Кистозные опухоли поджелудочной железы. Когда нужно оперировать, а когда — нет?
Александра Пфицманн ·
В настоящее время кистозные опухоли поджелудочной железы всё чаще обнаруживаются случайно — например, при проведении МРТ или КТ. Сложность заключается в том, чтобы отличить безобидные кисты от тех, которые сопряжены со значительным риском дегенерации. Поэтому решающее значение имеют точная диагностика, правильная оценка биологического поведения опухоли и четкое взвешивание всех факторов: когда целесообразно провести операцию, а когда достаточно тщательного наблюдения.
«Поджелудочная железа может поражаться как доброкачественными, так и злокачественными опухолями, причем страшный рак поджелудочной железы — так называемый протоковый аденокарцином — составляет около 90 процентов всех злокачественных опухолей. Однако такие карциномы возникают не внезапно, а развиваются в течение длительных предшествующих стадий. Повторяющиеся воспаления поджелудочной железы, в частности хронический панкреатит, могут способствовать таким изменениям за счёт постоянной смены фаз воспаления и регенерации тканей.
Кроме того, определенные гистопатологические отклонения считаются возможными отправными точками для развития опухоли. Помимо этих классических путей существуют и другие «пути», которые в конечном итоге могут привести к раку поджелудочной железы. Одним из них являются изначально доброкачественные кистозные изменения поджелудочной железы. Эти неплотные, заполненные жидкостью образования со временем могут перерасти в злокачественные опухоли.
Поэтому крайне важно своевременно выявлять такие предшествующие изменения, тщательно наблюдать за ними и, при необходимости, своевременно удалять хирургическим путем, чтобы рак вообще не возник», — поясняет проф. д-р Бахра в начале нашего разговора и продолжает:
«Воспаление поджелудочной железы чаще всего возникает в результате хронического употребления алкоголя, особенно при алкогольной зависимости или постоянном чрезмерном употреблении спиртного. Еще одним серьезным фактором риска является интенсивное курение, которое — в зависимости от индивидуальной предрасположенности — также может вызывать тяжелые и рецидивирующие воспаления поджелудочной железы. Такие повторяющиеся приступы воспаления приводят к тому, что ткани подвергаются постоянным изменениям и вынуждены снова и снова регенерировать.
Именно в этом цикле воспаления и восстановления риск развития рака поджелудочной железы может значительно повыситься, особенно у людей с хроническим панкреатитом и одновременным употреблением никотина. В этом случае речь идет о солидных опухолях. В случае кистозных изменений поджелудочной железы возникает другой вопрос: какие из этих кист безвредны, какие представляют риск, а какие требуют хирургического вмешательства? Кисты содержат не воздух, а жидкость — и именно эта жидкость имеет решающее значение.
Если она прозрачная и водянистая, то речь идет о серозных кистах. Они считаются биологически безвредными и практически не имеют потенциала злокачественной дегенерации. Однако если киста содержит слизистую, вязкую жидкость, речь идет о муцинозном изменении. В случае таких кист, заполненных слизью, всегда возникает вопрос, могут ли они быть предшественниками рака, ведь в ходе развития они действительно могут превратиться в аденокарциному.
Поэтому различение между серозными и муцинозными кистами является ключевым этапом диагностики. Если обнаруживается муцинозное образование, его можно подразделить на подтипы, чтобы более точно оценить индивидуальный риск».
Серозные цистаденомы представляют собой доброкачественные образования в поджелудочной железе, заполненные прозрачной жидкостью, и не несут риска злокачественной трансформации. В отличие от них, муцинозные кистозные новообразования (MCN), а также определенные формы так называемых интрадуктальных папиллярно-муцинозных новообразований (IPMN) однозначно считаются предраковыми, то есть предшественниками возможного рака. Псевдокисты, в свою очередь, возникают в основном после воспаления поджелудочной железы, не являются настоящими кистами и не несут риска злокачественного развития. Кроме того, существуют редкие кистозные опухоли, потенциал злокачественной трансформации которых может сильно варьироваться в зависимости от типа и в некоторых случаях имеет клиническое значение. Поэтому точная дифференциация всех этих изменений — от доброкачественных серозных цистаденом через предраковые MCN и IPMN до безобидных псевдокист или редких конфигураций, представляющих риск, — является решающим этапом при принятии любого терапевтического решения.
Визуализация играет ключевую роль в оценке риска кистозных опухолей поджелудочной железы, поскольку позволяет определить, является ли образование безобидным, потенциально предраковым или уже требующим лечения.
«В большинстве случаев кистозные изменения поджелудочной железы обнаруживаются случайно. Часто сначала проводится МРТ по совершенно другим причинам — например, из-за болей в позвоночнике или для диагностики других заболеваний — и внезапно обнаруживается киста в поджелудочной железе. Интерпретация таких результатов зачастую не проста, поскольку сразу возникает тревога, а радиологическое описание, как правило, остается неспецифическим. В таком случае решающее значение имеет то, чтобы показать пациенту четкий и спокойный диагностический путь, ведь не каждая киста автоматически означает высокий риск или даже угрозу рака. Многие вопросы можно прояснить трезво и структурированно. Однако бывают и пациенты, у которых действительно появляются симптомы.
Это становится особенно актуальным, когда речь идет о так называемой IPMN — внутрипротоковой папиллярно-муцинозной неоплазии. При этом происходит изменение системы протоков поджелудочной железы: обычно гладкая слизистая оболочка образует небольшие папиллярные выпячивания, которые с биологической точки зрения следует рассматривать как аденомы и которые продуцируют слизь. Эта слизь может препятствовать оттоку пищеварительных секретов и, таким образом, вызывать обструктивное воспаление поджелудочной железы. В этом случае характерны повышенные уровни панкреатических ферментов (так называемых липазы или амилазы) в крови, а также боли в верхней части живота. Если такое изменение происходит в области головки поджелудочной железы, оно может — в зависимости от степени выраженности — даже давить на желчный проток.
В результате развивается желтуха, поскольку желчь больше не может оттекать в тонкий кишечник. Это встречается редко, но является явным предупреждающим сигналом. Именно в этом контексте становится важным вопрос о том, когда IPMN представляет опасность, а когда — нет. Для оценки риска ключевую роль играют так называемые признаки высокого риска: обструкция желчного протока с желтухой, контрастирующие узелки в стенке кисты размером от примерно пяти миллиметров или расширенный до более чем одного сантиметра главный проток из-за скопления слизи. «Если наблюдаются такие признаки, это в значительной степени указывает на наличие предракового состояния, которое уже невозможно надежно контролировать. В таком случае необходимо серьезно обсудить вопрос об оперативном удалении», — объясняет проф. д-р Бахра.
Хирургическое удаление целесообразно с медицинской точки зрения, если результаты визуализации или клиническая картина указывают на то, что кистозная опухоль поджелудочной железы сопряжена со значительным риском дегенерации или уже наблюдается дисплазия высокой степени.
По этому поводу профессор д-р Бахра отмечает: «Если признаков высокого риска нет, сначала можно вздохнуть с облегчением. Тем не менее существуют критерии, которые, хотя и менее угрожающие, но требуют внимания — так называемые «worrisome features» (признаки, вызывающие беспокойство). К ним относятся кисты размером до примерно трех сантиметров, лишь слегка расширенный главный проток, утолщённая стенка кисты, заметный рост в ходе нескольких обследований, умеренное повышение уровня определённых опухолевых маркеров или лёгкое воспаление поджелудочной железы вследствие застоя слизи.
Такие находки не представляют непосредственной высокой опасности, но, что вполне понятно, вызывают беспокойство, поскольку указывают на потенциальную комбинацию рисков. Консервативных методов лечения в виде медикаментозной терапии не существует. При отсутствии явных показаний к операции остается структурированное наблюдение. Для этого установлены четкие интервалы: при кистах размером более одного сантиметра МРТ проводится раз в два года, при размере от одного до двух сантиметров — ежегодно, при размере от двух до трех сантиметров — каждые шесть–двенадцать месяцев, а при более крупных кистах — каждые три–шесть месяцев.
На практике такой тщательный контроль для многих пациенток является обременительным, поскольку их жизнь сводится к переходу от одного обследования к другому. Поэтому — несмотря на отсутствие обязательных показаний к операции — в ходе индивидуальной беседы можно рассмотреть возможность хирургического удаления, если психологическая нагрузка высока и пациентка хочет получить определённость. «В конечном счёте, с терапевтической точки зрения существует только хирургический вариант», — и добавляет, касаясь особенностей женского организма:
«Кистозные изменения, такие как IPMN, можно далее подразделить на формы, поражающие главный проток, боковые протоки и смешанные формы, причём особенно критическим считается поражение главного протока. Кроме того, существуют так называемые муцинозные кистозные неоплазии (MCN), которые встречаются исключительно у женщин и почти всегда локализуются в теле или хвосте поджелудочной железы. Сегодня известно, что речь идет о рассеянной ткани яичника, которая в процессе эмбрионального развития осталась в верхней части брюшной полости и образует там слизистый стромальный слой.
Эти изменения также считаются значимыми предраковыми состояниями. У молодых пациенток с MCN и соответствующим профилем кистозных маркеров — например, при значительно повышенном уровне СЕА — как правило, рекомендуется хирургическое удаление. Обе группы — IPMN и MCN — относятся к слизистым кистам с потенциалом злокачественного перерождения, в то время как чисто серозные, заполненные водой кисты считаются безопасными».
Выбор метода операции зависит от расположения кисты.
«Если киста расположена в головке поджелудочной железы, потребуется обширная операция по методу Кауша-Уиппла — вмешательство, к которому не следует прибегать без веских оснований (названная в честь хирургов Аллена Олдфазера Уиппла и Теодора Кауша). Однако если образование расположено в области тела или хвоста поджелудочной железы, сегодня часто можно провести резекцию хвоста малоинвазивным способом, например с помощью хирургического робота. Динамика развития кисты также играет важную роль.
Рост размера кисты примерно на 30 процентов в течение года, хотя и не является критерием высокого риска, тем не менее свидетельствует о динамике заболевания. Подход к лечению в значительной степени зависит от возраста и общего состояния пациента: 45-летнему отцу семьи дадут иные рекомендации, чем пожилому, тяжелобольному пациенту, для которого крупная операция в любом случае не является вариантом. Поскольку консервативных методов лечения не существует, наблюдение за молодыми пациентами зачастую означает очень длительное, порой пожизненное сопровождение. В то время как европейские рекомендации предусматривают постоянный контроль, американские рекомендации допускают возможность прекращения наблюдения после пяти лет стабильного состояния — такая оценка остается спорной, поскольку карциномы могут развиться и позднее.
Случаи, когда пациенты прекращают наблюдение, а спустя годы у них вновь обнаруживается карцинома, подчеркивают эту проблему. Разумеется, пациент имеет право на свободу выбора. Если постоянное наблюдение ложится тяжким бременем или появляются дополнительные «тревожные признаки», может возникнуть желание провести хирургическое удаление. Такие решения принимаются на междисциплинарной основе — совместно с радиологами, гастроэнтерологами и хирургами. При этом важно, чтобы общение не усугубляло страхи и не подталкивало к поспешным операциям.
Не каждая киста требует хирургического вмешательства. При наличии признаков высокого риска существует четкое показание к операции, при «тревожных признаках» проводится тщательное наблюдение, дополненное такими методами, как эндосонография с тонкоигольной аспирацией. При этом можно проанализировать жидкость из кисты и клетки, чтобы более точно оценить риск. «Если нет значимых факторов риска и пациент, прежде всего, стремится к безопасности, то ограничиваются визуальным наблюдением — ведь любая инвазивная диагностика или анестезия также являются нагрузкой», — отмечает проф. д-р Бахра.
Хирургические возможности во многом зависят от того, где расположена киста и насколько сложное это вмешательство. Сегодня считается, что операции на теле или хвосте поджелудочной железы в идеале должны проводиться малоинвазивным способом с использованием робототехники. Открытые операции в этой области, по сути, больше не должны иметь места, поскольку роботизированная техника более точна, контролируема и значительно щадяще для пациентов.
«Иная ситуация наблюдается при операции на головке поджелудочной железы, то есть при классической операции Уиппла. Она относится к числу самых сложных вмешательств в висцеральной хирургии. Роботизированные методы в немецкоязычных странах пока не получили повсеместного распространения, но уже предлагаются в специализированных центрах. Ввиду высокой сложности это вмешательство обязательно должно проводиться опытными специалистами. Поэтому тем, у кого обнаружена киста в головке поджелудочной железы — будь то из-за признаков высокого риска или тревожных симптомов — следует обратиться в такой центр, как наш, специализирующийся на роботизированной хирургии поджелудочной железы.
Там операция может быть проведена малоинвазивным способом, что значительно снижает нагрузку на пациента. С точки зрения хирурга открытая операция при кистозных изменениях в области головки поджелудочной железы уже не соответствует современным требованиям. В принципе, кистозные образования почти всегда можно удалить с помощью малоинвазивной хирургии. Только в исключительных случаях — например, после тяжелых предшествующих операций, при выраженных спайках или при наличии карциномы, затрагивающей сосуды, — необходимо критически оценить осуществимость операции. При операциях по удалению настоящих опухолей может случиться так, что возможности роботизированной техники окажутся ограниченными, поскольку опухоль растет иначе, чем ожидалось.
Кистозные образования, напротив, отлично подходят для роботизированной хирургии, поскольку, как правило, они четко очерчены и технически хорошо доступны. Для пациентов это означает: отсутствие большого разреза в области живота, меньшую боль, более быстрое восстановление и в целом значительно менее травматичное вмешательство. Мы работаем с современной системой Da Vinci, в данном случае с консолью XI.
Наш центр является одновременно учебным центром и центром передового опыта в области роботизированной хирургии поджелудочной железы и опирается на мой многолетний опыт, полученный в «Шарите», а также в США (UPMC Pittsburgh), где я интенсивно изучал роботизированную хирургию поджелудочной железы, а затем развивал эту методику, прежде чем создать нынешний центр роботизированной хирургии», — подчеркивает проф. д-р Бахра.
Наблюдение является достаточным в тех случаях, когда биологический риск низкий, результаты визуализации стабильны, а риск операции превышает потенциальную пользу. Интервалы между обследованиями определяются в соответствии с четкой концепцией уровней риска и корректируются индивидуально в ходе лечения.
В больнице «Вальдфриден» в Берлине ежегодно проводится около 60 операций на поджелудочной железе. Однако активно предотвратить возникновение кистозных изменений не удается. Они возникают, как правило, из-за генетической предрасположенности и развиваются, так сказать, сами по себе, без влияния таких факторов образа жизни, как питание, спорт или определённые поведенческие привычки.
«Хотя курение, употребление большого количества алкоголя или значительное избыточное вес повышают общий риск развития рака поджелудочной железы, они не влияют на образование этих типичных кист. Гораздо важнее правильно классифицировать тип изменения и оценить индивидуальный риск. Исследования показывают, что примерно у 15 процентов жителей Центральной Европы, достигших определенного возраста, обнаруживаются кисты в области поджелудочной железы, что не всегда автоматически является показанием к операции.
Для многих пациентов большую роль играет психологический фактор, поскольку само слово «поджелудочная железа» часто вызывает беспокойство. При этом часто возникает вопрос о прогнозе возможного рака поджелудочной железы. Рак поджелудочной железы по-прежнему относится к числу самых агрессивных опухолей брюшной полости. Поскольку долгое время она не вызывает никаких симптомов, её обычно обнаруживают на поздней стадии; у 80–85 процентов пациентов на момент постановки диагноза болезнь уже находится на стадии, когда операция невозможна.
Лишь примерно у 15 процентов пациентов операция вообще возможна. Даже с учетом современных методов лечения пятилетняя выживаемость после успешной операции составляет около 30 процентов — эти показатели получены в ходе исследований, однако в повседневной клинической практике они зачастую оказываются еще ниже. По сравнению с другими видами опухолей, такими как рак молочной железы или толстой кишки, прогноз значительно хуже. Тем более важно своевременно выявлять предраковые состояния, такие как кистозные изменения, и — при необходимости — своевременно их удалять, чтобы карцинома вообще не возникла», — констатирует проф. д-р Бахра.
Сегодня ведение пациентов с кистозными опухолями поджелудочной железы осуществляется строго междисциплинарно, поскольку принять обоснованное решение о лечении можно только в том случае, если радиология, гастроэнтерология, хирургия, патология и, при необходимости, онкология объединят свои соответствующие точки зрения. Каждая из этих дисциплин вносит незаменимый вклад в оценку риска и планирование лечения.
В больнице «Вальдфриде» все онкологические заболевания лечатся в сертифицированных онкологических центрах. Для лечения рака поджелудочной железы, кишечника и анального канала существует центр висцеральной онкологии, дополняемый специализированными центрами по лечению гинекологических опухолей и крупным центром лечения рака молочной железы.
«Все отделения сертифицированы в соответствии с требованиями Немецкого онкологического общества. Кроме того, больница выступает в качестве учебного центра по робототехнике как в области колоректальной хирургии, так и в области верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В колоректальной хирургии операции проводятся практически исключительно с использованием робототехники, а в верхней части брюшной полости — например, при операциях на желудке, печени или поджелудочной железе — также применяются современные малоинвазивные методы, при условии соблюдения анатомических и специфических для заболевания требований. Кистозные изменения поджелудочной железы, особенно в области тела и хвоста, как правило, оперируются минимально инвазивным способом и никогда не подвергаются открытому хирургическому вмешательству.
В перспективе было бы желательно более последовательное централизованное ведение хирургии поджелудочной железы. Операции на поджелудочной железе должны проводиться исключительно в сертифицированных центрах по лечению заболеваний поджелудочной железы, чтобы лечение осуществлялось командами с большим опытом, отлаженными рабочими процессами и специализированной инфраструктурой. Исследования, проведенные в Нидерландах, ясно показывают, что благодаря таким структурам можно значительно снизить частоту осложнений.
При этом речь идет не о том, чтобы лишь несколько крупных центров проводили сотни операций в год, а о том, чтобы лечение осуществляли клиники с достаточным опытом — например, более 50 операций в год. Однако во многих медицинских учреждениях Германии количество операций исчисляется однозначными или низкими двузначными числами, и таким образом они не соответствуют ни требованиям к качеству, ни условиям для сертификации», — подчеркивает проф. д-р Бахра в заключение нашего разговора.
- Главный врач отделения висцеральной хирургии больницы «Вальдфриде» в Берлине; признанный эксперт в области сложной хирургии верхней части брюшной полости и онкологической хирургии
- Специалист по опухолям поджелудочной железы и верхней части брюшной полости с акцентом на кистозные, доброкачественные и злокачественные опухоли поджелудочной железы
- Роботизированная и малоинвазивная хирургия для точных и щадящих операций
- Хирургия грыж в сертифицированном центре, включая роботизированные методы
- Руководство онкологическим центром, сертифицированным DKG
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор