Хирургия сколиоза

Хирургия сколиоза — это специализированная область хирургии позвоночника, занимающаяся оперативным лечением сколиоза, то есть бокового искривления позвоночника с одновременным поворотом тел позвонков. По оценкам, в Германии сколиозом страдают более 900 000 человек.

В беседе с профессором д-ром Крёбером, главным врачом клиники «Хелиос» в Роттвейле и больницы «Хелиос» в Уберлингене, редакция Leading Medicine Guide узнала больше о причинах и симптомах этого заболевания, а также о существующих методах лечения.

Сколиоз возникает, когда позвоночник искривляется в боковом направлении и одновременно поворачивается, в результате чего образуется S- или C-образная деформация. Причины могут быть самыми разными.

«Существуют различные формы сколиоза. У детей и подростков это либо врождённые искривления, например, вызванные аномалиями развития позвонков, либо искривления, развивающиеся в процессе роста. Наиболее распространённой формой является идиопатический сколиоз, который, предположительно, имеет генетическую природу и чаще всего впервые становится заметным во время пубертатного скачка роста.

Кроме того, существует возрастной сколиоз, который, как правило, развивается в пятом или шестом десятилетии жизни — вызванный износом, односторонними нагрузками или дегенеративными изменениями. Подростки зачастую сами даже не замечают своего сколиоза, поскольку поначалу он не вызывает никаких жалоб. Обычно его замечают родители, родственники или учителя, которые, глядя сзади, обнаруживают деформацию спины. После постановки диагноза возникает вопрос о необходимости лечения.

Решающими факторами являются, прежде всего, степень искривления и потенциал роста. Если угол искривления составляет менее 20 градусов, сначала проводят только наблюдение за течением заболевания. Если искривление усиливается и превышает 20 градусов, начинают консервативное лечение — как правило, ношение корсета в сочетании с физиотерапией. Если степень искривления продолжает расти или уже при первоначальном диагнозе превышает 45 градусов, рекомендуется операция, поскольку консервативные меры в этом случае уже недостаточны и в долгосрочной перспективе существует высокий риск износа позвоночника и появления симптомов.

При этом боль не обязательно должна присутствовать — даже выраженные искривления в подростковом возрасте могут протекать бессимптомно. В зрелом возрасте ситуация обстоит иначе. Пациенты обращаются в основном из-за хронических недомоганий, а не из-за видимой деформации. Дегенеративный сколиоз вызывает боли в спине, часто сопровождающиеся иррадиирующими нервными болями, поскольку позвоночный канал сужается, и нервы сдавливаются.

Это может привести к нарушениям чувствительности, мышечной слабости или даже параличу. Кроме того, характерно изменение осанки: наряду с боковым искривлением (сколиозом) часто развивается наклон туловища вперед, так называемый кифоз. «Сочетание этих двух факторов определяет типичную картину возрастной деформации», — поясняет проф. д-р Крёбер в начале нашего разговора и более подробно останавливается на самой распространённой форме — идиопатическом сколиозе: 

«В этом случае изменения обычно возникают в подростковом возрасте, причём свою роль играют генетические факторы, скачки роста и мышечный дисбаланс. Врождённые аномалии тел позвонков могут вызывать сколиоз уже при рождении или в раннем детстве, в то время как нервно-мышечные заболевания, такие как мышечные дистрофии или травмы спинного мозга, также могут приводить к боковому искривлению.

У взрослых сколиоз часто развивается в результате дегенеративных изменений, например износа, повреждений межпозвоночных дисков или остеопороза. Симптомы сколиоза разнообразны и зависят от степени и локализации искривления. Часто обращают на себя внимание асимметрия положения плеч, разница в высоте бедер или заметный реберный горб. Пациенты могут испытывать боли в спине или мышечное напряжение, особенно при выраженных деформациях или в зрелом возрасте.

Также может быть ограничена подвижность, а в редких случаях, при поражении нервных структур, могут возникать неврологические симптомы, такие как онемение, покалывание или слабость в руках или ногах. Кроме того, очень выраженные сколиозы в грудном отделе могут нарушать функцию легких или сердца. Симптомы обычно развиваются незаметно и часто выявляются только в ходе контрольных обследований в подростковом возрасте, тогда как у взрослых они могут усиливаться вследствие изнашивающих процессов, если искривление остается без лечения». 

Сколиоз считается требующим лечения, если боковое искривление позвоночника превышает определённую степень, деформация прогрессирует или уже возникают такие жалобы, как боль, ограничение подвижности или функциональные нарушения. 

Искривления свыше 40–50 градусов часто требуют хирургической коррекции, особенно если они прогрессируют. Важную роль при принятии решения играют также возраст, потенциал роста и симптоматика. «При идиопатическом, то есть юношеском сколиозе, цель операции заключается в том, чтобы исправить основное искривление настолько, чтобы оставшееся противоискривление могло само собой компенсироваться в процессе дальнейшего роста.

Дело в том, что многие случаи сколиоза имеют двойную кривизну: если позвоночник искривляется в одном месте, организм часто формирует противоискривление, чтобы сохранить равновесие. Поскольку у детей ещё есть потенциал роста, во время операции основное внимание уделяется основному искривлению. Его выпрямляют с помощью системы винтов и стержней — в некотором роде подобно стержням корсета. Идея заключается в том, что второе искривление само по себе исправляется за счёт дальнейшего роста ребенка в длину. Это можно хорошо сравнить с молодым, криво выросшим деревом, которое привязывают к столбу, чтобы оно продолжало расти ровно.

Таким образом, с помощью относительно небольшой операции можно добиться стойкой коррекции, которая впоследствии не будет вызывать никаких жалоб. У взрослых этот принцип уже не работает, поскольку рост прекращается. Поэтому операция должна проводиться на более длинном участке, а коррекция охватывает оба искривления. В этом заключается существенное различие между юношеским и возрастным сколиозом. Однако сама хирургическая техника — выпрямление позвоночника с помощью системы винтов и стержней — у обеих форм схожа», — объясняет проф. д-р Крёбер. 

Хирургия сколиоза — это высокоспециализированное вмешательство, направленное на коррекцию бокового искривления и поворота позвоночника, остановку прогрессирования деформации и сохранение функции позвоночника.

 

Процедура, как правило, начинается с тщательного планирования операции, в ходе которого с помощью рентгеновских снимков, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) точно определяются размеры и локализация искривления. На этой основе принимается решение о том, какие позвоночные сегменты необходимо скорректировать и стабилизировать, а также какие методы фиксации будут использоваться.

Хирургический доступ обычно осуществляется через спину или сбоку, в зависимости от расположения и типа искривления. Современная хирургия сколиоза почти всегда использует методы заднего инструментирования, то есть винты и стержни вводятся с задней стороны позвоночника, чтобы привести позвонки в нужное положение и зафиксировать их. При этом используются педикулярные винты (металлические винты, как правило, из титана), титановые шины, повторяющие контуры позвоночника, или гибкие стержни, которые стабилизируют позвоночник и одновременно максимально сохраняют его естественную подвижность. 

Профессор д-р Крёбер поясняет: «Во время операции имплантаты вводятся и закрепляются глубоко под мышцами, непосредственно на кости. Снаружи их не видно и не ощущается. Эти имплантаты стабилизируют позвоночник, выпрямляют его с помощью биомеханических методов и надежно удерживают в исправленном положении.

Поэтому впоследствии их не удаляют — как правило, они остаются в организме. Количество используемых винтов зависит от длины искривления, подлежащего коррекции. На каждый позвонок обычно устанавливают по два винта, поэтому при более значительных искривлениях их количество может достигать 20. Это также показывает, насколько масштабны такие операции на позвоночнике. Именно коррекция сколиоза относится к числу самых крупных вмешательств, проводимых в этой области». 

Во время операции состояние позвоночника контролируется под постоянным неврологическим наблюдением (интраоперационная нейрофизиология), чтобы гарантировать отсутствие повреждений нервных структур. 

«Многие пациенты сначала испытывают сильный страх перед операцией по поводу сколиоза, прежде всего из-за опасений возможного паралича. Однако у детей и подростков, как показывает практика, операцию обычно переносят на удивление хорошо: они быстро восстанавливаются, рано вновь обретают подвижность и часто ощущают послеоперационные боли гораздо слабее, чем ожидалось. Конечно, как и при любой операции на позвоночнике, в принципе существует риск повреждения нервов или спинного мозга.

Однако сегодня этот риск можно снизить практически до нуля, поскольку на протяжении всей операции измеряется нервная проводимость. Такой нейромониторинг сразу сигнализирует, если нерв раздражается или находится под угрозой из-за неправильного положения винта, что позволяет немедленно исправить ситуацию. Благодаря этому необратимые повреждения нервов, которые раньше представляли собой основной риск, сегодня встречаются крайне редко. Клиника ежегодно проводит около 60–80 таких операций — не только у подростков, но и, прежде всего, у взрослых с возрастным сколиозом, число которых значительно растёт в связи с увеличением продолжительности жизни.

Продолжительность операции варьируется: у подростков операция длится около двух часов, а у взрослых — от пяти до семи часов из-за более сложной исходной ситуации. Несмотря на масштабность вмешательства, его рекомендуют даже пожилым пациентам. «Благодаря современной анестезии, интенсивной терапии и усовершенствованным операционным техникам сегодня удается хорошо контролировать многие риски, так что даже 70- или 80-летних пациентов можно успешно оперировать», — говорит проф. д-р Крёбер и добавляет: 

«Если операция однозначно исключена из-за невозможности проведения анестезии, то, разумеется, вмешательство не может быть выполнено. В таком случае остается только дальнейшее консервативное лечение, как правило, в виде обезболивающей терапии — к чему пациент и так уже привык на протяжении многих лет. В принципе, решение о проведении или отказе от операции всегда принимается индивидуально и в значительной степени зависит от того, насколько сильно ухудшилось качество жизни.

Каждый человек по-своему оценивает свою выносливость и свои требования к повседневной жизни; даже два пациента одного возраста могут руководствоваться совершенно разными критериями. Поэтому всегда необходимо сопоставлять риск с возможной пользой.

Важно также, чтобы пациенты понимали, чего они могут реально ожидать. Эффект от операции наступает не сразу, а развивается в течение нескольких месяцев. Операция сначала создает структурные предпосылки, и только после трёх–шести месяцев реабилитации становится виден фактический результат. Однако исследования и практический опыт показывают, что после этого качество жизни значительно улучшается, а уровень удовлетворенности пациентов остается высоким». 

Целью современной хирургии сколиоза является не только коррекция деформации, но и обеспечение безопасности, сохранение нервов и устойчивое восстановление подвижности.

«После операции пациент, в зависимости от объёма вмешательства, остаётся в больнице примерно от десяти до четырнадцати дней, в среднем около десяти дней. Затем он возвращается домой, где сначала соблюдает покой и восстанавливается после операции. Примерно через шесть недель начинается физиотерапия или реабилитация — амбулаторно или стационарно, в зависимости от личных потребностей и индивидуальной выносливости.

Послеоперационное наблюдение проходит по четким этапам: через шесть недель проводится первый контрольный осмотр, то есть непосредственно перед началом реабилитации. Следующий осмотр проводится примерно через полгода, когда достигается максимальный эффект от операции и наступает время заключительного осмотра», — поясняет проф. д-р Крёбер и дает разъяснения относительно успеха операции: 

«Невозможно однозначно ответить, восстановится ли подвижность после операции на 100 %, ведь на первом плане стоит не полная подвижность, а уменьшение боли и, следовательно, улучшение качества жизни. Оно, как правило, значительно улучшается, даже если полное и длительное избавление от боли достигается редко.

Цель состоит в том, чтобы облегчить хронические симптомы, развившиеся на протяжении многих лет, настолько, чтобы пациент вновь почувствовал себя удовлетворенным, нуждался в менее сильных обезболивающих препаратах или даже смог полностью отказаться от них. Чтобы оценить успех операции, используется шкала боли от 0 до 10, по которой проводится оценка до и после операции». 

---

Что происходит, если сколиоз не лечить?

Многие пациенты колеблются из-за страха или неуверенности — зачастую в течение многих лет. В результате ситуация продолжает ухудшаться: боль усиливается, искривление прогрессирует, а консервативные меры становятся всё менее эффективными. Многие пациенты после поздней операции отмечают, что им следовало сделать операцию гораздо раньше. Поэтому решающую роль играет информированность: существуют эффективные варианты лечения, выходящие за рамки простой обезболивающей терапии, и своевременное обращение в специализированный центр может избавить от многих страданий.

---

По оценкам, в Германии сколиозом страдают около 900 000 человек, при этом только часть этих пациентов нуждается в хирургическом лечении. Хирургическая коррекция, как правило, проводится лишь небольшому проценту пациентов, а именно тем, у кого искривление выражено сильно, прогрессирует или уже приводит к болям, функциональным ограничениям или нарушениям осанки. 

«При столь масштабной операции на позвоночнике крайне важно, чтобы пациенты тщательно выбирали центр, в котором будут проходить лечение. Самое главное — это хирургический опыт: он должен быть безусловно налицо. От этого зависит всё остальное: высокоэффективная реаниматология и анестезиология, налаженный нейромониторинг во время операции и инфраструктура, позволяющая проводить операции на самом высоком уровне.

Не менее важно и квалифицированное послеоперационное наблюдение, то есть хорошо подготовленные физиотерапевты и слаженная лечебная команда. Чтобы пациенты могли осознать всё это, важна прозрачная информационная политика — через веб-сайты, информационные материалы или беседы, подобные этой, которые показывают, на чём действительно зависит успех.

Конечно, не всем пациентам с этим заболеванием требуется операция, но потребность в качественном лечении очень велика. На самом деле ежегодно проводится всего от нескольких сотен до, возможно, чуть более тысячи операций по поводу сколиоза. Это связано и с тем, что существует лишь несколько центров, которые действительно специализируются в этой области и владеют такими сложными операциями на высоком уровне», — поясняет проф. д-р Крёбер, и на этом мы завершаем нашу беседу.

---

• Главный врач отделения ортопедии, травматологии и хирургии позвоночника, клиника HELIOS в Роттвейле и больница Heliosspital в Уберлингене
• Признанный специалист по хирургии позвоночника, в частности по хирургии сколиоза и деформаций
• Сертификат магистра Немецкого общества по хирургии позвоночника (DWG)
• Эксперт в области хирургии позвоночника, признанный на межрегиональном и международном уровне
• Основные направления: деформации и износ позвоночника, острые травмы и их лечение, опухоли и воспаления позвоночника, ревизионные операции и вторая медицинская оценка
• Комплексный подход к лечению с строгим соблюдением показаний и приоритетом консервативных методов
• Высокий уровень экспертизы в области сложных и междисциплинарных операций на позвоночнике