Хирургия коленного сустава 2.0: сохранить или заменить?
Александра Пфицманн ·
Колено — это крупный сустав, на который приходится наибольшая нагрузка в организме, и в то же время один из наиболее подверженных травмам. Около 20 миллионов человек в Германии регулярно страдают от проблем с коленями, будь то артроз, спортивные травмы или структурная нестабильность. В связи с этим всё большее значение приобретает вопрос о том, какой путь является правильным для долгосрочного восстановления функции: реконструкция повреждённого сустава или его замена эндопротезом. Современная хирургия коленного сустава сегодня предлагает для обоих подходов высокотехнологичные методы, которые можно индивидуально адаптировать к потребностям пациентов.
Оценить, будет ли реконструкция коленного сустава с сохранением сустава достаточно стабильной в долгосрочной перспективе, можно только с помощью комбинации клинического обследования, современной визуализации и точного анализа повреждённых структур. Решающим фактором является то, можно ли в принципе восстановить сустав после травмы — или же повреждения и износ настолько выражены, что замена сустава представляет собой более надежное решение.
«Когда к нам поступает пациент со сложной травмой колена, оценка всегда начинается с сбора анамнеза. Беседа о том, что именно произошло, какие симптомы наблюдаются, как долго они длятся и в каких ситуациях колено доставляет проблемы, уже во многом определяет направление диагностики. В сочетании с физикальным обследованием часто уже складывается очень четкая картина того, какие структуры затронуты и как должна быть организована дальнейшая диагностика. В качестве базовой диагностики, как правило, проводится рентгенография для оценки состояния костей.
Это важно для исключения переломов, особенно после травмы, а также для выявления износа суставов, который иногда может возникать уже в удивительно молодом возрасте — будь то из-за перенесённых ранее травм или генетической предрасположенности. При подозрении на деформации, такие как X-образные или O-образные ноги, которые могут приводить к асимметричной нагрузке и, как следствие, к одностороннему износу, целесообразно провести рентгенографию всей ноги. В зависимости от поставленной задачи за этим часто следует МРТ. Именно у молодых пациентов, у которых на первом плане стоит сохранение сустава, это является важнейшим методом. Ведь в таких случаях проблемы редко связаны с костью, а кроются в мягких тканях: хряще, менисках или связках.
«МРТ детально отображает эти структуры и позволяет точно спланировать, можно ли и как сохранить, стабилизировать или реконструировать коленное суставо», — объясняет проф. д-р Ваховски в начале нашего разговора.
Возможность реконструкции колена или же то, является ли эндопротезирование лучшим долгосрочным решением, зависит от целого ряда структурных факторов, которые необходимо рассматривать в совокупности.
«Общее состояние костной ткани играет важную роль, прежде всего, когда речь идет о замене сустава. Низкое качество кости в большинстве случаев связано с пожилым возрастом, и именно при остеопорозе оно может повлиять на выбор типа протеза. Например, если частичная замена сустава могла бы быть возможным решением, но при этом имеются избыточный вес и остеопороз, может возникнуть необходимость отказаться от этого варианта. Мягкая кость, небольшая опорная поверхность частичного протеза и повышенный вес тела в таком случае просто несовместимы, поскольку кость может сломаться под нагрузкой.
При реконструкции сустава, напротив, качество кости обычно играет меньшую роль. Это связано прежде всего с тем, что в таких случаях речь, как правило, идет о более молодых людях, у которых структура кости обычно хорошая. Даже у пациентов среднего возраста, у которых в исключительных случаях по генетическим причинам уже развился остеопороз, это, как правило, не ограничивает возможность сохранения сустава. Сниженная плотность кости может скорее ограничить свободу выбора при подборе подходящего протеза сустава. Однако для самой сохранности сустава в большинстве случаев это не имеет решающего значения», — отмечает проф. д-р Ваховски.
Выраженная O- или X-образность ног приводит к хронической перегрузке определённых участков суставов. Пока возникающие в результате этого признаки износа носят умеренный характер, а имевшееся ранее основное искривление явно выражено, его можно исправить в ходе операции по сохранению сустава — например, с помощью репозиционной остеотомии, — благодаря чему нагрузка вновь распределяется равномерно. Однако если сустав уже подвергся значительным артротическим изменениям, это скорее свидетельствует в пользу эндопротезирования.
Решение о лечении всегда принимается совместно с пациентом. Лечение без его активного участия невозможно, поскольку любое решение, которое пациент не понимает полностью или не поддерживает, с самого начала обречено на провал.
По этому поводу профессор д-р Ваховски поясняет: «Если человек не может осознать последствия или внутренне не поддерживает данную процедуру, возрастает риск того, что впоследствии он останется недоволен и субъективно и объективно оценит результат как худший. Поэтому крайне важно, чтобы пациент понимал принятое решение, поддерживал его и явно желал его. Это особенно важно именно при эндопротезировании суставов.
Здесь нет пути назад: как только искусственный сустав установлен, он остаётся со всеми вытекающими из этого последствиями, рисками и последствиями. Поэтому пациенту очень чётко задают вопрос, уверен ли он в том, что этот шаг необходим, и настолько ли тяжёла текущая ситуация, что дальнейшая жизнь в таком состоянии исключена. Только если степень страдания настолько велика, что кардинальное изменение кажется абсолютно необходимым, и пациент готов принять связанные с этим риски, замена сустава может стать правильным решением.
В принципе, действует принцип, что — подобно зубам — следует по возможности сохранять то, что можно сохранить. Однако бывают ситуации, когда сохранение сустава просто невозможно. «Когда износ и дегенерация зашли так далеко, что биологические структуры уже невозможно восстановить или улучшить, возможности сохранения сустава исчерпываются», — и добавляет:
«Например, восстановление хряща нереалистично при наличии противоположных или диффузных повреждений хряща, затрагивающих значительные участки суставной поверхности. В таких случаях остается только выбор между последовательно исчерпанной консервативной терапией или — если действительно необходимо что-то кардинально изменить — эндопротезированием сустава. Важно, чтобы пациент понимал, почему сохранение сустава невозможно. Недостаточно просто сказать, что это невозможно; причины необходимо объяснить понятно, чтобы решение могло быть принято совместно и на основе четких аргументов».
Возраст, уровень активности и сопутствующие заболевания — три важнейших фактора при принятии решения о том, следует ли реконструировать коленный сустав или заменить его эндопротезом. Они определяют не только то, какой нагрузке сустав должен выдерживать в будущем, но и то, насколько хорошо он сможет регенерировать после операции и насколько стабильным будет результат в долгосрочной перспективе.
Наконец, сопутствующие заболевания влияют как на процесс заживления, так и на способность сустава выдерживать нагрузки. Такие заболевания, как диабет, ревматизм, остеопороз или сосудистые проблемы, могут затруднять регенерацию после реконструктивных вмешательств. Также сильно ограниченная подвижность, выраженный остеоартроз или воспалительные заболевания суставов скорее свидетельствуют в пользу замены сустава, поскольку биологические структуры уже невозможно надежно восстановить. С другой стороны, у пациентов с повышенным хирургическим риском или ограниченной нагрузочной способностью может быть целесообразной сохраняющая сустав, менее инвазивная реконструкция, если она в достаточной степени облегчает симптомы.
Современные хирургические техники, например, при нестабильности коленной чашечки, такие как аугментация MPFL (MPFL = медиальная пателлофеморальная связка), трохлеапластика или анатомическая замена крестообразных связок после травмы, в последние годы позволили дольше сохранять коленный сустав с хорошей функциональностью, поскольку они позволяют правильно устранять биомеханические проблемы, которые раньше почти неизбежно приводили к хронической нестабильности, повреждением хряща и, в конечном итоге, к преждевременной замене сустава. Эти методы позволяют восстановить структуры, которые имеют решающее значение для стабилизации и нагрузочной способности коленного сустава — причём зачастую с точностью и долговечностью, недостижимыми ранее.
