Протез голеностопного сустава и артроз: показания, ход операции, спорт и реабилитация
Александра Пфицманн ·
Когда артроз голеностопного сустава заметно ограничивает повседневную жизнь, сразу возникают важные вопросы: кому действительно поможет искусственный голеностопный сустав, как проходит операция по его имплантации — и что это означает для подвижности, занятий спортом и качества жизни в долгосрочной перспективе? В то же время многих интересует, какие современные варианты лечения вообще доступны сегодня.
Протез голеностопного сустава действительно может быть рассмотрен в качестве варианта только в том случае, если совпадает целый ряд медицинских, функциональных и индивидуальных факторов пациента — и именно эта комбинация делает принятие решения столь сложным.
«При выборе между методами сохранения сустава, протезированием или артродезом в первую очередь учитывается, что искусственные суставы имеют ограниченный срок службы, а артродез часто приводит к последующим проблемам из-за потери естественной подвижности. Поэтому — особенно у людей младше 60 лет — всегда проверяется, возможна ли операция по сохранению сустава.
При этом большую роль играют индивидуальные потребности и уровень активности: у очень активного человека искусственный сустав изнашивается быстрее, в то время как фиксация сустава создает большую нагрузку на соседние суставы», — отмечает проф. д-р Кнупп в начале нашего разговора и объясняет диагностические меры:
«Сначала оценивается амплитуда движения сустава. Если она уже сильно ограничена, возникает вопрос, имеет ли смысл вообще сохранять подвижность. Рентгеновские снимки показывают, где износ сустава наиболее выражен. Если поражен весь сустав, операции по сохранению сустава, как правило, не приносят пользы. Однако если повреждение локализовано лишь в одном месте, может помочь коррекция нагрузки — аналогично ситуации с перекошенной шиной, когда целенаправленно усиливается нагрузка на ее неповрежденную часть.
Такие корректирующие остеотомии рассматриваются в тех случаях, когда разрушена менее половины суставной поверхности. При более обширных повреждениях решение, как правило, склоняется в пользу артродеза или протезирования. Если неясно, обещает ли операция по сохранению сустава успех, помогают дополнительные обследования, такие как КТ, МРТ или, в особенности, СПЕКТ-КТ. Они показывают, насколько активна артроза и насколько высока вероятность того, что сохранение сустава действительно принесет пользу.
Именно у молодых пациентов с артрозом, у которых необходимо как можно дольше отсрочить установку искусственного сустава, SPECT-КТ дает важную информацию о том, будет ли операция по сохранению сустава целесообразной и обеспечит ли она долгосрочный эффект».
SPECT-КТ (однофотонная эмиссионная компьютерная томография) — это исследование, в котором сочетаются два метода визуализации. Это можно представить как две наложенные друг на друга карты: одна точно показывает, как устроен организм (это делает КТ), другая — где в организме наблюдается повышенная активность, то есть где «работают» воспаления, износ или другие проблемы (это делает СПЕКТ). Для проведения SPECT пациенту вводят небольшое количество слаборадиоактивного вещества, которое накапливается именно в тех местах сустава или кости, где в данный момент происходят активные процессы. КТ, в свою очередь, предоставляет четкие анатомические изображения. Сочетание этих двух методов дает очень точную картину: становится видно, где именно болит и почему. Таким образом, гораздо легче оценить, какое лечение целесообразно и поможет ли хирургическое вмешательство — например, операция по сохранению сустава или установка протеза — действительно.
При артрозе доступны не только хирургические вмешательства. Прежде чем вообще задумываться об операции, существует целый ряд консервативных методов лечения, направленных на облегчение боли, сохранение подвижности и облегчение повседневной жизни.
К ним относятся такие меры, как целенаправленная физиотерапия, ортопедические стельки, специальная обувь, противовоспалительные препараты или инъекции в сустав. Зачастую с их помощью удается хорошо контролировать симптомы в течение длительного времени, благодаря чему хирургическое вмешательство становится необходимым гораздо позже, а иногда и вовсе не требуется.
«Если степень дискомфорта ещё не очень высока или артроз находится на ранней стадии, терапия обычно начинается с подбора обуви. Обувь с хорошей амортизацией — которую сегодня часто без проблем можно найти среди современных кроссовок — может значительно снизить нагрузку. При деформациях к этому добавляются стельки. Параллельно с этим в рамках физиотерапии укрепляются мышцы, окружающие суставы, что не только облегчает симптомы, но и облегчает возможную операцию в будущем, а также ускоряет реабилитацию.
В качестве медикаментозного лечения можно краткосрочно применять обезболивающие препараты, однако они не являются долгосрочным решением. В качестве дополнения используются местные средства, такие как мази или пластыри, а также различные инъекционные методы лечения. Они проводятся под рентгенологическим контролем и включают в себя кортизон, гиалуроновую кислоту или препараты из собственной крови. «Все эти меры могут облегчить симптомы и выиграть время, но при запущенном артрозе не заменяют хирургические варианты, такие как операции по сохранению сустава, артродез или эндопротезирование», — констатирует проф. д-р Кнупп и добавляет:
«Избыточный вес, безусловно, играет роль при принятии решения о протезировании голеностопного сустава, даже если научные данные по этому вопросу не являются однозначными. Очень высокая масса тела означает огромную дополнительную нагрузку на имплантат: при каждом шаге на протез действует сила, равная трём-четырём весам тела — при нескольких тысячах шагов в день это соответствует постоянной нагрузке, сравнимой с грузовым поездом, который снова и снова прокатывается по суставу.
Однако высокий ИМТ не является абсолютным противопоказанием. Если он превышает 35, обычно рекомендуется снизить вес, поскольку уменьшение нагрузки часто уже само по себе может значительно облегчить симптомы, и в некоторых случаях протез может вообще не потребоваться».
Наибольшую пользу получают те пациенты, у которых артроз находится в далеко продвинутой стадии, особенности сустава и мягких тканей позволяют обеспечить стабильную имплантацию, функциональные условия соответствуют требованиям, а риски для здоровья хорошо контролируются. Не менее важно иметь чётное и реалистичное представление о том, на что способен искусственный голеностопный сустав — а на что нет.
Решение о выборе между методами сохранения сустава, протезированием голеностопного сустава или артродезом всегда принимается на основе тщательного анализа медицинских данных, функциональных возможностей и индивидуальных жизненных обстоятельств.
Анатомическая модель
«Для установки протеза голеностопного сустава должны быть соблюдены определенные условия, чтобы результат был стабильным и пациенты впоследствии могли нормально ходить. В первую очередь решающим фактором является амплитуда движения: сустав, который уже очень тугой, останется довольно тугим и после операции. Протез часто дает лишь пять–десять градусов дополнительной подвижности — его главная польза заключается в значительном уменьшении боли, а не в значительном улучшении функциональности. Поэтому тем, у кого на протяжении многих лет сустав практически не двигался, следует понимать, что подвижность останется ограниченной даже после операции. Кроме того, важное значение имеет качество кости.
Протез нуждается в прочном креплении; при планировании необходимо учитывать наличие крупных кист или дефектов, поскольку они могут повлиять на долговечность протеза. Не менее важную роль играют связки и сухожилия: они должны быть достаточно стабильными и функциональными, поскольку, в отличие от артродеза, протез зависит от нормального состояния окружающих мягких тканей. Нарушения функций можно устранить либо до, либо во время операции, но их обязательно необходимо учесть при планировании.
Наконец, большую роль играет и ось ноги. При наличии деформации — в стопе, голеностопном суставе или даже выше, в коленном суставе или бедре, — её необходимо исправить или учесть при планировании. В противном случае искривление оси приводит к сокращению срока службы протеза из-за неравномерной нагрузки», — поясняет проф. д-р Кнупп.
Современные протезы голеностопного сустава сегодня служат около 15–20 лет. Старые модели, как правило, прослуживали 10–15 лет, однако новое поколение демонстрирует значительно лучшие результаты. Протезы тазобедренного сустава в настоящее время часто служат даже до 30 лет.
Современная имплантация искусственного голеностопного сустава начинается задолго до самой операции и сегодня основана на тщательной цифровой подготовке.
«Как только будет установлено, что все условия для установки протеза голеностопного сустава выполнены, начинается точное планирование операции. Индивидуально изготовленных протезов в этой области не существует, однако в сложных случаях можно изготовить индивидуально адаптированные шаблоны для разреза. Для этого проводится компьютерная томография, на основе которой создается 3D-модель. На этой основе изготавливаются шаблоны, адаптированные к конкретному пациенту, которые позволяют выполнить особенно точную имплантацию в операционной — особенно в тех случаях, когда предыдущие операции или старые протезы изменили анатомические ориентиры.
Сама операция обычно длится от одного до полутора часов, в зависимости от степени сложности. Пациентам вводят регионарную анестезию или кратковременную общую анестезию. Сразу после вмешательства благодаря катетеру для обезболивания сустав остается практически безболезненным в течение первых 24 часов. В день операции пациенты остаются в постели или ненадолго встают; уже на следующий день им разрешается полностью нагружать ногу и начинать физиотерапию.
В течение трёх–шести недель пациенты носят ортез, в котором также разрешена полная нагрузка. «В первые две недели следует ограничить время ходьбы, чтобы рана хорошо зажила и стопа не опухала слишком сильно», — поясняет проф. д-р Кнупп и продолжает:
«Через шесть недель проводится рентгенологический контроль. Если протез хорошо прижился, можно снова ходить в обычной обуви, даже если стопа часто остаётся опухшей ещё один-два месяца. Через три–четыре месяца становится возможным возобновить большинство повседневных действий. Более интенсивные нагрузки, такие как походы, катание на лыжах или гольф, как правило, также становятся возможными по истечении этого периода.
Для некоторых видов спорта существуют ограничения: катание на лыжах обычно не вызывает проблем, а сноубордом в первый год следует воздерживаться или заниматься им только в жестких ботинках. Виды спорта с частыми остановками и стартом, такие как теннис или бадминтон, лучше практиковать в парном разряде, чем в одиночном. В тренажерном зале следует воздерживаться от упражнений на тренажере для ног. Езда на велосипеде разрешена через восемь недель, однако использование клипс-педалей — только через четыре–шесть месяцев, так как они создают более высокие сдвиговые и растягивающие силы».
Рентген после операции
Варианты лечения различаются прежде всего тем, сохраняют ли они функцию сустава или заменяют её, насколько сильно они уменьшают боль и какие нагрузки остаются возможными в долгосрочной перспективе. В то время как консервативные меры облегчают симптомы, не изменяя структуру сустава, операции по сохранению сустава могут улучшить его механику и замедлить прогрессирование артроза. При запущенных повреждениях протезирование и артродез дают наиболее надёжные результаты — протезирование с преимуществом сохранения подвижности, а артродез — с максимальной стабильностью.
За последние двадцать лет в хирургии голеностопного сустава произошли огромные изменения. Как методы оперативного вмешательства, так и сами протезы претерпели значительный скачок в развитии. То, что раньше часто сопровождалось значительной неопределённостью, менее точными техниками и значительно более высоким процентом остаточных симптомов, сегодня представляет собой высокостандартизированную, технически отработанную процедуру с гораздо лучшими результатами. Современные имплантаты более долговечны, операции можно планировать с большей точностью, а результаты для пациентов в целом значительно надежнее, чем еще два десятилетия назад.
По этому поводу профессор д-р Кнупп отмечает: «Раньше пациенты должны были рассчитывать на то, что после операции у 30–50 процентов из них сохранятся жалобы. Около десяти лет назад этот показатель составлял ещё примерно одну треть. С появлением нового поколения протезов, которые используются с 2016/2017 годов, результаты достигли уровня, сопоставимого с результатами применения современных коленных протезов. Лишь около 15 процентов пациентов сообщают, что, хотя и ощущают значительное улучшение, но надеялись на ещё лучший результат; подавляющее большинство остаются очень довольны.
Используемые материалы также хорошо себя зарекомендовали. Основная часть протеза состоит из титана, благодаря чему он подходит даже людям с аллергией на никель. Небольшая часть имеет никелевое покрытие, что, однако, согласно современным данным, не вызывает никаких проблем. Между металлическими компонентами находится полиэтиленовый элемент, который выполняет функцию хряща и обеспечивает скользящее движение в суставе».
Срок службы протеза голеностопного сустава зависит от совокупности биологических, механических и индивидуальных факторов, связанных с пациентом. В первую очередь решающее значение имеет точное позиционирование протеза, поскольку даже небольшие отклонения в оси или угле могут в долгосрочной перспективе привести к неравномерной нагрузке, преждевременному износу или расшатыванию.
«Сегодня срок службы протезов голеностопного сустава составляет примерно 15–20 лет. Многие старые модели к настоящему времени требуют замены, что, естественно, приводит к росту числа ревизионных операций. Такие вмешательства являются сложными, но значительно выигрывают от использования современных технологий планирования и индивидуально изготовленных шаблонов для разреза. Благодаря этому сегодня протезы можно заменять гораздо точнее, чем раньше, что также способствует тому, что протезы можно предлагать и более молодым пациентам — ревизионные операции теперь можно проводить с большей надёжностью. Тем не менее, тот, кто имплантирует протезы голеностопного сустава, должен обладать большим опытом.
Ориентировочным показателем, обеспечивающим необходимый опыт и уверенность, считается проведение не менее двадцати первичных операций по протезированию в год. В то время как несложные первичные имплантации, как правило, не представляют особых трудностей, сложные случаи или замена протеза требуют высокого уровня хирургического мастерства. Поскольку лишь немногие центры предлагают эндопротезирование голеностопного сустава, многие пациенты с проблемами или необходимостью ревизионной операции целенаправленно обращаются именно туда. Некоторые из них уже перенесли операцию в других медицинских учреждениях, других направляют их хирурги, когда возникает необходимость в ревизионной операции.
«Лечение таких случаев входит в основную задачу специализированных центров, которые берут на себя как первичное лечение, так и сложные повторные операции», — поясняет проф. д-р Кнупп.
Срок службы протеза голеностопного сустава в значительной степени зависит от точности хирургической техники, стабильных анатомических условий, контролируемой нагрузки и последовательного послеоперационного лечения. При соблюдении этих факторов значительно возрастают шансы на долгосрочное сохранение сустава без боли и с функциональной стабильностью.
В специализированном центре «Mein Fusszentrum Basel» ежегодно устанавливается около 50–60 протезов голеностопного сустава — это замечательно высокий показатель для этой узкоспециализированной области. Для сравнения: во всей Швейцарии ежегодно проводится около 200 таких операций. Таким образом, центр вносит значительный вклад в оказание медицинской помощи на национальном уровне и является одним из самых опытных медицинских учреждений в этой области.
«Ревизионные операции — то есть замена старого или проблемного протеза — составляют из этого числа примерно от пяти до десяти случаев в год. Эти операции охватывают широкий спектр: протезы, срок службы которых истек после многих лет, имплантаты, которые никогда не функционировали должным образом, или острые осложнения, такие как инфекции или нарушения заживления ран. Наибольшие сложности возникают у пациентов с большим количеством предшествующих операций, часто перенесших тяжёлые несчастные случаи в молодом возрасте.
Эти случаи требуют особо тщательного планирования и зачастую тесного сотрудничества с пластическими хирургами и инфекционистами. Однако с технической точки зрения ситуация значительно улучшилась: современные инструменты, точное планирование и индивидуальные шаблоны разрезов сделали операции, которые раньше часто выполнялись «на глаз», гораздо более безопасными и точными. Искусственный интеллект играет важную роль прежде всего на этапе планирования, например, при разработке индивидуальных линий разрезов. Робототехника, известная в хирургии тазобедренного и коленного суставов, из-за сложной анатомии стопы пока не получила широкого применения, но в долгосрочной перспективе ожидается её внедрение.
Достигнуты успехи и в области визуализации: сегодня компьютерная томография с нагрузкой помогает лучше оценить, какие пациенты действительно получат пользу от протеза, а кому, скорее всего, потребуется другое лечение. Базель считается центром с богатыми традициями в области протезирования голеностопного сустава, имеющим более чем двадцатилетний опыт и научное сопровождение множества случаев. «Этот многолетний опыт привлекает пациентов даже из-за рубежа, особенно в сложных случаях, требующих специализированного лечения», — подчеркивает проф. д-р Кнупп, и на этом мы завершаем нашу беседу.
- Всемирно признанный специалист по голеностопному суставу — более 20 лет хирургического опыта, несколько тысяч операций
- Специализация на артрозе голеностопного сустава — дифференцированный подход к выбору между сохраннением сустава, протезированием и артродезом, использование новейших технологий, таких как 3D-планирование и индивидуальные инструменты для каждого пациента
- Специалист по фиксации голеностопного сустава (артродезу) — проверенный вариант при деформациях, нестабильности или сложной артрозе
- Сложные операции по замене метода лечения — переход от фиксации к протезированию и наоборот, высокий уровень биомеханической экспертизы
- Реконструктивная хирургия голеностопного сустава — полный спектр услуг, включая ревизионные операции и сложные корректирующие вмешательства
- Эксперт с научным авторитетом — профессор Базельского университета, автор многочисленных публикаций, вносит значительный вклад в развитие хирургии голеностопного сустава
- Современная инфраструктура в Базеле — междисциплинарная команда, высокоточная диагностика, структурированное планирование операций и послеоперационное наблюдение
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор