Инновационные подходы к лечению повреждений хряща: современная терапия хряща для улучшения подвижности

Миллионы людей в Германии страдают от износа хряща — редакция Leading Medicine Guide поговорила с профессором доктором Ваховски о современных методах лечения хряща.

Повреждения хряща относятся к числу наиболее распространённых заболеваний суставов и могут значительно ограничивать подвижность и качество жизни. Современные методы лечения направлены на стимулирование естественной регенерации хряща и облегчение постоянных симптомов. Благодаря новым научным подходам и инновационным методам лечения сегодня появляются более высокие шансы на устойчивое восстановление суставного хряща.

Основные причины повреждений хряща разнообразны и часто являются результатом сочетания механической нагрузки, травм и дегенеративных процессов. 

«Повреждения хряща могут иметь различные причины. Во многих случаях они возникают спонтанно, то есть обусловлены генетическими факторами, в результате начинающегося износа в определённых участках сустава, которые либо перегружены, либо подвергаются неравномерной нагрузке. Частой причиной также является неправильная нагрузка из-за аномалий осанки, например, у людей с О-образными или Х-образными ногами, в результате чего нагрузка на внутреннюю или внешнюю сторону сустава усиливается, что со временем приводит к износу и повреждению хряща. Кроме того, существуют причины, связанные с травмами, например, в результате удара, вывиха коленной чашечки, дорожно-транспортных происшествий или других внешних воздействий. «При этом различают, идет ли речь о диффузных повреждениях или о точечных травмах при в остальном здоровых суставах», — объясняет проф. д-р Ваховски в начале нашего разговора и добавляет:

«Многие также задаются вопросом, может ли спортивная перенагрузка, например, в результате силовых тренировок или неправильных движений, нанести хрящу долгосрочный вред. Часто считается, что нагрузка в принципе вредна, но это не совсем верно. Если нагрузка носит постоянный характер и продолжается в течение многих лет, ткань, как правило, привыкает к ней, и повреждений не возникает. Конечно, при экстремальных нагрузках, таких как тяжелый физический труд, например укладка плитки, это может стать проблемой. Однако в спорте, особенно при равномерных, контролируемых тренировках без внезапных перегрузок, риск повреждения хряща довольно низок. Существует даже интересное исследование из Непала, в котором изучались носильщики. Несмотря на ежедневный тяжёлый труд с высокими нагрузками, у этих людей практически нет повреждений суставов, поскольку нагрузка всегда была постоянной. Это показывает, что непрерывная, равномерная нагрузка скорее благотворно влияет, тогда как внезапная перегрузка или резкие перепады нагрузки могут быть вредными. Поэтому важно, чтобы нагрузка регулярно увеличивалась и снова уменьшалась, чтобы избежать перенапряжения».

Симптомы повреждения хряща обычно проявляются постепенно, но могут возникать и в острой форме. Типичными являются боли при движениях, особенно после длительного периода покоя (так называемая «боль при разминке»), а также боли при нагрузке или при выполнении определённых движений. Иногда возникает «звук трения» в суставе, суставные хрусты или ощущение защемления. Кроме того, пациенты часто жалуются на ощущение неуверенности или нестабильности в суставе, которое может возникать во время занятий спортом или при ходьбе. Особенно при прогрессирующем износе могут появляться отеки, ограничение подвижности, покалывание или скованность. На более поздних стадиях может развиться воспаление сустава, усугубляющее симптомы. При длительном течении заболевания и недостаточном лечении могут проявиться дополнительные проблемы, такие как износ хряща, потеря суставного хряща и развитие артроза.

Постановка диагноза «повреждение хряща» представляет собой настоящий вызов, поскольку симптомы могут проявляться очень по-разному. 

«Уже на первый взгляд и на основании анамнеза, то есть рассказов пациента о своих жалобах, становится ясно, что повреждение хряща — настоящий хамелеон. Симптомы могут меняться, то усиливаться, то ослабевать. Могут возникать отеки в суставе, которые затем снова исчезают, или наступает период затишья без каких-либо жалоб. В отличие от разрывов крестообразных связок или мениска, при которых симптомы, как правило, очень типичны, в случае повреждений хряща ситуация часто иная. Симптомы носят скорее рассеянный характер и варьируются. При запущенных повреждениях иногда на рентгеновском снимке можно косвенно заметить, например, сближение костей в суставе, что указывает на обширное повреждение хряща. После травм, при которых отрывались кусочки хряща или кости, на рентгеновском снимке также можно что-то обнаружить. Однако для точного диагноза незаменима МРТ. Это важнейший инструмент, позволяющий действительно выявить повреждения хряща и оценить их тожный характер. «Без МРТ практически невозможно обойтись, когда речь идет о выборе правильного лечения», — подчеркивает проф. д-р Ваховски, говоря о диагностике.

Консервативное лечение, как правило, достаточно эффективно, если повреждения хряща небольшие, носят поверхностный характер и пока не вызывают заметных ограничений подвижности или сильной боли. 

По этому поводу профессор д-р Ваховски отмечает: «Достаточно ли консервативного подхода при повреждении хряща, во многом зависит от степени повреждения. При этом различают повреждения, не затрагивающие всю толщину хряща, такие как диффузное истончение, и повреждения, затрагивающие всю толщину хряща, при которых поражен весь хрящ или даже лежащая под ним кость. При менее выраженных, диффузных повреждениях часто рекомендуется консервативная терапия. Однако, особенно у молодых пациентов, следует также более тщательно изучить причину, например, деформацию, такую как O-образные или X-образные ноги, которые способствуют постоянной перегрузке и, следовательно, прогрессированию повреждения. В таких случаях целесообразно провести коррекцию деформации, чтобы снизить нагрузку и замедлить прогрессирование заболевания. При полных, точечных повреждениях, границы которых четко очерчены, показано хирургическое лечение, например, с реконструкцией хряща», — и продолжает:

«Что касается консервативной терапии, инъекции гиалуроновой кислоты являются скорее симптоматической мерой, которая, особенно при диффузных повреждениях, носит временный характер и может облегчить симптомы. Она обеспечивает лучшую смазку сустава и уменьшает болезненное раздражение, но не устраняет само повреждение и действует лишь краткосрочно. Как правило, целью таких мер является облегчение симптомов. Кроме того, важна собственная инициатива: физическая терапия, такая как езда на велосипеде, плавание, виды спорта, щадящие суставы, или скандинавская ходьба, может помочь уменьшить симптомы, поскольку движение поддерживает здоровье сустава и субъективно снижает боль. В качестве дополнения существуют пищевые добавки, такие как гиалуроновая кислота в таблетках, коллаген или ракушечный кальций. Однако научно однозначно не доказано, что они обладают воспроизводимым эффектом. Поэтому большинство таких средств не покрывается медицинскими страховыми компаниями. Те, кто всё же хочет попробовать такие продукты, должны рассматривать это скорее как эксперимент, поскольку они в принципе не наносят вреда, но и их достоверная польза не доказана. В социальных сетях сейчас наблюдается настоящий ажиотаж вокруг таких добавок, как коллаген или креатин, однако зачастую разумнее вложить средства в абонемент в фитнес-клуб, где можно регулярно и целенаправленно тренироваться. Таким образом, как правило, можно добиться большего, чем при покупке дорогих таблеток».

Однако если симптомы сохраняются, ухудшаются или масштаб поражения увеличивается, несмотря на консервативные меры, следует рассмотреть возможность хирургического лечения хряща. Особенно в случае повреждений, приводящих к значительному ограничению подвижности, защемлениям или повторяющимся воспалениям суставов, целесообразно своевременное хирургическое лечение, чтобы предотвратить дальнейшее ухудшение состояния, например развитие артроза. 

---

Методы лечения хряща особенно подходят для групп пациентов, у которых суставной хрящ поврежден в ограниченной степени, то есть при небольших и средних дефектах, при которых естественная подвижность сустава в значительной степени сохраняется.

---

Сегодня при лечении повреждений хряща применяется множество современных методов, направленных на целенаправленную регенерацию хрящеподобной ткани и значительно повышающих шансы на выздоровление. 

«При обсуждении темы восстановления хряща необходимо в первую очередь уточнить, действительно ли речь идет о восстановлении или регенерации хрящевой ткани. В принципе можно сказать, что фактическое восстановление хряща возможно только там, где хрящ уже отсутствует. Например, если толщина хряща уменьшилась на 50 процентов, невозможно с помощью консервативных или хирургических методов восстановить первоначальный хрящ в полном объеме. Однако при обширных повреждениях, затрагивающих весь слой хряща, при которых обнажается даже кость, существует возможность хирургического стимулирования роста нового хряща. Существуют различные методы, например микрофрактурирование, при котором в ходе артроскопической операции удаляется оставшийся слой хряща, чтобы обнажить кость. Затем в кости проделываются небольшие отверстия, чтобы из нее вытекала кровь и образовался хрящевой заменитель — однако речь идет о некачественном волокнистом хряще, который облегчает симптомы лишь в краткосрочной или среднесрочной перспективе. При небольших дефектах, на которые приходится небольшая нагрузка, этого может быть достаточно. Если повреждение более обширное, можно рассмотреть другие методы, такие как так называемая ацеллюлярная матрица, при которой дефект покрывается/заполняется растворимой мембраной, чтобы изолировать стволовые клетки от остальной части сустава и обеспечить лучшую регенерацию. Этот подход подходит для дефектов размером до примерно пяти квадратных сантиметров. Существует также метод «Minced Cartilage» — одноэтапная трансплантация хряща, при которой здоровый хрящ извлекается из не подверженного нагрузке участка сустава, измельчается и вводится в поврежденный участок. Этот метод является относительно новым, и количество исследований по нему пока ограничено, однако он демонстрирует многообещающие результаты, особенно при дефектах среднего размера — от 2,5 до 4 квадратных сантиметров. При более обширных повреждениях площадью свыше 5 квадратных сантиметров применяется классическая трансплантация хрящевых клеток, при которой извлекаются собственные хрящевые клетки пациента, размножаются в лаборатории и затем, через несколько недель, в ходе повторной операции вновь вводятся в организм. «Эта методика хорошо изучена, но сложна в исполнении и требует длительного периода восстановления. Настоящая регенерация возможна только при небольших и средних повреждениях; при обширных дефектах восстановление, как правило, возможно только с помощью хирургических методов», — поясняет проф. д-р Ваховски и рассказывает о периоде восстановления пациентов:

«Если пациенты находятся в периоде восстановления после операции на хряще или суставе, им, как правило, требуются костыли на срок от шести до восьми недель. В течение этого времени, например, при операции на коленной чашечке колено, как правило, нельзя сгибать полностью, чтобы не нарушить процесс заживления. После этой фазы следует постепенное увеличение нагрузки, которое также включает постепенное возобновление спортивных занятий. Занятия, сопровождающиеся частыми резкими остановками и стартами, можно возобновить не ранее чем через девять–двенадцать месяцев. У пациентов, уже страдающих артрозом, ситуация иная, поскольку артрозные изменения затрагивают весь сустав и значительно затрудняют или делают невозможной регенерацию хрящевых клеток. Артротическая среда характеризуется наличием воспалительных и медиаторных веществ, которые сильно ограничивают регенеративную способность сустава. Поэтому классические методы регенерации хряща при артрозе, как правило, уже неэффективны. Для молодых пациентов с артрозом, у которых ещё нет обширных повреждений, выравнивание осей ног может быть целесообразным вариантом для снижения нагрузки на сустав. При запущенных, обширных повреждениях, напротив, рассматриваются различные виды эндопротезирования суставов. К ним относятся индивидуально изготовленные, адаптированные под конкретного пациента имплантаты, частичные протезы для определённых участков сустава и, наконец, полная замена поверхности коленного сустава. Эти методы варьируются от небольших специализированных имплантатов до более сложных протезов, предназначенных для восстановления функции сустава и облегчения боли».

Что касается методов лечения хряща, то, как правило, они не сопряжены с какими-либо особыми рисками или побочными эффектами, выходящими за рамки обычных хирургических рисков. В большинстве процедур используются собственные ткани пациента, что практически исключает риск аллергических реакций. 

«Единственное, что происходит вне организма, — это размножение хрящевой ткани собственного организма для последующей трансплантации. Речь идет о рутинных вмешательствах, при которых существуют известные хирургические риски, такие как инфекции, кровотечения или нарушения заживления ран. Самый важный риск заключается в том, что терапия может оказаться неэффективной, то есть не принести долгосрочного успеха. Хотя это случается довольно редко, тем не менее это важная информация, которую в любом случае необходимо разъяснить пациентам. Даже при успешном лечении остается фактом, что повреждение хряща создает определенную предрасположенность к преждевременному износу сустава, так что даже хорошо прошедшая терапия не может полностью предотвратить этот износ», — говорит проф. д-р Ваховски и дает советы по профилактике:

«Однако существуют основные меры, которые каждый может принять для защиты хряща. Виды спорта, щадящие суставы, такие как езда на велосипеде, оказывают защитное действие, поскольку способствуют укреплению суставного хряща за счет умеренной нагрузки, в то время как виды деятельности, при которых часто возникают микротравмы, такие как футбол или баскетбол, в долгосрочной перспективе могут нанести вред. Хроническая перегрузка из-за повторяющихся микротравм может привести к повреждениям с течением времени. Поэтому важно оставаться активным и найти правильный баланс между нагрузкой и щадящим режимом. Если вам особенно по душе виды спорта, которые создают нагрузку на суставы, следует постараться компенсировать их другими видами деятельности, щадящими суставы. Это помогает поддерживать суставы в хорошем состоянии и лучше переносить нагрузки. Таким образом, активная физическая активность в принципе лучше, чем полная бездеятельность».

Клиника DUO — отделение травматологии и ортопедии в Дудерштадте — отличается, прежде всего, полным спектром лечебных услуг.

«Это начинается с консервативных мер, таких как консультации, лечебная гимнастика и физиотерапия, которые служат первыми шагами для стимулирования движения и уменьшения боли. Кроме того, свою роль может сыграть медикаментозная поддержка, например, инъекции гиалуроновой кислоты, чтобы разгрузить сустав и облегчить симптомы. Также важную роль могут играть ортопедические приспособления, например разгрузочные ортезы, особенно при повышенной нагрузке на определенные участки сустава. Благодаря этим мерам мы часто можем на долгие годы сохранить качество жизни без боли. Если консервативные методы оказываются недостаточными, в нашем распоряжении имеется весь спектр хирургических возможностей: от минимально инвазивных артроскопических процедур до открытых операций, таких как реконструкция хряща, трансплантация хрящевых клеток и, наконец, эндопротезирование сустава. Даже при запущенных повреждениях мы иногда можем улучшить ситуацию в суставе с помощью коррекции оси. Наша цель — найти для каждого пациента индивидуальное оптимальное решение, будь то консервативное или хирургическое лечение, чтобы обеспечить функцию сустава и качество жизни в долгосрочной перспективе».

Большое спасибо, профессор доктор Ваховски, за разъяснения по методам лечения хряща!

---

 

• Эксперт по хирургии коленного сустава: профессор д-р мед. наук Мартин Ваховски считается одним из ведущих специалистов Германии в области хирургии коленного сустава, эндопротезирования и спортивной ортопедии.
• Клиника «Duo» в Дудерштадте: авторитетная клиника, известная инновационными методами лечения и научно обоснованными подходами.
• Минимально инвазивные хирургические техники: применение методов «через ключевое отверстие» и современных имплантатов для быстрого выздоровления и устойчивой регенерации суставов.
• Сложные операции: использование передовых хирургических техник, таких как метод ALL-Augmentation при ревизии пластики крестообразных связок и реконструкции боковых связок.
• Научная деятельность: многочисленные публикации, исследовательские проекты и разработка физиологических эндопротезов коленного сустава.
• Руководство в Университетской клинике Гёттингена: бывший заведующий отделением хирургии коленного и плечевого суставов, научное руководство более чем двадцатью докторскими диссертациями с 2006 года.
• Участие в деятельности профессиональных обществ: активное участие в работе национальных и международных организаций, в том числе Немецкого общества биомеханики и Немецкого общества коленного сустава.
• Премии за преподавательскую деятельность и мероприятия: лауреат премии Гёттингенского университета за преподавательскую деятельность 2015 года, а также проведение лекций и учебных мероприятий.
• Спортивные обследования: сотрудничество с профессиональными спортсменами и любителями спорта по лечению спортивных травм и корректировке методов тренировок.
• Лечение, ориентированное на пациента: комплексный подход с индивидуальными консультациями и всесторонним сопровождением до и после операций.
• Лучший выбор при проблемах с коленями: клиника, заслужившая доверие пациентов с травмами коленного сустава, артрозом, повреждениями мениска и проблемами с крестообразными связками.