«В большинстве операций план действий определяется заранее. Диагностические исследования, как правило, дают настолько чёткое представление о ситуации, что становится точно известно, какая техника потребуется. Однако время от времени возникают случаи (особенно при сложных предшествующих повреждениях или перенесенных операциях), когда результаты обследования не являются полностью однозначными или определенные решения можно принять только во время самого вмешательства. Такие ситуации заранее обсуждаются с пациентом. В большинстве случаев уже заранее известно, какие варианты операции доступны, и между какими из них придется выбирать в зависимости от интраоперационных данных.
Неожиданностей при этом возникает редко — ни для пациента, ни для хирурга, ведь в плановой хирургии большинство аспектов можно хорошо спланировать. Тем не менее существуют «серые зоны», в которых не всё можно определить заранее. Типичным примером являются повреждения хряща, размер которых находится на грани допустимого. Для их лечения доступны различные методы — одни более инвазивные, другие менее инвазивные, одни одноэтапные, другие двухэтапные. В таких случаях необходимо точно оценить повреждение во время операции, чтобы выбрать подходящий вариант. Эти возможности подробно объясняются заранее, чтобы пациент знал, какие варианты рассматриваются, и что окончательное решение, в случае необходимости, будет принято в операционной.
При этом заранее выясняются предпочтения пациента, и он вовлекается в процесс принятия решения. «Иногда пациент предпочитает, по возможности, одноэтапный подход, а иногда — максимально эффективную терапию, несмотря на более длительное и сложное послеоперационное лечение. При очень небольших или очень обширных повреждениях ситуация, напротив, обычно однозначна, и уже до операции точно известно, какой метод будет применен», — поясняет проф. д-р Ваховски.
После реконструкции и после эндопротезирования сустава можно ожидать очень разных функциональных результатов и профилей нагрузки — и именно эти различия играют ключевую роль при выборе метода лечения.
«Что касается нагрузочной способности, то между операциями по сохранению сустава и эндопротезированием наблюдается значительная разница. Сразу после установки протеза колено, как правило, устойчиво к нагрузкам. Пациент может сразу же полностью опираться на ногу и двигаться настолько, насколько позволяет боль. При операциях по сохранению сустава послеоперационное лечение значительно сложнее. Восстановление хряща или стабилизирующие операции при нестабильности почти всегда требуют периода разгрузки и ограничения сгибания, поскольку биологическим структурам нужно время для заживления.
Именно в отношении послеоперационной нагрузки эти методы значительно различаются. После регенерации хряща пациенты должны в течение шести–восьми недель неукоснительно ходить с опорами — не потому, что это особенно больно, а потому, что регенерация происходит только в том случае, если сустав в этот период не подвергается полной нагрузке, чтобы не нарушить процесс образования нового хряща. При эндопротезировании сустава, напротив, опоры служат в первую очередь для безопасности и уменьшения боли. Если всё идёт хорошо и пациент чувствует себя устойчиво, от них можно отказаться относительно рано, не нанеся вреда, при условии, что не произойдёт падения», — говорит проф. д-р Ваховски и продолжает:
«Путь к возвращению к спорту также различается. Занятия, щадящие суставы, такие как езда на велосипеде или плавание, после эндопротезирования часто становятся возможными уже через несколько недель, а в некоторых случаях — еще во время реабилитации. При биологической реконструкции сустава требуется примерно столько же времени, чтобы снова осторожно начать заниматься на велотренажере, однако при этом нужно проявлять большую осторожность, поскольку падение может поставить под угрозу реконструированный сустав. Однако полная спортивная работоспособность после эндопротезирования сустава несколько ограничена.
Некоторые виды спорта — например, интенсивный горный лыжный спорт или футбол с физическим контактом — не рекомендуются. В то же время после реконструкции связок или хряща целью часто является возможность вновь заниматься любыми видами спорта, включая виды спорта с частыми остановками и стартом («стоп-энд-гоу») и контактные виды спорта. Однако на это требуется время: после замены крестообразной связки или хряща, как правило, рекомендуется воздерживаться от контактных видов спорта в течение года. В идеале восстановленный сустав впоследствии становится более выносливым, но вначале он значительно более чувствителен и требует более длительного периода реабилитации».
Реконструкция часто позволяет вернуться к высоким физическим нагрузкам, поскольку естественная механика сустава в значительной степени сохраняется. Замена сустава надежно обеспечивает отсутствие боли и стабильную подвижность в повседневной жизни, но не достигает сложной динамики естественного колена и поэтому больше подходит для умеренных спортивных нагрузок без интенсивных поворотов и резких остановок и стартов.
Современные научные данные сегодня играют гораздо более важную роль в принятии решения о лечении, чем еще некоторое время назад, поскольку они помогают очень точно предсказать, как колено будет развиваться в долгосрочной перспективе — как после реконструкции, так и после эндопротезирования. Таким образом, они обеспечивают своего рода «биологическую проверку на соответствие реальности», которая позволяет сопоставить индивидуальную ситуацию пациента с наилучшими возможными вариантами лечения, основанными на доказательной медицине.
«Ограниченный срок службы протеза играет огромную роль при выборе между сохранением сустава и его заменой, особенно у молодых пациентов. Эти соображения необходимо открыто обсуждать, ведь психологический барьер, связанный с установкой искусственного сустава человеку за сорок, совершенно иной, чем у семидесятилетнего пациента. Хотя современный протез сустава почти всегда служит от 15 до 20 лет, с момента имплантации, так сказать, начинает тикать часы. Даже если всё идёт хорошо и не происходит никаких несчастных случаев, протез сустава у молодого человека рано или поздно выйдет из строя, и потребуется ревизия.
У пожилых пациентов ситуация иная: если протез устанавливается в семьдесят лет, то с высокой вероятностью он станет окончательным решением, поскольку, помимо длительного срока службы, риск расшатывания в пожилом возрасте значительно ниже. К этому добавляется профессиональная ситуация. Некоторые виды деятельности просто больше невозможно выполнять с искусственным суставом. Тот, кто в среднем возрасте по-прежнему активно работает и ежедневно вынужден преодолевать много километров по обширным территориям или регулярно выполняет работу на коленях, может столкнуться с ограничениями, несмотря на объективно хорошо функционирующий протез.
Есть люди, которые удивительно хорошо справляются с серьёзными ограничениями, в то время как другие в силу своих жизненных обстоятельств предъявляют к своему колену значительно более высокие требования. Это тоже необходимо очень тщательно обсудить заранее. Некоторые нагрузки, которые требует профессиональная деятельность, не выдерживает даже оптимально установленный протез сустава. Поэтому эти соображения в значительной степени влияют на решение о том, следует ли сохранить сустав или заменить его», — поясняет проф. д-р Ваховски.
Успешная реконструкция часто позволяет достичь более высокого функционального уровня и расширить спектр нагрузок, особенно у людей, ведущих активный спортивный образ жизни. Протез сустава, напротив, обеспечивает очень надежное избавление от боли и стабильную функциональность в повседневной жизни и спорте, но имеет ограниченную нагрузочную способность и не сравнится с молодым суставом. Поэтому решение всегда зависит от того, каких целей стремится достичь пациент или пациентка — максимальной спортивной работоспособности или долгосрочной, безболезненной функциональности в повседневной жизни.
Сложные методы регенерации хряща не применяются автоматически при каждой попытке сохранения сустава. Выбор метода всегда зависит от размера и локализации повреждения хряща.
По этому поводу профессор доктор Ваховски отмечает: «Небольшие дефекты часто можно лечить с помощью малоинвазивных методов, при которых в кости делается точечное отверстие, чтобы мог сформироваться замещающий хрящ. Этот старый метод по-прежнему надежно работает при небольших повреждениях. С увеличением размера дефекта возрастает сложность операции и, в некоторых случаях, степень инвазивности вмешательства. При повреждениях среднего размера — примерно от двух до трех квадратных сантиметров — можно, например, рассмотреть так называемый метод Mince-Cartilage.
При этом из не подверженного нагрузке участка сустава извлекаются кусочки хряща, смешиваются с компонентами крови и в ходе той же операции вновь вводятся в сустав. При ещё более крупных дефектах требуется классическая трансплантация хрящевых клеток, которая проводится в два этапа: сначала извлекаются и культивируются хрящевые клетки, а затем, во время второй операции, они вновь вводятся в сустав. Выбор того или иного варианта всегда зависит от индивидуальных результатов обследования и, при необходимости, от пожеланий пациента. Если состояние пациента находится на границе между различными методами, возможные варианты обсуждаются заранее, чтобы было ясно, какие варианты существуют и какой из них можно применить в зависимости от интраоперационных данных».
Процесс заживления и реабилитация значительно различаются после реконструкции и эндопротезирования — не только по продолжительности, но и по целям, уровням нагрузки и биологическим условиям. Оба метода могут привести к очень хорошим результатам, но они требуют от организма совершенно разных адаптационных усилий.
«В конечном итоге на первом плане всегда стоит цель — по возможности сохранить коленный сустав. Многие решения можно принять заранее, однако бывают ситуации, когда во время операции необходимо оценить, какой метод будет оптимальным. В нашей клинике Duo мы проводим более 200 эндопротезирующих операций и столько же реконструктивных операций в год — как в нашей собственной клинике, так и совместно с нашими партнерскими больницами.
Такой широкий спектр операций показывает, как часто рассматриваются оба варианта лечения и насколько индивидуальным бывает принятое решение. Особенно у молодых пациентов выбор правильного протеза играет важную роль. Если возникает необходимость в замене сустава, мы стараемся по возможности выбрать частичную замену сустава в этой возрастной группе, чтобы сохранить как можно больше естественной структуры сустава.
В принципе, любое лечение основано на индивидуальном решении, которое принимается совместно с конкретным пациентом. «Только при комплексном учете медицинских возможностей, личных жизненных обстоятельств и ожиданий пациента можно ответственно решить, реалистично ли сохранение сустава или же его замена является лучшим вариантом», — подчеркивает проф. д-р Ваховски, и на этом мы завершаем нашу беседу.
Большое спасибо, профессор д-р Ваховски, за эту подробную информацию!
- Всеместный признанный специалист по хирургии коленного сустава, эндопротезированию и спортивной ортопедии
- Высокий уровень экспертизы в области артроза, нестабильности коленной чашечки, повреждений хряща, разрывов крестообразных связок и травм мениска
- Опыт в применении современных хирургических техник, таких как аугментация MPFL, пластика трохлеи, аугментация ALL и сложные реконструкции связок
- Полный спектр хирургических вмешательств на хряще, вплоть до трансплантации хрящевых клеток
- Эксперт с научными заслугами, автор многочисленных публикаций и руководитель собственных исследований
- Многолетний опыт работы в области биомеханических исследований
- Выдающийся преподаватель вуза и научный руководитель многочисленных докторских диссертаций
- Признанный специалист в области спортивной медицины, оказывающий всестороннюю помощь как любителям, так и профессиональным спортсменам
- Специалист по сложным ревизионным операциям и замене мениска
- Известен подробными консультациями, точным разъяснением ситуации и тщательным сопровождением до и после операций
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор