Интервью с экспертом — профессором, доктором медицины Маркусом Кнуппом — на тему «Высокопрецизионное лечение: современный протез голеностопного сустава»

Профессор, доктор медицины Маркус Кнупп — всемирно признанный специалист по заболеваниям и операциям на голеностопном суставе, а также руководитель клиники «Mein Fusszentrum AG» в Базеле, Швейцария. Обладая многолетним опытом и имея за плечами несколько тысяч успешно проведенных операций, он специализируется на лечении дегенеративных заболеваний голеностопного сустава, в частности на лечении артроза голеностопного сустава.

Основное внимание он уделяет индивидуально подобранным, научно обоснованным концепциям лечения, которые предлагают пациентам самые современные методы терапии. При этом он использует инновационные технологии, такие как точное 3D-планирование и инструменты, изготовленные с учетом индивидуальных особенностей пациента, чтобы обеспечить анатомически правильное и долгосрочное решение при запущенном артрозе. Как ведущий хирург-подолог, проф. д-р Кнупп придаёт большое значение сбалансированному подходу, сочетающему консервативные методы лечения и хирургические вмешательства.

Особое внимание уделяется установке искусственных голеностопных суставов, которая проводится у него с использованием всегда новейших технических средств. Помимо имплантации протезов голеностопного сустава он также предлагает проверенную методику фиксации сустава (артродез), которая в определенных случаях является оптимальным решением. Кроме того, он владеет техникой проведения сложных операций по замене протеза, при которых, например, происходит переход от артродеза к протезу или наоборот, что требует особых знаний в области биомеханики. Обширные реконструктивные операции на голеностопном суставе дополняют его специализацию.

В своей клинике «Mein Fusszentrum» в Базеле профессор д-р Кнупп работает с использованием новейшей медицинской инфраструктуры и в составе междисциплинарной команды, чтобы обеспечить комплексную диагностику, точное планирование операций, а также индивидуально адаптированное послеоперационное наблюдение. В качестве профессора Базельского университета он вносит значительный вклад в дальнейшее развитие хирургии голеностопного сустава и регулярно публикует научные исследования, отражающие современный уровень развития этой области. Таким образом, он является авторитетным экспертом в области инновационных и долгосрочных решений при заболеваниях голеностопного сустава.

Редакция Leading Medicine Guide смогла поговорить на эту тему с профессором д-ром Кнуппом и узнать больше.

 

Протезирование голеностопного сустава — это передовой метод лечения для пациентов, страдающих тяжелой формой артроза или другими заболеваниями голеностопного сустава. Благодаря инновационным техническим методам и индивидуально подбираемым имплантатам сегодня можно значительно улучшить подвижность, уменьшить боль и повысить качество жизни в долгосрочной перспективе. В этом контексте точное планирование и современные хирургические методы играют решающую роль для достижения оптимальных результатов и обеспечения устойчивого выздоровления. 

Протез голеностопного сустава, как правило, становится необходимым, когда сустав настолько поврежден в результате запущенного артроза, тяжелых травм, воспалительных заболеваний или структурных повреждений, что консервативного лечения уже недостаточно. Типичными причинами являются хронические повреждения хряща, постоянные боли, ограничение подвижности, а также нарастающая нестабильность сустава, что существенно ухудшает качество жизни.

«Причины артроза голеностопного сустава можно разделить на три группы. Наибольшую долю, около 80 процентов, составляют так называемые посттравматические артрозы. Это означает, что заболевание возникает после травмы, например, в результате несчастного случая, при котором произошел разрыв связки или перелом голеностопа. Эти травмы являются основной причиной артроза. Вторая группа составляет примерно десять процентов случаев. Речь идет о пациентах, страдающих каким-либо сопутствующим заболеванием, например, полиартритом, то есть ревматическим заболеванием, или гемохроматозом, то есть нарушениями крови и свертываемости.

Также такие заболевания, как псориаз, могут вызывать артроз. Таким образом, к этой группе относятся, прежде всего, хронические воспалительные или системные заболевания. Третья группа называется первичным артрозом. Речь идет о случаях, в которых медицина практически не может выявить чёткой причины. У этих пациентов нет ни известного основного заболевания, ни перенесенной травмы. Таким образом, причиной артроза могут быть генетические факторы или другие невыявленные причины. «Хотя об этом пока известно не всё, в таких случаях заболевание, по-видимому, возникает просто так, без явного провоцирующего фактора», — объясняет проф. д-р Кнупп.

Диагноз ставится на основании тщательного клинического обследования, в ходе которого врач проверяет подвижность, болевые точки и стабильность сустава. В дополнение к этому используются методы визуализации, прежде всего рентгенография, чтобы визуализировать повреждение хряща, изменения в костях или деформации. При необходимости могут также применяться МРТ или КТ, чтобы лучше оценить состояние мягких тканей и точные границы повреждения. 

«Когда пациент обращается к нам, диагностическое обследование начинается с подробного сбора анамнеза. При этом мы выясняем, как возникли жалобы, как долго они уже существуют и насколько сильны ограничения. Мы интересуемся ограничениями в повседневной жизни, в досуге и при занятиях спортом, вызванными болями. Особенно важен также вопрос о том, влияют ли эти симптомы на профессиональную деятельность или ограничивают ли они трудоспособность.

Кроме того, мы интересуемся, можно ли носить определённую обувь — в Швейцарии пациенты часто сообщают, что заниматься спортом им практически не удаётся, но кататься на лыжах всё ещё возможно, поскольку они используют жёсткие лыжные ботинки. Такие сведения помогают нам лучше понять степень нагрузки. Кроме того, для нас важно, были ли в прошлом несчастные случаи, травмы или операции, которые могли повлиять на симптомы. Мы выясняем, были ли ранее инфекции, операции на связках или проблемы с заживлением ран. Также выясняются факторы здоровья, связанные с детством, такие как деформации стопы, плоскостопие или высоковогнутая стопа. Кроме того, нас интересует, какие меры уже предпринял пациент — будь то лекарства, уколы, мази, физиотерапия или другие методы — и помогли ли они.

В ходе клинического обследования мы тщательно осматриваем стопу: цела ли кожа? Поскольку при планируемой имплантации протеза голеностопного сустава кожу необходимо будет вновь зашить, это имеет большое значение. Мы также проверяем наличие признаков инфекции, особенно при операциях, проведенных менее двух-трех лет назад, поскольку существует риск, что в тканях все еще могут находиться бактерии. Еще одним важным аспектом является стабильность сустава. Стабилен ли сустав, интактны ли связки?

Если связки ослаблены или повреждены, их, возможно, придётся одновременно укрепить во время операции. Мы проверяем связки и сухожилия — каковы их ощущения на ощупь? Кроме того, мы определяем осевое положение ноги: прямая она или искривлена? Неправильное положение может привести к одностороннему износу, подобно неправильно установленной шине, что негативно сказывается на сроке службы протеза. Об этом можно судить и по обуви: если она сильнее изношена с одной стороны, это указывает на неправильное положение оси», — поясняет проф. д-р Кнупп, а затем переходит к вопросу о необходимой визуализации: 

«Разумеется, визуализация также является частью диагностики. Мы делаем рентгеновские снимки в положении стоя, поскольку в этом положении стопа выглядит гораздо более реалистично, чем в положении лежа или сидя. Пациентам это порой сложно понять, так как они часто уже проходили рентгенографию у семейного врача, однако снимки в положении стоя необходимы для оценки реального состояния. Кроме того, мы делаем рентгеновский снимок всей ноги, чтобы исключить возможные деформации в коленном или тазобедренном суставе и убедиться, что нога расположена по идеальной оси. Если в суставе видны такие отклонения, как кисты или другие аномалии, мы дополняем диагностику МРТ или компьютерной томографией. В частности, компьютерная томография (КТ) в настоящее время занимает у нас важное место, особенно в сложных случаях, поскольку она позволяет проводить 3D-планирование. Для этого нам требуется КТ стопы, верхнего и нижнего голеностопного сустава, а также коленного сустава. На основании этих снимков мы можем разработать индивидуальный план для каждого пациента и оптимально подготовиться к операции».

Для успешной установки протеза голеностопного сустава необходимо выполнить ряд условий и критериев, чтобы обеспечить оптимальную функцию и длительный срок службы. Кости в области голеностопного сустава должны быть стабильными и обладать достаточной несущей способностью, чтобы имплантаты можно было надежно зафиксировать. Это означает, что не должно наблюдаться выраженного разрушения кости, костной атрофии или остеопороза, поскольку в противном случае возникает риск расшатывания протеза или невозможности его надлежащего закрепления. 

Проф. д-р Кнупп комментирует это следующим образом: «Когда перед нами оказываются пациенты, которым мы не можем установить протез, на это, как правило, есть определённые причины. В частности, если была проведена реконструкция связочного аппарата, но мы видим, что это не приведет к успеху, мы иногда рассматриваем фиксацию сустава в качестве альтернативы. Эти случаи характеризуются очень плохим состоянием кости. Часто можно увидеть кости с огромными отверстиями. Здесь есть два варианта: либо мы пытаемся реконструировать кость в два этапа, например с помощью костной трансплантации, либо сразу принимаем решение о фиксации сустава.

Еще одной причиной, по которой мы не устанавливаем протез, является имеющаяся инфекция. В таких случаях существует возможность сначала вылечить инфекцию, а затем все же установить протез голеностопного сустава. Важным фактором является также функция нервов. Пациенты с нарушенной нервной функцией, особенно диабетики с нервными заболеваниями, часто испытывают нарушение чувствительности в стопе. Если чувствительность в стопе сильно ограничена, мы подходим к принятию решения более осторожно и, чтобы избежать осложнений, скорее выбираем фиксацию сустава вместо протеза. С развитием технологий, в частности 3D-планирования, хирургическая процедура стала значительно более индивидуализированной. Раньше, как правило, использовались готовые протезы, то есть стандартные модели, которые собирались из отдельных частей. Сегодня, конечно, по-прежнему существуют различные модели протезов, состоящие из множества компонентов, которые можно комбинировать индивидуально — их, безусловно, более 30 вариантов.

Однако главная сложность при установке протезов голеностопного сустава заключается в обеспечении высокой точности имплантации, поскольку сустав очень мал. Даже отклонение всего на несколько градусов может нарушить его функцию. Здесь на помощь приходит 3D-планирование, поскольку с помощью компьютерных технологий мы можем более точно спланировать хирургическую технику и имплантацию. Хотя протезы по-прежнему являются стандартизированными, индивидуальное планирование с помощью 3D-технологии обеспечивает значительно лучшую посадку и точность во время операции. Однако для голеностопного сустава индивидуализация протеза играет второстепенную роль, поскольку традиционные модели для этого применения уже очень хорошо себя зарекомендовали».

---

Важную роль играет общее состояние здоровья пациента. Организм должен быть способен хорошо перенести операцию и справиться с последующим периодом реабилитации. Это касается прежде всего пожилых пациентов или пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, такими как сердечные, легочные или другие хронические заболевания.

---

Робототехника в области голеностопного сустава в настоящее время совершенно не представляет интереса, поскольку в этой области она просто не предлагает надёжного решения. На первый взгляд это может показаться необычным, ведь голеностопный сустав — очень маленький и тонкий сустав, и казалось бы, что робот благодаря своей точности мог бы принести здесь определенные преимущества.

«Проблема заключается именно в следующем: для роботизированной операции необходимы ориентиры, позволяющие определить точное положение в пространстве. В случае коленного или тазобедренного сустава можно установить крупные штифты, которые служат фиксированными ориентирами, и с помощью 3D-датчиков фиксировать положения. Однако в случае стопы всё обстоит совсем иначе. Здесь имеется 26 мелких костей, которые все сдвигаются друг относительно друга и перемещаются. Надежных ориентиров нет, поскольку кости постоянно смещаются относительно друг друга.

Единственным надёжным ориентиром могла бы служить большеберцовая кость или, возможно, малоберцовая кость, но расположенные ниже кости смещаются во всех направлениях, что делает невозможное точное управление. Поэтому применение робототехники для голеностопного сустава в настоящее время не представляется возможным и, вероятно, не будет разработано в ближайшие годы. Сложность задачи слишком велика, и отрасль пока не работает в этом направлении, поскольку это просто не является практичным решением», — поясняет проф. д-р Кнупп и описывает достигнутый за последние годы прогресс: 

«Разработка протезов голеностопного сустава значительно изменилась за последние годы, особенно примерно с 2018 года. Около десяти лет назад, когда начали устанавливать протезы первого поколения, результаты были ещё неоднозначными. Многие пациенты, примерно треть, даже после операции по-прежнему жаловались на значительные недомогания. Сегодня, благодаря новым имплантатам, результаты стали значительно лучше. Уровень удовлетворённости пациентов и долговечность протезов стали сопоставимыми с показателями коленных протезов, а в некоторых случаях даже немного превзошли их.

Это в первую очередь обусловлено прогрессом в точности имплантации. Усовершенствованная техника позволила более точно устанавливать протез, что значительно улучшило результаты. Материал протезов, конечно, также был оптимизирован, однако основной прогресс заключается скорее в совершенствовании хирургической техники, а также в лучшем понимании сопутствующих заболеваний. Голеностопный сустав представляет собой сложную, так называемую «многослойную структуру» между стопой, подголеностопным суставом и коленным суставом, расположенным выше, функции и биомеханика которых должны учитываться, чтобы протез работал оптимально. Расширение знаний о биомеханике и взаимосвязях между этими суставами способствовало тому, что в настоящее время протезы дают значительно лучшие результаты».

При установке протеза голеностопного сустава могут возникнуть различные риски и осложнения, которые, однако, можно свести к минимуму благодаря тщательному планированию и профессиональному выполнению операции. 

«Основным риском при операциях на голеностопном суставе являются, прежде всего, инфекции. Они представляют собой более серьезную проблему, чем при операциях на коленном или тазобедренном суставах, поскольку объем мягких тканей в этой области очень невелик, а стопа зачастую уже была повреждена ранее в результате травм или операций. Многие пациенты в прошлом перенесли несчастные случаи или хирургические вмешательства, что дополнительно ослабляет кожу и повышает риск.

Однако за последние десять лет мы многому научились, чтобы улучшить профилактику инфекций. Если в 2012 году почти пять процентов пациентов после протезирования голеностопного сустава страдали от инфекции, то сегодня этот показатель снизился до менее одного процента. Это сопоставимо со стандартными рисками при операциях на коленном или тазобедренном суставах. Благодаря адаптации хирургических техник и более глубокому пониманию механизмов возникновения инфекций нам удалось значительно минимизировать эти риски. Таким образом, в настоящее время речь идет уже не о редких осложнениях, а скорее о классических, ожидаемых рисках при таких операциях», — подчеркивает проф. д-р Кнупп.

Послеоперационное наблюдение при протезировании голеностопного сустава имеет решающее значение для обеспечения оптимального заживления и долгосрочной стабильности имплантата. После операции сначала проводится тщательное наблюдение, в ходе которого контролируется состояние раны, сводятся к минимуму риски инфекции и максимально эффективно устраняется боль. 

«Послеоперационное наблюдение после операции на голеностопном суставе носит вполне долгосрочный характер. В течение первых шести недель после операции пациенты должны носить специальный ортез, так называемый ботинок. При этом они уже могут полностью нагружать ногу и ходить без костылей, как только почувствуют себя готовыми к этому. Ношение ортеза является существенным преимуществом по сравнению с артродезом или классическим ортезом, поскольку благодаря этому послеоперационное лечение значительно упрощается. Тем не менее следует соблюдать осторожность: в течение первых шести недель необходимо следить за тем, чтобы не происходило неправильной нагрузки или чрезмерного растяжения связок.

Рассматривалась возможность сократить этот срок до четырёх недель, однако результаты от этого не улучшились. Когда ортез снимают примерно через шесть недель, наблюдение, как правило, продолжается. Через год пациентов осматривают повторно, и, как правило, мы поддерживаем с ними связь, даже если лечение принимают на себя местные ортопеды. Они присылают нам рентгеновские снимки, а я сам часто звоню пациентам, чтобы поинтересоваться, всё ли в порядке и как они себя чувствуют. Мы всегда находимся на связи на случай возникновения проблем, и в таком случае местные врачи снова делают рентгеновские снимки и отправляют их нам. Пациентов, проживающих в более отдаленных районах, мы обычно осматриваем через полгода–год, а также рекомендуем контрольные осмотры через пять и десять лет для наблюдения за ходом лечения», — говорит проф. д-р Кнупп.

У ранних протезов, то есть старых моделей, срок службы был довольно ограничен. По оценкам, примерно через десять лет около 80 процентов протезов продолжали функционировать более или менее нормально, тогда как примерно пятую часть приходилось удалять. Новые же протезы сконструированы таким образом, что их срок службы составляет примерно 15–20 лет. 

По этому поводу профессор д-р Кнупп отмечает: «Я лично знаю пациентов, которые носят протез уже более 20 лет и до сих пор не испытывают никаких проблем. Это сопоставимо с результатами при протезировании коленного и тазобедренного суставов, причём в случае тазобедренного и коленного суставов мы, как правило, наблюдаем ещё лучшие долгосрочные результаты. Протезирование тазобедренного сустава относится к числу самых успешных хирургических вмешательств вообще. Что касается протезов голеностопного сустава, то результаты, хотя и хорошие, но не столь надежны, как в случае с протезами тазобедренного или коленного суставов. Если через двенадцать лет снова появятся жалобы, например из-за расшатывания или других проблем, пациент вполне может рассчитывать на ревизионную операцию.

К счастью, сегодня у нас есть возможность устанавливать так называемые ревизионные протезы. При этом мы удаляем старый протез и устанавливаем новый, иногда с фиксацией, если иного решения уже нет. Однако в идеальном случае устанавливается ревизионный протез, что благодаря современным технологиям, в частности 3D-планированию, становится возможным с высокой точностью и эффективностью. Планирование с использованием 3D-технологий значительно облегчает оценку ситуации, сокращает продолжительность операции и приводит к лучшему результату. Конечно, существует также возможность «реактивировать» сустав, который был фиксирован в прошлом. Есть пациенты, которые 20 лет назад перенесли тяжёлые травмы, в результате которых сустав был фиксирован, и которые сегодня желают устранить фиксацию и установить протез. «Это тоже возможно в наши дни», — добавляет он, поясняя, какими видами деятельности может заниматься пациент после операции: 

«Пациент с протезом голеностопного сустава в принципе может снова заниматься спортом, при этом рекомендуются определённые виды деятельности. Особенно с учётом нагрузки мы советуем отдавать предпочтение парным играм в таких видах спорта, как теннис, то есть спортивным занятиям, при которых расстояния короче. Однако опыт показывает, что многие пациенты, особенно если они не испытывают боли, не всегда строго следуют этим рекомендациям и занимаются и другими видами спорта. Игра в теннис в принципе возможна, однако мы не рекомендуем её, поскольку нагрузка на сустав слишком велика.

Катание на лыжах также допустимо, а вот сноуборд — скорее нет, поскольку нагрузка на сустав слишком высока. Пешие прогулки, как правило, не представляют проблемы. Длительный интенсивный бег, например, марафон, вряд ли реалистичен и, как правило, не рекомендуется. Легкие интервальные тренировки или умеренные беговые нагрузки, напротив, вполне допустимы. Что касается временных рамок: примерно через три–четыре месяца снова становятся возможными длительные пешие прогулки и аналогичные умеренные нагрузки. Окончательный результат, которого пациент может достичь после периода заживления и реабилитации, как правило, можно оценить через год, а иногда и только через полтора года. Таким образом, сам период реабилитации довольно длительный — в большинстве случаев пациентам требуется от трёх до шести месяцев, чтобы восстановить большинство функций». 

Большое спасибо, господин профессор доктор Кнупп, за подробное объяснение!