской точки зрения, но и требуются по закону. Эти системы позволяют уже до операции довольно точно оценить, какой размер протеза потребуется.

Однако лично для меня главная ценность планирования заключается не только в определении размера протеза, поскольку в операционной я в любом случае работаю под рентгеновским контролем и самостоятельно оцениваю ситуацию. Гораздо важнее — тщательное изучение каждого отдельного случая. В нашей клинике для тазобедренного сустава у нас в распоряжении пять различных типов протезов. Хотя стандартная модель подходит примерно для 80 процентов случаев, существуют и особые анатомические особенности: очень крутые или очень плоские тазобедренные суставы, чрезвычайно короткие шейки бедра — и их невозможно просто заменить стандартным имплантатом. Поэтому крайне важно иметь в наличии различные модели и в каждом конкретном случае тщательно планировать, как можно скорректировать смещение и длину ноги, чтобы максимально точно восстановить исходную анатомию.

Именно в особых случаях, например при очень плоском угле шейки бедра в сочетании с длинной шейкой, без подходящих имплантатов легко могут возникнуть проблемы. Если не выбрать протез с высоким смещением, зачастую остается только один вариант — создать натяжение за счет удлинения ноги. Однако это приводит к значительному удлинению ног — и пациент, у которого нога внезапно стала на два сантиметра длиннее, как правило, не будет доволен. Благодаря грамотному планированию можно использовать специальные модели протезов с более высоким офсетом и правильно отрегулировать натяжение, не изменяя длину ноги неестественным образом. Поэтому такое предоперационное планирование не только важно, но и обеспечивает очень высокую предсказуемость будущего результата», — поясняет проф. д-р Хеллер. 

Раньше следовали принципу «один размер подходит всем», сегодня протезирование имплантатами носит гораздо более индивидуальный характер. 

По этому поводу профессор д-р Хеллер комментирует: «Это проявилось, например, в тот период, когда рекламировались так называемые „женские коленные суставы“. Тогда это вызвало много дискуссий, но в конечном итоге выяснилось, что различия заключаются не столько между мужчинами и женщинами, сколько между различными типами телосложения. У некоторых людей колени шире, у других — уже, независимо от пола.

Современные системы коленных протезов учитывают это: так, наша система включает двенадцать размеров, каждый из которых предлагается в узком и широком вариантах, что позволяет добиться очень точной подгонки. Идея индивидуальных протезов была реализована и в случае тазобедренных имплантатов, например, при предшествующих операциях у детей или при выраженной дисплазии, когда стандартные имплантаты достигают пределов своих возможностей. Однако такие ситуации встречаются крайне редко. Если больница располагает хорошим ассортиментом протезов и тщательно планирует операцию, в подавляющем большинстве случаев вполне достаточно стандартных моделей. Реальные преимущества индивидуальных протезов, изготовленных на заказ, я вижу лишь в абсолютно исключительных случаях». 

Минимально инвазивные методы имплантации тазобедренных или коленных протезов по сравнению с классическими хирургическими методами обладают рядом значительных преимуществ, которые могут положительно повлиять как на краткосрочный, так и на долгосрочный процесс заживления. В центре внимания при этом находится бережное отношение к мягким тканям, таким как мышцы, сухожилия и капсулы. 

«Сегодня операции в основном проводятся минимально-инвазивным способом — при этом сам по себе разрез кожи на самом деле не является решающим фактором. Конечно, с эстетической точки зрения лучше, когда разрез меньше, но для процесса заживления у пациента это практически не имеет значения. Гораздо важнее то, на какой глубине ведётся операция — а именно, с максимально бережным отношением к мышцам и тканям. При этом существует три основных минимально инвазивных доступа: передний (спереди), переднебоковой (сбоку спереди) и задний (сзади), каждый из которых имеет свой вариант минимально инвазивного выполнения. Все эти методы позволяют пройти между двумя группами мышц, не перерезая их.

В нашей клинике мы отдаем предпочтение антеролатеральному доступу, поскольку он позволяет пациенту лежать на спине и проводиться интраоперационная рентгенография. Однако в принципе нет существенных различий в качестве результатов между различными видами доступа. Сегодня стандартом в любом случае является минимально инвазивный подход — причём речь идёт об обращении с мышцами, а не о длине кожного разреза.

Раньше, при классических латеральных доступах, мышцу приходилось рассекать в продольном направлении, отводить в сторону и после операции снова сшивать. Примерно в десяти процентах случаев шов не держался, что зачастую приводило к постоянной хромоте. Благодаря современным малоинвазивным техникам, при которых мышцы остаются неповреждёнными, эта проблема сегодня практически не возникает. Однако условием является то, что протез всё равно можно надёжно имплантировать. Для этого протезы были модифицированы: сегодня они короче и имеют такую форму, что их легко вводить «дугой». В то время как классические прямые стержни необходимо вводить в костный канал параллельно, что создает более сильную нагрузку на мышцы, более современные короткие стержни можно устанавливать с меньшей нагрузкой — они скорее повторяют изгиб в форме банана», — объясняет проф. д-р Хеллер и добавляет: 

«В первичной эндопротезировании, то есть при первой имплантации искусственного сустава, это случается редко. Исключения возможны лишь в тех случаях, когда, например, ранее проводились операции с нестандартными доступами. Чаще этот вопрос возникает при операциях по замене протеза: когда необходимо удалить старый протез и установить новый, минимально-инвазивного доступа зачастую бывает недостаточно. Именно при замене протезов, которые, как правило, необходимо вновь закрепить ровно и глубоко в кости, требуется больше места для безопасной работы. В этом случае доступ соответствующим образом расширяется. Однако в первичной эндопротезировании минимально-инвазивная техника сегодня является абсолютным стандартом — и уже не является исключением». 

Замена эндопротеза, то есть замена уже имплантированного искусственного сустава, представляет собой гораздо более сложную задачу как с хирургической, так и с организационной точки зрения, чем первичная имплантация эндопротеза. 

Проф. д-р Хеллер поясняет особенности операций по замене: «Ревизионная эндопротезирование представляет собой гораздо более сложную задачу, чем первичная эндопротезирование. Поэтому её должны проводить исключительно очень опытные врачи. При этом мы в настоящее время видим в немецкой системе здравоохранения определенные риски, связанные со слишком большим предложением со стороны менее опытных специалистов.

Важным инструментом регулирования здесь могло бы стать введение минимальных объемов: клиника или отделение должны были бы подтверждать проведение определенного количества операций в год, чтобы вообще иметь право предлагать такие вмешательства. В отношении коленного сустава такое требование уже существует: отделение должно имплантировать не менее 50 бикондилярных коленных протезов в год, иначе оно лишится лицензии. Однако это правило относится к отделению в целом, а не к отдельному хирургу. В отношении протезов коленного сустава, особенно при повторных операциях, до сих пор не существует обязательных минимальных объемов — этот пробел необходимо срочно устранить.

Обсуждаемый в настоящее время закон о реформе больниц направлен на введение определенного рационирования путем исключения небольших клиник, в которых проводится мало операций по протезированию, из сферы эндопротезирования. Клиники, в которых ежегодно устанавливается менее 100 протезов и работает несколько хирургов, в будущем не должны будут больше заниматься этой деятельностью. Эта мера могла бы повысить качество и одновременно предотвратить слишком частое проведение ненужных операций — проблему, которая вполне существует в Германии. Слишком часто операции проводятся даже пациентам, у которых пока нет обязательных показаний к операции. Особенно в случае замены эндопротезов установление минимального количества операций было бы весьма целесообразным. Из анализа данных крупных медицинских страховых компаний ясно следует: хирурги или отделения, выполняющие не менее 25 операций по замене эндопротезов в год, достигают значительно лучших результатов с точки зрения осложнений и смертности, чем те, у которых количество операций меньше. Короче говоря: определенные операции необходимо проводить регулярно, чтобы обеспечить высокое качество». 

---

Однако помимо чистого количества операций важную роль играют также качество структуры и процессов клиники. Сертификация, например, в качестве центра эндопротезирования (EndoCert), гарантирует соблюдение стандартов — это дополнительная защита для пациентов.

---

 «При выраженных дефектах может возникнуть необходимость использования индивидуально изготовленных имплантатов, например, специальных вертебральных чашек, изготовленных по данным КТ и точно адаптированных к оставшейся костной структуре. Со стороны стебля используются модульные системы: сначала закрепляется базовый стебель, а затем на него последовательно устанавливаются остальные компоненты, такие как удлинители шейки и модульные втулки. Степень сложности операции по замене протеза отражается и на продолжительности операции: в то время как первичная имплантация тазобедренного протеза — при выполнении опытным хирургом — может быть проведена примерно за 40–50 минут, средняя операция по замене протеза длится около двух–двух с половиной часов. Сложные случаи могут занимать даже значительно больше времени», — отмечает проф. д-р Хеллер. 

Структурированные программы реабилитации играют ключевую роль в обеспечении долгосрочного успеха после имплантации эндопротеза. Уже сразу после операции начинается целенаправленная реабилитация, направленная на как можно более быстрое восстановление функции, подвижности и нагрузочной способности прооперированного сустава. 

«В настоящее время после операции на тазобедренном суставе пациенты не остаются в клинике надолго. И здесь всё чаще применяется так называемый подход «Fast-Track», при котором пациентов в среднем выписывают через четыре–пять дней. Хотя и возможны ещё более короткие сроки пребывания, в настоящее время это пока активно не поощряется. Важнейшими критериями выписки являются заживление раны, достаточная подвижность и, конечно же, удовлетворённость пациента. После выписки послеоперационное наблюдение, как правило, больше не осуществляется непосредственно хирургом.

Пациентов направляют к своим ортопедам-амбулаторным врачам. В случае возникновения осложнений, таких как нарушения заживления ран или вывихи, настоятельно рекомендуется немедленно обратиться в клинику. Рутинные осмотры, напротив, больше не проводятся, чтобы освободить ограниченное время приёма для новых пациентов. Такой подход хорошо себя зарекомендовал и способствует эффективному использованию ресурсов. Многие пациенты впоследствии проходят реабилитацию. В собственном амбулаторном реабилитационном центре клиники пациенты регулярно, один-два раза в неделю, получают послеоперационное наблюдение со стороны команды врачей. Если пациентов направляют в сторонние реабилитационные клиники или амбулаторные центры, дальнейшее наблюдение за ними там берут на себя другие врачи. «Клиника получает отзывы из реабилитационных центров только в случае возникновения проблем», — отмечает проф. д-р Хеллер. 

Из-за нехватки персонала в реабилитационных клиниках и организационных препятствий при краткосрочной госпитализации всё чаще возникают затруднения. Тем не менее законное право на реабилитацию сохраняется, и спрос со стороны многих пациентов на реабилитацию остаётся высоким — даже если в других странах зачастую вообще отказываются от таких программ. «Несомненно, после эндопротезирования целесообразно пройти структурированное послеоперационное наблюдение. Реабилитация помогает устранить нарушения подвижности и улучшить подвижность. Однако ожидания пациентов зачастую превышают реальность: в то время как в клинике они получают несколько интенсивных сеансов лечения в день, в реабилитационном центре терапия часто сводится к одному-двум сеансам в день. Причина этого кроется в финансовом обеспечении реабилитационных центров — с бюджетом около 110 евро в день, включая проживание, питание и терапию, средства выделяются весьма скудно. То, что целесообразнее — стационарная или амбулаторная реабилитация, — зависит от индивидуальной жизненной ситуации: пожилые пациенты, проживающие в одиночестве, как правило, получают больше пользы от стационарной реабилитации, тогда как более подвижные пациенты при наличии поддержки на дому могут успешно проходить амбулаторную реабилитацию. Во многих случаях для достижения хорошего результата лечения достаточно даже целенаправленного физиотерапевтического ухода», — рекомендует проф. д-р Хеллер. 

Важным показателем качества при выборе клиники для эндопротезирования является опыт хирурга и всей команды. В больнице имени герцогини Элизабет в Брауншвейге ежегодно устанавливается около 2 400 протезов, и значительная часть операций проводится лично одним из ведущих врачей — только профессор д-р Хеллер лично проводит около 700 операций в год. 

«Особенностью нашей клиники является сочетание масштабов и индивидуального подхода: несмотря на обширное ортопедическое отделение, здесь царит личная атмосфера, позволяющая сопровождать и лечить пациентов индивидуально. Еще одним приоритетом клиники является последовательная реализация концепции «Fast-Track». Цель заключается не в том, чтобы выписать пациентов как можно быстрее, а в том, чтобы как можно скорее восстановить их подвижность. Уже через два часа после операции пациенты могут встать на ноги под наблюдением врачей. Современные методы экономии крови приводят к тому, что при первичных операциях по установке эндопротезов, как правило, больше не требуется переливание крови. В целом периоперационное ведение за последние годы значительно улучшилось — что подтверждают и пациенты, которые после повторного вмешательства рассказывают о совершенно новых впечатлениях.

Пациенты должны осознанно принимать решение об операции. Решающим фактором должна быть не только рентгенограмма, но и фактическая степень страданий. Перед любой операцией следует исчерпать все возможности консервативного лечения — например, с помощью обезболивающих препаратов или физиотерапии. Кроме того, каждый пациент должен тщательно изучить информацию о хирурге. Пациенты должны смело спрашивать, сколько операций в год проводит их врач. Опыт является решающим фактором успеха операции, и эта информация должна учитываться при принятии решения — без излишней сдержанности», — таков заключительный совет профессора доктора Хеллера. 

Большое спасибо, профессор д-р Хеллер, за эту познавательную беседу!