Переход к амбулаторному лечению в эндопротезировании — после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов в центре внимания находятся индивидуальные варианты амбулаторной реабилитации

Профессор, доктор медицинских наук Карл Филипп Куцнер — выдающаяся личность в области ортопедической хирургии и признанный эксперт в области эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Его профессиональный опыт основан на многолетней клинической практике в качестве старшего ординатора отделения ортопедии больницы Св. Иосифа в Висбадене и успешной защите хабилитационной диссертации по специальности «Ортопедия» в Университете имени Иоганна Гутенберга в Майнце. С 2023 года он возглавляет Endoprotheticum Rhein-Main — ультрасовременную клинику ортопедии и эндопротезирования, в которой он обеспечивает не только высочайшее качество медицинского обслуживания, но и атмосферу доверия и индивидуального подхода. Особо следует отметить специализацию проф. д-ра Кутцнера в области эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов, что делает его востребованным специалистом не только в регионе, но и за его пределами для пациентов с проблемами суставов.

От консультации до лечения он поддерживает своих пациентов, проявляя сочувствие и применяя свой профессиональный опыт. Он понимает, насколько серьезно проблемы с суставами, такие как артроз, влияют на качество жизни, и делает все возможное, чтобы помочь своим пациентам улучшить качество жизни с помощью индивидуальных решений. Несмотря на то, что основной акцент в его работе делается на хирургическом лечении, он уделяет особое внимание консервативным методам лечения везде, где это еще возможно. Это подчеркивает его приверженность благополучию пациентов и обеспечению комплексного ухода, выходящего за рамки хирургического вмешательства.

Его компетенция простирается от минимально инвазивных вмешательств до частичной замены сустава и операций по замене протеза, что позволяет ему предлагать широкий спектр возможностей лечения. Особо следует отметить профессиональные знания и опыт профессора д-ра Куцнера в области короткостеблевых протезов тазобедренного сустава. Являясь одним из ведущих немецких экспертов в этой области, он обладает обширными знаниями и опытом в этой специализированной хирургической технике. Проф. д-р Куцнер также приобрел особый опыт в области частичной замены коленного сустава. Помимо установки полных коленных протезов он специализируется на имплантации скользящих протезов и искусственных частичных суставов. Этот метод лечения приносит пользу многим молодым пациентам с артрозом и может обеспечить им высокое качество жизни на долгие годы.

С помощью своей клиники «Endoprothetikum Rhein-Main» профессор д-р Куцнер обеспечивает первоклассное лечение в регионе Рейн-Майн. Клиника в Майнце и сотрудничество с частной клиникой «Lilium» в Висбадене позволяют ему предлагать широкий спектр лечебных возможностей и обеспечивать оптимальное обслуживание пациентов. Его обширный опыт и современные методы позволяют ему достигать первоклассных результатов и предлагать своим пациентам улучшенное качество жизни.

Редакция Leading Medicine Guide поговорила с профессором доктором Куцнером об амбулаторном лечении в эндопротезировании и индивидуализированных амбулаторных подходах после установки тотального эндопротеза коленного или тазобедренного сустава.

Эндопротезы тазобедренного и коленного суставов — это хирургические имплантаты, которые используются для лечения запущенного артроза или тяжёлых травм. Эти протезы могут значительно улучшить подвижность и качество жизни пациентов, облегчая боль и восстанавливая подвижность. 

«В последние годы операции стали значительно менее травматичными, а минимально инвазивные техники и комплексные концепции обезболивания сегодня во многих случаях позволяют нашим пациентам сразу же начать передвигаться и быстро восстановить самостоятельность», — подчеркнул профессор д-р Куцнер в начале нашего разговора.

Как правило, для достижения оптимальных результатов эти эндопротезирующие операции требуют целенаправленного послеоперационного лечения или реабилитации. Традиционный подход в данном случае предполагает многодневную госпитализацию в клинике, где проводится операция, и последующую стационарную реабилитацию в специализированной реабилитационной клинике, продолжительность которой в большинстве случаев составляет 3 недели. Однако достижения в области эндопротезирования за последние 10 лет позволяют разрабатывать всё более эффективные и быстрые схемы лечения, которые в некоторых случаях могут обходиться без стационарного пребывания. Наряду с сокращением сроков стационарного пребывания появляется всё больше амбулаторных реабилитационных центров, которые по многим причинам приобретают всё большее значение. 

По поводу амбулаторных операций профессор д-р Куцнер отмечает: «Идея амбулаторного проведения хирургических вмешательств в настоящее время активно продвигается Министерством здравоохранения Германии. Здесь необходимо учитывать различные параметры, чтобы несмотря на амбулаторный характер лечения обеспечить максимальное качество и безопасность. До сих пор в эндопротезировании эта концепция нашла лишь незначительное применение. Это связано, в частности, со структурой оплаты. В других странах, таких как Нидерланды или США, этот процесс уже значительно более продвинут. На фоне проблем немецкой системы здравоохранения переход к амбулаторному лечению в эндопротезировании вполне может иметь и положительные стороны».

Преимущества и недостатки перехода к амбулаторному лечению в эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов, также известного как тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЕП) и тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЕП), носят многогранный характер и охватывают различные аспекты и задачи — от инфраструктуры и организации послеоперационного ухода до ухода на дому. 

При амбулаторных операциях по эндопротезированию тазобедренного или коленного суставов пациенты обычно могут вернуться домой в течение нескольких часов после вмешательства. Кратковременным пребыванием в стационаре считается одна ночь в больнице. В отличие от этого стационарное лечение требует, чтобы пациенты оставались в больнице в течение определенного времени, обычно нескольких дней. Для амбулаторной операции по эндопротезированию тазобедренного или коленного сустава пациентов необходимо тщательно отбирать, чтобы убедиться в их пригодности к амбулаторному вмешательству. Амбулаторная операция требует тщательного планирования и координации между хирургом, анестезиологом и медицинским персоналом, чтобы обеспечить бесперебойное выполнение всех этапов лечения. Сюда также входит предоставление поддержки и рекомендаций по послеоперационному уходу на дому.

«На самом деле Германия — страна с развитой системой реабилитации. В частности, после операций на коленном и тазобедренном суставах долгое время было принято планировать стационарную реабилитацию продолжительностью около 3–4 недель. Ожидания многих пациентов до сих пор в значительной степени привязаны к прежней «традиции», и они рассчитывают на длительное стационарное пребывание для реабилитации. Однако сегодня в большинстве случаев реабилитация такого объема уже не является обязательной. А в некоторых случаях в таком виде она вообще нецелесообразна. Меры реабилитации, которые и сегодня по-прежнему предлагаются в качестве стандарта, в большинстве случаев уже не соответствуют ожиданиям, поскольку соответствующие учреждения приспособлены к мерам, которые были необходимы в прошлом. Ведь раньше пациент не мог так быстро восстановить подвижность после операции, что сегодня стало возможным благодаря малоинвазивным методам и в целом гораздо более щадящим вариантам лечения. По этой причине сегодня пациентов, естественно, выписывают из больницы гораздо раньше. Беспрепятственный переход в стационарное реабилитационное учреждение зачастую вступает в противоречие с еще не завершившимся заживлением ран и сохраняющимся напряжением в мягких тканях. Тем не менее, нередко наших пациентов уже на ранних этапах подвергают лечению с использованием тренажеров с целью наращивания мышечной массы или достижения стабильности. На самом деле на этом раннем этапе это нецелесообразно и в некоторых случаях даже препятствует беспрепятственному заживлению», — объясняет проф. д-р Куцнер и добавляет:

«На ранней стадии после операции на коленном или тазобедренном суставе лимфодренаж является важным элементом реабилитации. Раньше в больнице, где проводилась операция, для этого существовала специальная команда по лимфодренажу, состоящая из физиотерапевтов, которая занималась именно лечением отеков мягких тканей, гематом и отеков у пациентов, недавно перенесших операцию. К сожалению, сегодня из-за растущей нехватки персонала такого больше нет. И в реабилитационных центрах также всё чаще не хватает персонала для выполнения таких трудоёмких задач, как, например, лимфодренаж. Тем не менее, чтобы все-таки предложить что-то пациентам, недавно перенесшим операцию, их часто слишком рано начинают вовлекать в занятия в тренажерном зале или в зале с оборудованием — как индивидуально, так и в группах. Таким образом, индивидуальный подход, адаптированный к состоянию конкретного пациента, зачастую отсутствует. Также проводятся лекции, но они, естественно, мало ориентированы на индивидуальные потребности. Существуют, конечно, бассейны для лечебной гимнастики, но именно для пациентов, недавно перенесших операцию, это может быть даже очень опасно из-за высокого риска инфекции или нарушений заживления ран. В связи с этим было бы желательно в целом скорректировать предложения по стационарной реабилитации.

В качестве альтернативы уже несколько лет существует множество амбулаторных реабилитационных центров. Сегодня для многих пациентов это является правильным подходом. Утром пациентов забирают из дома на автобусе и доставляют в центр реабилитации. Во второй половине дня их снова отвозят домой. Таким образом, пациенты проводят в центре около 5–7 часов в день. В течение этого времени они часто проходят различные процедуры продолжительностью около 1–2 часов, получают консультации и, возможно, обедают. Но, к сожалению, и здесь наблюдается нехватка персонала, в результате чего пациенты зачастую остаются без присмотра и предоставлены сами себе в оставшееся время. Лечение, индивидуально адаптированное к потребностям конкретного пациента, здесь также проводится всё реже. Кроме того, приходится решать организационные проблемы. Так, для прохождения реабилитации, как правило, необходимо подать заявление в соответствующую медицинскую страховую компанию. Подача заявления в страховые компании зачастую сопряжена со сложностями: оно может быть подано только после операции, а на получение подтверждения покрытия расходов часто уходит несколько дней. Эти организационные хлопоты также все больше поглощают и без того ограниченные кадровые ресурсы».

Какой альтернативный подход к послеоперационному лечению после операций по установке протезов тазобедренного и коленного суставов вы видите? 

«Мы всё чаще переходим к тому, чтобы заранее сотрудничать с физиотерапевтами, обладающими глубокими профессиональными знаниями и прошедшими специальную подготовку в области эндопротезирования, которые могут уделять каждому пациенту гораздо больше индивидуального внимания. Концепция предусматривает, что ещё до операции у каждого пациента есть свой физиотерапевт-консультант, с помощью которого он может оптимально подготовиться к операции и заранее получить план и график индивидуального послеоперационного лечения. Назначаются такие процедуры, как, например, лимфодренаж, физиотерапия и медицинские тренировки. Это также позволяет проводить послеоперационное лечение пациентов очень индивидуально и эффективно. Во многих случаях первые сеансы проходят в виде выездных посещений на дом, а как только пациенты могут прийти в кабинет, дальнейшее лечение становится возможным на месте. Опыт показывает, что уже примерно через неделю такого индивидуального лечения большинство пациентов находятся в достаточно хорошей физической форме и могут достичь очень хороших результатов с помощью самостоятельных упражнений. 

Очень важную роль в этой концепции играет преабилитация, ведь благодаря ей многим пациентам не требуется длительная реабилитация! Лучше всего, если последующее лечение проходит там же, где находится лечащий врач, или, по крайней мере, поблизости, на случай, если возникнут вопросы или трудности», — рекомендует проф. д-р Куцнер и поясняет: «Конечно, финансирование представляет собой проблему. Для пациентов с частной страховкой выписка рецептов, как правило, не составляет большого труда, тогда как в системе государственного медицинского страхования возникают более серьёзные трудности. Однако и в этом случае выписка рецептов на физиотерапевтические процедуры и лимфодренаж в течение 6 месяцев после эндопротезирования не входит в бюджет».

---

Преабилитация, также известная как предоперационная реабилитация, подразумевает меры по подготовке пациента к предстоящей операции. Цель состоит в том, чтобы улучшить физическое и психологическое состояние пациента, ускорить послеоперационное восстановление и свести к минимуму осложнения. Типичными элементами являются физические упражнения, консультации по питанию, психологическая поддержка, отказ от курения, а также разъяснение и обучение по вопросам операции и послеоперационного периода. Таким образом, пациент должен быть подготовлен к операции в наилучшем состоянии, чтобы добиться оптимальных результатов.

---

Индивидуальная послеоперационная реабилитация после эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава включает специальные упражнения и меры, направленные на своевременное восстановление подвижности, силы и гибкости прооперированного сустава, а также на содействие быстрому выздоровлению. 

К упражнениям обычно относятся пассивные и активные двигательные упражнения, мобилизация сустава, силовые тренировки, ходьба с опорой (например, на костылях или с помощью ходунков), упражнения на равновесие и специальные упражнения на растяжку. Физиотерапевт разрабатывает индивидуальный план реабилитации, основанный на потребностях и прогрессе пациента. Этот план может включать упражнения, которые можно выполнять дома, а также регулярные сеансы у физиотерапевта для контроля прогресса и корректировки программы тренировок.

Для проведения краткосрочной стационарной операции ENDO-over-night или амбулаторной операции ENDO-in-a-day хирург должен обладать обширным опытом и знаниями в соответствующей технике эндопротезирования, а также иметь четко структурированную концепцию лечения. 

Эти операции требуют высокого уровня технического мастерства для точного и эффективного проведения вмешательства. Кроме того, хирург должен уметь эффективно координировать работу операционной и ухаживающей бригады, чтобы обеспечить бесперебойное выполнение всех этапов операции. Кроме того, важно, чтобы хирург умел распознавать потенциальные риски и осложнения и адекватно реагировать на них как во время операции, так и в послеоперационный период. Четкое и исчерпывающее общение с пациентом имеет решающее значение для того, чтобы он понимал риски, ход операции и ожидаемые результаты и давал на них свое согласие. Что касается критериев отбора пациентов для операции ENDO-over-night или ENDO-in-a-day, то к ним относятся хорошее общее состояние здоровья, благоприятное социальное окружение, соблюдение рекомендаций и личная ответственность, а также отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний. Каждый пациент проходит индивидуальную оценку, чтобы определить его пригодность к амбулаторной эндопротезированию тазобедренного или коленного сустава, и окончательное решение принимается лечащей командой на основе всесторонней оценки факторов, связанных с пациентом и его здоровьем. 

«Самым важным аспектом является явное желание пациента пройти амбулаторное лечение после получения подробной информации о процедуре, шансах и рисках. Оказывается, в число подходящих пациентов входит гораздо больше людей, чем мы предполагали ещё несколько лет назад. Не следует забывать, что пациентам, как правило, разрешается полностью нагружать ногу сразу после операции. Им, конечно, выдают приспособления для ходьбы, но они служат лишь для ощущения безопасности и помогают распределить нагрузку. Такие вспомогательные средства, как подставки для сидения на унитазе или приспособления для надевания чулок, сегодня уже не выдаются — в большинстве случаев в них больше нет необходимости. Риск значительной кровопотери во время операции сегодня уже не так высок, просто потому что необходимые разрезы минимальны и мышцы не повреждаются. К тому же при операциях по замене тазобедренного и коленного суставов пациенту профилактически вводят транексамовую кислоту (лекарственное средство из группы антифибринолитиков, или аналогов лизина), которая предотвращает сильную кровопотерю. Во время операции также больше не требуется никакого дренирования. «К амбулаторному вмешательству не допускаются те пациенты, у которых действительно нет никого, кто мог бы оказать поддержку, пациенты с неблагоприятным состоянием здоровья, а также пожилые пациенты, которые, например, в возрасте 90 лет просто не смогли бы справиться со многими ситуациями и поэтому нуждаются в стационарной помощи», — поясняет проф. д-р Куцнер.

При амбулаторных операциях по эндопротезированию тазобедренного или коленного суставов могут возникать такие же риски и осложнения, как и при стационарных вмешательствах, однако следует учитывать и некоторые специфические аспекты. 

Инфекции представляют собой потенциальную опасность, которая касается как амбулаторных, так и стационарных пациентов. Однако, поскольку амбулаторные пациенты проводят в больнице меньше времени, риск инфекции, возможно, будет несколько ниже. Тем не менее для предотвращения инфекций необходимы тщательный послеоперационный уход за раной и наблюдение. Еще одним важным аспектом является уход за раной и обезболивание. Амбулаторным пациентам, возможно, придется самостоятельно справляться с уходом за раной и обезболиванием, используя соответствующие методы и лекарственные препараты в домашних условиях. Адекватное обезболивание имеет решающее значение для облегчения восстановления и предотвращения осложнений. В любое время должна быть обеспечена возможность связи с лечащей бригадой. 

«Для успешного проведения амбулаторной эндопротезирующей операции пациенту нужен так называемый „эндо-партнер“ — то есть просто человек, который будет оказывать поддержку в первые дни после операции. Будет ли это супруг, член семьи или друг — решать каждому самому. Этот эндо-партнёр может подготовить всё дома к выписке пациента и просто оказать необходимую помощь в первые дни. Например, в Нидерландах доля амбулаторных операций выше, поскольку родственники, оказывающие поддержку, освобождаются от работы за счёт государства. В США же в 98% случаев эти функции берет на себя система в виде служб ухода и других услуг», — рассказывает проф. д-р Куцнер и подчеркивает:

«В ENDOPROTHETICUM Rhein-Main мы предлагаем нашим пациентам, при наличии соответствующих показаний, как возможность амбулаторного эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов, так и индивидуальную программу послеоперационной реабилитации вне крупных реабилитационных центров — это мотивирует пациентов, и они могут выполнять её самостоятельно и с комфортом, не выходя из дома, чтобы как можно быстрее обрести полную подвижность. Я ожидаю, что в ближайшие годы этот подход будет привлекать всё больше внимания, и мы оставим старые времена в прошлом», — говорит проф. д-р Куцнер, завершая тем самым нашу беседу. 

Большое спасибо, уважаемый профессор д-р Куцнер, это мотивирует всех пациентов, которым предстоит операция на тазобедренном или коленном суставе!