Диагностика простаты и связанные с ней методы хирургического вмешательства с использованием визуальной навигации — интервью с экспертом, профессором, доктором медицины Марко Броком

Профессор, доктор медицинских наук Марко Брок — ведущий специалист в области урологии и роботизированной хирургии, возглавляющий клинику урологии и минимально-инвазивной/роботизированной хирургии в больнице «Проспер» в Реклингхаузене. Благодаря многолетнему опыту и профессионализму он заработал выдающуюся репутацию в лечении урологических заболеваний. Проф. д-р Брок особенно известен своим применением операционной системы Da Vinci, которая позволяет проводить хирургические вмешательства с особой точностью и щадящим подходом.

К числу его основных направлений лечения относятся терапия рака простаты, опухолей мочевого пузыря и почек, а также доброкачественного увеличения простаты. Особо следует отметить его опыт в области роботизированной простатэктомии и лечения сложных урологических заболеваний, при которых минимально инвазивные методы играют решающую роль. Проведя в 2023 году более 390 роботизированных операций — в том числе свыше 230 радикальных простатэктомий — проф. д-р Брок впечатляюще демонстрирует свою высокую профессиональную компетенцию и опыт в этой области. Помимо хирургической деятельности профессор д-р Брок активно занимается медицинскими исследованиями, в частности в области визуальной диагностики рака простаты.

Являясь членом многочисленных урологических профессиональных обществ, он также активно способствует обмену знаниями и дальнейшему развитию урологической медицины. Проф. д-р Брок ценится не только за свои выдающиеся достижения в медицине, но и за личное и чуткое отношение к своим пациентам. Благодаря сочетанию новейших технологий, научной экспертизы и человеческого подхода он обеспечивает оптимальное лечение для каждого отдельного пациента.

Редакция Leading Medicine Guide смогла поговорить с проф. д-ром Броком именно на тему диагностики рака простаты.

В последние годы в диагностике простаты были достигнуты значительные успехи, в частности благодаря применению современных методов визуализации, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ) и фьюжн-визуализация. Эти технологии позволяют более точно и на ранних стадиях выявлять рак простаты и служат основой для индивидуализированных методов лечения. В частности, в области хирургического лечения применяются хирургические техники с визуальной навигацией, которые позволяют точно локализовать опухоли и проводить минимально инвазивные вмешательства с максимальной точностью. Таким образом, удается не только оптимизировать удаление опухоли, но и сохранить окружающие здоровые ткани.

В последние годы диагностика рака простаты значительно продвинулась благодаря применению передовых методов визуализации, что позволяет существенно улучшить постановку диагноза и более точно спланировать лечение. 

«В этом контексте особенно интересен термин «фузионная визуализация». Лично я давно связан с этой темой, поскольку уже более десяти лет занимаюсь МРТ-визуализацией при раке простаты. Вначале, то есть ещё до того, как МРТ стала широко доступной и устоявшейся технологией в Германии, мы в значительной степени полагались на ультразвуковые методы — например, с использованием контрастного вещества, классического ультразвукового сканирования с B-изображением или эластографии, при которой в ткани направляются механические волны. В то время пытались визуализировать рак простаты с разных точек зрения, но в конечном итоге этот путь привёл к МРТ. Сегодня МРТ занимает прочное место в диагностике рака простаты и простаты в целом. С недавним пересмотром немецких рекомендаций S3 МРТ вновь приобрела еще большее значение: классиальные результаты пальпаторного обследования все чаще отходят на второй план в профилактике. Вместо этого при подозрительных показателях ПСА или ускоренном росте уровня ПСА теперь рекомендуется сразу проводить МРТ — что подтверждает существующую диагностическую концепцию. Информативная ценность ультразвукового исследования и контрастных веществ в этом случае ограничена. Несмотря на появление новых разработок в области ультразвукового исследования высокого разрешения, при которых отдельные участки простаты, по-видимому, не уступают МРТ, ультразвуковая методика в целом остается ограниченной — как с точки зрения чувствительности, так и специфичности. В отличие от этого, МРТ технически стандартизирована. Мультипараметрическая МРТ сочетает в себе различные последовательности, такие как диффузионная визуализация, Т2-визуализация и методы с использованием контрастного вещества. Эта стандартизация делает её предпочтительным методом визуализации рака простаты», — объясняет проф. д-р Брок в начале нашего разговора и добавляет:

«Эластография сегодня практически не играет никакой роли. С тех пор как МРТ стала доступна в таком качестве, она практически не применяется на практике. Этот метод просто слишком неточен, слишком субъективен и подвержен ошибкам. Многие из видимых там отклонений в конечном итоге не соответствуют раку. Поэтому категорически не рекомендуется использовать эластографию для диагностики рака простаты — даже если она все еще применяется в некоторых частных кабинетах или клиниках. С профессиональной точки зрения это практически невозможно оправдать, тем более что в руководстве S3 явно не рекомендуется использовать эластографию для диагностики рака простаты. Если и использовать её, то разве что в качестве дополнительного метода для определения размеров — однако для прогнозирования рака она непригодна».

Одним из главных преимуществ фьюжн-визуализации является её способность предотвращать ошибочные диагнозы. При традиционных биопсиях, в ходе которых, как правило, образцы из нескольких участков простаты берутся «вслепую», может случиться, что опухоли останутся незамеченными или будут взяты образцы из менее поражённых областей. Однако при визуально-наводящей фьюжн-биопсии пробы берутся непосредственно из подозрительных участков, что обеспечивает более высокую точность и более точный диагноз. 

Прежде чем вообще заговорить об операции, сначала проводится детальная визуализация — в данном случае МРТ предстательной железы. Важно отметить: сама по себе МРТ не ставит диагноза. 

«Диагноз рака простаты всегда ставится на основании гистологического исследования, то есть путем изучения тонких срезов ткани. Однако визуализация дает решающую информацию о том, есть ли подозрение на рак и, следовательно, необходима ли биопсия, то есть взятие образца ткани. Именно в этом заключается большое преимущество МРТ. У пациентов, которым ещё не проводилась биопсия, с помощью МРТ можно достичь на пять–десять процентов более высокой чувствительности. Это означает: вероятность фактического обнаружения опухоли возрастает. В то же время МРТ позволяет более точно охарактеризовать опухоль. Внутри простаты может быть несколько очагов, однако решающим является выявление очага с наибольшим потенциалом метастазирования. Только так называемые клинически значимые карциномы действительно требуют лечения. Именно в этом заключается преимущество МРТ. Поэтому при наличии повышенного уровня ПСА или других подозрений сначала проводится МРТ. Затем — при необходимости — проводится целенаправленная фьюжн-биопсия, при которой МРТ-изображения сочетаются с ультразвуковым сканированием в реальном времени. Если опухоль подтверждается гистологически и при этом точно локализуется, создается своего рода «карта опухоли», на основе которой планируется терапия. Именно при планируемой операции такое планирование на основе МРТ предоставляет решающую информацию: например, точное расположение опухоли по отношению к шейке мочевого пузыря, сфинктеру, мочеиспускательному каналу или прямой кишке. Это позволяет значительно более точно спланировать операцию. Кроме того, благодаря этой информации можно более обоснованно принять решение о том, возможна ли операция с сохранением нервов и в каком объёме», — уточняет проф. д-р Брок.

Методы хирургии с визуальной навигацией и роботизированные техники предлагают множество преимуществ по сравнению с традиционными хирургическими методами при лечении рака простаты. 

Одним из главных преимуществ этих современных подходов является значительно повышенная точность. Благодаря сочетанию методов визуализации, таких как МРТ и УЗИ, хирурги могут в режиме реального времени визуализировать точное расположение опухоли, что позволяет провести целенаправленное и минимально инвазивное удаление опухоли. Это приводит к уменьшению потери тканей, поскольку удается сохранить здоровые участки органа. По сравнению с традиционными методами, при которых хирург может полагаться на нечеткие или менее детализированные изображения, хирургия с визуальной навигацией позволяет более точно планировать и проводить операции. 

«Робототехника играет ключевую роль в наших операциях, особенно при операциях на простате. Проведенная заранее диагностика имеет решающее значение для планирования операции. Например, мы определяем, необходимо ли удаление лимфатических узлов при раке простаты средней степени агрессивности, исходя из расположения и размера опухоли, определённых с помощью МРТ, а также риска метастазирования, который мы рассчитываем с помощью номограмм. Такой подход помогает нам избегать ненужного удаления лимфатических узлов и тем самым снижать риск таких осложнений, как лимфедема или тромбоз. В настоящее время операции на простате мы проводим исключительно с помощью робототехники на базе системы DaVinci, ежегодно выполняя около 300 вмешательств при раке простаты. Кроме того, проводится около 40 радикальных резекций мочевого пузыря с реконструкцией в брюшной полости, а также около 100 операций по поводу опухолей почек, в том числе частичных резекций. Система DaVinci была впервые внедрена у нас в 2008 году, тогда ещё в старом поколении. Сегодня мы располагаем новейшей четырехручной системой от Intuitive, и две такие установки находятся в эксплуатации. Пациенты сегодня практически не испытывают беспокойства по поводу использования робототехники, поскольку эта технология к настоящему времени стала стандартом и больше не является уникальной особенностью нашей клиники. Мы можем очень хорошо позиционировать себя, прежде всего, благодаря отличным показателям качества жизни, которые мы систематически фиксируем. Как сертифицированный немецкий онкологический центр и центр уроонкологии, мы проходим оценку по параметрам качества. К ним относятся, в частности, отсутствие опухоли, частота рецидивов и, прежде всего, качество жизни пациентов — например, частота случаев недержания мочи или эректильной дисфункции. В этих областях мы на протяжении нескольких лет занимаем лидирующие позиции по сравнению с более чем 130 центрами в Германии, Австрии и Швейцарии и даже смогли удержать первое место в последние два года», — констатирует проф. д-р Брок.

Внедрение операций с визуальной навигацией значительно улучшило процесс лечения и послеоперационное восстановление пациентов с раком простаты. Эти современные технологии, в частности сочетание методов визуализации высокого разрешения, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование, а также применение роботизированной хирургии, обеспечивают хирургам более точную визуализацию и планирование операции. Это дает ряд преимуществ, которые положительно влияют на процесс заживления и восстановление после операции.

«Прогноз, связанный с опухолью при раке простаты, то есть вероятность рецидива опухоли или образования метастазов, в значительной степени зависит от агрессивности опухоли и срока постановки диагноза. В настоящее время операция, как правило, проводится начиная со 2-й стадии, при этом ранний диагноз и современная визуализация, позволяющая определить размер опухоли еще до операции, обеспечивают практически стопроцентную ликвидацию опухоли. Опухоли, которые выявляются позже и, возможно, уже имеют метастазы в лимфатических узлах или поражение соседних органов, напротив, сопряжены с высоким риском рецидива, несмотря на операцию. Поэтому крайне важно, чтобы и диагностика, и терапия были ориентированы на пациента и подбирались индивидуально. Важную роль в этом играет индивидуальная потребность пациентов и их близких в чувстве безопасности. В то время как молодые пациенты, как правило, хотят пройти биопсию, чтобы убедиться в диагнозе, пожилые пациенты часто сознательно отказываются от дополнительных обследований и предпочитают жить с определённым риском. Лечение также адаптируется с учётом личного риска и индивидуальных потребностей, например, посредством более тщательного наблюдения или дополнительных адъювантных методов лечения при повышенном риске рецидива», — поясняет проф. д-р Брок и даёт ещё одно важное замечание:

«Если диагноз находится только под наблюдением, последующее наблюдение осуществляется в строгом соответствии с клиническими рекомендациями. Пациенты, как правило, включаются в наблюдательное исследование, такое как PRIAS (Prostate Cancer Research International: Active Surveillance), которое ежегодно проверяется на международном уровне. В настоящее время в нем участвуют около 70 пациентов. Контрольные обследования проводятся в сотрудничестве с врачами частной практики, при этом уровни ПСА измеряются каждые три месяца. Повторное МРТ рекомендуется в соответствии с установленными критериями, как правило, через один и три года, а также раньше, если уровень ПСА значительно изменился. К сожалению, многие мужчины мало осведомлены об этих возможностях и актуальных данных, поскольку в Интернете распространено много дезинформации. Поэтому рекомендуется обратиться к компетентному врачу».

Типичный пациент с раком простаты находится примерно в середине 60-х годов, при этом профилактические обследования рекомендуется проходить, начиная с 45- или 50-летнего возраста, поскольку в этот период риск значительно возрастает. Здесь существует явная необходимость в просветительской работе, поскольку мужчины реже, чем женщины, проходят профилактические обследования. 

Проф. д-р Брок рекомендует: «Профилактика, однако, особенно важна, поскольку опухоли на ранней стадии легче поддаются лечению или наблюдению. Серьёзной проблемой является отсутствие покрытия расходов на МРТ простаты со стороны государственной медицинской страховки. Тесты на ПСА также не входят в перечень услуг, оплачиваемых страховкой, а относятся к услугам IGeL, которые пациенты должны оплачивать самостоятельно. МРТ, рекомендованная руководствами для уточнения диагноза, обходится пациентам в несколько сотен евро. Эта финансовая нагрузка приводит к тому, что многие пациенты не получают лечения в соответствии с клиническими рекомендациями, что представляет собой значительное неравенство по сравнению с другими видами рака, такими как рак молочной железы у женщин, при котором маммография покрывается страховкой. Эта проблема практически не поднимается на политическом уровне, хотя рак простаты является наиболее распространённым видом опухоли у мужчин. Исследования, подтверждающие преимущества МРТ и фьюжн-биопсии, частично игнорируются, поскольку экспертные заключения, например, IQWiG (Института качества и экономичности в здравоохранении), составленные без участия урологов, приходят к иным выводам. Для лечащих врачей это создает конфликт: они хотели бы оказывать пациентам помощь в соответствии с клиническими рекомендациями, но не всегда могут назначать рекомендуемые обследования, поскольку они не оплачиваются, что ограничивает качество диагностики». 

Рак простаты считается одним из наиболее поддающихся лечению видов рака, если он выявлен на ранней стадии!

Проф. д-р Брок поясняет: «Раньше при постановке диагноза часто сразу проводилась операция или лучевая терапия, что сопровождалось значительными побочными эффектами, такими как недержание мочи и проблемы с эрекцией. Сегодня известно, что многие опухоли на ранней стадии можно сначала просто наблюдать, и только около 40 процентов пациентов впоследствии нуждаются в лечении, если опухоль становится более агрессивной. Поэтому страх многих мужчин перед недержанием мочи или импотенцией после постановки диагноза зачастую необоснован. Современные хирургические техники, щадящие нервы, у пациентов без дополнительных факторов риска, таких как диабет или избыточный вес, в более чем 90 процентах случаев обеспечивают полное удержание мочи без использования прокладок. Такие факторы, как ранее имевшееся недержание мочи или прошедшая лучевая терапия, могут ухудшить результаты, однако сама операция не всегда является причиной появления таких симптомов. Поэтому индивидуальное, ориентированное на пациента планирование лечения имеет решающее значение для максимально возможного сохранения качества жизни и проведения операции только тем пациентам, у которых польза явно превышает риск». 

Политика в сфере здравоохранения в Германии переживает период всеобъемлющих преобразований, которые в первую очередь обусловлены текущей реформой больничного сектора. Эта реформа направлена на улучшение медицинского обслуживания за счёт централизации сложных операций в специализированных клиниках, обладающих соответствующим опытом. 

Исследования показывают, что более высокое количество операций повышает качество лечения при сложных хирургических вмешательствах. В то же время практическая реализация реформы во многих регионах представляет собой сложную задачу, в частности из-за недостатка информации и сжатых сроков подготовки. Кроме того, финансовые аспекты, такие как адаптация систем оплаты, и давно назревшая цифровизация в сфере здравоохранения являются важными вопросами, имеющими решающее значение для устойчивого обеспечения высококачественного медицинского обслуживания пациентов.

«В целом я очень положительно отношусь к текущей реформе больниц, предусматривающей централизацию хирургических вмешательств в учреждениях с определенным уровнем опыта. Исследования показывают, что именно в случае сложных онкологических операций качество повышается, если они проводятся чаще. Однако я считаю проблематичным способ реализации реформы, особенно здесь, в Северном Рейне-Вестфалии: было слишком мало информации и времени на подготовку, что затрудняет практическую реализацию. Кроме того, было бы желательно, чтобы качество стало измеримым, а более высокое качество вознаграждалось более высоким вознаграждением, например, посредством ориентированной на качество системы DRG (Diagnosis Related Group, на русском: диагностически ориентированные группы случаев). В урологии, особенно при раке простаты, сейчас пытаются внедрить подобную систему, но мы еще далеки от этого. Еще одной важной темой является пересмотр тарифа на медицинские услуги, касающийся частного страхования. Здесь у нас есть серьезные опасения, поскольку доходы от частных страховых компаний обеспечивают перекрестное финансирование системы здравоохранения. Если прейскурант станет более ограничительным и мы сможем выставлять счета только за стандартные услуги, нам грозит значительное сокращение доходов. Это, в свою очередь, ставит под угрозу перекрестное субсидирование, например, МРТ простаты для застрахованных по государственному страхованию, которое до сих пор часто не оплачивается», — говорит проф. д-р Брок и продолжает:

«Клиники и так борются за выживание и вынуждены постоянно инвестировать в новое оборудование, чтобы оставаться конкурентоспособными. При этом высокая экономическая эффективность и цифровизация имеют решающее значение. К сожалению, во многих больницах цифровизация по-прежнему отстаёт. Так, до сих пор не обеспечено повсеместное внедрение электронных врачебных заключений или подключение к электронным медицинским картам пациентов. В то время как в частных практиках цифровизация активно продвигается, больницы зачастую остаются привязанными к устаревшим системам. Кроме того, требования по защите данных затрудняют отправку результатов обследований по электронной почте, а факс по-прежнему используется, что, на мой взгляд, уже давно устарело. Здесь политики должны увеличить инвестиции и ускорить внедрение, ведь финансовые затраты являются серьезным препятствием для больниц».

В заключение — четкий призыв ко всем мужчинам!

«Больше профилактики, меньше доктора Гугла. Профилактические обследования рекомендуется проходить с 45 или 50 лет и, как правило, проводятся один раз в год. Если уровень ПСА изначально низкий, интервалы между обследованиями можно увеличить до трех лет. Ректальное обследование при этом теряет своё значение, но по-прежнему проводится, например, для оценки размера простаты. Благодаря современным технологиям профилактическое обследование сегодня можно удобно проводить посредством анализа крови и видеозвонка — это делает участие в обследовании для пациентов ещё проще и удобнее», — советует проф. д-р Брок, и на этом мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, профессор д-р Брок, за эту важную информацию о диагностике простаты!