Сложные операции на плече
Александра Пфицманн ·
Сложная хирургия плеча играет важную роль, поскольку боль в плече входит в число наиболее распространённых проблем опорно-двигательного аппарата. Исследования показывают, что в течение жизни с этой проблемой сталкиваются до 70 % людей — это соответствует более чем 60 миллионам жителей Германии, Австрии и Швейцарии.
Сложность заключается в том, что плече — самый подвижный и в то же время самый нестабильный сустав в организме. Поэтому сложные травмы, такие как разрывы вращательной манжеты плеча, нестабильность или комбинированные повреждения мягких тканей и хряща, требуют точной диагностики, высокоспециализированных хирургических техник и индивидуально подобранного послеоперационного лечения для восстановления функции и стабильности в долгосрочной перспективе.
«Плечо — самый подвижный сустав человеческого тела. Эта огромная подвижность позволяет нам двигать рукой практически в любом направлении, но в то же время ухудшает стабильность. В отличие от тазобедренного сустава, который глубоко расположен в костной впадине, плечо стабилизируется в основном за счет мышц, сухожилий и связок. Поэтому оно особенно подвержено износу, перегрузкам и травмам. К этому добавляются современные образы жизни.
Многие люди проводят большую часть дня за компьютером, двигаются односторонне или занимаются видами спорта с высокой нагрузкой над головой, такими как теннис, гольф, волейбол или гандбол. Кроме того, с возрастом снижается качество сухожилий и хрящевой ткани. С точки зрения лечения это означает: не все проблемы с плечом одинаковы. Причины варьируются от воспалений и разрывов сухожилий до сложных повреждений сустава.
Поэтому перед началом любой терапии проводится тщательный анализ индивидуальной ситуации. «Только когда консервативные меры, такие как физиотерапия, целенаправленные тренировки или инфильтрации, уже не дают результата или имеются структурные повреждения, рассматривается возможность реконструктивной операции», — объясняет проф. д-р Хоффман в начале нашего разговора.
Многие жалобы возникают из-за механизмов ущемления, таких как синдром импинджмента, при котором сухожилия и суставные сумки ущемляются под акромионом. Этому способствуют дегенеративные изменения, отложения кальция или недостаточное центрирование головки плечевой кости. Исследования показывают, что плечо, благодаря своей исключительной подвижности, особенно подвержено износу, нарушениям координации и разрывам сухожилий.
Высокая распространенность жалоб на плечо является прямым следствием сложной анатомии, высоких биомеханических нагрузок, а также современного образа жизни и трудовых привычек. С точки зрения постановки диагноза это означает, что только точная дифференциация между функциональными, воспалительными и структурными причинами позволяет определить, достаточно ли консервативной терапии или потребуется сложное реконструктивное вмешательство.
Сложные разрывы вращательной манжеты и комбинированные повреждения мягких тканей и хряща представляют собой две разные патологические ситуации, каждая из которых требует собственных терапевтических стратегий, прогнозов и логики планирования операции. Решающим фактором является то, что в случае разрыва вращательной манжеты речь идет в первую очередь о проблеме сухожилий и передачи силы, тогда как комбинированные повреждения мягких тканей и хряща представляют собой проблему сустава, затрагивающую всю механику плечевого сустава.
По этому поводу профессор доктор Хоффманн отмечает: «Разрыв ротаторной манжеты представляет собой разрыв одного или нескольких сухожилий, отвечающих за движение и стабилизацию плечевого сустава. Целью операции является, в первую очередь, восстановление функции сухожилий. Чем раньше лечится обширный разрыв, тем выше, как правило, шансы на выздоровление. Ситуация значительно усложняется, если дополнительно имеются повреждения хряща или уже развился артроз. Тогда речь идет не только о восстановлении сухожилия, но и о сохранении или восстановлении функции всего сустава.
В таких случаях часто приходится учитывать сразу несколько факторов: качество сухожилий, состояние хряща, положение сустава, а также ожидания пациента. Поэтому прогноз зависит не столько от отдельного повреждения, сколько от общей картины состояния плеча.
Хотя многие пациенты после успешной реконструкции сухожилий могут вновь достичь практически нормального уровня функциональности, при комбинированных повреждениях часто требуются индивидуально адаптированные решения, которые могут варьироваться от биологической реконструкции до современных протезов плеча».
В то время как сложные разрывы вращательной манжеты при хорошем качестве сухожилий и своевременном лечении часто позволяют добиться стабильного восстановления функции, прогноз при сочетанных повреждениях мягких тканей и хряща в значительной степени зависит от состояния сустава. Чем выраженнее артропатия, тем скорее требуется эндопротезирование для обеспечения долгосрочного облегчения боли и подвижности.
Плечо, благодаря своей исключительной подвижности и незначительной костной опоре, предъявляет особые биомеханические требования, что усложняет реконструктивные операции и сильно влияет на выбор хирургической техники.
«Плечо функционирует как чрезвычайно сложная система, в которой взаимодействуют сустав, мышцы, сухожилия и связки. Даже небольшие изменения могут нарушить хрупкое равновесие. Плечо можно представить себе как точно настроенную систему тросов: если один из компонентов выходит из строя, изменяется нагрузка на весь сустав. Поэтому при реконструкции недостаточно просто устранить дефект.
Решающим фактором является максимально точное восстановление естественной биомеханики. Сюда входят правильное натяжение сухожилий, центрирование головки плечевой кости и восстановление линий действия мышц. Поэтому выбор метода операции всегда зависит от индивидуального характера повреждения. Современные артроскопические методы часто позволяют провести очень точную реконструкцию с минимальной нагрузкой на окружающие ткани.
В других случаях могут потребоваться открытые методы для надежного устранения более крупных дефектов или выполнения сложных переносов сухожилий», — отмечает проф. д-р Хоффманн.
Если манжета не подлежит восстановлению, но сам сустав остаётся интактным, применяются замещающие механизмы, такие как пересадка сухожилий или «реконструкция верхней капсулы» (биологический метод реконструкции), которые биомеханически компенсируют отсутствующее центрирование. Если же, помимо этого, нарушены хрящ, геометрия сустава или стабильность гленоида, реконструкции мягких тканей уже недостаточно, и инверсный протез плеча становится наиболее целесообразным вариантом, поскольку он заменяет отсутствующую манжету за счет изменения передачи сил и одновременно устраняет артротические изменения суставных поверхностей.
Таким образом, биомеханические особенности плеча непосредственно учитываются при принятии каждого оперативного решения и определяют, следует ли проводить реконструкцию, замену или комбинированное лечение для достижения стабильной функции в долгосрочной перспективе.
Стабильность гленоида характеризует степень устойчивости головки плечевой кости (головки плеча) в плечевой впадине (гленоїде). Это один из центральных принципов биомеханики плеча, поскольку гленоид очень плоский и без дополнительной фиксации сустав легко вывихнулся бы или «опрокинулся».
Артроскопическое лечение всегда является предпочтительным в тех случаях, когда сложные патологии плеча, хотя и представляют собой структурную сложность, находятся в пределах, позволяющих выполнить точную, щадящую мягкие ткани и ориентированную на восстановление функции реконструкцию.
«За последние десятилетия артроскопия коренным образом изменила хирургию плеча. Через несколько небольших разрезов на коже в сустав можно ввести камеру и инструменты. Это позволяет значительно щадить мышцы и мягкие ткани, уменьшать боль и зачастую ускорять реабилитацию. Артроскопия особенно эффективна при разрывах вращательной манжеты, нестабильности плечевого сустава, повреждениях лабра или многих формах синдрома узкого плечевого канала. Кроме того, она обеспечивает очень хорошую визуализацию практически всех структур сустава.
Артроскопия достигает своих пределов, прежде всего, при очень обширных дефектах тканей, выраженных повреждениях костей или сложных ревизионных операциях после предыдущих хирургических вмешательств. В таких ситуациях открытая операция может обеспечить большую безопасность и создать лучшие возможности для реконструкции. «В конечном итоге решающим фактором является не размер кожной инцизии, а метод, который позволяет ожидать наилучшего долгосрочного результата для конкретного пациента», — поясняет проф. д-р Хоффман.
Артроскопия использует тот факт, что плечевой сустав в основном состоит из мягких тканей: через небольшие доступы можно с миллиметровой точностью оценить и пролечить сухожилия, структуры капсулы, лабрум и субакромиальные стеснения (сужение пространства между головкой плечевой кости и верхней частью плечевого сустава), не вскрывая окружающие ткани на обширной площади. Это приводит к меньшему образованию рубцов, меньшей послеоперационной скованности и более быстрой функциональной реабилитации.
Артроскопия является предпочтительным методом, пока сохраняется основная архитектура сустава и патология носит преимущественно мягкотканевый характер или поддается реконструкции. Она достигает своих пределов, когда сустав перестает функционировать как единое целое, поскольку в этом случае возникает необходимость в восстановлении структуры, костной реконструкции или протезировании.
Дегенеративные изменения, качество мягких тканей и биологический возраст человека настолько тесно взаимосвязаны при заболеваниях плеча, что они в основном определяют выбор между реконструкцией, частичным протезированием и тотальным эндопротезированием. Плечевой сустав является суставом, ориентированным на мягкие ткани; как только одновременно поражаются сухожилия, хрящи и геометрия сустава, терапевтическая логика смещается от методов, сохраняющих орган, к протезным решениям.
Профессор доктор Хоффманн комментирует это следующим образом: «Сегодня календарный возраст сам по себе является лишь ограниченным фактором при принятии решения. Гораздо важнее качество биологических тканей, физическая активность и индивидуальные ожидания пациента. У молодых и активных людей мы, как правило, стараемся по возможности сохранить и восстановить собственные структуры организма.
Даже значительные повреждения сухожилий часто можно реконструировать, если качество тканей достаточно хорошее. Однако при запущенном артрозе, невосстановимых разрывах сухожилий или значительном разрушении сустава возможности реконструкции исчерпываются. В таких случаях современные протезы плеча могут стать весьма успешным решением. При этом доступны различные имплантаты — от частичных протезов до анатомических или инверсных протезов плеча.
Решение всегда принимается индивидуально. Цель заключается не только в хорошем рентгенограмме, но, прежде всего, в обеспечении наилучшей функциональности и качества жизни для каждого конкретного пациента».
Фотография инверсного протеза
Реконструкция целесообразна, если сохранена архитектура сустава и ткани выдерживают нагрузку. Частичный протез может быть показан, если манжета не подлежит восстановлению, но сустав ещё не подвергся полной дегенерации. Тотальный эндопротез становится необходимым, когда повреждены как мягкие ткани, так и суставные поверхности, и биомеханическое центрирование уже невозможно восстановить.
Долгосрочный функциональный успех после сложной хирургии плеча обусловлен взаимодействием биологических процессов заживления, точной хирургической техники, последовательной реабилитации и способности пациента восстановить адаптирующиеся к нагрузке двигательные паттерны.
«Успех операции на плече не заканчивается в операционной. Последующая реабилитация не менее важна, чем само хирургическое вмешательство. К решающим факторам успеха относятся правильный диагноз, точная хирургическая техника, качество тканей и активное участие пациента. Особенно после реконструкции сухожилий организму требуется время, чтобы сухожилие прочно сраслось. Слишком ранние нагрузки могут поставить под угрозу результат, в то время как слишком длительный покой может привести к ограничению подвижности.
Поэтому современные реабилитационные программы состоят из четко определенных этапов. Сначала на первый план выходит защита реконструированного участка, затем — восстановление подвижности и, наконец, целенаправленное укрепление силы и функциональности. Для возвращения к повседневной жизни, работе и спорту решающее значение имеет терпение. Многие пациенты замечают заметный прогресс уже через несколько недель, однако полное восстановление может занять — в зависимости от исходного состояния — от шести до двенадцати месяцев.
«Тот, кто последовательно проходит этот процесс, сегодня имеет очень хорошие шансы на долгосрочную безболезненность и функциональную работоспособность плеча», — поясняет проф. д-р Хоффман, и на этом мы завершаем нашу беседу.
- Всемирно признанный специалист по восстановительной хирургии колена, плеча и тазобедренного сустава
- Главный врач санатория «Др. Шенк» в Шрунсе, Австрия
- С 2026 года возглавляет операционное отделение хирургии и спорта
- Специализируется на артроскопической хирургии (колено и плечо)
- Обладает высоким уровнем экспертизы в области операций по сохранению суставов и реконструкции связок
- Специалист по современной эндопротетике (частичные и тотальные протезы коленного, плечевого и тазобедренного суставов)
- Имеет большой опыт в лечении разрывов крестообразных связок, повреждений хряща, нестабильности плечевого сустава
- Имеет опыт проведения сложных операций по коррекции осанки ног
- Признанный эксперт по ревизионным операциям при нарушениях функционирования протезов
- Осуществляет лечение спортсменов высокого уровня и пациентов с дегенеративными заболеваниями суставов
- Придерживается принципов доказательной, ориентированной на пациента ортопедии на самом высоком уровне
- Международное образование, работа в престижных центрах, активное участие в специализированных конгрессах
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор