Робототехника, инновационные методы лечения и ранняя реабилитация
Александра Пфицманн ·
Современная неврологическая реабилитация сегодня сочетает в себе высокоразвитые методы лечения, которые целенаправленно дополняют друг друга. Роботизированные методы позволяют проводить особенно интенсивную и точную двигательную тренировку даже на ранних этапах после повреждения. Ранняя реабилитация начинается сразу после неврологического события и активирует важные функции, а нейропсихологическое лечение способствует развитию когнитивных способностей, таких как внимание, память и восприятие.
Нейропсихологическая терапия зачастую уже является частью ранней реабилитации. В совокупности эти подходы создают оптимальные условия для более быстрого достижения прогресса и постепенного восстановления самостоятельности.
«Фактически то, что осуществляется здесь, в реабилитационной клинике Цильшлахт, охватывает всю цепочку лечения в рамках неврологической реабилитации, причём ранняя реабилитация является лишь её частью. Реабилитационная клиника Цильшлахт является крупнейшей неврологической реабилитационной клиникой Швейцарии по количеству коек и, благодаря своим размерам и экспертному потенциалу, действительно способна охватить все этапы неврологической реабилитации.
Во многих случаях лечение начинается уже на этапе ранней реабилитации. Клиника имеет два филиала: собственно клинику «Цильшлахт» и отделение в кантональной больнице Мюнстерлингена. Там раннюю реабилитацию проходят пациенты, находящиеся на искусственной вентиляции легких, которые поступают непосредственно из отделения интенсивной терапии. Это отделение промежуточного ухода позволяет лечить пациентов в тяжелом состоянии, которые все еще находятся в нарушенном сознании, подключены к аппарату искусственной вентиляции легких и нуждаются в постоянном наблюдении — например, после инсульта, тяжелой черепно-мозговой травмы или других состояний, требующих интенсивной терапии.
За этой самой ранней фазой следуют дальнейшие этапы на базе клиники Цихльшлахт, где имеются два дополнительных отделения ранней реабилитации: одно для соматической, а другое — для когнитивной ранней реабилитации. Соматическая ранняя реабилитация предназначена для пациентов, которые по-прежнему нуждаются в наблюдении, например, с трахеостомой или требующих контроля за дыханием или кровообращением.
Когнитивная ранняя реабилитация, напротив, предназначена для людей, которые в большинстве случаев уже могут передвигаться самостоятельно, но по-прежнему демонстрируют выраженные когнитивные нарушения или дезориентацию. «Это отделение обеспечивает защищенную среду и, будучи закрытым подразделением, специально ориентировано на эту группу пациентов», — объясняет проф. д-р Краков в начале нашего разговора и продолжает:
«По мере улучшения состояния наступает этап дальнейшей неврологической реабилитации. На этом этапе пациенты, как правило, могут активно участвовать в терапевтических процедурах и самостоятельно добираться до мест проведения лечения. Терапевтические процедуры все чаще проводятся за пределами палаты. Здесь используется широкий спектр современных технологий. Клиника располагает одним из крупнейших в Европе центров терапевтической робототехники, оснащённым многочисленными устройствами для мобилизации, моторной реабилитации и когнитивной стимуляции.
К ним относятся роботизированные тренажеры для ходьбы, а также системы для верхних конечностей, часто в виде экзоскелетов или других роботизированных вспомогательных устройств. Многие из этих устройств используют игровые элементы и встроенные экраны, на которых виртуально выполняются повседневные задачи — например, уборка предметов или обход препятствий. Набранные баллы и видимые успехи служат мотивационным фактором. Эти так называемые «игровые аспекты» призваны повысить мотивацию и одновременно обеспечить тренировку, приближенную к повседневной жизни.
Наряду с аппаратной терапией центральным компонентом остается классическая неврологическая реабилитация. Она носит ярко выраженный междисциплинарный характер, поскольку у большинства пациентов одновременно затронуты несколько функциональных областей — параличи, нарушения координации, речевые и глотательные нарушения, нарушения зрения или когнитивные нарушения. Для работы во всех этих областях задействованы специализированные терапевты. Благодаря большому размеру клиники здесь также имеются узкоспециализированные подразделения, например, отделение ортоптики для лечения неврологически обусловленных нарушений движений глаз или отдельное отделение нейроурологии, которое занимается неврологически обусловленными нарушениями функции мочевого пузыря и сексуальной функции. Эти специализированные направления дополняют широкий спектр неврологической реабилитации и позволяют проводить комплексное, индивидуально адаптированное лечение».
Ранняя реабилитация использует временной промежуток, в течение которого мозг после повреждения особенно податлив к изменениям. В первые дни и недели после инсульта, черепно-мозговой травмы или другого неврологического повреждения в мозге протекают спонтанные процессы реорганизации, в ходе которых сети перестраиваются, активируются «неактивные» связи, а здоровые области мозга начинают брать на себя функции повреждённых областей. На более поздних этапах в центр внимания выходит долгосрочная интеграция в общественную жизнь: способность справляться с повседневными задачами, самостоятельность в быту, использование вспомогательных средств, консультирование родственников и профессиональная реинтеграция. В случае тяжёлых стойких ограничений речь, в конечном счёте, идёт о сохранении имеющихся способностей и обеспечении качества жизни в долгосрочной перспективе.
На время реабилитации пациенты размещаются в стационаре клиники в Цильшлахте, где им назначается индивидуально разработанная программа лечения. У каждого пациента есть личный план терапии, который постоянно корректируется с учётом его прогресса. На регулярных, как минимум еженедельных, заседаниях команды обсуждаются достигнутые результаты, благодаря чему задачи могут становиться более сложными или добавляются новые формы терапии. Таким образом, планирование всегда остаётся индивидуальным и динамичным.
«Продолжительность пребывания сильно варьируется, поскольку неврологическая реабилитация, по сравнению с другими специализированными направлениями, часто занимает больше времени. Хорошая новость заключается в том, что многие пациенты очень хорошо восстанавливаются, но этот процесс требует времени. В среднем они остаются здесь около 40 дней, при этом диапазон сроков пребывания довольно широк. Некоторые находятся здесь всего несколько недель, другие — особенно молодые люди с высоким реабилитационным потенциалом — до нескольких месяцев.
Для родственников предусмотрены различные возможности проживания поблизости. В частности, для иностранных пациентов в непосредственной близости доступны апартаменты или отели. Кроме того, частная клиника предлагает номера и люксы на своей территории, в которых могут разместиться родственники. В целом клиника предлагает очень разнообразные услуги в сфере обслуживания, гостиничного бизнеса и общественного питания. Частная клиника располагает собственным рестораном, собственной кухней и номерами, соответствующими стандартам четырёхзвёздочной гостиницы.
Высокий уровень гостиничного обслуживания в значительной мере способствует тому, что пациенты чувствуют себя комфортно — это важный фактор, поскольку они часто проводят здесь длительное время, а приятная обстановка способствует выздоровлению. Помимо общего медицинского и терапевтического обслуживания, здесь также реализуются специальные реабилитационные программы для лечения определённых заболеваний, например, собственный центр лечения болезни Паркинсона — крупнейший в своём роде в Швейцарии — а также специализированная программа для лечения рассеянного склероза.
В дополнение к этому предлагаются развлекательные мероприятия и методы комплементарной терапии, которые разнообразят пребывание и способствуют расслаблению. К ним относятся терапия с участием животных, иппотерапия, цигун, йога и другие занятия, которые очень ценятся многими пациентами. «Наша цель — не только обеспечить наилучшую с медицинской точки зрения реабилитацию, но и создать обстановку, в которой люди чувствуют себя в надежных руках на протяжении всего длительного периода выздоровления», — подчеркивает проф. д-р Краков.
Психологическая поддержка играет центральную роль в неврологической реабилитации, поскольку многие пациенты в ходе лечения переживают периоды разочарования, нетерпения или уныния. Зачастую неизбежно, что прогресс наступает медленнее, чем ожидалось, или возникают срывы.
По этому поводу профессор д-р Краков поясняет: «Психологическая поддержка прочно интегрирована в процесс реабилитации. Психология является неотъемлемой частью неврологической реабилитации, и в нашем распоряжении имеется множество психологов, которые занимаются как нейропсихологической диагностикой, так и психотерапевтическим сопровождением. С одной стороны, проводится проверка на наличие когнитивных нарушений, которые можно целенаправленно тренировать, с другой — пациенты получают поддержку в таких вопросах, как принятие болезни, депрессивные симптомы или эмоциональные перегрузки.
При необходимости дополнительно предоставляется психиатрическая помощь со стороны специалистов, аналогично тому, как врачи других медицинских специальностей регулярно приезжают в клинику для консультаций, благодаря чему пациентам не приходится покидать учреждение», — и добавляет:
«Между пациентами часто возникает оживлённое общение. Многие считают облегчением встречу с людьми, оказавшимися в похожей ситуации. Из-за зачастую длительного срока пребывания нередко завязываются знакомства или даже дружба. По возможности пациенты участвуют в общественной программе. Они обедают вместе — только те, у кого состояние тяжелое, остаются в палате, — и встречаются на групповых сеансах терапии или в большом центре робототехники, который, с одной стороны, используется для робототерапии, а с другой — функционирует как фитнес-зал под наблюдением специалистов.
Там есть возможности для самостоятельных тренировок под наблюдением специалистов, что также способствует общению. Это социальное взаимодействие считается важной составляющей терапевтической концепции. Исследования показывают, что взаимная мотивация и перенимание стратегий внутри группы могут положительно влиять на процесс реабилитации. В целом реабилитация, таким образом, всегда представляет собой сочетание индивидуальной и групповой терапии, дополненное ценной динамикой, которая возникает внутри группы пациентов».
Нейропсихология в неврологической реабилитации — это не дополнение, а неотъемлемая часть всего процесса. Она начинается с всестороннего анализа когнитивных, эмоциональных и поведенческих ограничений, а также сохранившихся ресурсов. Эта диагностика служит основой для того, чтобы все специалисты — от физиотерапевтов до эрготерапевтов, логопедов и медицинского персонала — могли адаптировать свои методы работы с учётом когнитивных возможностей пациентов.
Так, например, дефицит внимания учитывается не только в ходе нейропсихологического тренинга, но и при мобилизации, обучении приему пищи или в процессе коммуникации, что позволяет избежать перегрузки и способствует процессам обучения. Кроме того, в ранней реабилитации нейропсихология играет ключевую роль, поскольку многие пациенты все еще страдают от серьезных нарушений сознания, низкого уровня мотивации или дезориентации.
Здесь в первую очередь речь идет о междисциплинарной стабилизации основных психических функций, таких как бодрствование, внимание, ориентация и мотивация. Решающее значение при этом имеет тесное взаимодействие в междисциплинарной команде, поскольку для вовлечения пациентов в процесс реабилитации, несмотря на ограниченную осознанность, необходимы общие цели, единая коммуникация и согласованные стимулы.
Роботизированные тренировочные системы в неврологии применяются прежде всего в тех случаях, когда пациентам полезны высокоинтенсивные, повторяющиеся и точно управляемые движения. Наиболее ярко этот эффект проявляется у людей после острого повреждения головного мозга, поскольку в этом случае повторение физиологических двигательных паттернов имеет решающее значение для реорганизации мозга.
В настоящее время в неврологической реабилитации существует целый спектр роботизированных тренировочных систем, которые, в зависимости от уровня функциональности, преследуют самые разные цели. Они варьируются от устройств, которые в первую очередь помогают пациентам с тяжелыми нарушениями вернуться в вертикальное положение, до высокоточных роботизированных манипуляторов для тренировки мелкой моторики.
«К инновационным методам терапии в настоящее время относятся как дополненная реальность (AR), так и виртуальная реальность (VR), включая иммерсивную AR и VR со специальными очками для выполнения определённых упражнений. В других устройствах дополненная реальность интегрирована напрямую, благодаря чему проецируются виртуальные среды, в которых пациенты могут передвигаться и тренироваться. В связи с неврологической реабилитацией в целом и благодаря высокой репутации реабилитационной клиники Zihlschlacht как на национальном, так и на международном уровне в частности существует очень высокий спрос на стационарные возможности лечения.
Клиника практически всегда полностью заполнена — коэффициент загрузки составляет около 99 процентов. Те, кто нуждается в реабилитации, как правило, получают место, хотя иногда это может занять несколько дней. Размер клиники позволяет проявлять определенную гибкость при планировании госпитализации. Помимо регионального (кантонального) обслуживания, традиционно всегда есть и иностранные пациенты, которые в большинстве случаев размещаются в частной клинике и пользуются расширенным спектром услуг. Для этого имеются дополнительные кадровые ресурсы, благодаря чему обслуживание местного населения и прием иностранных гостей хорошо дополняют друг друга.
Хотя клиника всегда специализировалась на неврологической реабилитации и, следовательно, обладает очень высоким уровнем экспертизы, существуют и другие учреждения с высоким качеством обслуживания. Особенно в Швейцарии стандарты в области неврологической реабилитации в целом очень высоки. Существует еще несколько клиник, которые также хорошо оснащены. Тем не менее, Zihlschlacht остается крупнейшей из них, хотя и не единственной», — подчеркивает проф. д-р Краков.
Роботизированные тренажеры для ходьбы или системы «рука-кисть» позволяют тренировать движения с частотой и качеством, которые вряд ли были бы достижимы без технической поддержки — особенно в тех случаях, когда пациенты ещё не обладают достаточной силой или контролем, чтобы активно участвовать в процессе. Пациенты с неполными повреждениями спинного мозга также получают значительную пользу, поскольку экзоскелеты или устройства с конечными эффекторами позволяют выполнять движения, которые поврежденная нервная система сама по себе уже не может надежно контролировать. Это стимулирует центральную нервную систему и одновременно активизирует мышечную систему, кровообращение и костный обмен.
В ранней реабилитации особую пользу получают пациенты с тяжелыми нарушениями, которых без робототехники вряд ли удалось бы мобилизовать. Здесь роботизированные системы для стояния и ходьбы позволяют безопасно принять вертикальное положение, сделать первые шаги и пройти интенсивную тренировку задолго до того, как станет возможной самостоятельная ходьба. Роботизированные и инновационные формы терапии раскрывают свою максимальную пользу, когда их воспринимают не как замену человеческого контакта, а как инструменты, углубляющие терапевтические отношения. Решающим фактором является то, что технология не встает между пациентом и терапевтом, а поддерживает их совместный процесс.
В будущем, безусловно, следует ожидать дальнейших разработок в области искусственного интеллекта и современных реабилитационных технологий. Клиника тесно сотрудничает в научной сфере с университетами, исследовательскими институтами и промышленностью, в частности с компаниями, разрабатывающими терапевтическое оборудование.
«Благодаря этому сотрудничеству реабилитационная клиника Zihlschlacht часто оказывается в числе первых учреждений, которые могут тестировать новые инновации. В Швейцарии существует множество компаний, возникших на основе университетских исследовательских проектов и специализирующихся на реабилитационных технологиях. Соответственно, эта область развивается динамично. Помимо ИИ (искусственного интеллекта) существует множество других областей, в которых ожидаются значительные успехи. Особенно интересной областью является нейромодуляция. С помощью электрической или магнитной стимуляции головного мозга или других частей нервной системы можно целенаправленно влиять на процессы реабилитации и ускорять их.
В настоящее время в этой области появляются очень интересные подходы. Например, при параличе нижних конечностей существуют методы стимуляции, которые, возможно, в скором времени смогут восстановить утраченные функции. Эти разработки способны коренным образом изменить подход к реабилитации. Искусственный интеллект также будет играть свою роль, но он является лишь частью гораздо более широкого спектра инноваций. Не менее важны дальнейшие разработки уже существующих технологий, которые становятся всё более точными, адаптивными и эффективными.
Таким образом, в целом отнюдь не достигнут статус-кво — напротив, реабилитация стоит на пороге этапа, когда совокупность нескольких технологических инноваций позволит добиться значительного прогресса», — констатирует проф. д-р Краков, и на этом мы завершаем нашу беседу.
Большое спасибо, профессор д-р Краков, за то, что познакомили нас с современным миром реабилитации!
- Медицинский директор реабилитационной клиники Zihlschlacht с 2026 года
- Главный врач и заместитель медицинского директора реабилитационной клиники «Цильшлахт» с 2022 года
- Врач-невролог со специализацией в области неврологической реабилитации, инновационных методов лечения и ранней реабилитации
- Обучение медицине в Марбурге, Вене и Нью-Йорке (1987–1994)
- Подготовка по неврологии в Маннхайме (Гейдельбергский университет) и Франкфурте
- Научная работа и защита докторской диссертации в Университетском колледже Лондона (1997–2000)
- Получение квалификации врача-специалиста в 2003 году, затем работа в качестве старшего ординатора в Университетской клинике Франкфурта (2003–2007)
- Хабилитация в 2005 году, с 2014 года — внештатный профессор неврологии в Университете имени Гёте во Франкфурте
- Главный врач и медицинский директор неврологической клиники «Асклепиос» в Фалькенштайне (2007–2022)
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор