Интервью с экспертом — профессором, доктором медицины Карлом-Хайнцем Фрошем

Ежегодно в Германии около 223 000 человек проходят стационарное лечение в связи с травмами колена и голени, в том числе многочисленными повреждениями заднего крестообразного связки и боковых связок. Сложные травмы заднего крестообразного связки и боковых связок относятся к числу самых сложных задач в коленной хирургии. Они требуют точной диагностики, глубокого понимания биомеханики и хирургического опыта, которые в таком объёме могут предложить лишь немногие медицинские центры. По этому поводу редакция Leading Medicine Guide смогла пообщаться с одним из ведущих специалистов Германии, профессором, доктором медицины Карлом-Хайнцем Фрошем.

«Сложные травмы колена, как правило, имеют место тогда, когда повреждена не только одна связка, но и несколько структур одновременно — например, передняя крестообразная связка вместе с медиальной коллатеральной связкой или задняя крестообразная связка в сочетании с заднебоковым углом или латеральными связками. Такие травмы часто можно распознать уже на основании тщательного опроса и внимательного клинического обследования, поскольку по направлению нестабильности можно с высокой точностью определить, какая связка разорвана. МРТ чрезвычайно полезна, прежде всего, в острой фазе, например при повреждении задней крестообразной связки, и в этом случае обеспечивает высокую диагностическую достоверность. Однако при длительно существующей нестабильности точность диагностики значительно снижается, поэтому в этом случае ключевую роль играет клиническое обследование», — объясняет проф. д-р Фрош, говоря о травмах колена, и обращает внимание на особенности заднего крестообразного связки:

«Задняя крестообразная связка во многих отношениях отличается от передней. Оно редко разрывается в результате типичной травмы, связанной с скручиванием, а чаще всего — в результате аварий с высокой энергией удара — например, когда при аварии на мотоцикле голень от удара отбрасывается назад или когда человек падает прямо на голень при согнутом колене. Реже встречаются травмы гиперэкстензии, при которых колено перерастягивается назад; они почти всегда сопровождаются дополнительными повреждениями связок. В целом речь идет о травмах, которые чаще всего связаны с значительной силой воздействия. Поскольку травмы задней крестообразной связки и заднебокового угла встречаются редко, в Европе существует лишь несколько центров, которые интенсивно занимаются этим вопросом как в клиническом, так и в научном плане. С годами в них накапливается особый опыт, и многих пациентов целенаправленно направляют именно туда, поскольку сложные травмы колена требуют специализированного опыта».

Задняя крестообразная связка стабилизирует колено, предотвращая смещение голени назад относительно бедра. Особенно при сгибании под углом 90 градусов он играет ключевую роль в обеспечении стабильности и при этом тесно взаимодействует с подколенным комплексом, который поглощает значительную часть ротационных и выдвижных сил. Вместе эти структуры обеспечивают контролируемое движение колена при нагрузке, предотвращают неправильные движения и обеспечивают долгосрочную защиту суставного хряща.

Сложные повреждения задней крестообразной связки в принципе могут произойти с каждым — от ребёнка до пожилого человека. Однако на практике наблюдается чёткая тенденция: особенно часто от них страдают очень активные люди в возрасте от 20 до 30 лет. Примерно с 50 лет частота таких травм значительно снижается, а у пожилых пациентов повреждения задней крестообразной связки встречаются крайне редко.

По этому поводу профессор д-р Фрош отмечает: «При наличии такой травмы она, как правило, проявляется сочетанием нестабильности и боли. Интересно, что повреждение заднего крестообразного связки, по сравнению с передней, обычно сопровождается гораздо более сильной болью, хотя точно неизвестно, чем это обусловлено — в шутку её иногда даже называют «PCL — P как Pain» (боль). Кроме того, важно отметить, что повреждение задней крестообразной связки не всегда требует хирургического вмешательства. Изолированный разрыв часто можно успешно лечить консервативными методами. Однако проблема заключается в том, что большинство повреждений задней крестообразной связки сопровождаются сопутствующими повреждениями — прежде всего в заднелатеральном углу. И именно эти дополнительные факторы нестабильности часто упускаются из виду. Результаты крупного английского исследования показывают, что такие сопутствующие повреждения в среднем выявляются только через 30 месяцев после первого обращения к специалисту. Это объясняет, почему повреждения заднего крестообразного связки считаются особенно сложными и почему специализированные центры играют здесь важную роль», — и добавляет:

«Если повреждение заднего крестообразного связки действительно изолированное, его вполне можно лечить консервативно. Проблема лишь в том, что даже опытные коллеги часто упускают из виду сопутствующие повреждения заднебокового угла. А если их упускают, операция, как правило, не даёт хороших результатов. Многие операции по реконструкции заднего крестообразного связки заканчиваются неудачей не из-за того, что операция была проведена некачественно, а из-за того, что дополнительные факторы нестабильности просто не были выявлены. Однако если действительно имеется только изолированное повреждение, что встречается редко, его можно успешно лечить без операции. Консервативное лечение, однако, значительно сложнее, чем в случае с передней крестообразной связкой, поскольку требуется специальный ортез, который активно выдвигает голень вперед и предотвращает заживление колена в фиксированном положении «заднего ящика». Но именно это часто и происходит при неправильном консервативном лечении. Считается, что примерно в 30 процентах случаев консервативная терапия заканчивается неудачей, и колено остаётся в этом положении «заднего выдвижения» — а это приводит к болям и функциональным проблемам. Поэтому необходима действительно качественная консервативная терапия, которая проводится последовательно. Такая терапия заключается, прежде всего, в скорейшем восстановлении подвижности и последовательном ношении специальной шины в течение шести недель. Для большинства пациентов это вполне выполнимо. Оперативное вмешательство, как правило, требуется в тех случаях, когда помимо заднего крестообразного связочного аппарата повреждены и другие структуры, чаще всего подколенный комплекс или наружная связка. Эти сопутствующие повреждения, являясь комбинированной травмой, как правило, не поддаются консервативному лечению. В таких случаях необходимо хирургическое вмешательство. И да, возможно проводить лечение даже этих сложных структур с помощью малоинвазивных методов. Мы входим в число немногих центров в мире, которые проводят артроскопическую реконструкцию заднебокового угла. Технически это очень сложно, но мы делаем это с 2014 года с большим успехом. С функциональной точки зрения результаты не уступают результатам открытых операций, при этом разрезы меньше, риск инфекции ниже, а восстановление происходит быстрее».

Возможно ли стабилизировать сложное повреждение колена консервативными методами или потребуется реконструкция нескольких связочных структур, зависит от ряда тонко сбалансированных биомеханических факторов, которые определяют, сможет ли колено, несмотря на травму, достичь функциональной стабильности или же оси нагрузки нарушены настолько, что только оперативная реконструкция позволит восстановить физиологическое ведение сустава.

Решение о том, достаточно ли артроскопической реконструкции или потребуется открытая операция, принимается на основании ряда четких структурных и биомеханических критериев, которые показывают, насколько сложной и обширной является травма на самом деле. Решающее значение имеет не только то, какая связка разорвана, но и то, сколько структур затронуто одновременно, а также возможно ли вообще восстановить анатомические отношения с помощью малоинвазивных методов.

Вид колена с задней крестообразной связкой._Генри Вандайк Картер, общественное достояние

В центре внимания стоит вопрос о том, насколько хорошо в травмированном колене сохранились три основных компонента стабильности: передне-заднее смещение, варусная/вальгусная стабильность и контроль ротации. Если повреждены задний крестообразный связочный комплекс или боковые связки, колено может компенсировать эти функции только в том случае, если оставшиеся структуры, в частности мышцы, достаточно сильны, интактны и работают скоординированно. Если заднее смещение не поддается контролю, несмотря на мышечную активацию, колено теряет свою основную тормозную функцию, что делает реконструкцию практически обязательной. Еще одним решающим фактором является взаимодействие связочных структур под нагрузкой. Задняя крестообразная связка тесно взаимодействует с задними косыми связками, заднебоковым комплексом и коллатеральными связками. Если одновременно повреждены несколько из этих структур, возникает комбинированная нестабильность, которую, как правило, уже невозможно компенсировать консервативными методами.

«Самая большая сложность при хирургических вмешательствах заключается в том, что приходится работать очень острыми инструментами в анатомически крайне чувствительной области — в подколенной впадине. Там проходят важные нервы и сосуды, которые при повреждении передней крестообразной связки находятся полностью за пределами операционного поля. Поэтому оперативное вмешательство на передней крестообразной связке практически несопоставимо с операцией на задней, а та, в свою очередь, значительно менее сложна, чем артроскопическое лечение заднебокового угла. Эта область имеет сложную анатомию, и для безопасного проведения операции необходимо чрезвычайно точно и аккуратно подготовиться с помощью артроскопа. О том, что этим владеют лишь немногие, свидетельствует уже сама частота: по статистике на двадцать разрывов передней крестообразной связки приходится один разрыв задней. И прежде чем браться за заднюю крестообразную связку, следует иметь за плечами от 100 до 200 операций на передней крестообразной связке. Соответственно, на самом деле существует лишь чуть более дюжины хирургов, которые действительно рутинно выполняют эти операции. Для пациентов это означает, что следует целенаправленно искать специализированный центр. В то время как качественное лечение передней крестообразной связки доступно по всей территории Германии, для задней крестообразной связки это возможно лишь в отдельных случаях. Комбинированные реконструкции связок так важны потому, что задняя крестообразная связка почти никогда не разрывается в одиночку. Чаще всего повреждаются также наружная связка и части подколенного комплекса. Подколенная связка стабилизирует колено при сгибании под углом 90 градусов, предотвращая его внешнее вращение, и принимает на себя примерно половину силы, возникающей при «заднем выдвижении». Поэтому, если реконструировать заднюю крестообразную связку, но упустить из виду подколенную группу связок — что, к сожалению, часто происходит, — новая крестообразная связка будет перегружена и быстро снова ослабнет. «Поэтому необходимы комбинированные операции, при которых задний крестообразный связок стабилизируется или реконструируется вместе с подколенным комплексом, а зачастую и с наружной связкой», — поясняет проф. д-р Фрош.

Своевременно определить, затрагивает ли повреждение задней крестообразной связки также задние косые связки или боковые связки, удается только в том случае, если последовательно учитывать типичные биомеханические особенности этих комбинированных повреждений. В таком случае колено демонстрирует не только чисто заднюю нестабильность, но и дополнительно теряет способность контролировать вращения и варусные/вальгусные силы. Именно эти изменения дают решающие подсказки.

Поэтому нестабильность коленного сустава следует рассматривать очень дифференцированно. Решающее значение имеет выявление всех компонентов нестабильности в ходе клинического обследования. Для этого уже необходим большой опыт. Затем все эти компоненты нестабильности должны быть устранены хирургическим путем, что с технической точки зрения также может быть весьма сложной задачей. При комбинированных травмах изолированной реконструкции отдельных структур, как правило, недостаточно для восстановления физиологического ведения сустава.

«Решение о том, достаточно ли артроскопической реконструкции или потребуется открытая операция, принимается на основании ряда четких структурных и биомеханических критериев, которые показывают, насколько сложна и обширна травма на самом деле. Решающим фактором является не только то, какая связка разорвана, но и то, сколько структур затронуто одновременно, а также возможно ли вообще восстановить анатомические отношения с помощью малоинвазивных методов. Особенно наглядно преимущества комбинированной реконструкции проявляются при повреждениях задней крестообразной связки, которые практически никогда не возникают изолированно. Если дополнительно затронуты заднебоковой комплекс, задние косые связки или коллатеральные связки, возникает сложная ротационная и боковая нестабильность, которую невозможно компенсировать консервативным лечением или с помощью единичной реконструкции. У пациентов, которым в таких ситуациях реконструируют только одну связку, часто развивается стойкая нестабильность, неуверенная походка и прогрессирующая перегрузка медиального или латерального суставного отсека. Даже при высокоэнергетических травмах — например, в результате ДТП или тяжелых спортивных травм — пациенты получают пользу от комбинированной реконструкции, поскольку в таких случаях, как правило, одновременно нарушается целостность нескольких связочных структур. Если устраняется только часть повреждения, механика сустава остается нарушенной, что приводит к вторичным повреждениям мениска, износу хряща и, в конечном итоге, к преждевременному артрозу. Еще одним важным случаем являются пациенты с выраженной ротационной нестабильностью. Если колено «подгибается» при поворотных движениях, «раскрывается» наружу или возникает выраженное «ощущение прогиба», то почти всегда затронута более чем одна связка. В таком случае комбинированная реконструкция восстанавливает скоординированную работу связочных комплексов и предотвращает неконтролируемое вращение большеберцовой кости при нагрузке — это ключевой механизм, приводящий к повреждению хряща», — подчеркивает проф. д-р Фрош.

Возраст, уровень активности и сопутствующие травмы действуют как три взаимосвязанных регулирующих фактора, которые определяют, обещает ли консервативное лечение достаточную стабильность или же для поддержания долгосрочной функциональности колена потребуется оперативная реконструкция. Каждая из этих переменных изменяет биомеханические нагрузки на сустав — и, следовательно, шансы на успех того или иного метода лечения.

Установка санитарного протеза после перелома головки большеберцовой кости — как в случае с профессиональной лыжницей Линдси Вонн — и возвращение к лыжным соревнованиям мирового уровня — это действительно то, что впечатляет даже специалистов. По этому поводу профессор д-р Фрош отмечает: «Это становится возможным только благодаря исключительному сочетанию силы воли, атлетизма и чувства тела. Протез типа «саней» хотя и хорошо восстанавливает функциональность колена, но не заменяет естественный сустав. Отсутствуют мениски, изменяется чувствительность в колене, а определённая информация о движениях, которую здоровое колено передаёт автоматически, сокращается. Тем более удивительно, что Линдси Вонн смогла благодаря этому бороться за лидерство в Кубке мира. Это свидетельствует как о её личных способностях, так и о том, что современные протезы могут обеспечить удивительно высокий уровень функциональности. То, что её карьера, вероятно, закончилась после последнего падения, неудивительно, учитывая нагрузки, характерные для горных лыж. Конечно, лыжный ботинок стабилизирует голеностопный сустав и в целом обеспечивает ноге некоторую поддержку, но основная нагрузка при катании на лыжах приходится именно на колено. Особенно при высоких скоростях, резких сменах направления и огромных нагрузках колено является центральным суставом. Поэтому тем более примечательно, что она вообще смогла кататься на таком уровне с протезом-санями. Для пациентов, которые не участвуют в Кубке мира, её история всё же обнадёживает. Она показывает, что с помощью правильного лечения, хорошего протеза и, прежде всего, последовательного участия в реабилитации можно достичь очень многого. Успешная реабилитация требует восстановления силы, подвижности и координации, и в то же время воспаление в колене необходимо постепенно снимать с помощью физиотерапевтических методов. Настоящее искусство заключается в том, что опытные физиотерапевты точно определяют, на какой стадии находится пациент и что в данный момент полезно или вредно для колена. Реабилитация носит сугубо индивидуальный характер, и у каждого пациента она протекает по-своему. После реабилитации процесс не заканчивается. Пациент по-прежнему находится под наблюдением специалиста, ведь именно в первые полгода решается, насколько хорошо колено будет функционировать в долгосрочной перспективе. В течение первого года сустав следует регулярно контролировать, но решающие условия, как правило, закладываются в первые шесть месяцев».

Робототехника действительно играет большую роль в хирургии коленного сустава — однако в первую очередь при установке искусственных коленных суставов, а не при операциях на крестообразных связках. При эндопротезировании робот может компенсировать небольшие неточности хирурга и сделать имплантацию значительно более точной.

«Робот не работает автономно, как автомобиль в режиме помощи водителю, а требует участия очень опытного хирурга, который им управляет. Тем не менее он обеспечивает на несколько градусов большую точность, и именно это делает его столь ценным. У нас используется система компании DePuy — робот VELYS, которым мы пользуемся уже несколько месяцев. Он особенно полезен при посттравматическом артрозе коленного сустава, возникающем, например, после несчастных случаев на производстве или старых переломов головки большеберцовой кости. В таких случаях анатомия часто настолько изменена, что ориентироваться становится сложно. Робот способен достичь здесь такой точности, которую с трудом могут обеспечить даже очень опытные хирурги, поскольку он работает независимо от деформированных структур и точно выравнивает протез. Однако проходит много времени, пока хирург не освоит такую систему на уверенном уровне. Обучение длится месяцами и включает курсы, тренировки на моделях и упражнения на трупе, прежде чем можно будет работать с пациентами. Это возможно только в том случае, если вы и так являетесь очень опытным хирургом-коленохирургом — в противном случае вам нечего делать с роботом. Не каждая операция проводится с помощью робота. При простом артрозе без значительного отклонения оси робот не является обязательным. Он становится актуальным при деформации оси примерно от десяти градусов и, как правило, в посттравматических случаях, где его используют почти всегда», — говорит проф. д-р Фрош и в заключение нашего разговора подчеркивает:

«Робототехника представлена у нас в клинике BG (клиника профессионального страхования), в то время как лечение задних крестообразных связок осуществляется на высоком уровне как там, так и в UKE. В совокупности обе клиники проводят около 1600 операций на коленном суставе в год. Особенно впечатляет количество переломов головки большеберцовой кости — в этом отношении мы входим в число ведущих медицинских учреждений Германии. И по всей стране есть всего пять клиник, которые проводят более 50 операций по поводу разрыва задней крестообразной связки в год; как UKE, так и клиника BG входят в их число, что примечательно, поскольку эта травма в целом встречается редко. На будущее я желаю меньше бюрократии и больше подлинной ориентации на пациента — а также разумной политики в области структуры больниц, которая укрепляет специализацию, а не затрудняет её».

Большое спасибо, профессор д-р Фрош, за этот обзор сложной хирургии коленного сустава с акцентом на заднюю крестообразную связку!

Директор отделения травматологии и ортопедии UKE, входит в число ведущих специалистов по коленному суставу в Германии.
Эксперт в области сложной хирургии коленного сустава, травм крестообразных связок и менисков, лечения артроза, вывихов коленной чашечки и тяжелых травм нижних конечностей.
Отдаёт предпочтение методам лечения, сохраняющим сустав, и по возможности избегает установки искусственных коленных суставов — что особенно актуально для спортсменов высокого уровня и профессионалов.
Обладает обширным опытом в области артроскопической хирургии коленного сустава, корректирующих остеотомий, замены мениска, трансплантации хрящевых клеток и трансплантации хрящево-костного цилиндра (OTC).
Проводит около 70 % ревизионных операций, в частности на задней крестообразной связке.
Один из немногих специалистов, которые выполняют операции на задних косых связках исключительно артроскопическим методом.
Многолетний опыт лечения врождённых и посттравматических деформаций.
Бывший спортсмен высокого уровня, тесно сотрудничающий с Олимпийским центром Гамбурга/Шлезвиг-Гольштейна.

Сложная хирургия коленного сустава с акцентом на заднюю крестообразную связку и боковые связки

Александра Пфицманн