Нарушения дыхания во время сна: диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС)
Александра Пфицманн ·
Нарушения дыхания во время сна, в частности синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС), ухудшают ночное дыхание и могут значительно снизить качество жизни. К таким типичным симптомам, как громкий храп, дневная сонливость и нарушения концентрации внимания, следует относиться серьезно. Целенаправленная диагностика позволяет определить степень выраженности нарушения, а индивидуально подобранные методы лечения помогают стабилизировать ночное дыхание и снизить долгосрочные риски для здоровья. По этому поводу редакция Leading Medicine Guide пообщалась с проф. д-ром Бергманном и узнала удивительные факты.
Синдром обструктивного апноэ во сне, сокращённо СОАС, выходит за рамки обычного храпа и характеризуется повторяющимися остановками дыхания во время сна.
Хотя страдающие этим синдромом часто храпят очень громко, в отличие от простого храпа у них дополнительно возникают периодические остановки дыхания, сопровождающиеся порой громкими пробуждениями, так называемыми «ароузалами». Эти перерывы приводят к снижению снабжения организма кислородом и нарушают ритм сна, в результате чего пациенты, несмотря на достаточную продолжительность сна, днем часто чувствуют себя истощёнными и уставшими. Типичными сопутствующими симптомами являются утренние головные боли, проблемы с концентрацией внимания, перепады настроения и раздражительность.
«Обструктивное апноэ во сне — это серьёзное нарушение сна, которое, в отличие от безобидного храпа, зачастую не замечается самим пациентом. В то время как храп, как правило, мешает лишь спающему рядом человеку, апноэ во сне может на протяжении многих лет иметь серьёзные последствия для здоровья. Типичные симптомы, которые ощущает сам пациент, — это выраженная дневная сонливость, непробуждение после сна, а также нарастающее истощение в повседневной жизни.
Кроме того, на фоне этого могут развиваться осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы — например, гипертония или нарушения сердечного ритма, которые часто обнаруживаются только спустя длительное время. Во многих случаях именно партнер по постели первым замечает громкий храп или остановки дыхания и тем самым дает повод для обращения к врачу. Для врача это важный признак, позволяющий отличить безобидный храп от опасной формы апноэ во сне. У людей, живущих в одиночестве, заболевание, напротив, часто остается незамеченным в течение многих лет, поскольку никто не наблюдает ночные остановки дыхания.
В этом случае первыми признаками могут быть повышенная сонливость днем, проблемы с концентрацией внимания или общее чувство усталости. В то же время следует учитывать, что такие симптомы могут иметь и другие причины — например, гормональные изменения, часто наблюдаемые у женщин в период менопаузы, или нарушения, связанные с обменом веществ. Поэтому при подозрении на нарушения сна всегда важно провести комплексное медицинское обследование, чтобы выявить истинную причину и назначить целенаправленное лечение», — объясняет проф. д-р Бергманн в начале нашего разговора и добавляет важную информацию об особенностях анатомии:
«Одним из важнейших способствующих факторов является избыточный вес, поскольку он приводит к увеличению жировой ткани в области шеи. Этот жир снаружи давит на глоточный проход, который во время сна и без того сужается из-за естественного расслабления мышц. В результате воздух не может свободно проходить — возникает храп, а в более тяжелых случаях — остановки дыхания. Чтобы понять, как возникают эти сужения, стоит обратить внимание на анатомию: глотка простирается от носовой полости до гортани и состоит из нескольких уровней — мягкого нёба с язычком, небных миндалин, основания языка и гортанной заслонки. В фазе глубокого сна или фазе сновидений, когда мышечное напряжение особенно низкое, эти структуры могут сужаться и спадаться, что затрудняет поток воздуха. У людей с избыточным весом риск особенно высок, поскольку жировые клетки в области шеи увеличиваются в размерах и дополнительно сужают глотку. Это также объясняет, почему у многих страдающих этим синдромом обхват шеи больше. Тем не менее синдром может возникать и у людей с нормальным весом, например, из-за анатомических особенностей, увеличенных миндалин или неблагоприятного положения челюсти и языка. Таким образом, можно сделать вывод: масса тела является важным фактором риска, но не единственной причиной. Она играет важную роль как в развитии, так и в лечении апноэ во сне — снижение веса может значительно облегчить симптомы, но не заменяет медицинское обследование и лечение».
Многие супружеские пары спят отдельно из-за того, что храп или ночные остановки дыхания мешают спать. Часто сначала замечают только проблему храпа, однако за ней может скрываться обструктивное апноэ во сне. Оно сопряжено с рисками для здоровья, такими как гипертония или сердечно-сосудистые заболевания, что требует своевременного обследования и лечения. В то время как обычный храп, как правило, возникает лишь в результате вибрации мягких тканей глотки, ОСАС является гораздо более серьёзным заболеванием из-за повторяющихся остановки дыхания и связанного с ними кислородного голодания.
Диагностика синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) проводится в несколько этапов, чтобы достоверно выявить заболевание и точно определить степень его тяжести.
«Если пациент в течение длительного времени страдает от усталости, изнеможения или проблем с концентрацией внимания и предполагает, что это может быть связано с его сном, обследование начинается с подробной беседы с врачом. Это является основой для любой дальнейшей диагностики, позволяющей правильно классифицировать жалобы.
Врач — как правило, ЛОР, терапевт, пульмонолог или кардиолог с дополнительной квалификацией в области медицины сна — сначала выясняет, речь ли идет об органическом нарушении дыхания во время сна, то есть обструктивное апноэ во сне, или о неорганическом нарушении сна, таком как бессонница, характеризующаяся проблемами с засыпанием или поддержанием сна. Часто обе формы встречаются в сочетании, что имеет большое значение для планирования лечения.
В ходе беседы тщательно изучаются особенности сна и образ жизни пациента: проблемы с засыпанием и поддержанием сна, ночные пробуждения, ритм сна, возможная работа по сменному графику, ночное мочеиспускание или употребление алкоголя, которое может усилить храп за счет расслабления мышц в горле», — говорит проф. д-р Бергманн и продолжает:
«Для объективной оценки используются стандартизированные, научно проверенные анкеты — например, Шкала сонливости Эпворта, которая оценивает склонность к засыпанию в повседневной жизни, или тест STOP-BANG, оценивающий различные факторы риска, такие как храп, усталость, артериальное давление и антропометрические показатели. Если показатели пациента превышают определенные пороговые значения, подозрение на апноэ во сне подтверждается. При подозрении на бессонницу дополнительно используются специальные опросники для определения степени тяжести бессонницы.
Затем проводится физикальное обследование, в частности, у отоларинголога, который проверяет анатомические структуры, имеющие отношение к нарушениям дыхания во время сна — например, мягкое нёбо, небные миндалины, основание языка, гортань и носовое дыхание. Нарушение носового дыхания может усугублять храп и остановки дыхания, поэтому его всегда необходимо учитывать при оценке. Далее проводится аппаратная диагностика: в первую очередь, как правило, проводится полисомнография, которую также называют «малой лабораторией сна». Речь идет об амбулаторном измерении во время сна, которое фиксирует такие параметры, как храп, положение тела, паузы в дыхании, насыщение кислородом и частоту сердечных сокращений.
Современные приборы могут дополнительно определять фазы сна и частоту остановки дыхания. Если при этом выявляются отклонения от нормы, назначается углубленная полисомнография — так называемое полное обследование в лаборатории сна. Оно проводится в стационарных или амбулаторных условиях и даёт полную картину дыхательной активности, сердечно-сосудистой деятельности, архитектуры сна и кислородного обеспечения. Только на основе этих данных можно подтвердить диагноз обструктивного апноэ во сне и разработать индивидуальную схему лечения».
Диагностика в лаборатории сна обычно проводится в течение одной ночи, в течение которой регистрируются все значимые функции организма во время сна. Лишь в особых случаях — например, при подозрении на неврологические причины — обследование может быть продлено на несколько ночей. Это обследование служит не только для выявления связанного со сном нарушения дыхания, но и для определения его степени тяжести, что имеет решающее значение для последующего планирования терапии.
По этому поводу проф. д-р Бергманн поясняет: «Степень выраженности апноэ во сне описывается с помощью так называемого индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ). Этот показатель указывает, сколько остановки дыхания (апноэ) или фаз поверхностного дыхания (гипопноэ) происходит в час. Если AHI составляет менее 5 эпизодов в час, результат считается нормальным. О лёгкой форме апноэ во сне говорят при 5–15 эпизодах, при 15–30 — речь идёт о средней степени тяжести, а более 30 пауз в дыхании в час классифицируются как тяжёлая форма апноэ во сне.
На практике нередки даже показатели свыше 80 или 90 остановки дыхания в час. Эта классификация имеет большое клиническое значение, поскольку напрямую связана с риском для здоровья пациента. Начиная со среднетяжелой формы апноэ во сне риск сердечно-сосудистых заболеваний, таких как гипертония, инфаркт миокарда или инсульт, увеличивается в несколько раз. Обструктивное апноэ во сне входит в число самых распространённых хронических заболеваний во всём мире — по оценкам, им страдают около 30 % населения, причём многие из них даже не подозревают об этом. Учитывая тот факт, что сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему входят в число наиболее распространённых причин смерти, своевременная диагностика и лечение этого нарушения сна приобретают решающее значение».
Просветительская работа является важнейшей составляющей лечения апноэ во сне. Многие пациенты даже не подозревают, что их симптомы могут быть связаны с нарушением дыхания во время сна — так же, как и многие врачи общей практики или специалисты, которые не сталкиваются с медициной сна на регулярной основе.
«Поэтому профессиональные общества в области медицины сна активно работают над информационными материалами для пациентов, схемами оказания медицинской помощи и программами повышения квалификации, чтобы привлечь больше внимания к этой теме. Особенно у пациентов с гипертонией всегда следует учитывать возможность апноэ во сне и, при необходимости, назначать дополнительную диагностику сна. В настоящее время серьезную проблему представляет ситуация с медицинским обслуживанием в Германии: сертифицированных лабораторий сна слишком мало, а время ожидания во многих местах составляет от трех до девяти месяцев.
Причинами этого являются как высокие затраты на создание и эксплуатацию лаборатории сна, так и ограниченное число врачей-специалистов. Медицина сна требует дополнительного обучения для врачей-специалистов по внутренним болезням, отоларингологии или пульмонологии. Врачи, не имеющие такой квалификации, после прохождения специального четырёхдневного курса могут, по крайней мере, проводить амбулаторную полиграфию, чтобы дать первоначальную оценку и решить, необходимо ли направление в лабораторию сна.
Что касается пребывания в лаборатории сна, то многие пациенты поначалу воспринимают незнакомую обстановку и подключённые измерительные приборы как нечто непривычное. Однако исследования показывают, что это практически не ухудшает качество диагностики — даже если сон оказывается немного короче или более беспокойным, записи дают надёжные результаты. Одним из преимуществ альтернативных методов является амбулаторная полисомнография, при которой обследование проводится в привычной обстановке для сна — дома или даже в гостиничной кровати.
Этот вариант особенно рекомендуется пациентам без тяжёлых сопутствующих заболеваний, в то время как людям с инфарктом миокарда в анамнезе, значительным избыточным весом или сложными сердечно-сосудистыми или метаболическими заболеваниями следует проходить обследование в стационарной лаборатории сна. Однако государственные медицинские страховые компании, как правило, покрывают расходы на стационарные обследования только при соблюдении медицинских критериев. «Амбулаторная полисомнография часто оплачивается частным образом, но благодаря этому становится доступной для большего числа пациентов, которые желают пройти диагностическое обследование быстро и без лишних сложностей», — поясняет специалист по медицине сна проф. д-р Бергманн.
При синдроме обструктивного апноэ во сне (СОАС) несколько физиологических механизмов приводят к повторяющимся остановкам дыхания во время сна. Основной причиной является нестабильность верхних дыхательных путей.
Лечение обструктивного апноэ во сне включает как консервативные, так и, в отдельных случаях, хирургические методы. «Золотым стандартом» является ночная терапия положительным давлением, так называемая терапия nPAP (терапия ночным положительным давлением в дыхательных путях).
Профессор д-р Бергманн поясняет: «При этом пациент носит маску, которая надевается либо на нос, либо на нос и рот. Через трубку маска соединяется с небольшим бесшумным аппаратом, который непрерывно подает воздух в дыхательные пути пациента. Благодаря повышенному давлению воздуха дыхательные пути остаются открытыми, что позволяет эффективно уменьшить остановки дыхания, а также храп.
Эта терапия особенно важна для пациентов с тяжелой формой апноэ во сне. Раньше широко применялась терапия C-PAP, при которой аппарат устанавливает постоянное давление воздуха (буква C означает «continuous»). Сегодня также применяется терапия A-PAP, при которой аппарат автоматически определяет, какое давление необходимо пациенту для предотвращения остановки дыхания. Это повышает приемлемость терапии и улучшает долгосрочную приверженность лечению. Тем не менее пациентам часто неудобно носить такую маску, и уже через три года лишь около 50 % пациентов продолжают регулярно использовать маску.
С помощью телемедицинских решений можно контролировать и корректировать терапию, что позволяет повысить приверженность лечению до 80 %. Еще одним важным аспектом является масса тела. Если индекс массы тела превышает нормальный диапазон, следует стремиться к снижению веса. Официальных консультаций по питанию по рецепту не существует, но семейные врачи или терапевты могут воспользоваться своей сетью диетологов. Даже без формальной консультации можно рекомендовать целенаправленную оптимизацию веса, поскольку это может значительно улучшить состояние при апноэ во сне».
Для пациентов, которые не переносят маску или не хотят её использовать, существует нижнечелюстная протракционная капа (также известная как устройство выдвижения нижней челюсти, MAD) — зубная капа, которая предотвращает сдвиг языка назад во время сна и блокировку дыхательных путей.
«Этот метод менее эффективен, чем терапия положительным давлением, но всё же значительно лучше, чем отсутствие лечения. При лёгких или средних формах апноэ во сне его можно даже использовать в качестве первичной терапии. Однако пациентам с сильным избыточным весом и средней степенью апноэ во сне, как правило, по-прежнему рекомендуется терапия положительным давлением. Важно знать: эти методы лечения являются вспомогательными средствами, сравнимыми с очками или слуховыми аппаратами — они не устраняют причину, а компенсируют проблемы. «При анатомических причинах, таких как избыточный вес, улучшение состояния может наступить благодаря оптимизации веса, но это происходит только в долгосрочной перспективе, поэтому на этом этапе по-прежнему необходима терапия положительным давлением или лечение с помощью кап», — подчеркивает проф. д-р Бергманн.
Хирургическое вмешательство рассматривается в тех случаях, когда у пациента наблюдается легкая или среднетяжелая форма апноэ во сне либо тяжелая форма апноэ во сне, которую по определенным причинам невозможно лечить с помощью маски.
«В таких случаях сначала можно провести эндоскопию во время сна. При этом пациента вводят в состояние, сходное со сном, чтобы врач мог оценить состояние верхних дыхательных путей практически так же, как они ведут себя во время сна дома. Таким образом можно определить, в каких местах глотки происходит коллапс и где возникают паузы в дыхании. Одновременно можно проверить, поможет ли пациенту зубная шина или имеются ли сужения в области мягкого нёба, основания языка или гортанной заслонки, которые лучше лечить хирургическим путем.
Например, если небные миндалины значительно увеличены, целесообразно их удаление. Также возможны хирургические вмешательства на мягком небе. Новым, очень эффективным, но подходящим не для всех пациентов вариантом является языковой кардиостимулятор. При этом в мышцы языка имплантируется электрод, аналогично кардиостимулятору, в сочетании с датчиком под кожей, который контролирует содержание кислорода в крови.
Если уровень кислорода падает во время паузы в дыхании, электрод подает небольшой, едва ощутимый электрический импульс, который приводит язык в движение таким образом, что дыхательные пути вновь освобождаются. «Это инновационный хирургический метод, который может значительно улучшить состояние при апноэ во сне, особенно у определённых пациентов», — объясняет проф. д-р Бергманн и добавляет:
«Не каждый пациент подходит для хирургического вмешательства. Пациенты с очень частыми паузами в дыхании или значительным избыточным весом, как правило, не подходят для этой процедуры, поскольку коллапс глотки сбоку слишком выражен, и даже языковой кардиостимулятор в этом случае не дает достаточного эффекта. Однако эту пригодность можно хорошо оценить с помощью описанных выше диагностических методов — то есть в лаборатории сна и с помощью эндоскопии сна.
Операции затем проводятся в специализированных центрах. В случае подтяжки мягкого нёба можно количественно оценить показатель успешности: никогда нельзя исходить из 100-процентного эффекта, но рекомендуемые меры, как правило, приводят к значительному уменьшению симптомов. Хирургическое лечение мягкого нёба, с одновременным удалением небных миндалин или без него, вначале демонстрирует успешность чуть менее 90 %. В последующие годы этот показатель снижается до примерно 60 %, поскольку речь идет о мягких тканях, которые могут изменяться.
Многие люди, которым в детстве уже удалили небные миндалины, имеют меньший риск развития апноэ во сне впоследствии. Однако для этих пациентов лечение только мягкого нёба даёт результат лишь примерно в 30 %. Поэтому врач должен индивидуально решать, какая терапия является оптимальной для конкретного пациента. Кроме того, хирургические вмешательства, как правило, подходят только для пациентов с легкой или средней степенью апноэ во сне, поскольку при очень частых остановках дыхания даже хирургические вмешательства не могут устранить симптомы так надежно, как терапия положительным давлением».
Аппаратные методы лечения, такие как аппараты CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) и BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure), являются основными методами лечения синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС), особенно при формах заболевания средней и тяжелой степени. Их принцип действия заключается в поддержании проходимости верхних дыхательных путей во время сна, что позволяет предотвратить повторяющиеся остановки дыхания.
Если вы хотите принять профилактические меры против нарушений дыхания во время сна, в первую очередь необходимо поддерживать нормальный вес. Кроме того, при появлении признаков возможных проблем с дыханием важно пройти обследование у врача.
«Многие из предлагаемых в Интернете средств, якобы улучшающих сон, — такие как назальные пластыри, зажимы для рта или специальные подушки — как правило, не прошли научную оценку, поэтому их эффективность не доказана. В отдельных случаях могут оказаться полезными практические меры: если, например, диагностика показывает, что храп или нарушение дыхания возникают только в положении лежа на спине, пациенту можно порекомендовать не спать в таком положении.
Для этого в настоящее время существуют также цифровые средства, такие как устройства, предотвращающие сон на спине, или эргономичные подушки для сна на боку. Еще одним важным моментом является носовое дыхание. Аллергии, например на пылевых клещей, могут вызывать ночную заложенность носа и, таким образом, способствовать храпу или остановкам дыхания. И в этом случае пациентам следует обращаться за медицинской консультацией, а не прибегать к бесконтрольным самостоятельным мерам.
Цифровые устройства также могут оказать помощь. Современные носимые устройства, такие как Apple Watch 9-го поколения и более поздних версий, часы Garmin или Samsung, а также специальные «умные» кольца, могут сигнализировать о ночных остановках дыхания или отклонениях в артериальном давлении. «Если отклонения наблюдаются в течение нескольких ночей подряд, это является показателем того, что ситуацию необходимо дополнительно обследовать у врача», — объясняет проф. д-р Бергманн и добавляет:
«В своей практике я предлагаю широкий спектр мер: от амбулаторной или стационарной диагностики в лаборатории сна до подбора терапии положительного давления и хирургических вмешательств (за исключением имплантации язычного стимулятора, которой занимаются специальные центры). Также важную роль играет обследование носа, поскольку свободное носовое дыхание оказывает существенное, хотя и косвенное, влияние на нарушения дыхания во время сна. Таким образом, пациентов можно лечить как профилактически, так и целенаправленно, до того как возникнут серьёзные последствия».
- Врач-специалист по отоларингологии, частная отоларингологическая практика и руководитель отоларингологического отделения RKM740 в Дюссельдорфе
- Основные направления: хирургия носа и околоносовых пазух, функциональная и эстетическая ринопластика, аллергология, медицина сна, нарушения вентиляции уха, бессимптомный рефлюкс, детская ЛОР-хирургия
- Сочетание консервативных и оперативных методов лечения, новейшие методы диагностики, такие как цифровая объемная томография, инновационные методы лечения, такие как инфузии Longevity
- Исследования в области иммунологии в Университете Питтсбурга, международные стипендии, более 72 публикаций
- Профессор Университета Дуйсбург-Эссен, участие в работе AeDA (Дюссельдорф), рабочей группы EAACI, экзаменационной комиссии и комитета по повышению квалификации
- Награжден премией имени Антона фон Трёльча и премией Плестера
- Комплексное, ориентированное на пациента лечение, сочетание точности, науки и качества жизни
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор