Стеноз позвоночного канала
Александра Пфицманн ·
Редакция Leading Medicine Guide имела возможность поговорить с профессором д-ром Эвельтом и узнать больше об этом конкретном заболевании позвоночника.
Стеноз позвоночного канала — это заболевание, при котором происходит сужение позвоночного канала, по которому проходит спинной мозг. Это сужение может приводить к целому ряду симптомов, в том числе болям в спине, болям в ногах, онемению или слабости в конечностях. Часто стеноз возникает в результате дегенеративных изменений позвоночника, связанных с возрастом, но может быть вызван также травмами или врождёнными аномалиями. Диагноз обычно ставится с помощью методов визуализации, таких как МРТ или КТ. Во многих случаях стеноз позвоночного канала можно лечить консервативно с помощью физиотерапии, обезболивающих препаратов и инъекций. В тяжелых случаях, когда симптомы значительно ухудшают качество жизни, может потребоваться хирургическое вмешательство для снятия давления на нервные структуры.
Развитие стеноза позвоночного канала часто является результатом возрастных дегенеративных изменений позвоночника, особенно в области поясничного отдела.
«Из-за таких изменений, как выпячивание межпозвоночных дисков, утолщение связок и расширение позвоночных суставов, пространство в позвоночном канале становится всё более узким — иногда настолько, что нервы, как в песочных часах, проходят только через узкий проход. Это может приводить к значительным недомоганиям — от болей и нарушений чувствительности до проблем с ходьбой или даже паралича. Пациенты часто сначала замечают, что ходьба становится всё более утомительной, ноги болят или им приходится останавливаться уже после короткого расстояния. Многие отмечают, что им приходится регулярно садиться, поскольку тогда на короткое время становится легче — особенно это бросается в глаза в повседневной жизни или во время отпуска. Типично также, что пациенты наклоняются вперёд или опираются на что-либо, поскольку такая поза разгружает позвоночный канал и временно облегчает симптомы. Поэтому многим помогает даже езда на велосипеде, так как слегка наклоненное вперёд положение создаёт больше места в канале. Чёткой клинической классификации по степеням тяжести не существует. Визуализация может показать сужение, но симптомы могут значительно отличаться от видимых результатов обследования — иногда канал сильно сужен, а симптомы незначительны, иногда бывает наоборот. Решающим фактором скорее является то, как долго и насколько сильно проявляются симптомы и ограничивают ли они активность. На начальном этапе всегда на первый план выходят консервативные меры: физиотерапия, лечебная гимнастика, тепло или, при необходимости, обезболивающие препараты. Эти методы лечения могут облегчить симптомы, но не изменяют само сужение. С возрастом износ продолжается. Поэтому многие пациенты сталкиваются с растущими ограничениями и развивают так называемую «болезнь витрин» — они проходят небольшой отрезок пути, вынуждены остановиться, пройти дальше, снова сделать перерыв. «Это значительно ухудшает повседневную жизнь и качество жизни и в конечном итоге приводит к моменту, когда становится очевидной необходимость дальнейшего лечения или операции», — поясняет профессор доктор Эвельт.
С возрастом в результате процессов износа, таких как костные наросты (остеофиты), дегенерации межпозвоночных дисков, утолщения связок (желтой связки) и разрушения позвоночных суставов происходит сужение позвоночного канала, по которому проходят спинной мозг и нервные корешки.
Решающим отличительным признаком, позволяющим отличить это заболевание от других заболеваний спины, является точная локализация и характер проявления симптомов. В то время как, например, при грыже межпозвоночного диска обычно поражается только одна сторона, боль часто возникает остро и внезапно, а симптомы обычно локализуются только в одной области тела, то при стенозе позвоночного канала часто наблюдается двусторонняя хроническая проблема, характеризующаяся типичным ухудшением состояния при физической нагрузке.
Диагноз обычно ставится с помощью методов визуализации, прежде всего с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), которая позволяет точно визуализировать сужение позвоночного канала и поражение нервных структур.
«Когда ко мне обращается пациент, у которого степень дискомфорта очень, очень высока, я в первую очередь начинаю со сбора анамнеза. Я изучаю, что пациент делал до сих пор, какие меры уже были предприняты, как долго существуют симптомы, какие проблемы возникают и насколько сильно они мешают повседневной жизни. Затем следуют результаты обследования: я проверяю осанку, наблюдаю за походкой и целенаправленно проверяю наличие параличей — то есть, имеется ли очаговый паралич стопы или ноги. Если паралича нет, то, по определению, нет абсолютных показаний к операции. Однако при наличии значительного ограничения движений, паралича — даже легкого — или нарушений чувствительности рекомендация к операции соответственно усиливается. Кроме того, очень важна визуальная диагностика. Каждому пациенту необходимо провести МРТ. Только если МРТ по определенным причинам — например, из-за кардиостимулятора или металлических имплантатов в организме — невозможна, прибегают к миелографии. Простой КТ или рентген недостаточны, поскольку на рентгеновском снимке невозможно оценить состояние позвоночного канала. На КТ уже видно больше, но при миелографии нервные корешки визуализируются с помощью контрастного вещества, что позволяет очень четко распознать их отхождения и возможные сужения. Оптимальным вариантом, конечно, является МРТ, поскольку на ней четко видны различные компоненты стеноза позвоночного канала: артроз в межпозвоночных суставах, утолщение связок в позвоночном канале или выпячивание межпозвоночного диска. Не все эти факторы одинаково выражены у каждого пациента, но в конечном итоге все они приводят к сужению позвоночного канала — в разной степени в зависимости от пациента. Эти взаимосвязи необходимо визуализировать, это является частью полного обследования. Затем мы совместно обсуждаем возможные варианты лечения», — говорит проф. д-р Эвельт.
Консервативное лечение стеноза позвоночного канала, как правило, целесообразно в тех случаях, когда симптомы ещё носят умеренный характер, а недомогания можно облегчить, прежде всего, с помощью нехирургических мер. Цель консервативной терапии — контролировать симптомы, улучшить качество жизни и сохранить подвижность без хирургического вмешательства.
На начальном этапе применяются консервативные меры, к которым относятся физиотерапия, обезболивающая терапия, целенаправленные двигательные упражнения и, в некоторых случаях, локальные инъекции. При сохраняющихся или прогрессирующих симптомах, которые значительно ухудшают качество жизни, часто показано хирургическое лечение.
По этому поводу проф. д-р Эвельт поясняет: «Хирургическое вмешательство, но в соответствии с клиническими рекомендациями сначала консервативное лечение — таков принципиальный подход». Однако часто бывает так, что пациенты, приходящие на консультацию по поводу операции, уже перепробовали многое. Они долгое время применяли консервативные методы лечения и дошли до предела своих возможностей. Обычно они уже знают, что в ходе этой беседы речь пойдет и о возможной операции. Однако это не означает, что нужно сразу же оперировать. Зачастую уже простая декомпрессия может значительно облегчить состояние, что ощутимо возвращает пациенту качество жизни. При анализе рентгеновских снимков или результатов КТ всегда важно обращать внимание на то, имеется ли смещение тел позвонков или нестабильность в данном сегменте. В таких случаях может потребоваться дополнительная стабилизация, например с помощью системы «винт-стержень», — и добавляет, говоря о процедурах, которые в основном проводятся малоинвазивным способом:
«Крупные разрезы на спине — за исключением особых ситуаций, таких как травмы или опухоли, — уже давно не являются стандартом при заболеваниях, связанных с износом. Напротив: большинство операций можно очень успешно проводить малоинвазивным способом. Даже если требуется установка винтов, это делается чрескожно, то есть через кожу, с помощью специального направляющего устройства, диаметр которого не превышает диаметра шариковой ручки. Через него и вводятся винты. Через небольшой доступ сбоку или посередине можно затем эффективно разгрузить позвоночный канал и выполнить фиксацию с помощью «кеджа» — небольшого имплантата. Таким образом, даже стабилизирующая операция при дегенеративных показаниях вполне возможно провести малоинвазивным способом. Преимущество очевидно и подтверждено многочисленными исследованиями: травматизация при доступе меньше, мышцы повреждаются в меньшей степени, пациенты быстрее восстанавливаются, как правило, уже на следующий день могут встать и двигаться. Позвоночник сохраняет подвижность, кровопотеря меньше, а значит, нагрузка на сердечно-сосудистую систему — особенно у пожилых пациентов — значительно снижается. Цель состоит в том, чтобы быстро вернуть пациентов к полноценной жизни. Обычно они находятся в стационаре от пяти до семи дней. Пожилые люди или пациенты с сопутствующими заболеваниями также часто подходят для таких малоинвазивных вмешательств — при условии тщательной оценки показаний. В определённых случаях можно даже проводить операцию эндоскопическим способом, что позволяет ещё больше уменьшить размеры доступа и снизить травматизацию тканей. Однако при выраженных дегенеративных изменениях или выраженном стенозе позвоночного канала эндоскопия достигает своих пределов, поскольку в таких случаях требуется обширная декомпрессия. Минимально инвазивная декомпрессия под микроскопом в таких случаях предоставляет больше возможностей — также без крупных разрезов. В конечном итоге на первом месте стоит безопасность пациента и цель — чтобы ему поскорее стало лучше и он быстро восстановил подвижность».
Теоретически возможно проводить операции на позвоночнике в амбулаторных условиях, и в некоторых странах, таких как США, это действительно является обычной практикой — там пациенты часто остаются в клинике всего на одну ночь.
«В Германии, однако, это регулируется иначе: если бы здесь операцию с госпитализацией всего на одну ночь оплачивали как амбулаторную, то применялась бы скидка, то есть больница получила бы меньшее вознаграждение. Иногда это кажется парадоксальным, ведь на самом деле это могло бы пойти на пользу пациенту, но в то же время система поощряет более длительное пребывание в стационаре. Именно в случае пожилых пациентов с клинической точки зрения целесообразно, чтобы им не приходилось находиться в стационаре несколько недель. В большинстве случаев, если они чувствуют себя хорошо, они могут вернуться домой через три–четыре дня, в противном случае — в течение недели; это оправдано с медицинской точки зрения и укладывается в рамки нагрузки на систему здравоохранения. У пожилых людей важную роль играют такие факторы, как риск тромбоза, нарушения заживления, сердечные заболевания или диабет. В таких случаях амбулаторное лечение было бы уже на грани допустимого, поскольку могут возникнуть осложнения, такие как послеоперационное кровотечение, инфаркт миокарда или тромбоэмболия легочной артерии — а в этом случае пациент не находится под непосредственным наблюдением. В таких странах, как Дания, подобные операции в частных клиниках действительно частично проводятся амбулаторно, при условии отсутствия тяжёлых сопутствующих заболеваний. Однако и здесь хирург считает такой подход рискованным, поскольку вероятность незамеченных осложнений слишком высока. Поэтому несколько дней пребывания в стационаре — это ни роскошь, ни излишне, а оправданно с медицинской точки зрения. Именно в Германии рады тому, что пациенты могут провести это время под наблюдением, прежде чем их выпишут домой», — поясняет проф. д-р Эвельт.
При лечении стеноза позвоночного канала сегодня используется множество современных, малоинвазивных и инновационных хирургических методов, которые позволяют проводить операцию более щадящим и точным образом, чем классические открытые операции. К числу важнейших современных методов относятся микрохирургическая декомпрессия, эндоскопическая декомпрессия, а также навигационные и роботизированные методы хирургического вмешательства.
Пожилые пациенты часто стоят перед выбором: операция или консервативное лечение? Страх перед параличом и ограничением подвижности играет в этом случае большую роль. Открытое разъяснение ситуации помогает взвесить риски и принять осознанное решение.
«У пациентов, которые, как правило, находятся в пожилом возрасте, страх играет огромную роль. Многие из них практически не имели проблем со здоровьем до глубокой старости, по-прежнему чувствуют себя бодрыми в повседневной жизни и хотят продолжать заниматься своими хобби, такими как гольф или теннис. Идея того, что будут «возиться» с позвоночником, часто вызывает у них страх — нередко над ними висит угроза паралича ниже пояса. Поэтому при разъяснении ситуации особенно важно четко донести: перед пациентами стоят два варианта — оперироваться или нет. При сильном дискомфорте обычно лучше принять меры. В то же время они должны понимать риски отказа от операции: паралич может усугубиться, качество жизни и возможность заниматься хобби могут быть утрачены, а в худшем случае может потребоваться даже инвалидное кресло. Эти моменты обсуждаются объективно, а не в качестве угрозы. Однако вероятность возникновения серьезных осложнений у пожилых людей при износе позвоночника очень низка, и это многократно подтверждено. Как хирург, я всегда решаю, насколько масштабное вмешательство действительно необходимо: требуется ли стабилизация, или достаточно небольшой декомпрессии? Цель состоит в том, чтобы сделать минимум необходимого и одновременно обеспечить максимальную пользу для пациента. Речь идет не о том, чтобы проводить масштабные операции ради получения прибыли, а о том, чтобы найти разумное с медицинской точки зрения решение. На пациентов не оказывается давления. Им открыто объясняют, необходима ли операция, можно ли подождать или сначала прибегнуть к консервативному лечению. Такая свобода выбора зачастую уже сама по себе снижает страх, потому что пациенты видят, что они сами контролируют ситуацию. Конечно, страх остаётся – перед операцией, но также и перед последствиями, если принять решение отказаться от неё. Это нормальная часть процесса принятия решения, которую необходимо тщательно сопровождать», – поясняет проф. д-р Эвельт.
После операции большинство пациентов действительно уже на следующий день или в первые дни замечают заметное улучшение. Боли или покалывание, которые длились долго, стихают, и часто улучшается также сила в конечностях.
Проф. д-р Эвельт делает следующее замечание: «Тем не менее нужно оставаться реалистами: длительные повреждения нервов, вызванные давлением, требуют времени для восстановления, и иногда нерв только постепенно «осознает», что нагрузка исчезла. Таким образом, улучшение часто ощущается сразу, но может проявляться с различной интенсивностью и требует от организма некоторого привыкания. Кроме того, важно, чтобы пациенты активно участвовали в процессе. Физиотерапия и реабилитация после операции имеют решающее значение для тренировки подвижности, силы и стабильности. Тот, кто после операции только бережет себя или лежит на диване, не делает себе одолжение — активные движения способствуют заживлению и обеспечивают сохранение результата в долгосрочной перспективе. Пациенты, которые придерживаются такого подхода и последовательно выполняют упражнения, получают пользу значительно быстрее и на более длительный срок. Сам износ сустава сохраняется, поскольку процесс старения продолжается. Хотя после успешной декомпрессии оперированный участок, как правило, навсегда освобождается от нагрузки, новые проблемы могут возникнуть в соседних сегментах или, теоретически, даже в том же месте. Однако при успешной операции и активном послеоперационном уходе вероятность того, что пациенты в долгосрочной перспективе извлекут пользу из улучшения состояния, очень высока».
Для устойчивого снижения риска развития стеноза позвоночного канала, особенно в связи с возрастными дегенеративными изменениями, целесообразно применять ряд профилактических мер. Они направлены, прежде всего, на поддержание здоровья позвоночника, предотвращение перенагрузок и укрепление стабильной, сильной мускулатуры, которая снижает нагрузку на тела позвонков и межпозвоночные диски.
«Женщина в движении» — текст, сгенерированный ИИ
«Движение, как правило, всегда полезно. Наша опорно-двигательная система создана для активной жизни, и даже повседневные действия, такие как ходьба или езда на велосипеде, тренируют мышцы и суставы. Однако те, кто слишком бережет себя и ограничивает движения, ухудшают свою физическую форму и в долгосрочной перспективе повышают риск износа — бережное отношение к себе не улучшает ситуацию, а, скорее, ухудшает её. Склонность к признакам износа, таким как стеноз позвоночного канала, зависит не столько от уровня активности, сколько от индивидуальных особенностей организма. У некоторых людей, несмотря на интенсивную физическую работу или занятия спортом, практически не возникает проблем, в то время как другие страдают от них в большей степени, независимо от того, насколько они активны. Таким образом, изнашивание может возникать во всех группах населения, и нельзя однозначно утверждать, что определенные профессиональные или возрастные группы подвержены ему в большей степени. Однако физическая активность может оказывать профилактическое действие и поддерживать организм в более выносливом состоянии», — рекомендует специалист по позвоночнику проф. д-р Эвельт.
Масса тела также влияет на нагрузку на позвоночник. Лишний вес увеличивает растягивающие и сжимающие силы, действующие на межпозвоночные диски, позвоночные суставы и кости, что может ускорить износ. Сбалансированное питание, богатое противовоспалительными веществами, такими как омега-3-жирные кислоты, антиоксиданты (например, витамины С, Е), витаминами, а также минералами, такими как кальций, магний и витамин D, способствует костному обмену веществ и регенерации хрящевой ткани. Также рекомендуется умеренно ограничить употребление алкоголя и никотина, поскольку и то, и другое негативно влияет на костный обмен веществ и может способствовать развитию остеопороза.
Лечение стеноза позвоночного канала, особенно при его успешном проведении, может значительно улучшить качество жизни пациентов.
Клиника Св. Барбары в Хамме, как Центр позвоночника Северного Рейна-Вестфалии, является сертифицированным специализированным центром Немецкого общества позвоночника (DWG). Эта сертификация означает, что необходимо выполнять определенное минимальное количество операций и обладать подтвержденным опытом в области хирургии позвоночника — речь идет не просто о единичных вмешательствах, а о регулярном профессиональном опыте.
«Такие критерии проходят строгую проверку и служат как для обеспечения качества, так и для обеспечения прозрачности для пациентов. При этом клиника уделяет большое внимание комплексной безопасности: помимо оперативной компетенции учитываются оценка рисков, анестезия и индивидуальные исходные условия каждого пациента. Несмотря на то, что у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями теоретически могут возникнуть осложнения, такие как инфаркт миокарда или тромбоэмболия легочной артерии, уровень риска при износе позвоночника очень низок. Операции всегда проводятся с фокусом на участки, вызывающие боль, при этом избегаются ненужно длительные вмешательства. Ежегодно в клинике Хамма проводится более 1 000 операций на позвоночнике, включая как небольшие, так и более обширные вмешательства, а также операции по удалению опухолей. «Таким образом, пациенты получают пользу от обширного опыта, подтверждённой компетентности и комплексного ухода — от постановки диагноза до операции и надёжного послеоперационного наблюдения», — подчеркивает проф. д-р Эвельт, и на этом мы завершаем нашу беседу.
Большое спасибо, господин профессор д-р Эвельт, за этот интересный обзор лечения стеноза позвоночного канала!
РЕКОМЕНДАЦИЯ
КНИГИ «
»
Краткое руководство по стенозу позвоночного канала: 10 шагов к операции
, авторы: Лукас Хоффманн, Кристиан Эвельт
108 страниц
ISBN-13: 979-8300388485
- Январь 2025
Заказать можно здесь.
- С 2018 года — главный врач отделения нейрохирургии клиники Св. Барбары в Хамме и ведущий эксперт по сложным заболеваниям головного мозга и позвоночника
- Дополнительные квалификации в области специальной нейрохирургической онкологии, спинальной и сосудистой нейрохирургии
- Лечит опухоли головного мозга, церебральные метастазы, а также воспалительные, дегенеративные и травматические заболевания позвоночника; специализируется на заболеваниях основания черепа и синдромах компрессии периферических нервов
- В 2024 году получил сертификат DGNC по сосудистой нейрохирургии
- Клиника считается ведущим центром по проведению высокорисковых операций, таких как лечение аневризм головного мозга и нейрососудистых заболеваний, с использованием новейших технологий, например, флюоресцентной хирургии для точного удаления опухолей
- Руководит центром позвоночника, где применяются малоинвазивные методы хирургии с навигацией и интраоперационная компьютерная томография
- Входит в состав центра черепно-мозговой хирургии и травматологии, обеспечивающего междисциплинарное сотрудничество
- Регулярные онкологические конференции для индивидуального планирования лечения
- Обширный опыт в лечении сложных заболеваний позвоночника, включая стеноз позвоночного канала
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор